最新:中国晚期乳腺癌规范诊疗指南(最全版).docx
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1、最新:中国晚期乳腺癌规范诊疗指南(最全版)摘要乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤,2020年中国乳腺癌新发病例41.6万例,死亡病例约11.7万例。在每年新发乳腺癌患者中,约3%10%的患者在确诊时即有远处转移。早期患者中约有30%可发展为晚期乳腺癌,晚期乳腺癌患者5年生存率仅为20%,中位总生存时间为23年。晚期乳腺癌虽难以治愈,但可通过应用新型治疗药物、优化治疗模式等方法来缓解临床症状,改善生活质量,进一步延长生存时间,以期达到长期带瘤生存的目的。晚期乳腺癌患者治疗方案的选择非常重要,且因为一、二线解救治疗后缺乏标准治疗方案,中国乳腺癌诊疗专家组根据国内外乳腺癌研究进展、真实世界临床数据更新
2、,进行认真分析、讨论和总结,对不可手术的局部晚期和复发或转移性乳腺癌诊断、治疗及预后等方面在2020版基础上进行更新,制定了中国晚期乳腺癌规范诊疗指南(2022版),以供临床医师参考。【关键词】乳腺肿瘤;诊断;治疗;指南晚期乳腺癌包括局部晚期乳腺癌和复发或转移性乳腺癌。局部晚期乳腺癌通常包括可行根治性手术的部分I1.B期(T3N0M0)和IA期(T3N1M0)乳腺癌以及难以行根治性手术的皮肤、胸壁或区域淋巴结受累的niB、me期乳腺癌。本指南中的局部晚期乳腺癌仅针对初始不可手术、尚未出现远处转移的iiib、me期乳腺癌。晚期乳腺癌的治疗方案选择需综合考虑多种因素,且一、二线治疗后常缺乏标准治疗
3、方案,故如何帮助患者选择合适的治疗方案,是每一位肿瘤科医师所面临的挑战。晚期乳腺癌患者的中位总生存时间为23年,不同分子亚型患者的生存时间有所不同。近年来,各个分子亚型中均涌现出一些新型抗肿瘤药物,如细胞周期蛋白依赖性激酶(cyc1.in-dependentkinasezCDK)4/6抑制剂、抗体偶联(antibody-drugconjugateszADC)药物等,晚期乳腺癌的治疗格局也在不断演变及更新。2022年,在国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会和中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会的倡导下,国内从事乳腺癌内科、外科、放疗、影像、病理等诊断及治疗领域的专家在
4、2020版基础上更新了中国晚期乳腺癌规范诊疗指南(2022版)。本指南所采用的证据级别和推荐级别如表1所示。需要指出的是,本指南仅提供在中国范围内的应用诊疗建议,晚期乳腺癌的治疗较为复杂,在此基础上,各级医疗机构可能需要结合当地情况、药物可及性及患者的个体差异等,予以多学科、个体化的综合治疗。1证据级别和推律彼别WIK级别xIAi#据东自至“I坳高亚川的大P硕机UM临味酬究或育明状普挈分析叫y的修床庆1IB讦据来n千少I项高质H的大型Hitii对圈Iu床研究,“修床女拉IIt讲据来H仃定M)RHt的随机时照睢床研究或为格分析.仃定的小床获笈BR讲据来C“定NRHT的W机时黑睢床研究或茶策分析.
5、修木我值有限推存圾别优先指V。家认可度Ns(K*适应if明前.可及性A.情人同家医保U很推苻S(K*Wf家认可度so”.可及性成效价比欠佳.或脸床正希明确他而卡佚得W内适取证4a9家认可度50,MMIX学If据M1.M不足!!“应用前景.可及性低、未炳人国:家快保H注一总则乳腺癌是严重威胁女性健康的第一大恶性肿瘤。2020年中国乳腺癌新发病例41.6万例,死亡病例约11.7万例。在每年新发病例中,约3%10%的患者在确诊时即有远处转移。早期患者中,约30%最终发展为晚期乳腺癌,晚期乳腺癌患者5年生存率仅为20%o晚期乳腺癌是乳腺癌发展的特殊阶段,在治疗选择和疗效方面均具有自身的特点。与此同时,
6、晚期乳腺癌患者还面临来自疾病本身、心理和经济等多方面的压力。在晚期乳腺癌患者的诊疗和管理方面,需注意以下几点:(1)多学科(包括肿瘤内科、放疗科、外科、影像科、病理科、妇科、介入治疗科、营养科、肿瘤心理治疗科、姑息治疗科等)参与非常重要,适当的心理关怀、支持治疗和症状相关的干预应作为常规;应以患者为中心,注重全方位、全生命周期的两全健康管理体系。(2)确诊为晚期乳腺癌后,医护需同患者共同讨论未来的治疗和护理目标;谈话时避免过于专业的术语,同时尊重患者的隐私和文化差异,并尽可能提供文字信息。(3)选择治疗方案时,应遵循个体化原则,平衡生存时间和生活质量,综合考虑患者意愿、经济承受能力等,尽可能鼓
7、励患者家属一同参与商讨。(4)患者的主观感受往往反映了症状的严重程度,也反映出治疗对患者生活质量的影响,因此,应注重患者报告结局,准确收集这些信息并结合其他临床评估方法,鼓励患者参与记录并报告症状;除治疗不良反应外,其他方面如疼痛、恐惧肿瘤进展、记忆力下降、睡眠不足等也会对患者生活质量带来严重影响,因此也需关注患者在家庭护理、基础治疗措施、工作和社会融入等方面的需求。(5)指南中纳入了国内尚未上市或未获批的治疗药物,在临床实践中需与患者充分沟通后方可使用此类药物。(6)鼓励患者参与设计良好的高质量临床试验。晚期乳腺癌的管理总则见表2o表2晚期乳腺癌的管理总则序号基本内容晚期乳腺癌的诊疗需注重多
8、学科参与,并提倡全方位、全周I期的“两全”健康管理2 治疗方案需平衡生存时间和生活质量,综合考虑患者的经济能力和社会心理需求等,与患者做充分的沟通3 币:视患者报告结H,鼓励患者参与记录并报告症状4 对于中国尚未上市或尚未获批的治疗药物,在应用前需要给予充分知情5 鼓励患者参与设计良好的高质量临床试验二、晚期乳腺癌肿瘤评估原则对于复发转移患者,首要原则为鼓励进行转移灶的再次活检以重新评估病理状态如雌激素受体(estrogenreceptor1.ER)、孕激素受体(ProgesteronereceptorzPR)、人表皮生长因子受体2(Humanepiderma1.growthfactorrec
9、eptor2,HER-2)状态,尤其是在首次诊断转移时。诊断分期相关检查至少应包括病史、体格检查、实验室检查(如血常规、肝肾功能、肿瘤标志物)和影像学检查。如准备行曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等治疗,还应行心功能检查(如超声心动图检查)等。影像学检查包括胸部增强CTs腹部超声必要时行腹部增强CT或磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)、骨扫描、正电子发射计算机断层扫描(positronemissiontomography/computedtomography,PET-CT)等。对于长期疾病稳定或完全缓解的晚期乳腺癌患者,可以选择每年进行乳房影像学检查。对于常用的影像学
10、检查(如CT和MR1.)无法准确评估病变的患者,当需要明确是否复发或是否为多发病灶时可考虑选择PET-CTo由于目前缺乏高级别证据的支持,不推荐PET-CT作为常规检查。有明显头部相关症状或体征的患者应接受头部影像学检查,包括头部MR1.或CT(首选增强MRI)o无头部相关症状的患者,不推荐常规接受头部影像学检查。HER-2阳性和三阴性乳腺癌患者脑转移发生率较高,需要更仔细地询问症状和检查体征,一旦怀疑脑转移,应及时进行头部影像学检查。骨扫描是常用的骨转移初筛方法,灵敏度较高,但特异度较低,无法区分成骨性和溶骨性病变,因此,骨转移诊断应进行CT(骨窗)或X线摄片进一步确定有无骨质破坏,分清是成
11、骨转移还是溶骨转移,了解骨破坏的严重程度等。MR1.灵敏度高,对软组织具有很高的分辨率,怀疑脊椎转移瘤时优先推荐MRI有助于判断病变与脊髓的关系。PET-CT在骨转移诊断中具有较高的灵敏度和特异度,但其价格较贵、辐射剂量较大,目前临床不作为筛查骨转移的常规推荐,当其结果可能影响临床治疗策略时可选择使用。骨活检为有创检查,当临床与影像学表现不符、或常规影像学检查难以明确病变性质时,建议针对可疑部位行骨活检以明确是否存在骨转移。此外,骨转移病灶活检受到脱钙影响,对受体状态存在干扰,判断分子分型时需要谨慎,应结合患者既往病史等情况综合考虑。疗效评价方面,对于溶骨性病灶或溶骨性成骨性混合病变,如果存在
12、可以通过CT或MR1.测量的软组织部分,则可视为可测量病灶。除此之外,单纯骨病变视为不可测量病灶,影像学判断疗效比较困难。目前临床主要结合患者的CT或MR1.影像以及临床情况综合判断疗效,通过观察病灶密度(CT)、大小和数量的变化等方面来评估,对于骨转移灶进展的判断需要谨慎。骨扫描对于溶骨性病变治疗后的修复可能显示为闪烁现象或活性增加,从而被误诊为疾病进展;PET-CT在骨转移瘤的疗效评价方面优于CT及骨扫描,但其实践操作缺乏可重复性、缺乏被广泛接受的评估标准;目前骨扫描和PET-CT均不常规推荐单独用于骨转移的疗效评估。建议遵循实体肿瘤临床疗效评价标准1.I版进行疗效评估。如果患者仅存在不可
13、测量病灶,如不可测量的骨转移病灶、癌性淋巴管炎、胸腔积液等,则需要结合患者症状、实验室检查、肿瘤标志物和影像学表现等进行综合评估,避免仅依据影像学结果而忽视患者的主诉,或仅依据肿瘤标志物变化即进行主观判断。肿瘤标志物是评价治疗反应的辅助指标,其动态变化能够协助疗效评价,在缺少可测量病灶时意义更加重要。晚期乳腺癌治疗过程中肿瘤标志物持续上升可能是肿瘤进展的早期表现,应结合同期影像学检查以明确是否需要更改治疗方案。肿瘤标志物的单纯升高不能作为更改治疗方案的依据,建议动态观察,2个月后再次复查。内分泌治疗的疗效评价间隔时间应该为23个月,化疗的疗效评价间隔时间应该为23个周期。对于不同治疗的具体评价
14、间隔还应综合考虑疾病进展速度、转移部位和范围以及治疗方式来决定。对于疾病进展迅速的患者,应考虑缩短疗效评价间隔时间。部分情况下,如疾病进展相对缓慢,可以考虑适当延长疗效评价间隔时间。如果怀疑疾病进展或出现明显疾病相关症状,应及时采取进一步检查。在进行影像学检查的同时,应详细记录病史和体格检查的情况。晚期乳腺癌肿瘤评估原则见表3。表3晚期乳腺癌肿瘤评估原则序号基本内容一i鼓励进行转移灶活检及乳腺癌分子分型的再评估2 肿瘤评估应包括诊断分期评估和疗效与安全性评估3 疗效评价应以影像学检查为主要依据,辅以肿瘤标志物的动态监测4 疗效评价的时间间隔取决于患者症状、治疗手段以及疾病进展速度5 对于骨转移
15、等不可测屈病灶,需结合临床症状、肿瘤标志物和影像学表现进行综合评估=.晚期乳腺癌治疗基本原则多数晚期乳腺癌是难以治愈的,治疗目的是在保证患者生活质量的基础上,控制肿瘤、减轻症状、延长生存。近年来,随着对乳腺癌分子分型认识的不断深入,新型抗肿瘤药物的研发和临床应用,晚期乳腺癌的治疗格局也在不断改写。然而,根据分子亚型进行分类治疗仍然是总体原则。治疗选择应考虑激素受体(hormonereceptor,HR)和HER-2状态、既往治疗情况(疗效、不良反应、耐受性等)、无病间期、肿瘤负荷(转移部位和数量)、年龄、一般状态、月经状况、合并症等因素,在相关靶向药物临床可及的情况下建议明确磷脂酰肌醇-4,5
16、-二磷酸3-激酶催化亚基(phosphatidy1.inosito1.-4,5-bisphosphate3-kinasecata1.yticsubunita1.pha,PIK3CA)、程序性死亡受体配体1(programmedce1.1.death-1.igand1,PD-1.1.)、胚系乳腺癌易感基因(germ1.inebreastcancersusceptibi1.itygeneszgBRCA)状态、微卫星不稳定性和肿瘤突变负荷等以指导治疗。并应根据患者症状严重程度、是否有快速控制疾病和(或)症状的需求以及患者的社会、经济和心理因素做出调整。当原发灶和转移灶病理或分子检测结果不一致时,目前
17、尚无定论应以原发灶还是转移灶检测结果制定治疗决策。建议以转移灶的检测结果作为治疗的主要依据;对于既往接受过内分泌治疗或抗HER-2治疗、转移灶HR或HER-2转阴的患者,应结合既往治疗、转移灶治疗的敏感性以及患者病情综合考虑。1.局部复发乳腺癌:局部复发乳腺癌应尽可能选择局部根治性治疗,包括乳腺切除术、再次保乳术等,术后根据复发情况、既往放疗剂量和部位决定是否局部放疗。达到根治性治疗的患者应积极开展全身治疗,具体方案在结合既往治疗史的基础上可参考辅助或新辅助治疗方案。无法达到根治性治疗的患者,全身治疗仍应作为主要治疗手段,对于急需缓解症状或解除并发症的患者,可联合局部治疗。2 .初诊IV期乳腺
18、癌:对于初诊IV期乳腺癌患者切除原发病灶是否能够获益尚有争论。目前证据表明,除单纯骨转移患者可能获得生存延长外,其他晚期乳腺癌患者切除原发肿瘤尚未见到明确的生存获益。然而,在转移负荷较小,系统治疗有效的情况下,也可以考虑在特定的患者中实行姑息性手术,尤其是以改善生活质量为目的时,且始终应将患者的倾向纳入考量之中。目前证据主要来自回顾性研究,而几项小规模前瞻性临床试验的结论并不一致,最终结果还有待高质量的前瞻性临床试验进一步证实。放疗是局部治疗的重要手段,应重视放疗在晚期乳腺癌局部治疗中的作用。3 .寡转移乳腺癌:对于寡转移乳腺癌患者的治疗,目前证据有限。小样本研究提示,对于存在3个转移灶并且局
19、限在1个器官的乳腺癌患者,与单纯系统性治疗相比,系统性治疗联合手术切除转移灶可以改善患者的无进展生存时间(progression-freesurviva1.zPFS)和总生存时间(OVera1.ISUrViVa1,0S),无病生存时间2年、只有1个转移灶或HR阳性的患者更倾向于从手术中获益。4 .HER-2低表达乳腺癌:近期公布的DESTINY-BreastO4等临床研究数据显示,HER-2低表达患者能够从新型ADC药物治疗中获益。对于既往定义为HER-2阴性的患者,需要明确是否存在HER-2低表达状态,为后续治疗提供更多选择。考虑HER-2低表达异质性,对于可获取的多发转移灶病变建议多点活检
20、进行HER-2低表达检测。目前,HER-2低表达定义为HER-2免疫组织化学检测1+或2+且原位杂交检测为阴性,随着临床研究的进展,该定义可能还会出现相应变化。中国多中心病理数据提示,中国乳腺癌患者中54%为HER-2低表达。5 .高龄乳腺癌:高龄患者应根据个体情况尽量给予合理、有效的抗肿瘤治疗,对于年轻患者应避免给予过度的抗肿瘤治疗。晚期乳腺癌治疗基本原则见表4o表4晚期乳腺癌治疗基本原则序号基本内容晚期乳腺癌的治疗应在分子分型的大原则下,综合考虑患者自身及疾病进展情况、生物标志物状态、既往治疗、药物可及性等,并充分照顾患者需求2 建议以转移灶的分子分型作为治疗的主要依据,并结合既往治疗、治
21、疗敏感性和患者病情,综合考虑是否给予内分泌治疗或抗HER-2治疗3 局部复发的晚期乳腺癌患者应尽可能接受局部根治性治疗,无法根治者应以全身治疗为主4 初诊IV期患者接受原发灶切除的获益尚不明确,应谨慎选择5 寡转移患者的治疗证据较为有限,部分患者可能从手术切除中获益6 基于抗肿瘤药物的发展,建议对于HER-2阴性患者区分是否存在HER-2低表达注:HER-2:人表皮生长因子受体2四、不可手术局部晚期乳腺癌的治疗约20%的乳腺癌在首诊时为非远处转移性局部晚期乳腺癌。本指南中的局部晚期乳腺癌仅针对初始不可手术、尚未出现远处转移的mb、InC期乳腺癌。开始治疗前,应行穿刺活检,进行组织病理学检测,包
22、括ER、PR、HER-2、Ki-67、PD-1.1.等,尽可能检测PIK3CA、BRCA等突变情况以协助制定治疗方案。局部晚期乳腺癌存在高远处转移风险,开始全身治疗前建议评估分期,包括病史、体格检查、实验室检查、乳腺X线(超声或MRI)、胸腹部影像学检查、骨扫描,也可选择行PET-CTo有条件的医院推荐多学科综合治疗(全身治疗、手术、放疗),其中,全身治疗应为初始治疗。对于可能创造根治性手术机会的局部晚期患者,应积极采用新辅助治疗策略:(DHER-2阳性患者推荐曲妥珠单抗和帕妥珠单抗联合化疗,具体化疗方案可考虑多西他赛,或多西他赛联合卡钻,或意环联合紫杉类药物的方案。在初始全身治疗后,达到根治
23、性手术切除的患者,术后可继续使用曲妥珠单抗为基础的辅助抗HER-2治疗至1年;对于未达到病理完全缓解的患者,亦可考虑换用曲妥珠单抗美坦新偶联物(T-DM1.)的辅助治疗至1年。(2)HR阳性患者,优选含意环和(或)紫杉类药物的方案。(3)三阴性患者,优选意环、紫杉类药物为基础的方案。在特殊情况下,部分患者可联合铀类、贝伐珠单抗或帕博利珠单抗等其他药物。经评估即使新辅助治疗后仍不能达到根治性治疗的患者,参考转移性乳腺癌的全身治疗策略。经全身治疗后,转变为可手术的乳腺癌患者,如无法行保乳术,全乳切除加腋窝淋巴结清扫仍然是标准的手术方式。若全身治疗或局部放疗后,仍无法手术,不推荐常规行姑息性乳房切除
24、,除非手术可改善总体生活质量。对于不可手术的炎性乳腺癌,总体治疗原则与非炎性局部晚期乳腺癌一致,首选全身治疗;在全身治疗有效后,推荐行全乳切除术联合腋窝淋巴结清扫,一般不推荐保乳手术;在多学科团队具备充分技术能力的前提下,结合患者意愿,可考虑自体组织皮瓣即刻乳房重建手术。即使在全身治疗获得病理完全缓解的情况下,亦应行局部区域放疗(胸壁和淋巴引流区)。不可手术局部晚期乳腺癌的治疗原则见表5。表5不可手术局部晚期乳腺癌的治疗原则一号基本内容1 应在开始治疗前明确疾病分期、分子分型及上物标志物状态2 应枳极采用新辅助治疗策略,争取根治性治疗的机会3 新辅助治疗后仍不可手术时,不推荐常规行姑息性乳房切
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