病历科科长办事细则.docx

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1、目录章页别达第1章作业项目1-11.1 全科业务规划的编制及项目的执行1-11.1.1 年度工作计划之拟定与推行1-11.1.2 月份工作计划之拟定与推行1-11.1 1.3改善项目之检讨与执行1-11.2 预算编制执行及成本管控1-11.3 综理全科庶务管理1-11.3.1 1档区巡查1-11.3.2 审查分析各项表单数据1-11.3.3 审查分析各项质量指针，提报病委会、及医政组要求改善1-21.3.4 指导文书及案件处理1-21.3.5 5作业人员调动安排1-21.3.6 各项作业进度管制及稽核1-21.3.7 规章制度推行1-21.3.8 业务联系协调及倡导1-21.3.9 财产管理1

2、-21.3.10 办事细则编制修订1-31.4 人员训练1-31.4.1 计划性指导训练1-31.4.2 经常性作业训练1-31.4.3 院外教育训练1-31.4.4 消防训练1-31.5 人员考核1-31.5.1 1平时工作评核1-31.5.2 定期工作评核1-31.5.3 年终考核1-31.6 安全卫生督导及执行1-41.7 部门人员感染防护与管理1-41.7.1 从业人员健康管理1-41.7.2 注意国际及国内疫情变化1-41.7.3 上班时间需要进食、饮水或触摸脸部前，应执行洗手。1-41.8 医院评鉴准备与检讨1-41.9 特殊病历保管1-51.9.1 特殊保护病历管理1-51.9.

3、2 医疗争议病历管理1-51.9.3 管制病历授权借阅管理1-51.10 电子病历记录删除或修改1-51.10.1 病历号错误案件1-51.10.2 非病历号错误案件1-51.11 节能减碳管控1-51.11.1 1空调1-51.11.2 照明系统1-61.11.3 事务机（计算机、复印机及传真机）1-61.11.4 纸张1-61.11.5 日常生活配合事项1-61.12 在职教育训练管理1-6第2章异常状况及处理对策2-11.2 1疑似火灾2-11.3 2火警2-11.4 因公受伤2-11.5 SARS重症急性呼吸综合征（流感等）2-21.6 电脑当机2-21.7 地震2-2第1章作业项目1

4、.1 全科业务规划的编制及项目的执行1.1.1 年度工作计划之拟定与推行（I）召集全科人员检讨去年工作及未来工作方向。（2）配合全院发展方向，设定发展目标。（3）与有关单位协商，了解计划进行之可行性。（4）拟定年度工作计划及进度。（5）列入月份工作计划中推行实施。（6）依实际工作情况，不断修订、检讨。1.1.2 月份工作计划之拟定与推行（1）每月第二星期举行之科务会议，检讨当月工作计划之推行结果及拟定下月份工作重点。（2）平日检讨改善及新增工作。（3）月份工作计划拟定后分派各主办执行。（4）跟催、讨论执行困难点并给予必要之协助。1.1.3 改善项目之检讨与执行（1）与项目规划人员共同拟定改善项

5、目之方向、项目，提供必要数据。（2）共同讨论执行困难点及研拟解决方案。（3）执行结果提报。（4）病历档案室空间规划：（5）计算病历的成长量及现有空间，提出扩充计划，并说明何时扩充，扩充方式，如何完成。1.2 预算编制执行及成本管控（1）讨论前一年度实际发生费用，剔除不合理之项目，预估新年度项目改善、作业变更及人员精简后各月份预算费用。（2）每月预算与实际费用差异分析及研拟改善对策：A.月预算与实际费用发生差异原因，如系无法管制因素应详列说明。B.异常原因若系可管制之因素，除了详列原因外，并应研拟具体有效对策，以降低费用，使实际费用与预算相近。C.文具、表单及不计价物品成本管理。其他可以降低成本

6、之改善方案拟定与执行。1.3 综理全科庶务管理1.3.1 档区巡查巡查重点为门禁安全、档区清洁状况、架上病历整齐、病历保存状况、电灯及空调关闭状况。13.2审查分析各项表单数据（1）每月费用差异分析：A.分析加班费的合理性，以作为工作调整参考。B.分析文具表单印刷费用之分担是否合理。(2)各项病历质量指针监控，连续二月指标超出设定值，应偕同指标负责人员分析异常原因并拟定检讨改善措施。(3)考勤统计表：审核考勤统计表之异常情形。13.3审查分析各项质量指针，提报病委会、及医政组要求改善(1)出院病历三日内完成率(2)出院病历逾期送回率(3)病历未回率(4)PACS异动申请件数(5)疾病分类正确率

7、(6)单一诊断比率(7)住院病历记载分数1.3.4 指导文书及案件处理复核数据完整性、主题正确性、处理时效性、及内容合理性。1.3.5 作业人员调动安排(1)审核并确认人员请假单、调班单、加班单、及排班表。(2)预估人员出勤动态配置人力。(3)人员异动出缺时，依编制人数及工作检讨改善，适时增补，并采取权宜措施机动调度。1.3.6 各项作业进度管制及稽核(1)依月份工作计划及交办事项完成期限跟催执行进度。(2)病历调归时效稽核。1.3.7 规章制度推行(1)新颁布规章制度主旨传达。(2)新颁布规章制度精神说明，使全科同仁了解新制度之意义。1.3.8 业务联系协调及倡导(1)部门间协调：A.平时经

8、常性协调。B.利用二级主管会议或利用与业务有关部门之协调会。(2)科内业务倡导协调，每月召开科务会议、小组会议来达成医院政策倡导、事务交办、执行跟催、组间问题反应和协调改善、及作业方式检讨改善。1.1.9 财产管理(1)固定资产定期盘点。(2)个人保管物品之抽点、列管。1.1.10 办事细则编制修订（1）于制度或工作内容变更时，修订并教导所属人员依新方法作业。（2）每年定期修订办事细则。1.4 人员训练1.4.1 计划性指导训练（1）根据职务分类，依各类人员训练课程施以训练。（2）训练教材编定。（3）训练实施与结果测验。（4）订定新进人员训练计划与考核。1.4.2 经常性作业训练（1）于日常工

9、作中利用非尖峰时段学习与职务相关之作业。（2）利用科务会议及小组会议将各规定及作业方式对全科人员解说，并以日常实例为个案研讨题材，共同讨论。1.4.3 院外教育训练（1）安排科内人员参加院外举办之相关教育训练课程，取得相关证照或教育学分。（2）教育训练自主检核：监测指标，异常提检讨改善计划执行。1.4.4 消防训练（1）新进人员报到后，需说明工作环境周围之消防器材，并施以操作方法训练。（2）每年依规定安排科内人员参加消防演习训练。1.5 人员考核1.5.1 平时工作评核平时对其部属之服务态度、作业时效、工作质量、工作执行（协调）、安全卫生等项目进行评核（基层主管人员尚包括计划能力、领导统御）部

10、属若有特殊优良或异常之工作表现应随时于定期工作评核纪录表内视其优良或缺失事实酌予加减分数并注明其加减分之理由。1.5.2 定期工作评核每年6月（评核期间为去年12月至本年5月）及12月（评核期间为本年6月至11月）应汇总该评核期间内各受评人之加减分数并计算评核分数，再于初评主管评语栏内填入综合评语后呈上一级主管复评后于人力资源管理HIS系统键入评核分数。1.5.3 年终考核（1）工作考核成绩占年终考核成绩之八十分，每年年终考核时，应依各考核等级比率限制范围内及参照平时考核分数后重新评定工作考核绩分(各工作考核评分项目则不予评分，直接于工作考核绩分内评分)，惟该绩分之高低排序应与同部门内各受评人

11、定期工作评核之年度平均分数依高低排序相同。凡有不同者评核主管应于从业人员年终考核表之综合评语栏内具体叙述原因。(2)考勤成绩占年终考核成绩之二十分，并按从业人员全年度出勤情形，依考核办法订定之标准计扣。1.6 安全卫生督导及执行(1)每年二月拟定全科消防防护计划。(2)安全卫生自主检查作业督导检核。(3)环境卫生(登革热)自动检查作业督导检核。(4)每年依规定安排科内人员参加消防演习训练。(5)其他安全卫生管理作业拟定。1.7 部门人员感染防护与管理1.7.1 从业人员健康管理监控单位人员，凡出现不明原因发烧，全身症状(如疲倦或肌肉酸痛等感冒症状)者，即主动安排就医并通报感染管制组。1.7.2

12、 注意国际及国内疫情变化1.7.3 上班时间需要进食、饮水或触摸脸部前，应执行洗手。1.8 医院评鉴准备与检讨(1)主要负责项目经营管理：病历、信息与沟通管理A.健全的病历管理制度及环境。B,应有专人负责管理病历或设立病历管理部门，人力配置、素质、教育训练适当，作业功能良好。C.病历应详实记载，纳入必要纪录，并向病人说明。D.每位病人只有一份病历，并维护数据的完整性。E.病历应有系统归档，且妥善管理病历应有系统归档，且妥善管理F.健全的电子病历管理制度。G,依据病人的请求,依法提供病历复制本或摘要。H.对病历记录有作量与质的审查。1 .对出院病历建立追踪管理系统,且定期统计呈报改善。J.建立疾

13、病与手术检索系统及相关统计分析。(2)协同负责项目：医疗照护、教学。(3)依照评量项目分别建立文件夹。(4)依所属业务分别指定负责人负责。(5)以PDCA品管方式准备评鉴呈现内容。(6)各评鉴项目应定期检讨、分析与追踪，并有记录。(7)评鉴缺失检讨改善。1.9 特殊病历保管1.9.1 特殊保护病历管理(1)特殊保护病历范围为干部保健病历及社会公众人物病历。(2)接获门急住诊出院病历出院清单标示“P”或医政组邮件告知之的特殊保护病历，病历管理员修改病历档区，特殊保护纸本病历交病历主办分册上锁保管，钥匙由病历主办及科长管控。(3)电子病历管制：由H1.S病g管制-特殊保护病历T选择当次就诊电子病历

14、数据管制。1.9.2 医疗争议病历管理(1)接获法务人员通知将纸本病历调出，建立病历动向(J)并于病历封面加盖医疗纠纷章，复印件上锁保管，钥匙由病历组长及科长管控。(2)电子病历管制维护：由HIS病历3管制T医疗纠纷3管制就诊电子病历。(3)医疗争议病历每季与法务人员进行盘点。1.9.3 管制病历授权借阅管理(1)医疗需要、医保审查或卫生司法公安机关查阅病历时，由医政组先行审核适当与否，再由HIS病历一管制，依序输入授权人员代号与日期起讫，开放特定人员借阅或阅览管制之病历。(2)遇门、急诊或住院时，病历不主动调出病案室，系统自动开启电子病历供医师调阅，实体病历须经诊治医师填写病历借阅单并经科主

15、任核签后始可借出，病历送出及送回时须亲自传送。1.10 电子病历记录删除或修改1.10.1 病历号错误案件(1)纸本病历记录更正将错误记录表单抽出，经更正为正确身分后重新归入正确病历数据，原误记之病历及更正后之病历同时注明错误数据处理情形，原记录不影响病历记录核签内容，不另打印重签。(2)电子病历记录更正更正接获经案件报备签准确认错误记录之范围后，由信息管理处进行修改作业，更正错误之病历号，同时保存更改前及更改后之数据以备日后查核。1.10.2 非病历号错误案件修改人于增删处签名，电子病历记录应维持纸本与电子病历数据之一致性。1.11 节能减碳管控1.11.1 空调(1)上午上班时间已届方可开

16、启空调设备。(2)办公室空调设定温度不得低于26,会议室订为2426C之间。(3)下班后应关闭全区空调设备。(4)下班后加班以不开空调为原则。(5)无人使用区域或会议室应关闭空调。1.11.2 照明系统(1)上班仅开启所在区域灯光，待上班时间已到方可开启全区灯光。(2)下班后应关闭全区灯光，无人使用区域或会议室应关闭灯光。(3)下班后加班人员仅可开启该区灯光，其它区域灯光应予关闭。(4)假日加班人员仅可开启该区灯光。(5)午休时间应关闭未使用计算机及打印机电源或改以省电模式。(6)活动病历档区非作业区灯光应予关闭，不活动病历区未作业时应关闭空调灯光。(7)病历阅览区17:00-8:00,灯光空

17、调应予关闭。(8)低楼层尽量走楼梯，以减少搭乘电梯节约用电。(9)列入常态性节能、禁烟、防火每日自主检查表项目内容查核项目内容查核。111.3事务机(计算机、复印机及传真机)(1)午休时间应关闭未使用计算机及打印机电源及屏幕或改以省电模式。(2)超过30分钟不会使用计算机应关闭计算机电源及屏幕。(3)下班应关闭所有计算机及屏幕、打印机电源。(4)未经核可电器用品请勿带至办公室使用。(5)计算机设定省电模式。1.11.4 纸张(1)使用双面打印或无医疗数据回收纸。(2)电子信件寄送或直接于计算机上阅览文件，非必要时尽量不要打印。1.11.5 日常生活配合事项(1)用餐时自备餐具(碗筷)，不使用免

18、洗餐具。(2)自备环保袋。(3)落实垃圾分类。1.12 在职教育训练管理(1)每年依训练课程内容在线复核训练科目编订表呈上一级主管核阅。(2)每年在线复核训练结报表，呈上一级主管核阅。(3)复核人员训练资料。第2章异常状况及处理对策2.1 疑似火灾（1）空调系统出风口冒白烟立即关闭空调开关，立即反应主管及招呼同仁协助处理，并有初期灭火准备，电话通知警卫室及工务科协助追查可能来源或原因。（2）灯具或电器冒烟立即关闭空调开关，立即反应主管及招呼同仁协助处理，并有初期灭火准备，电话通知警卫室及工务科协助追查可能来源或原因。（3）焚烧冥纸或物品立即制止熄灭火源并通知警卫室。2.2 火警（1）同上述处理

19、对策，依消防安全管理办法施行。（2）立即招呼同仁采取灭火措施，并通报总机（内线XXX（待定）消防专线），报告火灾发生及火灾正确地点。（3）如影响病患安全应立即采取疏散并注意防烟措施。（4）视情况许可采取救灾措施，如关闭电源及易燃气体开关、迁移易燃易爆物品等。（5）对贵重仪器设备采取防护措施。（如关机、盖布、搬移等减少烟烬对仪器之损害）（6）灾后应将现场保持原状，待检警人员或相关主管关查明原因或拍照后（自行处理小灾害应向院内安卫管理部门通报，并会同相关部门鉴定）且经院内安卫管理部门指示清理现场。（7）灾害发生部门应于三日内将灾变经过、灾损情形原因分析及改善对策填写意外灾变事故报告表呈报。（若灾害

20、损失低于二万元则以人事类之事件处理提案表提报，并于签核后影印一份送院内安卫管理部门存查。）（8）因灾害损失之设备、物品及救灾器材等提出项目请购紧急采买。2.3 因公受伤（1）针头扎伤依公伤处理作业准则规定办理，挂号至感染科就诊并填报事件处理提报表并医疗费用减免申请单，呈核后冲帐或退还核定减免之自付款。（2）交通事故A.先认定伤害为上下班时间内发生，并且未违反重大交通规则，且在必经往返途中发生。B.填写职业伤害报告表及医疗费用减免申请单呈部处长核签后携表及私章至考勤室领取劳工保险职业伤病门诊就诊单或劳工保险职业伤病住院申请单，员工除情况危急外皆应于本院就诊。C.职业伤害报告表应呈院长核决做为请假

21、之依据。D.公伤回诊时持健保卡及劳工保险职业伤病门诊就诊单看诊批价。2.4 SARS重症急性呼吸综合征(流感等)(1)依安全卫生工作守则执行。(2)平日工作时请配带外科口罩。(3)请勤洗手。(4)同仁诊视病患时若可能接触到病患之血液、体液、分泌物或黏膜时应穿戴适当之防护设备，如隔离衣或手套。(5)检查室地面、台面、桌面、检查床每日以0.5%高浓度漂白水擦拭。(6)受检者及家属应配戴口罩，并应注意有无发烧及咳嗽症状。(7)物品使用完毕后应确实清洗干净晾干送消。2.5 电脑当机(1)信息管理处处理异常中，批价作业改以开立人工收据，病历作业改以现场调阅病历，人工填写病历调阅单并调出病历。(2)现场档

22、案人员工作之调度与安排，协助门急诊维持正常看诊品质。(3)联络信息管理处修理，并记录报修编号，以利后段追踪。2.6 地震(1)设备固定A.物料高架储存时应牢固，以防坠落损害。B.笨重易碎物品避免存放高处以免倾倒。C.气体钢瓶要用锁链等方式固定以防倾倒。D.书架应固定以防倾倒或书本掉落。E.作业用具尽量分类存放并有防震考虑，以防掉落意外。(2)结构设施A.建筑物基础结构若有龟裂现象应立即告知相关部门修护。B.灯具、悬吊设施如有松脱不牢固现象立即告知相关部门修护。(3)避难急救A.平时应维护安全门通道之畅通。B.平时应补足急救药品及确保药品之有效期限。(4)人员维护A.应尽速疏离病患至安全空旷处(视地震大小而定)。B.如遇地震时不要靠近窗户，以免被震落玻璃割伤。病历科科长办事细则2-32014年06月30日第01次修订