等级医院评审医疗组专家现场评审细节（包括检查科室检查内容检查方法）.docx

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1、现场评审记录表检查区域检查方法拍片登记处查看项目、价格、服务时限是否公示。DR室访谈技师：患者身份如何识别？（门诊？住院？）患者防护如何实施？医务人员防护如何实施？个人剂量多久监测一次？有无超标的情况？多少剂量算超标？体检多久做一次？1.放射人员体检两年一次2、脑组织、眼睛为放射敏感器官。查看防护用具：铅衣编号？如何对铅衣进行检测以保证防护质量？有尢记录？参观拍片检查。1.科室防护用具检测的相关资料。2、医务人员对患者进行放射防护时未进行口头的告知与沟通，且未对眼睛及头部进行防护。查看DR机维护保养记录本。演练拍片时设备故障，连续曝光，如何处理？MR1.室访瞬医师：职称?工作年限？是否双签？急

2、诊如何双签？报告的时限要求是多少？若需要和临床医师沟通,如何做？有无培训？如何轮岗？轮岗前进行了哪些培训？有无培训计划？有无个人培训记录本？心血管CTA的适应证、禁忌证是什么？抽检申请单：门诊申请单无病史摘要，无诊断。门诊申请单无病史摘要。住院申请单无病史摘要。1.轮岗前培训，无个人培训记录本，培训效果2、检查申请单重要项目填写访谈主任：重点病例随访怎么做？疑难病例读片多久开一次?若发现2问题怎么办？查阅重点病例随访登记本。主任办公室O:图像质量如何评价?多久评价一次？临床-放射联席会多久一次?什么形式?谁组织?查阅体检表、健康档案、剂量监测表，环评报告，大型设备上岗证。访谈主任：有无放射假？

3、多久？工资待遇？演练多久一次？演练资料？1.医务人员健康体检档案2、演练资料，演练脚本。现场评审记录表科室：急诊科检查区域检查方法分诊台访谈分诊护士：几人轮班？职责是什么？患者分几级？如何分级?分级后如何分区？发热患者如何分诊？发热的患儿如何分诊？发热门诊和肠道门诊的位置?与120如何交接？如果有一位心梗患者，120如何通知急诊科？除基本信息外，患者的心电图等信息能否事先获取？有无心电中心？急诊科与院前急救及社区有尢信息网络对接？与病房如何交接，如何护送？查阅分诊系统台账。部分患者台账登记信息完整。访谈主任：分诊有无统计、分析？分诊月度统计、分析、整改。A区-抢救室查阅病房交接登记本及病情记录

4、单。院前急救交接登记本及转接记录单。访谈分管副院长：120每天送多少病人？有无自己的急救站？急诊有哪些科室？眼科、耳鼻喉科、口腔科急诊如何处理？通知谁会诊？（门诊？住院部？）查看急救车：是否定点放置？药品清单。访谈护士：急救药品基数是多少？多久清理一次？抢救时听似、看似药品如何鉴别?查看监护仪：是否备用?有无操作规程？查看维护保养记录本。1.一级保养设备状态均正常。2.针对单个设备的二级保养记录本。访谈护士：一级保养哪些内容？谁做？多久一次？二级保养谁做?多久次？有无记录?二级保养谁做，多久次？有无记录?有修i己录？3.科内维修痕迹。H9:是否备用?有无操作规程？访谈护士：有无自检记录？多久自

5、检一次?查看自检报告。考核护士：电除亶页+CPR。访谈护士：电除颤时电极板放置的位置？能量选择多少？同步、非同步护士对除颤及CPR操作熟练,对除颤结束后清洁、消毒、保养、登记操作熟练。怎么切换？什么情况用同步,什么时候用非同步？各选多少能量？除颤应该由谁做？请主任点评。查看六大病种抢救流程是否上墙。访谈主任：六大病种抢救流程是否经过了培训?访谈医师：急性心梗抢救流程？什么情况溶栓?什么情况介入？你的职称是什么?什么专业？一般心肺复苏与高级心肺复苏的区别是什么?新、旧版CPR的区别是什么？1.医师对一般心肺复苏与高级心肺复苏的区别知晓。2、医师对新、旧版CPR的区别是什么知晓访谈医师：你能做哪些

6、特殊操作？白尢资质？是否授权？授权的流程是什么？1.医师对授权流程知晓2、主任知晓由哪个组织授权。访谈护士：口头医嘱如何执行？什么情况下执行？如何补记医嘱?用过的空安甑如何处理？访谈主任：绿色通道如何启动?流程？统一标识是什么？有无统计汇总？查看转运呼吸机（仅一台）访谈护士：如果一位病人止在用转运呼吸机转运，又送入一位需要呼吸机的患者，怎么办？1.设备配置足。2、医务人员对设备的紧急调配机制略。演练急会诊：神经外科10:22-10:27,5分钟。急诊内科诊室访隆医师：职称?工作年限?上岗前有什么培训?培训记录在哪里?有无个人学习记录本？培训的内容是什么？多久培训一次？1、培训资料单薄不系统。个

7、人学习记录本，培训效果不佳。2、急诊病历不完整（无诊断，有无外出学习？科室有无培训计划？如何考核的？你能做什么操作？查阅急诊病历。治疗方案不完整急诊输液室O主任：有无门诊输液室？（无，均在急诊输液）若门诊病人输液出现输液反应，应由谁处理？主任办公室访谈主任：人员结构、职称、专业。操作如何授权？培训有无计划？有哪些内容？急诊科有哪些核心质量指标？质控表-分析-整改-效果。有无PDCA?访谈医师：不良事件分几类几级？报告流程？在哪里报？报给谁？请现场操作报告系统。1.质量指标分析深入。2、护理类PDCA,医疗类PDCA案例。3、医师只知不良事件的分级，分类。现场评审记录表科室：病理科检查区域检查方

8、法布局二区两通道。细胞病理访谈主任:穿刺在哪里穿？由谁穿？有无培训？有无授权？授权资料？授权流程？穿刺操作规范？穿刺业务有哪些？外送业务有哪些？外送有无协议？电镜外送业务是否经过病理科？病理业务统一管理。病理报告单查阅报告单多份：完整性、格式、报告时限、是否双签、授权。1、肉眼描述。2、病理报告单下方的以上结果仅供临床参考字样应去除。病理申请单查阅申请单多份：申请单完整。妇科标本填写婚争性、格式、内容。姻史及月经史。不合格标本访谈不合格标本有哪些？有没有退回、拒收过？有没有记录？迟发、补发报告党主任：贵科迟发、补发、更改报告情况如何？流程是怎样的？哪些人有权更改报告？有无授权？有尢汇总分析？快

9、速冰冻岳幔主任：西区有无病理科？无。西区术中快速冰冻什么流程？专车送，网络报。快速冰冻结果如何反馈？网络报，电话只提醒。里有多少？不多。为何西区不设快速冰冻?人员不足。多少医、技？12医，4技。1、病理科人员不足。2、西区的术中冰冻切片无法保证及时性。3、科内只有设备的一级保养痕迹，且状态全正常，无二、三级保养痕迹。4、设备表面不清洁。查阅设备维护、保养记录本。M状态标识。尸检O:有尢尸检？有死胎的尸检。这个场所符合规范吗?不符合。你们做过尸检吗？记录在哪里?2014年做过一例。1.未独立开展尸检。2、开展尸检的场所不符合规范。3、未开展常规尸检业务。标本存放柜W主任：标本存放多久？温度应控制

10、在什么范围?除电子温度计外，还有没有具他温度计？若电子温度计故障,如何保障温度控制？温度记录本有没有?标本存放柜温度无监控。取材室访谈：取材如何管理？人员资质？取材后多久固定？有尢PDCA案例？危化品暂存库查看有无监控摄像头。演示开危化品柜。查看危化品清单。访谈管理员：有没有基数？何时补充？贵科危化品有几种？我国危化品总共大约有多少种？库房有没有温湿度监控?查阅温湿度记录本。考核医师：危化品安全事件应急处理预案？1.危化品未设基数管理。2、危化品管理员培训不足。3、医师对危化品安全事件应急处理预案不知晓。授权查阅专科培训资料、授权申请审核表。访谈主任：授权的依据是什么？多久再授权？再授权资料？

11、1.培训无个人i己录本。2、授权申请审核表无个人申请。3、授权申请审核表中未填培训、进修学习情况。4、再授权也无个人申请环节。免疫组化访谈主任：有没有免疫组化自动染色机？免疫组化如何对照？阳性对照保管多少年？什么情况下延长保管时间?废液如何处置？多久收一次？病理科废液（_甲苯等）以塑料壶贮存，不安全。院际会诊O:院际会诊一年的量有多少？与哪些医院建立了联系？下级医院有尢来进修学习的？疑难病例讨论查阅讨论记录。无个人发言。临床联系查阅联系记录、满意度调查。无正规的临床病理联席会。试剂质量查阅冰箱温控记录。访谈主任：温度只有自带电子温度计?若自带温度计故障如何处理?冰袋在哪里？温控记录本一月无签名

12、，全记录为4。现场评审记录表科室：神经内科检查区域检查方法容易忽视问题床位：35病人：21医生：7护士：1432床患者访谈患者：发病经过？现在如何？住了多少天？科主任是谁？管床医生是谁？护士长是谁？管你的护士是谁？服务如何？有尢交待饮食？医保还是自费？有没有医保外药品？医、护和您沟通多不多？昂贵检查、药品是否跟您沟通了原因和费用？口服药怎么吃?吃口服药的时候护士在不在旁边？有没有自带的药品？以前吃的药呢？质量管理访谈请您用5分钟谈一谈对科室的质量如何管理。1.科室十个质量管理小组，九个组长为主任。查阅质量管理记录本、工作目标责任书。访谈主任：质量管理组织架构？质量管理小组有几个人？多久开一次会

13、？核心质量指标有哪些？平均住院日多少？药占比多少？基药占比多少？耗占比多少？抗菌药物使用率多少？平均住院日超标有尢分析？访谈医师：住院超30天患者如何管理？访谈主任：临床路径有多少病种？如何管理？单病种有几种？如何管理？对指标有无分析？2、指标设置太多（90多个），重点不突出。3、临床路径入组率太低（15%X4、单病种指标无分析。培训查阅2017年培训计划及材料。访谈医师：醐I效果不佳。如何诊断H7N9?如果出现纠纷如何处理？新的医疗质量管理办法有没有培训过？十八项核心制度有哪些？不良事件访谈医师：如果出现纠纷要打医务人员属几级不良事件？不良事件共分几级几类？医务人员对不良事件的分类部分知晓。

14、输血访谈医师：大量输血如何申请？谁有权申请？运行病历查阅1份运行病历。昏迷患者签署授权委托书。治疗室查看病区药品。访谈护士长：如果整盒药开封后患者服用一次之后有副作用，要求退药，能不能退?如何退？自带药品如何管理？查看冰箱温控记录本。1.口服药未实行单剂量摆药，大量整盒口服药在治疗室保管。2、冰箱无人工温度计。3、备用基数药品中有依达拉奉（抗氧自由基X长春西汀（改善循环），黄房护士长：冰箱温控范围多少？如果温度高了怎么办？如果自带的电子温度记坏了怎么办？查看导尿管、大输液效期。访谈护士长：有无避光袋？避光输液器？精密输液器？查看备用约品目录，并与约品核对。访谈护士长：目录如何制定？基数药品如何

15、管理？清理有尢记录？在什么情况下使用？保险柜存放什么药品？麻精药品如何管理？不符合基数药品选取原则（急诊用力现场评审记录表科室:NCU时间：2017年4月24日16时40分-17时00分检查区域检查方法容易忽视问题床位:18医生：15护士：45分区布局（多个心电监护报警）访谈护士：监护报警如何处理？有没有通知医生？报警阈值设定是否合适？有无隔离病房?有。有无负压病房?无JCU有。多个心电监护报警护士无反应。护工培训访谈护工：请演不洗手。什么情况卜要洗手？要洗多久？设备间娜I护士：呼吸机操作流程？呼吸机如何显示备用状态？多个护士对呼吸机的操作流程部分知晓。B区访谈护士：1、血气POCT项目比对检

16、3佥科未参POCT有哪些?如何质控？多久做一次质控？授权谁做？授权依据是什么？检验科参与吗？访谈医师：转入、转出标准是什么？与。2、转入、转出标准无量化指标。现场评审记录表科室:NCU检查区域检查方法容易忽视问题危化品室访谈管理员：危化品如何管理？如何取用？有多少品种？数量如何管理？有无眼蝴像头？检验科危化品室的监控摄像头在两层门外，只能防外人，不能防科内人员。危急信访谈技师：危急值如何识别？如何报告？几种方式报告?网络无响应几分钟电话报？有无临床反馈报表？项目设置访谈主任：有多少检验项目？256种。为何这么少？部分在核医学和中心实验室。中心实验室做哪些？PCRo两处都做PCR?是。有无外送？

17、有。1.检验项目未集中管理。2、检验项目过少。冰箱g:冰箱有尢冷链系统？有。温度异常如何报警？声光+短信。查看冷链温控记录及短信记录。访谈主任：温彭里如何处理？1.4月20日后部分温度异常无短信提醒。2、温度失控无处理痕迹。现场评审记录表科室：手术室、麻醉科检查区域检查方法容易忽视问题手术间16手术9麻醉师30护士48洗手池9号手术间神经外科小脑巨大占位切除术查看切口是否标识？重大手术是否审批？访谈医师是谁？麻醉师是谁？资质授权？查看病历：麻醉前访视单、麻醉前评估单、授权委托书、治疗方案知情同意书、手术知情同意书、输血申请单、输血知情同意书、麻醉计划单、手术风险评估表、术前讨论、高值耗材知情同

18、意书。查看摆体位、第一次二方核查。重大手术术刖讨论护士未参加。查看留置针、输液器、明胶海绵、注射器效期。蔡司显微镜查看保养记录本、设备状态标识。1.一级保养记录状态均正常。科内无二级保养及维护、维修记录本。2、设备状态标识有两个，其中一个粘贴在机身上，无法更换状态。复苏室复苏单兀6医生2护士5访谈麻醉师：职称、工作年限？设备多少（呼吸机5台1供氧？复苏时间不超过多长时间？若超3小时又未达转出标准，怎么办？手术量多少?复苏室工作量？汇总、分析？留观时间有无分析？访谈护士：转入、转出PACU的标准？转出PACU的流程？除颤仪如何使用？如何归位、登记？访谈麻醉师：电除颤能量如何选择？单向、双向如何选

19、择？同步、非同步如何选择？小儿电除颤能量如何选择？蝴追踪麻醉师、主刀医师的授权。访谈主任：授权信息是否公示？动态授权如何管理？多久一次？如何提高权限？如何降低权限？1.授权申请审核表中无个人申请。2、授权材料中的审核部门为医务科。培训查阅2016、2017年培训计戈1、资料。自体输血查阅自体输血报表，自体输血率15%o自体输血率低。麻醉方式变更访谈麻醉师：麻醉方式如何变更？什么流程？如何签字？查阅麻醉方式变更记录表。质控访谈主任：麻醉核心质控指标有哪些？有没有月度监控报表？麻醉并发症发生率多少？有尢PDCA案例？现场评审记录表科室：ICU检查区域检查方法容易忽视问题床位11病人1医师9护士28

20、高级：中级：初级=3:3:3护士站访谈护士：输液时身份如何核对？接获危急值怎么办？院感管理系统只能上报，无统计分析及实时监测。设备间访谈护士长：呼吸机多少台？8台。重症医学科建设规范中要求三级医1.无单独的设备间。2、呼吸机配置不足。院重症医学科呼吸机多少台？超声机谁操作？谁出报告?有尢资质?收不收费？结果记不记录？3、超声操作无资质。主任办公室WB医师：高级心肺复苏与普通CPR的区别？新旧CPR的区别？岗位准入的授权如何授权？动态管理？几年？如何升降？如何考核？重症医学医师需具备哪些技能？CRRT哪些人能做？有没有专门的资质？访谈主任：ICU质控核心指标有哪些？不良事件如何上报？科室灾害脆弱

21、性分析前三位的是什么？访谈医师：转入转出ICU的标准是什么？患者十大安全目标是什么？诊疗指南有没有培训?ARDS的诊断标准是什么?1.心肺复苏相关知识多位医师只能部分知晓。2、授权申请审核表无个人申请。3、CRRT无专门资质。4、灾害脆弱性分析原始评分表涂改。5、转入、转出ICU无量化指标。6、诊疗指南编撰不规范，无时间、版本号、依据或出处，病种少，未及时更新。7、诊疗指南培训效果不佳。治疗原则是什么？现场评审记录表科室：骨科时间：2017年4月25日10时50分-11时30分检查区域检查方法容易忽视问题床位40病人10医师10护士14高级：中级：初级=10:0:036床患者访谈患者：什么病情

22、？谁照顾？医生是谁？主任是谁？护土长是谁？对服务是否满意?费用类型?做什么手术?费用贵不贵?术前有无沟通?沟通的什么内容？选的什么耗材？几种耗材让你选？为什么选这个贵的？有没有用目费药品、贵重药品？口服药怎么吃？家里的药带来没？吃饭在哪里吃？医生一天看几次？你不舒服按呼叫器护士多久能来？医生办公室授权访谈主任：在质量上您如何管理科室？质量安全核心指标有哪些?为何没有临床路径、单病种相关质控指标？临床路径有几个病种？入组率是多少？单病种是哪几个？质控哪些方面？质量改进会多久开一次？哪些人参加？手术相关质量指标在哪里？为何手术指标的目标值均写为降低？1、质控表核心指标不全。2、临床路径入组率过低，

23、仅10%o3、单病种上报极少，未质控。4、手术指标目标值不明确。手术的分级授权流程是怎样的？动态授权多久一次？降低授权级别的情况有哪些？查阅授权材料。查看授权系绸等助能。1、授权申请审核无个人申请。2、骨科医师能申请神经外科IV级手术并发送成功。诊疗指南脊柱、关节外科诊疗指南。访谈医师：诊疗指南有尢培训?腰椎间盘突出症的分型?1.诊疗指南编撰不规范，无时间、版本号、依据或出处，病种少,80%为创伤，未及时更新。2、诊疗指南培训效果不佳。不良事件W医师:不良事件如何上报？第一季度报过多少医疗类不良事件？有没有汇总、分析？多久汇总一次？平均住院日访谈主任：贵科平均住院日多少？目标值多少？科内如何管

24、理?住院超30天患者如何管理？何时介入？何时上报？现场评审记录表科室：介入科检查区域检查方法容易忽视问题查看放射诊疗许可证、大型设备配置许可证是否上墙。耗材库护士:一次性医用耗材如何管理?体内植入物如何追溯？急救车访谈护士：急救车如何管理？药品基数多少？如何制定？药品多久清理一次？设备直看设备保养记录本。麻醉机、DSA只有一级保养痕迹，且全记录正常。m：心导管、神经介入在哪里做？集中管理。做不做急诊？做。若有急性胸痛患者需要启动导管室，通不通知你？24小时排班？有没有大型设备的效用分析？宣阅排班本。放射防护用品访谈主任：铅衣有尢编号？多厚的铅衣？有效期多久？铅衣如何质检？有无记录？多久检测一次

25、？谁检测？铅衣如何消毒？McBo个人放射防护用具无质检。现场评审记录表科室：西区肿瘤科检查区域检查方法容易忽视问题床位40病人26医师6治疗室查看备用药品目录。访谈护士长：基数药品如何管理？多少种？目录如何确定？口服药如何管理？药品能否退回？若口服药已拆包并服务一粒,如何退回?退回的药品药学部如何处理?化疗药品在哪里配置?PIVASo口服约未实行单剂量摆药。病区存放大量口服药。医生办公室查阅病历一份。1.首程的治疗方案中只有治疗原则，未记录具体用药。2、疼痛评分6分，未记入病程。3、入院病情医患沟通单中病情、预后均空白。MDT访谈主任：什么是MDT?MDT如何实施?谁启动,谁主持？流程?MDT

26、概念与疑难讨论混淆,肿瘤患者未请康复科、中医科、营养科等平均住院日访谈主任：平均住院日多少天？目标多少天？住院超30天如何管理？质控主任：科室的核心质量指标有哪些？肿瘤的专科指标有哪些？为何质量改进材料中无体现？临床路径病种有哪些？入组率、完成率多少？分哪几个质量管理小组？如何管理？1.肿瘤专科指标未在月度质控中体现。2、临床路径入组率低。输血访谈医师：输血相关制度部分知晓。输血评估评价怎么做？输血前检查有哪些？输血知情同意要谈哪些内容?多次输血需要多次知情同意吗?需要多次查输血前检查吗？大量输血流程？现场评审记录表科室：西区放疗中心检查区域检查方法容易忽视问题查看放射诊疗许可证、大型设备配置

27、许可证是否上墙。放疗医师9物理师2技师10护士1主任办公室应急查阅应急演练记录。访谈主任：应急演练根据什么来做？演练材料无脚本。放疗计划与放疗效果访谈主任：放疗计划如何制定？如何变更？谁有权限调整放疗计划？放疗效果有无随访？谁随访？有无汇总分析？放疗效果随访无汇总分析。急救技能访谈技师：新旧CPR有何不同？新版是哪一版？ABC还是BCA还是CAB?急救知识未掌握。现场评审记录表科室：检验科检查区域检查方法容易忽视问题会议室访谈主任：检验新项目的立项审批流程？有无征求临床意见？炎技师：急诊临检时限多少？生化多少？微生物多少？TAT时间如何管理？TAT起始时间从哪里开始算？抽血谁抽？谁送？未实施条

28、码管理,不能全过程追溯。访谈主任：POCT如何管理?比对多久做一次？有无比对不合格的？不合格如何处理？哪些POCT项目做了比对？床边血气在检验科无比对。试剂仓库访谈管理员：试剂如何管理？试剂管理的意义是什么？有无冷链？温度异常如何处理？有无记录?试剂的效期如何管理？试剂保管的温度是多少?有几种冰箱？试剂的安全库存量如何设定?不合格标本访谈主任：什么是不合格标本？有无台账？有无统计？统计结果怎么处理？报护理部后护理部如何处理？现场评审记录表科室：疼痛科检查区域检查方法容易忽视问题床位25医师6高级：中级：初级=2:2:2主任办公室访谈主任：什么专业（麻醉一骨科一疼痛）？什么职称？有无进修？做不做

29、手术？什么手术？椎间孔镜是几级手术？谁能做？有无授权？动态授权升、降权限如何管理？1.授权无个人申请。2、授权未具体到手术，只到级别。3、疼痛科目前未开展四级手术，但申请审核表上勾选了四级手术。W医师：镇痛的三阶梯、五原则是什么？访谈主任：新技术、新业务贵院如何管理？双新技术在未审核前能否1.对新技术、新业务由谁审核不知晓。2、技术审批滞后，5月申请，11月审批，半年间存在未批先实施。访谈主任：麻醉药品如何管理？谁有权限开具？你的麻醉处方权谁授予的？如何获得的？有无备用麻醉药品？如何管理？夜间如何使用？能否越级使用？有尢基数管理？几支？如果夜间用完了怎么办？现场评审记录表科室：职能部门十分管院

30、长访谈时间：2017年4月26日08时30分-11时00分检查区域检查方法容易忽视问题医务科质控办访谈医务科科长：医务科多少人？质控办多少人？质控办主仕兼医务科副科长,医务科与质控办什么关系？医疗质控谁做？医务科有几个副科长？医务科内部有无分工？如何管理医疗质量与安全？三甲复审医务科牵头条款多少？88条。协办多少？160余条。访谈医务科副科长：1.2016年新业务新技术人造血管在维持性血透中的应用，只有申请，审核（医务部、委员会、分管院长）未签字。且审核部门只设计了伦理委员会签章处。新业务结题及转化滞后，2016年12月31日即结束，检查时仍未结题。2、2015年新业务新技术腹腔镜下肠套叠整复

31、只实施了一例，结新业务新技术项目如何管理？流程？新业务新技术分几级？如何立项？立项标准？如何支持双新技术的开展？查阅2016年新业务新技术项目书、伦理委员会会议记录。访谈医务科副科长：什么是医疗（安全）不良事件？I级不良事件上报后如何处理？对上月全院上报的医疗类不良事件有无月度汇总？发生频次排第一位的是什么类事件？日常如何管理？对不良事件上报有什么激励政策？奖励痕迹在哪里？访谈医务科科员：题报告未明确是否转化为常规技术，安全性、有效性、经济性指标未统计。3、伦理委员会专家评审意见太简略,只有洞意、不同意4、医疗类不良事件上报数量少（2016年8月-2017年4月仅报80余例），且主要为医技上报

32、。5、管理人员对本院近期最频发的不良事件类型不知晓。6、临床路径开展病种不足（66种），入组率37.5%,完成率59.8%不达标。临床路径在多少病区开展？共多少病种？入组率多少？完成率多少？要求是多少？为什么要开展临床路径？临床路径与单病种有什么区别？上报了多少种单病种？有无指标统计？访谈医务科科长：手术科室的平均住院日是多少？有没有日间手术？住院超30天的患者如何管理？白尢台账？有无分析？能否通过信息系统监管？请在实时监控超30天病历中打开一份查证一下管理流程？MDT的概念是什么？医院针对哪些病种开展了MDT?流程是怎样的？有哪些专家？各是什么专业？病历如何质控？病案科与医务科什么关系？信息

33、科与病7、单病种仅上报七种，上报率低，未统计分析质控指标。8、查阅一份住院超30天患者电子病历，记录简略，无超长住院的原因分析。9、MDT专家组未包涵康复科、营养科。10、院内科间会诊的时限、权限无监管。I1.分级授权个人申请环节缺失。12、质控人员对质量管理工具掌握不佳。13、诊疗指南未系统更新。案科什么关系？信息科与统计室什么关系？门诊办与医14、职能部门对ICU的转入标准理务科什么关系？质控办与医务科什么关系？抗菌药物如解不足。何监管？药学部与医务科什么关系？输血如何监管？输血科与医务科什么关系？查阅月度质量通报。访谈医务科员：口头医嘱医务科有无监管？有无监管痕迹？有无反馈？有无整改？有

34、PDCAo知情同意医务科有无监管？有无监管痕迹？新的医疗质量管理办法什么时候下发的？有没有培训？十八项核心制度与之前有什么差别？医疗质量管理工具有哪些？什么情况下要用柏拉图？工作进度用什么图？QCC是什么？RCA是什么？追踪法是什么？有哪几种?个案追踪与系统追踪有什么区别？你能举两个例子说明什么是个案追踪,什么是系统追踪吗?你在日常医疗质量管理工作中如何应用追踪方法？访谈医务科科长：医师外出会诊如何管理？若未经批准外出会诊,出现医疗纠纷,医院如何处理？院内会诊如何管理？诊疗指南是如何更新的？多久更新一次？是医务科培训还是科室培训?谁监管培训效果？三基培训怎么实施的？有记录吗？访谈医务科副科长：

35、如果出现医患纠纷，处理的流程是什么？查阅一例医疗纠纷的处理全过程记录、2016年纠纷的汇总统计资料。访谈医务科科长：急诊的绿色通道是哪个部门管？谁有开启通道的决定权？医务科与门诊办在急诊科的管理上如何分工的？急诊患者有尢优先入院的制度？如果出现病房满了,收不进去,如何处理？加床从哪里来？调床由哪里管？病区无床调往ICU符合ICU的转入标准吗？访谈医务科科长：授权的流程？认定达到权限的依据？授权到级别还是到手术？定期评价多久评价一次？动态授权如何管理？有没有降低授权级别的记录？A4调阅ICU.NCUx急诊科、麻醉科医护人员数量及资质。教学办调阅2016年麻醉科继续教育达标率：19/20,达标。设备科调阅MR1.维护记录本、维修记录。查阅大型设备效用分析。访谈设备科长：设备购进立项如何管理？经管如何考核？如果超预算,如何决定囱进哪些设备？分管院长访谈您在哪几个委员会有任职？医疗质量管理委员会一年开几次会议？最近一次会议什么时候开的？主要议题是什么？对外上报医疗质量数据时数据由谁签字确认？哪个部门负责对外报数据？