糖尿病慢性并发症诊疗规范2023版.docx

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1、糖尿病慢性并发症诊疗规范2023版【发病机制概述】糖尿病慢性并发症是糖尿病患者致残、致死的主要原因，其发病机制复杂，在发病的不同阶段，不同的病理机制占据主导作用。近来发现细胞内的高糖可诱导线粒体电子传递链产生过多的超氧阴离子，这可能是糖尿病慢性并发症的共同病理生理机制。大量的基础与临床研究发现，多元醇通路代谢流增力口、晚期糖基化终末产物（AGES）堆积、蛋白激酶C激活以及己糖胺通路代谢流增加是导致糖尿病慢性并发症的主要机制，而超氧阴离子的堆积可能是这四条经典并发症通路的共同上游因素。慢性低度炎症参与糖尿病慢性并发症的病理生理过程并产生重要的作用。【糖尿病合并心血管疾病】糖尿病合并的心血管病并发

2、症包括：冠心病、糖尿病心肌病变、心脏自主神经病变以及心力衰竭。无论1型或2型糖尿病患者，其合并心血管疾病的风险均显著升高，心血管疾病是糖尿病的首位死亡原因，也是糖尿病治疗费用增加的主要原因。动脉粥样硬化性冠心病（ASCHD）是糖尿病主要的大血管并发症，糖尿病患者CHD的死亡风险比非糖尿患者群高35倍。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者合并的CHD进展快、累及多个分支并且病变更严重，预后更差。心力衰竭是糖尿病合并心血管疾病的主要死因之一，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者因心衰住院升高两倍。糖尿病在确诊时以及至少以后的每一年，都应该对心血管病变的风险因素进行评估。（一）糖尿病合并冠心病危险因素包括高血糖

3、、高血压、肥胖/超重、血脂紊乱（富1.D1.胆固醇、低HD1.胆固醇）、年龄、吸烟、家族史、蛋白尿以及慢性肾病。在1型糖尿病，病程是冠心病早发与否的重要预测因子，合并白蛋白尿和高血压的患者冠心病的发生率上升。在部分2型糖尿病患者，其糖尿病可在发生心绞痛、充血性心衰、心肌梗死时才确诊。研究发现，糖耐量异常与冠心病死亡率上升有关，餐后血糖浓度与动脉粥样病变程度相关。2型糖尿病患者具有以下情况时应行进一步检查，明确有无冠状动脉疾病及其严重程度。1 .有典型或非典型的心血管疾病的症状。2 .有周围血管或颈动脉闭塞性疾病。3 .心电图提示有心肌缺血或梗死。4 .长期静坐的生活方式，年龄在35岁以上，计划

4、开始强烈的体育锻炼时。5 .除糖尿病外具有以下2种以上危险因素：总胆固醇M6.24mmo1.1.,低密度脂蛋白（1.D1.）胆固醇M4.16mmo1.1.,或高密度脂蛋白（HD1.）胆固醇V0.9ImmO1./1.；血压140/90mmHg:有冠心病家族史；吸烟史；尿中有微量或大量蛋白。动脉粥样硬化是冠心病的病理基础，当粥样硬化斑块破溃或继发血栓形成就触发急性心血管事件发生。在粥样硬化的病理形态上，糖尿病患者与非糖尿病患者相似，但糖尿病中累及的冠状动脉范围广，常有多支病变，且与微血管病变并存。（二）临床表现可表现为心绞痛、急性冠状动脉综合征、心肌梗死，重者出现充血性心力衰竭、心源性休克、心律失

5、常、猝死等。由于糖尿病患者常合并自主神经病变，冠心病的症状常不明显，或仅有乏力、胃肠道症状、劳力性呼吸困难等非典型症状。因糖尿病患者冠状动脉狭窄程度严重，且常为弥漫性病变，其预后比非糖尿病患者差。（）辅助检查1 .心电图可有ST段改变、异常Q波等心肌缺血表现。2 .生化检测血肌钙蛋白T或I（TnT或TnD、肌酸激酶（CK-MB）等心肌损伤标记物升高。3 .心脏负荷试验对具有典型或不典型的心脏症状、静息心电图异常者进行诊断性心脏负荷试验；对具有上述高危因素的患者应进行心脏应激性筛查试验。而负荷或运动核素心肌灌注试验、负荷超声心动图试验，属于有价值的两类诊断试验。4 .冠脉造影是诊断冠心病的“金标

6、准”。5 .非损伤性检查超声心动图可评估心脏功能。正电子发射断层显像、磁共振成像可评估心肌结构。冠状动脉内灌注乙酰胆碱是评价冠状动脉内皮功能的“金标准”，可评估动脉直径、血流及血管阻力。另外，超声可评估血流介导的血管扩张功能。（四）治疗1 .生活方式干预包括戒烟、节制饮酒、优化饮食结构、限制钠盐摄入、适当增加体力活动等。吸烟与糖尿病大血管和微血管病变的过早发生均有关，戒烟是重要的可控危险因素。2 .控制血糖应该强化控制血糖，使血糖和糖化血红蛋白达标，对于病情严重者的血糖目标适当放宽，以避免低血糖。应选择对心血管不良影响小的降糖药物。对于慢性充血性心衰患者，禁用二甲双服、嗟哩烷二酮类（TZDs）

7、。目前，我国及国外的糖尿病指南中均推荐在具有心血管高危风险、心血管病史的2型糖尿病患者中应用SG1.T2抑制剂（恩格2列净、卡格列净）和G1.P-I受体激动剂（利拉鲁肽、艾塞那肽），相关临床研究发现除降糖以外，这两类药物还能降低心血管事件的发生。另外，因SG1.T2抑制剂可显著减少因心衰的住院，在合并心衰的患者中，推荐使用该类药物。3 .冠状动脉血流重建术在糖尿病患者，冠状动脉疾病血管成形术包括经皮冠状介入（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）往往效果欠佳，再狭窄率较高、长期存活率低，药物洗脱支架的引进一定程度上可改善预后。因此对糖尿病患者的冠心病重在预防。4 .抗血小板治疗对于糖尿病和非

8、糖尿病患者，阿司匹林（75150mgd）已经被推荐为预防心脑血管病事件的一级和二级治疗。在年龄80岁或V30岁的患者、无症状的外周动脉硬化（狭窄V50%）人群不推荐使用阿司匹林。阿司匹林过敏、正在接受抗凝治疗伴有出血倾向、近期胃肠出血、活动性肝病等不适合阿司匹林治疗的高危患者，应选用P2Y12受体拮抗齐小如氯毗格雷（75m附d）作为二级预防。研究发现氯毗格雷能降低糖尿病患者心脑血管病的发病率，可作为极高危患者的辅助治疗，或阿司匹林不耐受患者的替代治疗。5 .调脂治疗降低1.D1.-C是首要的治疗目标，其次还有升高HD1.-C、降低TG。治疗策略取决于脂蛋白异常的类型。1.D1.-C是导致冠心病

9、的重要危险因素，在极高危患者应V1.8mmo1.1.,高危患者V2.6mmo1.1.o生活方式干预包括营养治疗、减重、增加体力活动和戒烟等，而营养治疗的要点是减少饱和脂肪酸、胆固醇、反式不饱和脂肪酸的摄取。良好的血糖控制可降低甘油三酯。药物首选HMGCOA还原酶抑制剂（他汀类）。对于确有心血管病者、年龄40岁以上者或存在其他心血管病危险因素的糖尿病患者，不管1.D1.-C基线水平如何，除改善生活方式外，应加用他汀类治疗。如果使用最大耐受剂量的他汀类治疗仍不达标，1.D1.-C基线降低约50%为替代目标。对于升高HD1.,烟酸衍生物是有效的药物，但大剂量（2gd）可能恶化血糖控制和增加胰岛素抵抗

10、。如空腹TGP5.7mmoI1.,需使用贝特类治疗以预防急性胰腺炎。6.降压治疗糖尿病和高血压常常合并存在，高血压是糖尿病大血管和微血管并发症的重要危险因素。1型糖尿病多在并发肾病后出现高血压,而2型糖尿病往往合并原发性富血压，可在糖尿病发病之前、同时或之后出现。糖尿病患者每次就诊均应测量血压。对于收缩压130-139mmHg或者舒张压80-89nnnHg的患者仅需要改变生活方式，如3个月后血压仍不达标，则加用降压药物。如血压M140/9OmmHg则应给予降压药物治疗，降压的目标是V13O8OmmHg,对于老年人或合并严重冠心病患者，降压目标可放宽至V140/9OmmHg。降压药物包括血管紧张

11、素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）.3受体阻滞剂、利尿剂及钙通道阻滞剂，这五类药物均可用于糖尿病患者，但ACE1.或者ARBS应作为首选用药。如果血压仍然未达标，可以联合其他类药物。对于合并高血压和蛋白尿的1型糖尿病和2型糖尿病患者，ACE1.或ARBS能够减少蛋白尿、延缓肾病的进展，而其他降压药对糖尿病肾病无显著作用。妊娠糖尿病患者（GDM）出现慢性高血压时，建议血压目标值应该是1101296579mmHg0妊娠期间，ACE1.和ARBs均属禁忌。【糖尿病性脑血管病】糖尿病性脑血管病是指由糖尿病所并发的脑血管病，包括颅内大血管和微血管病变。糖尿病特别是2型糖尿病患者

12、，约有20%-40%发生脑血管病，并成为糖尿病主要死亡原因之一。临床上主要表现为脑动脉硬化、缺血性脑血管病、脑出血、脑萎缩等。其发病机制、临床特点、治疗和预后均有别于非糖尿病性脑血管病。（一）流行病学糖尿病是脑血管病的独立危险因素，可使卒中的危险增加1.5-6倍，各国报道结果差异较大，这可能与民族和地区差异、病例来源、诊断标准及统计方法等因素有关。糖尿病也是短暂性脑缺血（T1.A）早期（发作后30天内）发生脑卒中的独立危险因素和晚期（发作30天以后）出现脑卒中复发或其他血管事件的危险因素。与非糖尿病患者相比，糖尿病脑血管病患者的预后更差，除了卒中死亡率增加外，与卒中相关的痴呆、卒中复发危险均增

13、高。糖尿病患者脑梗死发病年龄较非糖尿病患者要提早5年左右。（一）危险因子危险因素包括糖尿病病程、高血糖、低血糖、高血压、增龄、缺血性心脏病、高血脂、房颤、吸烟、颈动脉病变（包括颈动脉硬化、斑块）、饮酒、性别、低血压、遗传等。（三）病理生理糖尿病性脑血管病包括颅内大血管病变和微血管病变。大血管病变的主要病理改变为动脉粥样硬化。动脉粥样斑块一般发生在切变应力较低的部位如血管分叉和弯曲处，故大血管病变主要发生在大脑中动脉及其分支、椎-基底动脉及其分支。而颅内微血管病变的主要病理改变是毛细血管基底膜增厚，以微血管血流动力学异常为首发环节，最后形成微血管瘤、微血栓和微血管闭塞。微血管基底膜增厚、微血管瘤

14、和微循环障碍是糖尿病微血管病变的典型病理改变。（四）发病机制1.糖尿病颅内大血管病变发病机制与外周动脉粥样硬化的机制相似，极化的巨噬细胞吞噬过多脂质、形成泡沫细胞是主要的病理过程，并参与斑块的形成与破裂。2.糖尿病颅内微血管病变发病机制以微血管血流动力学异常为首发环节，逐渐导致微血栓和微血管闭塞。除上述参与大血管病变的发病机制外，近年来发现某些血管活性因子、生长因子及细胞因子与微血管病变的发生、发展密切相关。(五)临床特点糖尿病性脑血管病在发病年龄、发病率、临床特点、治疗及预后方面均有别于一般脑血管病。常见临床表现如下：1 .脑动脉硬化病程在5年以下的糖尿病患者，脑动脉硬化的患病率为31%,病

15、程5年以上者可达70%,可表现为：(1)神经衰弱综合征：主要表现为头昏、头痛、失眠、乏力、健忘、注意力不集中、工作效率低下、情绪不稳定，神经系统多无明确阳性体征。(2)皮质下动脉硬化性脑病又称宾斯旺格病(BinSWangerdisease)：是发生在脑动脉硬化基础上，以进行性痴呆为主要临床特征的脑血管病，是血管性痴呆的一个重要类型。临床表现：痴呆：几乎所有病例均有不同程度的痴呆，记忆力减退或缺失，计算力与定向力差，部分患者有情绪和性格改变，表现为固执、多疑、自私、兴趣丧失，也有欣快、淡漠、抑郁、反应迟钝等精神症状；假性延髓性麻痹：表现为说话不清，吞咽困难、饮水呛咳，同时伴强哭、强笑；锥体束症状

16、：不同程度的偏瘫，病理征阳性，掌须反射阳性；锥体外系症状：表现为四肢强直性肌张力增高，动作缓慢，似帕金森综合征，有肢体共济失调。部分患者还可表现为多灶性脑梗死性痴呆。2 .无症状脑卒中是指无临床症状或临床症状轻微，未引起患者或医师注意，或者是未被揭示或未被认定的脑卒中。部分无症状脑卒中患者可有头痛、眩晕、抑郁、肢体沉重和麻木等症状。无症状脑梗死约占无症状脑卒中的74%,无症状脑出血约占26%o无症状脑梗死分腔隙性脑梗死和非腔隙性脑梗死，前者梗死部位以基底节区多见，其次是放射冠区，病变部位深、病灶小；后者病变多累及大脑皮质，病灶通常较大。无症状分水岭梗死，也称交界区梗死，病变多位于大脑前和中动脉

17、、大脑中和后动脉供血的交界区，在皮质形成一个楔形的低密度灶,对未累及到肢体运动和感觉功能的病灶,血压降低时可导致头晕。无症状脑出血以壳核、屏状核及外囊多见，一般仅表现轻度神经系统症状，容易被忽略。无症状脑微出血，为梯度回波丁2加权MRI检查出的均匀一致的卵圆形信号减低区，直径25mm,周围无水肿。无症状脑微出血可能与易出血的微血管病变有关。3 .急性脑血管病主要表现为脑血栓形成，而脑出血较少，这可能与糖尿病患者对缺血损伤的耐受能力下降有关。另一特点是中小动脉梗死和多发性病灶多见，尤其以腔隙性梗死更常见。这与糖尿病所致的广泛的微血管病变有关。常见部位是脑桥、基底节、丘脑等小穿通动脉。临床症状往往

18、较轻，但常反复发作，进行性加重。糖尿病急性脑血管病仅有少部分表现为出血性卒中，包括脑出血和蛛网膜下腔出血，但临床特点与非糖尿病性脑血管病类似。(六)临床检查1 .一般血液检查空腹血糖、餐后血糖、HbA1.C等指标增高；血脂异常；纤维蛋白原升高：凝血功能异常。2 .特殊血液检查高尿酸血症：是中年糖尿病患者发生卒中的较强的预测因子和独立危险因素。微量白蛋白尿：可作为糖尿病微血管病变的预测因素和评价指标。瘦素：瘦素是独立于其他危险因素外的与卒中发病相关的危险因素。3 .脑脊液检查多数压力、细胞数和蛋白均正常，色清。若出现血性脑脊液应注意鉴别，脑出血者的脑脊液除见有大量成熟红细胞外,还可见红细胞吞噬细

19、胞、激活型单核细胞等。4 .神经电生理检查脑电图对继发性癫痫的诊断有重要价值，对昏迷患者大脑皮质功能的评价比较敏感，但易受麻醉药和镇静药的影响；脑干听觉诱发电位(BAEP)结合体感诱发电位(SEP)是评价脑干功能的有力工具。5 .CT检查是最广泛使用的脑血管病影像学检查，快速且价格低廉。CT对显示出血非常灵敏，出血性脑血管病急性期新鲜血肿表现为密度极高影，病灶周围可见低密度脑水肿带。但对于小脑、脑桥等颅后窝出血，CT的敏感度较低，常显示不良。CT在梗死的超急性期(06小时)对于判断有无出血及其他溶栓禁忌证非常灵敏，低密度区的出现高度提示大脑存在不可逆的缺血性损伤。6 .磁共振检查敏感度及特异度

20、较CT更高，并可排除颅内出血，还能鉴别脑水肿、脑肿瘤、血管畸形、感染等病变。7 .脑血管造影检查CT血管造影：是诊断脑血管病及术前评估的一种快速、简单而可靠的新型影像学技术。磁共振血管造影：具有无创、快捷、无辐射、价格低廉等特点，能从不同的角度来观察血管形态，并能提供血管及其周围软组织的信息。数字减影血管造影：能清楚发现各种脑血管病变，是脑血管病诊断的“金标准”。缺点是有创伤，具有一定放射性，操作费时，价格高，很少作为首选的诊断手段，多为进一步介入治疗提供帮助。6&超声多普勒检查包括经颅多普勒和经颅彩色双功能超声检查,可检查颅底动脉的血流速度，并通过血流速度的改变来间接判断血管狭窄的程度、部位

21、、范围、侧支循环及血管闭塞后的再通情况。(七)诊断和鉴别诊断在糖尿病的基础上发生脑血管病，或患脑血管病后又确诊糖尿病，均可诊断为糖尿病性脑血管病。部分糖尿病患者在脑血管病发生前无明显症状，在发生急性脑血管病时，应激状态导致血糖明显升高。部分非糖尿病患者发生急性脑卒中后，也可出现应激性血糖升高，随病情稳定其血糖将恢复正常，通过检测HbA#或OGTT可对两者进行鉴别。脑血管病患者具有以下情况时应明确是否合并糖尿病：既往有高血糖史者；有糖尿病家族史者；年龄较轻、病因不明者；多发性腔隙性梗死者；肥胖、富血压和冠心病患者。临床上应与以下常见的糖代谢障碍所伴发的神经系统症状进行鉴别：低血糖；糖尿病非酮症性

22、高渗性昏迷：糖尿病酮症酸中毒；糖尿病乳酸酸中毒。(A)防治在治疗脑血管病的同时，应严格控制血糖、血脂、血压、吸烟及体重等动脉粥样硬化的危险因素，避免或减少脑血管病的加重和复发。治疗中还应注意以下几点：1.血糖的控制与监测血糖过高或过低都可影响脑卒中的恢复和预后。控制血糖在适宜范围是防治糖尿病性脑血管病的基础，血糖监测是必要手段。对于糖尿病缺血性脑卒中患者，胰岛素的治疗作用是多方面的。胰岛素对中枢神经系统有直接的保护作用，还可减少应激反应引起的激素释放。2-抗血小板药物血小板拮抗剂可降低脑卒中、心肌梗死和死亡的危险，对尚无动脉粥样硬化临床表现的糖尿病患者也需进行抗血小板治疗。阿司匹林可使脑卒中或

23、T1.A发作后严重血管事件的概率降低17%,建议首选中等剂量阿司匹林(75150mg)来预防缺血性脑卒中。3 .降血压在五种降压药中，血管紧张素转换酶抑制剂类最有效，即使在患者血压正常、没有左室功能障碍时，雷米普利仍可使心脑血管事件总发生率和死亡率下降。在糖尿病卒中特别是出血的急性期，应慎重掌握降压治疗指征和降压程度：如血压小于180I20mmHg,不需要进行降压治疗。如果血压超过200/14OmmHg,最好及时降压治疗，但血压不宜过低，收缩压控制在160mmHg,舒张压控制在HOmmHg为宜；降压治疗不能过快，不推荐使用强烈扩张血管的药物。4 .调脂他汀类药物可使糖尿病的复合终点事件(脑卒中

24、、冠心病和血管重建)的危险性下降34%：他汀类药物治疗可使40岁以上的2型糖尿病患者明显受益，应推荐使用。【糖尿病神经病变】糖尿病神经病变（diabeticneuropathy）是糖尿病的主要慢性并发症之一，最常见的类型为慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变和自主神经病变，部分糖尿病患者在新诊断糖尿病时已存在糖尿病周围神经病变，需要重视。（一）分类按ThomaS提出的糖尿病神经病变分类见表19-4-6-1”表19-4-6-1糖尿病神经病变分类1 .全身性对称性多发性神经病1）急性感觉性2）慢性感觉运动性3）自主神经性2 .局灶性及多灶性神经病1）脑神经性2）胸腰神经根神经病3）单个肢体神经4

25、）近端运动性（肌菱缩）5）合并慢性炎性脱髓鞘性周围神经病（CIDP）注：应警惕发生在糖尿病恿者的可洽性神经病变如：CIDPx单克隆球蛋自病、维生素B2缺乏等。糖尿病神经病变最常见的类型为慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病（糖尿病周围神经病变）和自主神经病。本乂侧重叙述糖尿病周围神经病变。糖尿病性周围神经病（IiabeticperipheraIneuropa1.hy,DPN）是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和/或体征的病变，患病率因诊断标准不同差异较大（28%90%）,吸烟、年龄240岁及血糖控制差的糖尿病患者中患病率更品JO（一）发病机制糖尿病神经病变发病

26、机制主要与高血糖引起的代谢紊乱、血管损伤、神经营养障碍、氧化应激、慢性低度炎症及遗传因素等有关。（三）临床表现1.急性感觉神经病少见，常发生于代谢控制较差（如糖尿病酮症酸中毒）或血糖波动8较大时。主要临床表现为感觉症状极为严重，并且夜间明显加重，但是神经系统体征较少。2 .慢性感觉运动性神经病变（DPN）此为糖尿病神经病变中最常见的类型。超过半数的患者可能有症状，最常见的为烧灼样疼痛、电击样或针刺样感觉、感觉麻木和感觉过敏。典型的神经性疼痛常在夜间加重，最常出现在足部和下肢，部分患者也可累及手部，呈手套袜子样分布。部分患者无症状，仅在神经系统体格检查或行神经传导速度检查时发现异常。神经系统体格

27、检查可发现振动觉、触觉、痛觉、温度觉.和踝反射减弱或缺失，同时也常存在外周自主神经病变的体征，如皮肤干燥、皮温低等。3 .局灶性及多灶性神经病单神经病起病较突然，表现为受累神经所支配区域的疼痛、感觉麻木、感觉减退甚至消失、运动无力。糖尿病患者神经卡压及椎管狭窄也较常见，易累及的神经包括尺神经和正中神经等，神经卡压起病较为缓慢，逐步进展，如未干预将持续存在，不能自行缓解。脑神经病变少见，可累及第HI、IV、V1.及Vn对等。第E1.对脑神经即动眼神经受累最常见，表现为复视，体格检查显示眼睑下垂和眼肌麻痹，但瞳孔对光反射正常。脑神经病变常可在数月后自行缓解。糖尿病多神经根病是一种以单根或多根神经根

28、分布区内的剧烈疼痛为特征，可伴运动性无力。肋间或躯干神经根病可导致胸痛或腹痛。腰神经丛或股神经受累可导致股部或髓部疼痛，并可伴有髓部屈肌或伸肌的肌无力，糖尿病多神经根病通常为自限性疾病，可于半年至1年内缓解。糖尿病性肌萎缩多见于年长的2型糖尿病患者，部分患者进行神经活检证实为神经外膜微血管炎。临床表现为严重疼痛，单侧或双侧的肌无力及近端股部肌肉萎缩。4 .自主神经病变可累及全身多个系统，包括心血管系统、胃肠道系统、泌尿生殖系统、排汗系统和代谢系统。心血管自主神经病变（CAN）危害最大，可引起静息心动过速、直立性低血压，甚至猝死。静息心率100次/min、体位变化未伴有相应的心率反应及存在其他系

29、统自主神经病变时应考虑可能存在糖尿病心血管自主神经病变。通过病史和体格检查对糖尿病心血管自主神经病变的诊断效率低，ADA推荐采用三个非侵袭性试验：R-R变异性、瓦尔萨尔瓦动作（VaISaIVamaneuver）及体位性血压变化。胃肠道功能紊乱的常见表现是胃排空延迟（胃轻瘫）、便秘或腹泻。胃轻瘫常伴随食欲减退、恶心、呕吐、早饱感和腹胀等症状。泌尿生殖器功能障碍，包括膀胱病变、勃起功能障碍和女性性功能障碍，糖尿病膀胱病变症状包括排尿不尽、排尿不畅、排尿次数减少、尿失禁及尿潴留等。交感神经功能紊乱可表现为上肢多汗，而下肢无汗，足部无汗促进局部皮肤干裂，增加足部溃疡的发生。自主神经病变还可减少升糖激素

30、的释放，导致机体对低血糖的反应下降，可能发生严重低血糖。()神经病变检查1 .体格检查2型糖尿病患者应每年筛查DPN,主要检查针刺痛觉、温度觉、振动觉(使用128MHZ音叉)、触觉(使用IOg单纤维尼龙丝)及踝反射。如若以上检查中有两项或以上阳性，筛查DPN的敏感性可高达87%。IOg单纤维尼龙丝缺失可以预测足溃疡。2.神经病变评分常用于临床工作和科研进行DPN诊断，目前较公认及广泛使用的有密歇根糖尿病神经病变评分法(MDNS)和多伦多DPN临床积分系统，后者根据症状积分、踝反射积分及感觉检查积分进行评估，见表19-4-6-2o表19-4-6-2Toronto评分体系症状分：足部疼痛、无力、发

31、麻、上肢症状、共济失调，出现一项记1分，不出现为0分反射分：膝反射、踝反射，每一侧反射消失2分，减退1分，正常0分，最高分4分感觉试验分：温度觉、针刺觉、轻触觉、振动觉、位置觉，每出现一项异常记1分，无异常。分注：得分越高，神经功能受损越严重，总分最高19分。3 .辅助检查(1)振动感觉阈值(VPT)：简便、无创、重复性好。VPT25伏特的糖尿患者群，其发生足溃疡的危险性是VPT25伏特作为评判足溃疡风险的重要指标。定量感觉试验(QST)：计算机辅助的QST检查可有效检查各种感觉(包括触压觉、温度觉、痛觉和振动觉)阈值。方法可靠，但价格高昂、操作繁琐，并受室内温度、测试部位的皮肤厚度等影响。神

32、经传导速度(NCV)：是诊断周围神经病变的“金标准”。糖尿病神经病变多表现为轴索损害，通过NCV和肌电图检查可鉴别诊断CIDP,运动神经元病及炎性肌病。但NCV检查主要反映大神经纤维受累情况，阴性结果不能排除DPN。(4)活组织检查：腓肠神经的活检可直接根据形态学改变判断神经病变是否存在，并可反映受损神经的性质、严重程度，排除血管炎等非糖尿病性神经病变，但为一侵入性检查，并且仅提供一个时间点、一个部位的信息。皮肤斑点活检相对简单、损伤较小，可检测表皮间神经纤维(intraepiderma1.nervefibers,IENFS)密度，从而判断神经病变的存在与严重性。（5）其他：如角膜共聚焦显微镜

33、检测（Comea1.ConfOCaImiCrOSCopy,CCM）轴索反射介导的灼热反应测定及激光多普勒血流仪等。4 .自主神经检查CAN检查包括心率变异性、Va1.sa1.va试验（最长R-R间期与最短之比）、握拳试验（持续握拳3分钟测血压）、体位性血压变化测定、24小时动态血压监测、频谱分析等。有胃肠功能紊乱的患者应进行胃排空试验。对于有泌尿系统症状患者可行膀胱残余尿量检查。（四）DPN诊断由于较多DPN者无明显临床症状，诊断必须依靠详细的体格检查。如果存在典型的神经病变症状合并远端感觉缺失及踝反射缺失，或存在多个神经系统体征不伴有症状，均高度提示DPN。以下5项检查中如果有2项或以上异常

34、则可诊断DPN：温度觉异常；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；振动觉异常；膝反射消失：神经传导速度（NCV）有2项或2项以上减慢。临床中还可选择定量感觉检查、定量自主神经检查及神经活检等作参考。诊断DPN应排除其他原因所致的周围神经病变，糖尿病患者易伴发的神经病变还包括CIDP、维生素82缺乏、甲状腺功能减退及贫血等。（五）防治1 .预防（1）控制代谢紊乱：严格控制血糖可降低DPN的风险。加强足部护理：选择合适的鞋袜，软皮皮鞋、运动鞋是最理想的鞋子，要经常检查并取出鞋内的异物。正确洗脚和护脚，建议糖尿病患者每日洗脚。秋冬季节足部易干裂，可用润肤霜均匀涂擦在足的表面，汗脚可撒些滑石粉。定期进行筛查

35、及病情评价：在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPN：对于长期使用二甲双孤的患者，应重视维生素缺乏的可能；对于病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应每隔36个月检查双足感觉。2 .病因治疗3 1）稳定地控制血糖：研究显示神经病变的症状不仅与血糖控制水平相关，同时与血糖的波动密切相关。4 改善神经微循环：可选用PGE2、己酮可可碱、山蔑蓉碱、西洛他腔、活血化瘀中药等以改善微循环。5 神经营养及修复药：常用甲基维生素B/甲钻胺），此外，小样本临床研究显示神经11营养因子、肌醇、神经节昔脂（gang1.ioside,GA）和亚麻酸等可能有效。6 4）其他：小样本研究显示a-硫辛酸（抑

36、制氧化应激）具有改善糖尿病神经病变症状的作用。此外醛糖还原酶抑制剂（ARIS）、氨基弧、甘油酸、乙酰-1.-肉毒碱抗氧化剂也有应用。7 .DPN症状治疗许多患者需要药物控制疼痛，DPN的任何阶段使用非药物、局部用药及理疗均可能有效，包括针灸、辣椒碱、硝酸甘油喷雾或贴剂等。常用的流程见图19-4-6-1。8 .自主神经病变治疗CAN患者出现直立性低血压或晕厥时治疗棘手，可采用氨氢可的松、可乐定、奥曲肽、米多君等药物治疗，但作用有限，非药物方法（足够的盐摄入、避免脱水和利尿剂使用、下肢支撑长筒袜等）可能有辅助疗效。胃轻瘫可选用易消化、脂肪和纤维含量低的食物，少食多餐。西沙必利（每餐前1020mg）

37、可能是最有效的药物，此外其他药物如症状性神经病变排除其他非糖尿病性神经病变稳定、严格地控制血糖（2型糖尿病并非必需胰岛素治疗）三环类药物（如阿米替林睡前25150mg）I抗惊厥药物（如加巴喷丁，常用剂量1.8gd）阿片样物质（如曲马朵，轻考酮）住院/疼痛专科多巴胺激动剂（多潘立酮每餐前1020mg）及红霉素可能有一定疗效。糖尿病膀胱病变应利用定时排尿或自我放置导尿管进行治疗。氯贝胆碱（乌拉胆碱）的疗效不一。勃起功能障碍可选用磷酸二酯酶-5（PDE-5）抑制剂如西地那非。女性性功能障碍可使用阴道润滑剂、治疗阴道感染、全身或局部雌激素替代治疗。【糖尿病视网膜病变】糖尿病视网膜病变（diabetic

38、retinopathy,DR）是糖尿病常见慢性并发症之一，在美国是成年人致盲的首要原因，糖尿病患者致盲概率比非糖尿病患者高25倍。DR在1型糖尿病中尤其严重，也常见于2型糖尿病。DR的发生与糖尿病病程明显相关。30岁以前发病的糖尿病（1型糖尿病为主）中DR发生率为71%,11%进展为增殖型视网膜病变；在年龄较大的（2型糖尿病为主）糖尿病中DR发生率为39%,3%进展为增殖型视网膜病变。（一）病因与发病机制DR发生与病程及血糖控制程度密切相关。长期高血糖是DR发生的重要因素，严格的血糖控制可明显减少DR的发生。高血糖导致视网膜多元醇通路活性增加、蛋白质非酶糖基化、毛细血管壁细胞代谢紊乱、氧化应激

39、失衡、凝血-纤溶系统紊乱、促新生血管的生长因子增多、局部RAS系统异常等诸多因素共同参与DR的发生与进展。（二）病理DR的病理主要表现为视网膜上出现微血管瘤、软性或硬性渗出、视网膜水肿、新生血管形成、出血、纤维组织增生和视网膜脱离等。根据发生程度的不同，可以分为：121.非增殖型糖尿病视网膜病变（NPDR）是最常见的类型，表现为眼底出现微血管瘤、出血斑、硬性渗出、棉絮斑、视网膜和黄斑水肿等。如果这些病变累及黄斑中心凹，则影响视力。即使患者未诊断糖尿病，一旦出现上述眼底表现，应高度怀疑患有糖尿病。2.增殖型糖尿病视网膜病变（PDR）最重要的特征是视网膜有异常的新生血管形成。新生血管在玻璃体表面或

40、伸入玻璃体腔内。视网膜上的新生血管常位于毛细血管无灌注区的外围，如丝网状或聚集成团。视乳头上如果出现大量的新生血管，可如海星样伸向乳头外。新生血管易于渗漏和破裂出血，导致屈光间质的混浊。疾病进展阶段可发生新生血管膜，早期的新生血管裸露，以后逐渐有纤维胶质组织伴随而成纤维血管膜。可引起牵引性视网膜脱离。糖尿病还导致黄斑病变，包括黄斑水肿、渗出、缺血及PDR对黄斑的侵犯，导致视力减退。（三） 临床表现DR的临床表现轻重不一，进展速度也不一，还受是否合并白内障、青光眼等其他眼部疾病影响。视力的改变为DR的主要临床表现，与视网膜病变的程度和部位有关。早期可无症状，随病变进展可逐渐出现视力减退，如有视网

41、膜水肿可弓I起光散射，故有闪光感。视力的突然丧失往往由眼底出血或视网膜脱离导致。（四） 诊断较长的糖尿病病程、视力改变的出现，要考虑DR的可能，通过检查眼底多可明确诊断，眼底荧光血管造影是诊断的黄“金标准”。美国眼科学会推荐采用“糖尿病视网膜病变和糖尿病黄斑水肿疾病严重程度分级标准”（表19-4-6-3）,表194-63DR分级标准正常：扩瞳眼底检查发现无明显DR无明显异常轻度非增生性DR：仅见微血管瘤中度非增生性DR：介于轻度和重度DR之间重度非增生性DR具有以下任一表现：4个象限内视网膜出血均多于20处2个以上象限内明确的静脉串珠状改变1个以上象限内显著的视网膜微血管异常但无增生性改变增生

42、性DR具有一个或一个以上如下表现：新生血管，玻璃体或视网膜前出血我国现行采用的DR分期标准是1985年全国眼科学术会议制定的六级分期（表1.%4-6-4）O表19-4-6-4DR分期标准单纯型I有微动脉瘤和/或有小出血点（+）较少，容易数；（+）较多，不易数有黄白色硬性渗出或有出血（+）较少，容易数；（+）较多，不易数ID有白色硬性渗出或有出血（+）较少，容易数；（+）较多，不易数增生型IV眼底有新生血管或有玻璃体积血V眼底有新生血管和纤维增生VI眼底有新生血管和纤维增生并发视网膜脱离注：“较少，“容易数，“较多，“不易数”均包括出血斑点。（五） 预防和治疗已经发生的DR,治疗难以完全逆转，严

43、格控制血糖对于防止DR的发生、延缓进展具有重要的意义。除此之外，尚需严格控制血压、血脂及戒烟。有临床研究发现非诺贝特可延缓DR进展，径苯磺酸钙对非增殖期糖尿病视网膜病变可能有一定疗效。一旦确诊增殖型视网膜病变,即应考虑行视网膜激光治疗,部分视网膜被激光凝固后，剩余视网膜可得到较丰富的血氧供应，阻断对血管新生的刺激作用。早期激光治疗效果较好，因此糖尿病患者应该定期检查眼底，以便早发现病变，及早治疗。【糖尿病肾脏疾病】糖尿病患者常合并慢性肾脏病（CKD）,糖尿病肾脏疾病（DKD）是指由糖尿病导致的CKDO约30%的TIDM者和20%-40%的T2DM者发生DKD,DKD是美国和欧洲终末期皆疾病（E

44、SRD）的首位病因，在我国是导致ESRD的第二位原因。DKD的危险因素包括年龄、病程、血压、腹型肥胖、血脂、种族、遗传等。研究显示，积极适当的干预措施能明显减少和延缓DKD的发生，尤其是病程早期干预治疗效果甚佳。（一）发病机制机制复杂，高血糖相关的代谢异常、多元醇代谢通路激活、PKC途径的激活、糖基化终末产物的堆积、炎症以及氧化应激失衡等共同参与了DKD的发生与进展。临床研究显示，遗传在DKD发生中具有重要作用，涉及的基因与RAS系统、脂代谢、细胞因子等有关。（二）临床表现和分期一般分为五期：第I、n期为临床前期，第ni、v、V期为临床诊断。I期：表现为肾体积增大和肾小球滤过率（GFR）增高，

45、肾血浆流量（RPF）和肾小球毛细血管灌注及内压增高。这些变化与高血糖水平一致。此期患者仔结构和功能无明显改变。14n期：运动后微量白蛋白尿，此期肾小球已显示结构改变，肾小球基底膜(GBM)增厚和系膜基质增加，GFR150m1.min和白蛋白排泄率(AER)200xgmin或UAE300m附24h或尿蛋白X).5g24h此期血压增高，GFR开始进行性下降，水肿多较为严重，对利尿剂反应差。肾小管功能障碍出现较早，近端肾小管对水、钠以及糖重吸收增加，病理显示GBM明显增厚，系膜基质明显增加。T1.DM诊断15-20年以及T2DM诊断5年以上者易进入IV期，该期患者常同时合并视网膜病变、外周神经病变。

46、V期为尿毒症期(ESRD),可有尿毒症临床表现，GFR进行性下降，持续蛋白尿，低蛋白血症，水肿，高血压，此期患者常伴发增殖期视网膜病变。()筛查1型糖尿病在确诊5年以后、2型糖尿病在确诊后，应每年筛查尿常规、尿白蛋白/肌W(UACR)和估算的GFR(eGFR)o(四)诊断根据UACR升高或eGFR下降,排除其他原因导致的CKD可做出临床诊断。可采用随机尿检测UACR或24小时尿白蛋白定量。血糖急剧升高、运动、泌尿道感染、显著高血压、心衰以及急性疾病均可致尿白蛋白排泄短暂升高，应注意上述情况的存在。在36个月内重复检测，3次中有2次UACR升高可诊断白蛋白尿。检测血清肌爵并采用公式计算eGFR,

47、是CKD诊断的主要指标，关于采用哪个公式计算尚存争议，目前主要推荐在糖尿病患者中采用MDRD或CKD-EP1.公式。部分糖尿病患者eGFR已下降而尿白蛋白排泄无升高，因此在筛查时无论是否有白蛋白尿，均应定期测定eGFRo通常情况下，若出现持续性或间歇性蛋白尿，且伴eGFR下降并排除其他原因引起的肾损伤即要考虑DKD的诊断，若伴有糖尿病视网膜病变，DKD诊断可确定。出现下述情况应注意非糖尿病导致的肾脏病变：曾有非糖尿病肾病者;有明显蛋白尿但无视网膜病变者；短期内蛋白尿明显增加者：24小时尿白蛋白大于5g；活动性尿沉渣异常(血尿、蛋白尿合并血尿、管型尿)。15病理诊断是诊断DKD的“金标准”，必要时可行肾穿刺活检以明确病因。病理显示肾小球病变分为：I级，基底膜增厚；Ua级，轻度系膜增生；Ub级，重度系膜增生；HI级,一个以上结节性硬化(KW结节)；IV级,晚期糖尿病肾小球硬化。该病理分级与eGFR、5年生存率呈负相关，5年生存期分别为：I级、Ha级100.0%,Hb级75.0%,H1.级66.7%,IV级38.1%。确诊DKD后，应根据eGFR分期，目前一般参照NKF的建议将CKD分为5期，详见数字资源19-4-6-1：1期，肾损伤伴正常eGFRM90nJ(min1.73m2)；2期，