肿瘤科腹部肿瘤介入治疗技术操作规范.docx

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1、肿瘤科腹部肿瘤介入治疗技术操作规范一、肝动脉化疗和（或）栓塞治疗肝癌二、超选择性肝段或亚肝段化疗栓塞术三、肝癌化疗泵留置术四、肝癌消融治疗五、肝癌合并动静脉瘦的介入治疗六、肝海绵状血管瘤的介入治疗七、肿痛介入术后反应、并发症与处理（以肝癌为例）一、肝动脉化疗和（或）栓塞治疗肝癌【概述】肝脏是最适合肿瘤栓塞治疗的脏器，以肝动脉和门静脉的双重血供给栓塞治疗创造了有利条件，正常肝组织的血供7O%左右来自门静脉，30%左右来自肝动脉。而肝癌组织的血供绝大部分来自肝动脉，门静脉参与少许供血。因此，当肝动脉栓塞血供切断时肿瘤出现坏死而+影响正常肝组织。【适应证】1.经过治疗能延长患者生命，提高生活质量。（

2、1）肿块大不能手术切除者，先介入治疗，待肿块缩小后行H期切除。（2）肝癌伴肝硬化不宜手术者。（3）由于部位特殊，病灶和大血管相邻不宜手术者。（4）T术切除后巩固疗效预防性灌注化疗。（5）肿瘤占据率V70%。（6）外科手术失败或切除术后复发。2 .经过治疗能提高生活质量，减轻患者痛苦中晚期肝癌，伴门脉瘤栓或不同程度黄疸及腹水、疼痛，作为姑息治疗的一种方法，能减轻疼痛、腹胀、黄疽、腹水等症状。3 .化验指标（1）血象:白细胞4X1O9/1.,血小板80X1091.（2）肝功能：A1.T120/1.,TBI1.50pmio1.,凝血功能障碍为相对禁忌证。【操作方法及术前准备】采用Seidinger穿

3、刺插管技术，常规经右股动脉穿刺肝动脉插管，将导管选择性插入腹腔动脉，肝固有动脉、肝左或肝右动脉造影，经肝固有动脉注射药物，再经导管注入栓塞剂。常用的栓塞剂有碘化油，包括法国产超液化碘油和国产40%碘化油、明胶海绵颗粒。1.肝动脉插管造影操作顺序（1）腹腔动脉造影。（2）肝固有动脉造影。（3）肠系膜上动脉造影。造影目的是要找到肿瘤供血动脉，并且分析肿瘤血管是否完整，有无动脉变异，有无侧支循环供血。2.药物灌注及栓塞程序（1）先灌注化疗药，后注射栓塞剂。（2）关于碘油乳化：对于肿瘤血管丰富，肿瘤染色浓染者可以将部分化疗药物与碘油混合注入肝动脉。对高龄患者（65岁）处理原则为化疗药物剂量减半或单纯栓

4、塞。【并发症及处理】1 .造影剂及药物变态反应，由于体质对药物反应差异较大，大多数患者是安全的，但是有少数人会出现严重的药物变态反应。一旦出现要积极迅速对症处理，积极抢救。2 .股动脉穿刺部位出血，一旦发生要迅速甩迫止血，并重新包扎穿刺部位。3 .经动脉灌注化疗及栓塞后出现的不良反应通常有发热、腹痛、恶心、呕吐称为栓塞术后综合征。通常较全身化疗轻，还有食欲下降、白细胞下降、脱发、乏力、短暂肝功能轻微改变。由于使用了有效的止吐药，例如昂丹司琼（枢复宁）、格雷司琼（康泉等药物，消化道反应变得很轻微，部分患者不出现消化道反应。术后处理主要包括对症治疗，常规输液，使用止吐、消炎药、保肝药。二、超选择性

5、肝段及亚肝段化疗栓塞术【概述】肝动脉化疗栓塞（TACE）已被公认为是不能手术切除肝癌的首选治疗方法，但大多数肝癌患者合并肝硬化，肝功能较差，有的同时存在门静脉瘤栓，因此,TA-CE应用受到限制。经动脉肝段化疗栓塞（segmenta1.,transarteria1.Chemoembo1.Jza-tionSTAGE）是在传统动脉化疗栓塞（transarteria1.Chemoembo1.Jzation,TACE）基础上发展起来的肝癌治疗方法，是将导管超选择至肝段动脉的靶血管，化疗栓塞该段的肿瘤，而不影响其他部位的肝脏血管，较之TACE能使碘油更好地沉积于肿瘤部位，对正常肝组织的损害更轻微。在临床实

6、际工作中，对于局限病灶我们应尽最实施亚肝段化疗栓塞（STA-CE）o目前随着导管生产工艺的日益进步，导管的柔顺性、扭控性及导丝的超滑性都较以往取得了很大进步，导管直径也越来越细，使肝段及亚肝段的超选择成为可能，其良好的疗效、较少的不良反应使该项技木日益得到临床的重视，相信随着介入治疗学的不断发展和深入，该项技术必将得到更广泛的应用。【适应证】1 .局限的原发性或转移性肝癌。2 .血管瘤。【禁忌证】基本同肝动脉化疗栓塞。1.造影剂过敏是绝对禁忌证。3 .门静脉主干瘤栓及动、静脉樱和动、门静脉髅是相对禁忌证。4 .重度的肝、肾功能不全。5 .重度黄疽，重度腹水。6 .身体情况重度不良，严重感染所致

7、的高热。7 .肿瘤体积过大。【术前准备】原则上准备做肝动脉化疗栓塞的患者应住院。1.必要的术前检查包括：（1）入院一般查体，包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重。（2）化验检查：包括血象、乙型肝炎五项、肝肾功能、血生化、肿瘤标记物（CEA.AFP）等。（3）辅助检查：包括胸片、心电图、腹部B超、肝脏增强CT,如有必要可查全身骨扫描、正电子计算机断层扫描等。2 .术前准备包括碘过敏试验、双侧腹股沟备皮、术前谈话、手术知情同意书签字（最好一式二份）。3 .术前用药镇静药地西泮或苯巴比妥，钙离子拮抗药有可能减少术中肝动脉瘗挛，某些化疗药物如紫杉醇需要用西咪替丁、地塞米松等药物做预处理。4 .禁食术

8、前4h禁食。【操作方法及程序】1.患者平卧DSA床，常规术野消毒、铺巾，2%利多卡因局部麻醉，如果既往曾行肝动脉化疗栓塞，则摄肝区平片，以作治疗后对照。2 .用Seidinger技术行股动脉穿刺，置入动脉鞘及动脉导管。3 .如果第一次行介入治疗，则置入猪尾导管行腹主动脉造影，剂量1520m1.sX2s,以显示腹腔动脉分支走行。4 .根据患者腹腔干走行情况选择合适导管，置入主动脉于主动脉弓成禅，下拉置入腹腔干造影，剂量（4-6）m1/sX（4-6）s,具体剂量根据患者动脉粗细、血流快慢而定，图像采集时间以门脉显影为准，一般815s.5 .根据腹腔干造影明确肿瘤的部位、大小，肿瘤供血动脉的粗细，选

9、择直径合适的导管，在导丝引导下超选择至肿瘤所在段或亚段动脉，缓慢灌注稀释的化疗药物。6 .根据肿瘤的大小选择适当剂量的化疗药物+超液化碘油混悬液在透视下进行肿瘤或肿瘤所在段或亚段的栓塞。7 .栓塞结束后撤出导管，摄腹部平片，以作下次治疗对照之用。【注意事项】1.超选择性肝段、亚肝段栓塞术的重要的原则是栓塞部分包含最多的肿瘤组织和最少的正常肝组织，这两者比值用a来表示，即：该值越大，说明栓塞效率越高。实施STACE的前提是：（1）导管头所在血管远端上供应正常肝组织的血管分支越少越好，这样才能使值接近无穷大，即栓塞效率高。（2）如果导管头所在血管远端上供应正常肝组织的血管分支较多，STACE实施的

10、成功与否取决于：肿瘤的优势血供；血液层流不被破坏。只有同时满足这两个条件，病灶栓塞才能彻底。2 .临床实际工作中，有以下几种情况可能会限制STACE的实施，如：肿瘤病灶的供血动脉走行情况非常复杂，尤其DSA图像往往是平面投影；载瘤动脉非常纤细，必须用微导管才能超选，但患者的经费所限不能用微导管；某些特殊走行的肝动脉无论用什么导管都无法超选载瘤动脉。在这种情况下，只要满足肿痛有优势血供及血液层流不被破坏这两个条件，在肝固有动脉实施TACE,也可以取得良好的病灶碘油沉积效果。3 .碘油的用量常规肝动脉栓塞碘油用量为肿瘤直径的1-1.5倍，而超选择性肝段或亚肝段栓塞时碘油用量为肿瘤直径的2-3倍。如

11、果想获得理论上“内科肝段切除”的效果，最好是导管头嵌套于栓塞部位的血管（防止栓塞剂逆流造成非靶区栓塞）进行充填式加压栓塞，包括肿瘤及该段的正常肝组织值越大越好），当见到栓塞区门脉小分支显影时，停止栓塞，但有时可能看不到门脉小分支显影。如果肿瘤供血动脉较粗，导管无法嵌套，则可采用球囊导管。一般不主张过分充填式栓塞，因为有可能造成肿瘤血管破裂，另外有学者认为过分充填式栓塞有可能使肿瘤细胞被挤入门静脉或肝静脉而造成远处转移，4 .对造影后染色不明显的病灶栓塞时，最好参考肝脏增强CT,明确其部位，造影证实导管头所在位置确是病灶区后，一定要缓慢轻轻加压推注超液化碘油（导管最好嵌套于栓塞血管），因为虽然乏

12、血供病灶血供不明显，但仍有大量纤细的肿瘤血管由外向内供应肿瘤营养，缓慢加压推注碘油，病灶也会有很好的沉积。5 .栓塞时一定要在透视监控下进行（并不意味连续透视），当患者有小的动、静脉搂时，栓塞前要胸透以了解肺野情况，注意患者是否在栓塞过程中出现咳嗽，栓塞过程中多次胸透注意有无肺野碘油沉积；一旦出现咳嗽或肺野碘油沉积，立即停止栓塞。如果患者有较明显的动、静脉瘦时，应选用暂时阻断肝静脉下肝段或亚肝段化疗栓塞术。6 .合理选用导管，尽量使导管头走行方向与血管走行方向保持一致，避免对血管内膜造成不必要的损伤，以免下次化疗栓塞无法进行。7 .给药时的注意事项（1）地塞米松：给药速度宜慢，过快会引起浑身刺

13、痒的感觉。（2） 5羟色胺受体拮抗药：这类止吐药是作用于延髓呕吐中枢，与5-HTa受体特异性结合，抑制5-HT,引起的迷走神经兴奋达到止吐目的。因此这类止吐药宜在升主动脉给予，使其更多地进入颅内发挥止吐作用，（3）化疗药物：速度不宜过快，浓度不宜过高，否则会影响疗效。每种化疗药物给药时间宜5-IOmin,根据药量及对血管的刺激不同，宜用IOO300m1.液体溶解后给予。（4）肝素：肝素的作用主要有抗凝血、抗血栓，其他还有降血脂、抗补体、抗炎、抗过敏、抗动脉粥样硬化、降低气道阻力、利尿等作用。肝素静脉注射后，在血浆中的活性呈指数级下降。半衰期（t1./2）的长短与剂量有关。一般治疗剂量时为12h

14、,每千克体重静脉注射IOOU、200U和400U时，t1/2分别为50min.96min和15Omin,应用大剂量时,患者之间的tV差异可达10倍左右。这种差异可能由于代谢产物的抑制作用和消除缓慢而活性较强的肝素的蓄积作用所致。目前，肝素的临床应用，主要是为了抗凝，为保证适宜的抗凝效果，经典的观点是使APTT比对照组延长1.5-2.5倍，相当于血浆肝素浓度0.30.4Um1.,即所谓肝素化（heparinization）。过低达不到抗凝，过高易引起出血。由于个体差异性很大，文献报道的剂量是9000-70000U,因此，要决定标准化剂量是有困难的。8 .绝对禁忌证活动性胃肠道溃瘙出血，严重的高血

15、压、脑出血、先兆流产、脑动脉瘤、撕裂性主动脉瘤。相对禁忌证：血小板减少症或血友病等出血倾向患者但目前无活动性出血者，近期分娩或其他手术如神经外科、眼外科、心包炎或心包渗出性积液、严重外伤、细菌性心膜炎。【术中并发症处理】1 .血管痉挛由于导管或导丝的原因经常会引起血管痉挛。防止出现血管痉挛的办法是选用合适口径的导管，注意保持导管的走行与血管走行方向一致，尽景避免反复插拔导管导丝，如果一旦出现血管？8挛，临床上常用血管舒张药,常用的药物有：（I）妥拉哇咻：为短效a受体阻断药。对a受体阻断作用与酚妥拉明相似，但较弱，能使周围血管舒张而降压，但降压作用不稳定。能兴奇心肌及增加胃酸分泌。临床上主要用于

16、血管痉挛性疾病如肢端动脉痉挛症、手足发及闭塞性血栓静脉炎，常见有潮红、寒冷感、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、胃酸分泌过多等，短时间内反复使用，可产生心动过速，低血压等不良反应。有时可引起心动过速、直立性低血压。胃溃疡、冠状动脉病患者忌用。（2）盐酸罂粟碱：可引起血管平滑肌短时间松弛，但作用发生较慢。动脉常用量1030mg,稀释后每分钟12mg缓慢注入、推注过快或用量过大可引起心房纤瘫和心律失常。（3）硝酸甘油：该药常以片剂舌下含服，或注射剂静脉注药用于扩张冠状动脉。但用f缓解其他动脉痉挛和药物血管造影方面也是较为满意的动脉血管扩张药。动脉内常用量为50200Pg）以动脉管径大小和分支多少而定。用量过

17、大可产生头胀、头昏及直立性低血等不良反应。（4）维拉帕米，通常为口服解除冠状动脉痉挛，也可用于缓解其他动脉痉挛。常用量为0-5mg,用量过大时，可产生低血压和心力衰竭。推注过快可引起心脏停搏。2 .疼痛超选择性肝段或亚肝段栓塞时可出现剧烈的疼痛，患者可出现大汗淋漓、面色苍白、胸闷不适、呼吸急促等症状，出现的原因似乎不能用栓座后缺血来解释，有可能是一种神经反射。大多数患者给T强效止痛药后逐渐缓解，因此最好在栓塞之前给予强效止痛药，如吗啡等。【并发症及处理】1 .恶心、呕吐可用5羟色胺受体阻断药（昂丹司琼、格雷司琼、欧页等）对抗；也可用甲氧氯普胺、地西泮、地塞米松等药物联合止吐。2 .发热用解热镇

18、痛药对抗。3 .疼痛可用百服宁、咧噪美辛、意施丁、曲马朵、布桂嗪、芬太尼（多瑞吉），美施康定等药物对抗。4 .胃肠功能紊乱出现便秘、腹胀、腹泻。严重腹胀可引起患者无法进食、肾功能不全、循环功能衰竭，需禁食水、胃肠减历、肛管排气，如仍无效，可用导管经肛门抽气治疗。5 .腹水明确腹水产生原因。腹水产生的主要原因可能为：肝功能不全；肾功能不全；门脉高压；右心功能不全；下腔静脉梗阻。治疗原则：解除病因，保肝、利尿，对症治疗。6 .骨随抑制可用粒细胞、红细胞、血小板集落刺激因子治疗，中、重度贫血可给予浓缩红细胞200-400m1.,血小板严重低下可给予机采血小板、激素治疗。7 .顽固性呃逆可用解瘙药鞠治

19、疗，如山蔗若碱(6542),也可用针灸或解痉药物注射合谷、内关、足三里等。8 .肝、肾功能不全保肝、利尿，避免用对肝、肾功能有损害的药物。9 .肝破裂急诊肝动脉栓塞治疔或手术治疗。10 .肺栓塞栓塞剂引起的肺栓塞没有很有效的治疗，一般对症处理后会逐渐好转，可给予吸氧、化痰治疗。如严重可引起心力衰竭，需强心治疗。三、肝癌化疗泵留置术【概述】肝癌是我国常见的恶性肿瘤，严重危害着人们的生命健康。目前，常采用肝癌组织切除、化疗等综合治疗手段，延长患者的生命。其中，动、静脉局部灌注化疗被越来越广泛采用，皮下埋置式化疗泵更简化了动、静脉灌注化疗的操作、经皮血管内化疗栗(PerCUtaneOUS.portc

20、athetersystem,PPCS)留置术是在肿瘤血管内通过植人导管建立与埋置皮下的化疗泵形成通道，通过药盒行长期规律性化疗灌注或栓塞的简便、安全、实用的方法。该技术克服了手术方式埋置血管内导管药盒系统创伤大、操作复杂等缺点；也克服了常规介入治疗因需反复穿刺插管、治疗无规律、注药时间仓促等缺点；是提高血管内灌注化疗或栓塞的重要措施之一，临床上已得到广泛地应用和推广。1.器材(1)血管穿刺针、导管、导管鞘、导丝等。(2)常用手术器械，如小尖刀、蚊式钳、剪刀、持针器、小三角针、丝线及有齿镶。（3）化疗泉系统（Port-catheterSystem,PCS）。（4）交换导丝：一般要求0.89mm（

21、0.035英寸）超滑交换导丝，以利于导管交换和置留管的引入及超选择的完成。（5）若为经皮经肝、门静脉导管药盒系统留置术，则还需要22Gehiba针，聚乙烯套管针。2 .埋置路径分动脉法和静脉法。（1）动脉法又可分为经皮锁骨下动脉化疗泵留置术和经股动脉化疗泵留置术，以锁骨下动脉较为常用。（2）静脉法主要指经皮经肝、门静脉导管药盒系统留置术。3 .术前准备（1）造影剂：进口或国产非离子型造影剂。（2）常规检查肝、肾、心功能，血常规，出、凝血时间。胸片排除肺部感染。所有病例白细胞计数均在3X1071.以上，血小板在9X1012/1.以上。肝、肾、心功能以及出、凝血时间均在正常范围内。（3）应认真做好

22、碘过敏试验。指导患者进食易消化、低脂食物，术前4h禁食，备皮。核对患者姓名、床号、CT片、X线片，带人介入室药品等。（一）经皮锁骨下动脉化疗泵留置术参见本章“第一节五、经皮化疗泵留置术”。（二）经皮股动脉化疗泵留置术动脉穿刺点为股动脉常规穿刺处（见Seidinger技术相关内容）。其适应证、禁忌证、材料器械、操作步骤、并发症等同锁骨下动脉导管药盒系统留置术。（三）经皮经肝门静脉化疗泵留置术（图2-15S图2-17）经皮经肝穿刺门静脉采用Seidinger技木，将留置导管置入门静脉，并连接埋置于皮下的药盒系统，从而提高门静脉给药治疗肿瘤的可控性、规律性。【适应证】1 .原发性肝癌行动门脉联合化疗

23、或栓塞。2 .肝动脉闭塞行门静脉化疗栓塞。3 .少血供型转移性肝癌经门静脉化疗。【禁忌证】1.有明显出血倾向而不能纠正者。2 .肝、肾功能衰竭。3 .大量腹水。4 .严重感染。5 .碘造影剂过敏者。【操作方法及程序】1.门静脉置管在B超引导下，整体了解肿瘤在肝内分布情况及门静脉走行情况，然后选定门静脉进针部位，使穿刺针道避开肿瘤和胆管，以便导管顺利进入门静脉主干。采用Seidinger技术于门静脉置管。也可透视监视下，采用PTC方法经右腋中线7-9肋间或剑突下约3cm处穿刺门静脉左右支。当Chiba针到达预定部位后，边缓慢退针边经Chiba针注射造影剂；门静脉显影后，行门静脉造影，以了解分支及

24、供血情况采用Seidinger技术门静脉置管。6 .留置管的引入留置管端较充分地置于肠系膜上静脉或脾静脉，不主张置于门静脉主干，以防腹水时肝与腹壁分离而留置导管脱位。7 .药盒埋入在右肋弓下方稍外侧或剑突下局部麻醉后做2cm大小的切口,切口下方皮肤做适当游离，钝性剥离后形成一个可容纳化疗泵的皮下囊腔，再将导管经皮下隧道引入切口与化疗泵连接，将化疗泵放入囊腔。化疗泵用肝素生理盐水充盈后与导管连接，置于皮下，缝合固定，经化疗泵注入肝素生理盐水证实导管通畅、接口无渗漏，缝合皮肤。8 .术后处理经皮经肝门静脉导管药盒系统植入术的术后处理同经皮锁骨下动脉导管药盒系统留置术。【并发症及处理】1 .切口感染

25、与骨髓抑制、机体抵抗力下降有关。为防止局部皮肤和全身感染，经化疗泵化疗时必须严格无菌技木，穿刺局部以碘酊、乙醇消毒，穿刺点以无菌纱布覆盖。2 .血胸和气胸主要是进针位置偏高，透视或超声监视下可避免发生。3 .肝包膜损伤肝包膜损伤导致腹腔出血。预防措施是细针穿刺，穿刺时嘱患者屏气，术者果断进针，4 .胆道、肝动脉、胆囊损伤一般不会引起严重后果，多不需要特别处理。5 .留置管移位留置管可移位到门静脉主干或肝实质内，甚至腹腔内。留置管端较充分地置于肠系膜上静脉或脾静脉可避免移位。一旦发生移位，需要重新留置。6 .门静脉血栓形成每次使用化疗泵后，应用肝素液封闭化疗泵。化疗间隙期，每2周行药泵内推注肝素

26、液1次，以确保通杨。四、肝癌消融治疗【概述】原发性肝癌是我国最常见的危害人们健康的恶性肿瘤之一，其病死率在我国和世界其他部分地区有上升趋势，发病年轻化。由于肝癌的起病较为隐匿，在就诊病例中，80%90%患者已无法手术切除，手术后肝内复发率较高；我国是乙型肝炎的高发区，80%的患者合并有不同程度的肝硬化，肝脏储备功能差或已有肝功能失代偿，此类患者也难以耐受剖腹手术；单纯依靠外科手术难以提高肝癌的治愈率。20世纪So年代后期，介入治疗的兴起，为肝癌治疗开辟了新的途径，明显提高了肿瘤的治愈率和生存率，但单纯TACE治疗肿瘤的完全坏死率为20%左右。而且多次反复的TACE治疗加重肝功能的损害，在临床中

27、有不少患者最终往往死于肝硬化或上消化道出血。近年来，化学消融如经皮无水乙醇、乙酸注射治疗，利用温度对肿瘤进行物理消融治疗如冷冻、激光、微波、聚焦超声等方法逐渐在肝脏肿瘤中得到应用，并取得了显著疗效。经TACE联合消融治疗使结节型肝癌的肿瘤完全坏死率提高到80%90%,微创介入治疗已成为综合治疗中晚期肝癌的首选疗法和早期肝癌的首选疗法之一。原发性肝癌的消融治疗：消融治疗是指在影像没备的引导下用物理方法或化学方法直接破坏异常、病变组织或切断异常通道，达到治疗目的。化学消融主要制剂有乙醇、乙酸、细胞毒性化疗药物。物理消融主要有射频、冷冻、激光、微波等方法。1.乙解消融(PerCUtaneOUSeth

28、anO1.injeCtioriP日)是当今运用最为广泛的化学消融治疗肝肿瘤的方法。同介入栓塞相比较其肝功能损伤小；与TACE综合运用，能明显提高疗效，使结节型肝癌肿瘤的完全坏死率达到80%。2 .射频消融(radiofrequencyab1.ation,RFA)RFA消融用于治疗肝脏恶性肿瘤开始于1990年。MCgahan和RoSSi分别报道了他们将射频消融治疗用于动物实验和临床的结果。随后在世界上得以广泛开展。它是治疗肝脏等部位恶性实体肿瘤的有效方法，也用于肿瘤切除后局部有残留病变、复发或作为介入等综合治疗中的重要的一部分。3 .冷冻消融(cryoab1.ation)自从COOPerI963

29、年首次介绍冷冻切除治疗肿瘤以来，其技术不断得到发展。有人认为冷冻消融有较好的远期疗效，对肝脏肿瘤的局控率可达85%90%4 .激光消融(1.aSerab1.atiOn)用激光来治疗肿瘤最早开始于1983年。1985年和1989年分别报道用于治疗原发性肝癌和肝转移瘤，每次治疗可使2cm大小的区域发生凝固性坏死。5 .微波消St(microwaveab1.ation)1986年，微波消融最早在日本被运用于临床。其原理是针状电极周围产生高速交流电场，使水分子旋转，局部产生热能，使组织发生凝固性坏死。其主要优点在于能穿过纤维化组织，在防止肿瘤复发上有较好的作用，以下分别以化学消融中的乙醇消融和物理消融

30、中的射频消融为代表阐述其规范化标准。(一)乙酵消融治疗原发性肝癌【适应证及术前评价】1 .联合TACE序贯治疗，即TACE+PEI或TACE加其他辅助治疗可使肿瘤的完全坏死率从单一TACE治疗的20%左右提高到80%左右。同时,由于减少了TACE的次数，有效的保护了肝功能。单个病灶、直径在3cm以内的原发性肝细胞癌或伴有较严重的肝硬化、肝功能不良者为首选方法之一。2 .对于病变数目为3个，直径5cm的肿瘤，需要大剂量的无水乙醇才能将肿瘤填充。由于肿瘤体积大，血供增加，无水乙醇注入后受瘤体内的血流“冲刷”的程度增加；另外，肿瘤内的纤维分割存在使瘤体内完全填充无水乙醇较为困难，单纯P曰治疗效果不佳

31、，仅仅起到“减负”作用，应结合TACE技术，即首先行TACE治疗后，使肿瘤缩小并使瘤床血管栓塞。1 .病变数目在4个以上时，由于肿瘤周围常存在微小转移灶(minima1.,metas-tasis),即使所见病变被无水乙醇填充，P日治疗效果难以提高，需联合TACE等治疗。4 .腺瘤样增生被视为原发性肝癌的癌前期病变，由于其血管成分少，P日较TACE疗效更好。5 .位于肝脏包膜下的肿瘤，P日治疗引起患宥一过性疼痛的机会增加，出血、气胸等发生的机会同肝实质内部PE1.治疗无显著差异，该处肿瘤PE1.治疗亦被认为是安全、有效的。6 .由于PE1对肝功能仅仅发生过性轻微的影响，肝硬化Chi1.dC级肝癌

32、患者也可接受P日治疗。【禁忌证】1.体质差、合并有其他严重性疾病。2.有难以控制的腹水、出血倾向。3-血小板计数在40X109/1以下，凝血酶原时间35%。4.弥漫型肝癌。【操作方法及程序】治疗前禁食6h,根据患者的肝功能状况适当给予止痛药和镇静药，如地两泮Iomg,哌替咤75IOOmgo选用的穿刺针或带有侧孔的化学消融针，规格为2122G,长度1520cm；按常规消毒，穿刺点局部麻醉(利多卡因、普鲁卡因)，由B超或CT定位穿刺，穿刺进针过程中要求患者平静呼吸屏气，目的是使定位更加准确，同时避免针尖对肝被膜撕划损伤。无水乙醇在注入肿瘤应遵循以下原则：多点注射；注入的速度要慢，防止药物流入血管、

33、胆道或反流出针道进入腹膜腔；在观察到有针道反流时，应更改针尖注射位点或停止注入无水乙醇。对于较大肿瘤，如要完全填充肿瘤组织、保证肿瘤完全坏死。为防止严重并发症的发生，次性治疗过程中一般注入无水乙醇剂量范围为2-8m1.治疗结束后，为防止无水乙醇及可能渗出血液沿针道反流入腹膜腔，需延长留针时间在30min以上。通过动物实验，通常用的碘油乙醇在CT导向下进行PE1.治疗，其优点是碘油作为标记物，可显示乙醇的分布范围，重复性好，保证治疗效果，治疗频率为每周重复治疗2次，保证肿瘤内无水乙醇的完全填充。但对不同个体,应综合考虑病变的位置，患者的耐受程度，治疗的效果如CT随访结果，调整用药方式和剂量。【并

34、发症及术后处理】经PE1.治疗的患者中，约1/4患者出现一过性疼痛、发热、轻度乙醇毒性反应，25%-50%患者血清转氨酶一过性升高、肿瘤体积的大小与上述表现密切相关，较大的肿瘤，P日治疗中使用无水乙醇剂量增加、肿瘤坏死及坏死组织吸收增多，高热、上腹部疼痛亦常见。Kat。在肿瘤直径3cm以上时，约有67%患者出现中等程度的发热，75%的患者出现腹部一过性疼痛。主要原因是由于无水乙醇反流入腹膜腔引起无菌性腹膜炎，主要预防措施是延长留针时间。动物实验中，大剂量（1-2m1.kg）无水乙醇经皮肝内注射会引起远离注射点的肝细胞弥漫性坏死；当无水乙醇反流入门静脉或肝动脉后，血管内皮损伤，血管内微血栓形成，

35、导致肝梗死，病理上也证实在远离肿瘤组织以外的正常肝组织内出现肝动脉、门静脉血栓形成。在治疗中要充分考虑上述因素的存在,治疗操作轻柔，出现并发症及时处理。其他治疗包括：（1）止痛。按照肿瘤患者三阶梯止痛原则止痛，对于不能进食患者，可通过肌注或透皮贴剂给药。（2）发热。适当给予解热镇痛类药物。必要时运用留体类药物如地塞米松等，（3）肝功能差，转氨酶、胆红素升高。注意保护肝功能，给予退黄处理。（4）预防感染。抗生素一般用到3d左右，注意尽量运用对肝、肾功能影响较小的药物。（5）如合并有气胸等其他并发症，根据相关病变治疗原则予以治疗。（6）在肿瘤未能完全控制的情况下，依据具体情况重复进行治疗。（二）射

36、频消融治疗原发性肝癌【适应证】1.TACE治疗与RFA治疗序贯、有机配合，特别是结节型、团块型肝癌，可大大提高肿瘤的完全坏死率，减轻TACE重复次数过多造成的肝损害。2 .手术治疗后局部复发者。3 .肿瘤直径在34cm以下，疗效最佳。肿瘤体积超过5cm,需要运用叠加技术。4 .肝内肿瘤数目在4个以下。5 .肝功能较差，不适宜外科开腹手术或患者拒绝外科手术者。【禁忌证】1.体质差、活动性感染未控制，合并有其他严甯疾病。6 .有难以控制的大量腹水、严重出血倾向。7 .血小板计数在40X109/1.以下，凝血酶原时间35%。8 .孕妇。【术前设备】1.CT断层扫描，B型超声等影像导向没备。9 .射频

37、消融治疗仪。10 心电监护仪、胸腔引流管、供氧设备、吸痰机及急救药品。【操作方法及程序】1.完成各项常规检查，了解重要器官功能，并进行评估。11 大多数病例是由影像导向的微创RFA治疗。CT、B超等为常用的影像定位设备。12 麻醉方法：一般使用局部麻醉及镇静药，或采用短效静脉麻醉药如remifentani1.和PrOPofO1.,这两种药物可产生深度的镇静和止痛作用，而且患者恢复清醒较快，麻醉过程中运用心电监护。为防止胆一心反射，术前可肌内注射0.5mg阿托品。13 根据治疗方便和安全的需要，取患者仰卧或俯卧位，确定肿瘤的大小、部位后选择穿刺点和进针方向。对病变性质不明确者，首先取病理活检后再

38、进行治疗。消融电极柄部外径约为s17G),进针径路应避开主要器官和大、中血管为原则。14 治疗中，先在局部穿刺点麻醉后，做一长23mm的小切口后穿刺靶肿瘤组织，在影像指导下，确定消融电极的头部位置是否恰当，根据病灶大小，将子针(prongs)打开至合适直径，开始施行消融治疗，并逐渐加大功率，当针尖温度升高到95X?左右时，可将消融电极子针进一步打开到所需直径。15 为了保证有效杀灭肿瘤组织，消融范围一般扩大到肿瘤所见直径的1.cm以上，保证肿瘤组织完全坏死。对于直径3cm的肿瘤，行12次叠加治疗；34cm的行6次登加治疗；4cm,行多次叠加治疗。瘤体直径在3cm以下，每次RFA治疔时间为5mi

39、n；瘤体直径在34cm,治疗时间为1.Omin；瘤体直径在45cm,每次治疗时间为IoSI5min。16 在结束消融拔除消融电极时，进行针道电凝烧灼，直至肝包膜下2cm。17 在RFA治疗过程中，B超是常用的导向工具由于其经济、治疗时间短,能清楚地观察血管成分，在临床上仍广为使用。但对于术中多极射频消融电极的立体显示不如CT精确。消融治疗过程中，有很多微小气泡(micriobubb1.es)产生，B超主要根据这些微小气泡来判断消融治疗的范围，但这种方法对肿瘤边界难以精确定位。18 CT也为常用影像导向治疗工具，CT可及时观察可能存在的并发症及肿瘤残留，1周内能及口寸补充治疗；CT导向RFA治疗

40、能直观了解消融电极展开后的立体位置，具有分辨率高、安全、定位准确、重复性好、不易遗漏病变等优点。在有条件的情况下，CT应作为首选导向治疗设施。下述情况建议采用CT导向下治疗：在B超不易区分是否为坏死或残留时；肝转移瘤多数边界不清，对周围肝实质的侵犯B超难以定界者；病变位于肋骨附近或合并有肝硬化难以发现的较小的病变；在病变邻近肠管、胆囊时，因CT较B超直观，可清楚地显示电极的位置，可避免损伤重要器官，在保证肿瘤最大程度杀灭的同时减少并发症。实际中，可将B超和CT联合运用。19 .开放式实时MR1.为影像导向工具，有待临床总结经验。【并发症及处理】1.术中反应部分患者出汗较多，为防止继发性脱水，在

41、治疗中可补充一定量电解质维持体液平衡，部分出现低血压在34h可恢复；多数患者在治疗中主诉有发热感，无须处理；当肿瘤位于肝顶时，有时会发生气胸，术前应备气胸穿刺针和引流导管，如影像学检查发现气胸量在30%以上、呼吸不畅时，可立即进行胸腔闭式引流，多数处理后会自行缓解；合并有血气胸，须外科治疗。2 .疼痛和恶心多发生在手术后23h,约25%患者需要进一步治疗,口服非阿片类止痛药（如阿司匹林）或弱阿片类药物（如可待因）等，98%的患者可在1周内缓解。3 .发热部分患者在治疗后35d出现“流感样”症状，多为肿瘤坏死吸收热,体温可达到38摄氏度，多在5d内好转I较大肿瘤RFA术后即出现高热，体温达39.

42、摄氏度，有时持续23周，部分患者有夜间盗汗现象。如体温超过38.81,需要检查血象。4 .肝内胆管扩张胆道系统不像肝内血管内存在血液流动能将热量带走，使胆道发生热损伤，如仅仅为轻度局部性扩张，只须观察；扩张范围明显，可行经皮、肝穿刺引流。5 .其他有经针道持续出血流至腹腔或体外；肝包膜下血肿；肝内动脉出血，须行肝动脉栓塞；横膈受刺激引起胸腔积液，如横膈受损伤时，会出现右上肢疼痛，一般经数月才能缓解；肿瘤坏死引起继发感染，肝脓肿；有报道手术中出现结肠穿孔的病例，这时需要外科协助对结肠施行修补治疗。（三）其他消融治疗其他消融治疗的治疗原则可参照乙醇消融和射频消融的原则。肝内转移性肿瘤依照肿瘤的位置

43、、大小、肿瘤的血供情况综合判断，其治疗原则参照射频消融和化学消融的原则。五、肝癌合并动静脉瘦的介入治疗肝癌合并动静脉瘦（AVF）的发生率为27.1%-63.2%。其差异可能与病例选择、造影方法及诊断标准不同有关。肝癌合并的AVF可分为肝动脉肝静脉掇和肝动脉门静脉掇，两种樱都会对患者产生不利影响，主要表现在以下几方面：（1）对进一步介入治疗的影响：在肝动脉肝静脉瘦形成时，如果直接行肝动脉栓塞化疗，碘油化疗药乳剂可不经肿瘤的毛细血管而直接流入短路的肝静脉分支，进而经肝静脉主干进入下腔静脉，最后流入肺动脉引起肺梗死，严重者可发生急性肺源性心脏病；即使部分已进入肿瘤毛细血管内的碘油化疗药乳剂，亦可因血

44、流的冲击，经瘦口分流至肝静脉内，因此肿瘤内沉积的碘油很易消失。当肝动脉门静脉搂形成时，如在瘦口前行肝动脉化疗栓塞，碘油抗癌药不仅不能填充于肿瘤内，而且大部分甚至全部进入门静脉，从而加重肝功能损害或加重门静脉高压。（2）对正常肝组织的影响：肝癌并发AVF时，肝组织因“盗血”可产生缺血缺氧改变，这对于合并肝硬化的肝癌患者可明显加重肝功能损害。（3）对门静脉高压的影响：肝动脉门静脉髅存在时，由于肝动脉血流直接进入门静脉，必将引起门静脉高压进一步增高，临床上一部分患者顽固性腹水、上消化道出血与此有关。综上所述，对肝癌合并AVF的处理是非常重要的.（一）合并肝动脉肝静脉瘦的介入治疗1 .行瘦口填塞（1）

45、经皮无水乙醇注射（PE1.）：透视下经皮、肝穿刺病灶内AVF最明显的区域，针尖可在静脉内，亦可在静脉周围，注入对比剂，可出现粗大的引流静脉或肝静脉分支，此时即可注入无水乙醇。每次注入无水乙醇的量为13m1.,然后调整针尖部位再注射，如此反复多次、多点注射，可使AVF显著减轻或消失。对瘦口较大的引流静脉，可于无水乙醇内加入明胶海绵颗粒一起注射。（2）经导管肝动脉栓塞（TAE）；导管尖端直接插至AVF樱口，注入无水乙醇或聚乙烯醇（PVA）颗粒。无水乙醇与碘油混合后注射，以便电视下监视，每次注射12m1.,血流停止或显著变慢后再造影。使用PVA时可根据分流速度的快慢选择不同直径的PVA颗粒，分流快而

46、猛时，应选择大颗粒如500S700Mm的PVA；分流慢而少时，可选择小颗粒如350500Pm的PVA；介入二者之间的分流可选择中等颗粒如350-500m的PVAo2 .行化疗性栓塞经以上处理并重复行DSA,证实AVF消失或显著减轻后再行肝动脉化疗性栓塞。（二）合并肝动脉门静脉瘦的介入治疗1 .超选择跨过腰口行化疗性栓塞采用同轴微导管插管技术，将微导管尖端越过AVF痿口后行DSAO如有显示肿瘤的供血动脉及染色，可立即行化疗性栓塞，碘油往往沉积良好。2 .行樱口栓塞退管至屡口旁，行无水乙醇栓塞，方法同处理肝动脉肝静脉瘦。如果显示较明显的AVF,亦可使用PVA或钢圈直接填塞痰口。六、肝海绵状血管瘤的

47、介入治疗【概述】肝脏海绵状血管瘤(CH1.)是肝脏最常见的良性肿瘤，约占整个肝良性占位病变的41.6%。本病可发生于任何年龄，但3O50岁多见。女性多于男性，男女之比为1：5-10oCH1.的确切发病原因尚未明了，但一般认为与先天发育异常有关。其病理改变为血窦腔由纤维组织分隔，大的纤维隔内有小血管和残余胆管分布，血窦壁内衬单层内皮细胞，血窦腔内充满血细胞及机化血栓。瘤体大小不一，最小者需显微镜下诊断，而巨大者其下缘可达盆腔。本病随着年龄的增长和可能的内分泌因素影响，瘤体可逐步增大，不过多数增长缓慢，并有一定自限倾向。一般临床上将直径5cm者称为巨大肝海绵状血管瘤。瘤体可发生于肝脏任何部位，但常位于肝右叶包膜下，多数为单发，多发者约占10%。CH1.的临床表现随肿瘤大小、部位、增长速度及肝实质受累程度不同而异。小者无症状，大者可压迫胃肠及胆道而引起腹痛、黄疽或消化不良症状，体检于右上腹或剑突下触及包块。肝功能检查一般正常。本病的诊断主要依靠影像学检查，包括B超、CT、MRI和核素扫描，典型的CH1.上述检查均有特征性改变，诊断多不困难；少数诊断意见不统一或缺乏特征性改变的患者，肝动脉造型有助于诊断5病灶较小时须与小肝癌鉴别。CH1.的治疗取决于其大小、部位、生长速度及伴随症状。大多数较小的肿瘤因其生长缓慢