脊柱关节炎诊疗规范2023版.docx

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1、脊柱关节炎诊疗规范2023版脊柱关节炎(SpondyIOarthritis,SpA),既往又称血清阴性脊柱关节病(SerOnegatiVeSPondy1.OarthrOPathieS)或脊柱关节病，是一组以关节病变为主，多系统受累的免疫、炎症性疾病。主要侵犯纸骼关节、脊柱、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发葡萄膜炎、炎性肠病、银加病等关节外表现，严重者可发生关节畸形和脊柱强直。近年来人们逐渐认识到“炎症”是这类疾病的核心机制，故更名为脊柱关节炎。该组疾病主要包括：强直性脊柱炎(anky1.osingspondy1.itis,AS)、银屑病关节炎(PSoriatiCarthritis,PsA)反应

2、性关节炎(reactivearthritis,ReA)、炎性肠病性关(arthropathyofinf1.ammatorybowe1.diseaseIBD)、未分化脊柱关节炎(UndifferentiatedSPondyIOarthritis,USPA)和幼年型脊柱关节炎(juveni1.eSpondy1.oarthritis,jSpA)o赖特综合征(ReiterSyndrOme,RS)为反应性关节炎的经典表现，这一命名现已较少使用。根据国际脊柱关节炎协会(AssessmentofSpondy1.oarthritisInternationa1.Society,ASAS)的分类标准也可将SpA分

3、为中轴型和外周型。该组疾病有以下共同特点：有家族聚集倾向；与1.A-827等位基因有不同程度的相关；在临床表现上有很多共同之处和重叠；类风湿因子阴性(准确地说，类风湿因子阳性率与正常人群相似)；有不同程度的纸骼关节炎；病理变化以肌腱端周围和韧带附着于骨的部位为主(附着点炎)。放射学阴性中轴型脊柱关节炎(non-radiographicaxia1.SpA,nr-axSpA),指一类不符合1984年AS修订纽约分类标准，但具有SpA影像学证据一MRI下活动性纸骼关节炎表现的SpA患者，部分nr-axSpA患者最终进展为AS。【发病机制】尚不明确。目前研究认为，遗传易感性与环境因素导致的免疫异常是S

4、PA发病的重要因素。SPA患者的人类白细胞抗原”1.A-B27的携带率显著升高。“1.4-827转基因鼠自发出现SPA及肠炎和外周关节炎，为m/-B27直接参与发病提供证据。约10%AS患者为HzAB27阴性，提示除“1.A-827外还有其他基因参与发病，GWAS研究提示超过40个其他基因位点与AS相关。感染是SpA的重要始动因素之一，H1.A-B27转基因鼠在无菌环境下不发生关节炎，而暴露于细菌环境，尤其是拟杆菌属细菌，即可发生肠炎和关节炎，沙眼衣原体、痢疾杆菌、沙门菌属、耶尔森菌属感染可导致反应性关节炎也支持这一观点。AS患者对肿瘤坏死因子抑制剂(tumornecrosisfactorin

5、hibitor,TNFi)戏剧性的治疗反应提示了TNF-a在AS免疫发病机制中起关键作用。另外，本病好发于富含软骨，尤其是纤维软骨的部位，针对软骨蛋白聚糖的自身免疫也有可能参与致病过程。【临床表现与实验室检查、影像学表现】SpA的共同特点为侵犯纸骼关节、脊柱、外周关节和关节周围结构，常伴有特征性关节外表现。主要的几种疾病特点见表22-6-0-10表22-6-0-1几种脊柱关节炎临床比较比强直性银屑病炎性肠病性关节炎反未懂够男=女关节炎应雌效炎男二女年龄16-30岁为任何年龄任何年龄任何年龄ff起病方式缓慢不定缓慢急礴H1.A-B2790%20%95%25%偶见95%+关节受累下肢上肢上肢下肢下

6、肢上肢下肢上肢下肢=上肢葡萄膜炎+结膜炎-一-+皮肤指甲-+-黏膜受累-+-尿道炎-土脊柱受累+自限性-土土土缓解、复发-+-+注：-通常无，土偶有，+可见，+常见，+频见。-)强直性脊柱炎男女患病比例(23)：1,发病高峰年龄为2030岁，40岁以后及8岁以下发病者少见。美国一项研究显示，经过年龄和性别校正后的AS年发病率为7.3/10万，按照修订的纽约标准，在高加索人群中，AS的患病率估计为(68197)/10万。AS见于世界各地，但患病率存在种族差异。本病大多起病隐匿，起初感到腰背部或腰纸部不适或疼痛，有时可放射至骼蜡或大腿后侧。清晨或久坐、久站后腰背部疼痛加重并伴僵硬感，活动后疼痛及僵

7、硬可缓解，数月或数年后可出现胸或颈椎疼痛，进行性弯腰、扩胸、转颈活动受限，甚至畸形。半数患者首发症状为外周关节肿痛，大部分患者病程中出现外周关节肿痛，以髓、膝、踝和肩关节常见。25%的AS患者髓关节受累，表现为双侧或者单侧髓部疼痛，活动障碍，严重者可导致残疾。因此在AS的诊治中，需要了解患者是否存在髓关节疼痛，以及出现频率、持续时间，以判断髓关节损害程度。肌腱、韧带骨附着点炎症为AS特征性改变。胸肋关节、柄、胸骨联合等部位附着点炎症可导致胸痛、呼吸受限；跟腱、足弓附着点炎症可导致站立、行走时疼痛。全身症状一般较轻，少数有低热、疲劳和体重下降。虹膜炎或虹膜睫状体炎可早于关节症状；其他系统累及包括

8、主动脉瓣关闭不全、心脏扩大、传导阻滞及心包炎。肺部受累，出现肺上叶纤维化，表现为咳嗽、呼吸困难，甚至咯血；由于关节脱位或骨折导致脊髓压迫可出现相应的神经症状；马尾综合征为AS晚期严重并发症，表现有大腿或臀部痛觉消失，尿道、肛门括约肌功能不全，逐渐进展为尿、便失禁，阳痿；肾脏损害少见，主要为IgA肾病和肾淀粉样变；早期即可出现骨质疏松，由此引起腰椎压缩、畸形导致姿态异常，甚至形成驼背，骨折发生率高。早期AS体征不多，可有纸骼关节、骼幡、耻骨联合等部位及肌腱、韧带附着点压痛。有周围关节或关节外表现者可有相应的体征。随着疾病的发展可见明显脊柱关节活动障碍甚至畸形。以下体检阳性有助于AS的诊断：PaI

9、riCk试验(“4”字试验)。患者仰卧，一侧膝关节屈曲并将足跟部放置在对侧伸直的膝上。检查者用一只手下压屈曲的膝，用另外的手压对侧骨盆，引出膝关节屈曲侧余氏骼关节疼痛视为阳性。有膝或髓关节病变者不能完成该试验。枕壁试验。正常人在立正、双侧足跟紧贴墙壁时，后枕部应紧贴墙面，而AS患者因颈部僵直和/或胸椎段畸形后凸，使后枕部不能触及墙壁，即枕墙距Ocm,为阳性。胸廓扩展。用软尺在第4肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓周径的变化，两者之差在正常值小于2.5cm为阳性。Sehober试验。于双骼后上棘连线中点（A点）上方IOCm处作标记（B点），然后嘱患者弯腰，双膝保持伸直位，测量脊柱的最大前屈度AB

10、间距离变化，正常移动距离应该增加5cm以上，即AB距离由IOCm增至15Cm以上，如脊柱受累，则AB间增加的距离小于4cm,为阳性。骨盆按压试验。患者侧卧，从另一侧按压骨盆引起纸骼关节疼痛为阳性。AS患者血沉、C反应蛋白常增高，RF和抗核抗体多为阴性；他4-B27阳性率90%,疾病严重者可有碱性磷酸酶水平升高，血清IgA升高常见，但需除外其他疾病所引起，AS患者外周关节滑液表现为非特异性炎症。纸骼关节X线片具有诊断价值，表现为关节边缘模糊、骨质糜烂、骨硬化、关节间隙变窄及关节融合等，分为5级。0级，正常；I级，可疑或轻微K骼关节炎；II级，轻度纸骼关节炎，可见局限性侵蚀、硬化，关节边缘模糊，但

11、关节间隙无变化；m级，中度或进展性纸骼关节炎，伴有以下一项或一项以上改变：骨质破坏、硬化、关节间隙狭窄或增宽，或者部分强直；IV级，严重异常，纸骼关节硬化、融合、强直。脊柱X线早期有椎体方形变，椎小关节模糊和轻度椎旁韧带钙化，晚期椎间盘钙化，纤维环及前后韧带钙化、骨化，并有相邻椎体形成骨桥，即“竹节样改变”。疾病早期，CT、MR1.较X线片图像更清晰，有助于发现较小影像学改变；MR1.更有助于发现早期纸骼关节炎、软骨改变和骨髓水肿。目前尚无国际公认的评价AS病情活动的“金标准”，而常用于评价其活动性的指标如血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、强直性脊柱炎病情活动指数（BASDAI）有诸多局限

12、。2009年制定了一个新的用于评价AS病情活动性的指标强直性脊柱炎病情活动度评分（ASDAS）综合了主观评价及血沉、C反应蛋白的评价体系，其他还有评价AS活动范围或脊柱活动度的BASM1.评分和评价AS机体功能的BASFI评分。女性AS特点：发病较晚，外周关节，尤其是膝关节受累多，耻骨炎多见，脊柱受累少，进展缓慢，预后相对较好。4/A-B27阴性AS特点：发病年龄较大，少有家族聚集性，伴发银屑病、溃疡性结肠炎、克罗恩病和虹膜炎者较他4-B27阳性者少见。对TNF抑制剂的反应不如“1.4-827阳性者。（一）银屑病关节炎见于5%-10%银屑病患者。发病高峰年龄3050岁。多数缓慢发病，约1/3可

13、起病较急，伴发热等全身症状。60%-70%患者关节症状在银屑病发病后出现，亦有15%-20%患者关节炎先于银屑病出现，约10%的患者银屑病皮疹和关节炎同时出现。目前普遍采用由Mon和Wright提出的PSA分类法，共五类，但各类之间可互相转化。1 .单关节炎或非对称性寡关节炎型最常见，见于70%患者中，受累关节数W4个，以手、足远端、近端指（趾）间关节、掌指关节或跖趾关节散在受累为主，膝、髓、踝和腕关节亦可受累。伴发腱鞘炎，受累的手指或足趾呈典型的“腊肠指（趾）O2 .远端指间关节炎型典型的银屑病关节炎类别，占5%10%,常伴有指甲凹陷、指甲松脱、甲下过度角化、白甲症及甲周红肿。3 .对称性多

14、关节炎占15%,受累关节数4个，部分与RA较难鉴别，远端指间关节受累和腊肠指(趾)有助于和RA相鉴别。4 .脊柱关节炎型约占5%,可出现纸骼关节炎、韧带骨赘。韧带骨赘可发生在无纸骼关节炎者，并可累及脊柱的任何部位。5 .残毁性关节炎型(arthritismuti1.ans)见于5%患者中，是银屑病的最严重类型。出现手、足、脊柱侵蚀性、破坏性多关节炎，导致关节畸形和致残。PSA无诊断性的实验室检测，血沉、C反应蛋白常升高，广泛银屑病皮损时尿酸可升高，实验室检查类风湿因子阴性,少数患者类风湿因子阳性须注意是否并发类风湿关节炎。50%70%中轴累及的患者H/A-B27阳性，仅外周关节受累的患者中阳性

15、率W15%20%中轴型和外周型的放射学表现有所不同，外周型中远端指(趾)间关节易受累，骨质破坏严重者，指(趾)骨末节远端可有骨质溶解，使之变细、变尖。末节指(趾)骨近侧端有侵蚀外，骨质增生、膨大，呈帽沿样，伴随着近端指骨变细，形成“铅笔帽”样畸形。中轴型患者脊柱受累时，两邻近椎体中部之间的韧带骨化，骨桥形成，对称分布。纸骼关节炎早期为单侧或非对称性，晚期可发展为双侧关节面融合。SAPHo综合征(SynOVitis,acne,pustu1.osis,hyperostosisosteomye1.itissyndrome,SAPHOsyndrome)：以多种不同的皮肤和肌肉骨骼表现为特征。SAPHO

16、为滑膜炎(synovitis)、瘗疮(ac-ne)、脓疱病(pustu1.osis)骨肥厚(hyperostosis)和骨髓炎(osteomye1.itis)的缩写简称。皮肤症状为掌跖脓疱病、聚合型座疮、暴发性座疮及化脓性汗腺炎；肌肉骨骼表现为胸锁及脊柱骨肥厚、笈发性灶性无菌性骨髓炎，以及偶尔出现的外周关节炎。血沉常升高，30%患者H1.4-827阳性。(H)炎性肠病性关节炎在溃疡性结肠炎和克罗恩病中，有5%15%伴有外周关节炎，有IO%-2O%伴有中轴或纸骼关节炎。近期大规模临床研究把炎性肠病患者分为两种类型，1型累及5个关节，急性自限性，往往伴随肠炎复发；2型累及关节M5个，对称性，慢性病

17、程，与肠炎复发无关。1型为急性，多6周内缓解，2型则为持续性。腊肠指(趾)、跟腱炎和跖底筋膜炎均可见。留氏骼关节炎和脊柱炎发病隐袭，可表现为腰背、臀、胸或颈部疼痛。腰和颈部运动受限及扩胸度减少。除关节表现外，炎性肠病的肠外表现包括葡萄膜炎、坏疽性脓皮病、皮肤结节红斑和杵状指。影像学检查受累关节可见关节糜烂及关节间隙狭窄，纸骼关节及脊柱受累者可见与AS相似的表现。WhiPP1.e病为一多系统疾病，其突出表现为脂肪泻、明显消瘦、发热、关节痛、浆膜炎、淋巴结疼痛、贫血、白细胞增多和血小板增多。多见于中年白种人男性。该病患者大多有关节症状，且可比其他症状早出现10年以上。最常受累关节为膝和踝，其他少见

18、关节依次为掌指、髓、肩、肘及跖趾关节。关节炎仅持续13周，消退后不遗留后遗症。纸骼关节炎和脊柱炎的发生率分别占20%和5%。（四） 反应性关节炎指继发于身体其他部位感染的急性非化脓性关节炎。泌尿道和生殖道感染后的反应性关节炎最为常见。近年发现，包括细菌、病毒、衣原体、支原体、螺旋体等在内的绝大多数微生物感染后均可引起反应性关节炎，因此广义的反应性关节炎范围甚广，然而经典的反应性关节炎是指由特定的某些泌尿生殖系统或胃肠道感染后短期内发生的一类外周性关节炎。而赖特综合征为经典反应性关节炎中的经典。典型病原体包括沙眼衣原体（生殖道感染）、耶尔森菌属、沙门菌属、志贺菌属、弯曲杆菌属及少见的艰难梭菌（胃

19、肠道感染）。反应性关节炎患者中60%-80%1.A-827阳性，阳性者关节炎及关节外症状较重，容易复发。1%3%肠道或泌尿生殖系统感染者伴随反应性关节炎，一般在前驱感染12周后发病。可为隐匿性感染。典型表现为非对称性少关节炎，以膝、踝和跖趾等下肢关节多见。常见腊肠指（趾）、跟腱炎、跖底筋膜炎及足跟痛。脊柱及纸骼关节受累者可有腰背痛。关节炎呈自限性，一般35个月消退,个别长达1年，转为慢性者少见。实验室检查可鉴定特异性的触发病原体。其他可见白细胞增高、血沉增快、C反应蛋白增高、血清类风湿因子阴性。小工-827阳性有助于不典型病例的诊断。（五） 未分化脊柱关节炎部分病例虽具有脊柱关节炎的某些征象，

20、如外周关节炎、放射学检查有K骼关节炎、伴有“1.A-B27阳性，但又不符合某一特定SPA的分类标准，即被称为“未分化脊柱关节炎”。其中可能包括AS早期患者或AS“顿挫型”，或尚待分化的混合或重叠类型等，尤以幼年病例中多见。（六）幼年型脊柱关节炎通常在716岁起病，男孩多见。以外周关节（尤其是膝、髓关节）及附着端炎为主要表现，足跟、足弓受累常见。发热，较成年起病者多。炎性腰背痛并不常见。髓关节受累较成年起病者多，部分患者因诊治延迟，致残疾或行人工髓关节置换术。纸偶关节炎常在发病数年后才出现,X线检查意义有限。H1.4-B27阳性对幼年起病者诊断价值大于成年起病者。【诊断与鉴别诊断】（一）诊断SP

21、A的诊断以往多采用1991年欧洲脊柱关节病研究小组（EUrOPeanSpondy1.oarthropathyStudyGroup,ES-SG）发布的标准（表2260-2）,AS的诊断多采用1966年发布，1984年修订的纽约标准（表22-6-0-3）o国际脊柱关节炎协会（Assessmentofspondy1.oarthritisIntemationa1.Society,ASAS）专家组于2009年提出了中轴型SPA的分类标准（表22-6-0W）,该标准不但延续了炎性腰背痛、影像学改变等标准；另外适用于仅有SPA特征性临床表现，伴“1.A-827阳性的早期患者的诊断。诊断敏感度高，减少漏诊，更

22、适应于SPA临床诊断的复杂性。ASAS于2011年提出了新的外周型SPA分类标准（表22-5-0-5）,将ASAS中轴型和外周型SPA诊断标准联合应用，可均衡提高诊断敏感度和特异度，有助于临床治疗。表22-6-0-2欧洲脊柱关节病研究小组（ESSG）脊柱关节炎分类标准（1991年）主要标准:1 .炎性脊柱痛现症或曾有脊柱疼痛，至少具有下列4个特点：45岁以前发病；隐匿起病；伴有晨僵；活动后好转；至少持续3个月2 .滑膜炎曾有或现在有非对称性下肢为主的关节炎次要标准：1 .家族史一级亲属或二级亲属有下列任何一种疾病：强直性脊柱炎、银屑病、反应性关节炎、急性葡萄膜炎、炎性肠病2 .银屑病过去或现在

23、由医师诊断为银屑病3 .炎性肠病过去或现在由医师诊断为克罗恩病、溃疡性结肠炎，并被放射学或内镜检查证实4 .交替性臀部疼痛过去或现在出现左右两侧臀部交替性疼痛5 .附着点病变有或曾有跟腱和足底筋膜自发性疼痛或压痛6 .急性腹泻关节炎发生前1个月内有急性腹泻7 .尿道炎关节炎发生前1个月内出现的非淋球菌尿道炎或宫颈炎&纸骼关节炎双侧24级或单侧34级放射学改变（放射学分级：O.正常_1.可疑，2.轻度，3.中度，4.强直性改变）（1条主要标准+1条次要标准即可考虑诊断）表22-603强直性脊柱炎的修订纽约标准（1984年）A.诊断1 .临床标准a.腰背痛3个月以上，活动后改善，休息无改善b,腰椎

24、额状面和矢状面活动受限c.胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人2 .放射学标准双侧纸骼关节炎24级或单侧纸骼关节炎34级8 .分级1 .肯定强直性脊柱炎符合放射学标准和1项以上临床标准2 .可能强直性脊柱炎a.符合3项临床标准b.符合放射学标准而不具备任何临床标准（应除外其他原因所致骼关节炎）表22-604中轴型脊柱关节炎(SPA)分类标准(ASAS2009年)起病年龄V45岁和腰背痛M3个月的患者，加上符合下述其中一种标准：影像学提示纸骼关节炎加上M1.个下述的SPA特征或者(2)”1.A/27阳性加上m2个下述的其 他SpA特征SpA的特征包括：炎性腰背痛；关节炎；附着端炎(跟腱)；(4)

25、眼葡萄膜炎；(5)指(趾)炎；银屑病；克罗恩病/溃疡性结肠炎;(8)对NSA1.DS治疗反应好；(9)SPA家族史:(0)H1.A-B27阳性；(H)CRP升高影像学提示余氏骼关节炎指：MR1.提示纸骼关节活动性(急性)炎症，高度提示与SPA相关的余氏翳关节炎明确的纸骼关节炎影像学改变(根据1984年修订的纽约标准)H1.4-B27检测对诊断的意义：尽管SPA与H1.A-B27基因密切相关，但是应该客观地评价必T27基因对SPA诊断的价值。研究发现，在SPA患者中，H1.4-B27阳性者发病较早，更容易出现骼关节炎、脊柱炎、急性前葡萄膜炎，临床症状也较为严重。相反，血4-B27阴性者，更多地表

26、现为周围关节炎、指甲、皮肤病变、炎性肠病或未分化SpA。HzAB27阳性并非SPA诊断的必备条乡,HA27阴性也不能除外SPA诊断。但是，在下列情况下，H1.4-B27检测仍具有较大的临床意义：临床上高度怀疑SPA诊断又缺乏典型影像学证据时，A-B27阳性结果可帮助诊断；在患有炎性关节病变的儿童中，皿1-B27阳性将提醒医师警惕SPA的可能性；/Z4-B27阳性可增加亲属罹患SPA的风险。血沉增快、C反应蛋白增高、贫血常提示疾病活动，而自身抗体检测多为阴性。(一)鉴别诊断SPA系一组疾病。但在临床表现不典型时，鉴别仍较困难。此外，SPA尚需与非SPA各种累及脊柱、关节的疾病进行鉴别。AS与类风

27、湿关节炎鉴别要点见表22-6-0-6。此外尚需与致密性骨炎、弥漫性特发性骨肥厚、机械性损伤或退行性下背部疼痛性疾病鉴别。致密性骨炎几乎均见于生育后女性，放射学典型表现为在骼骨中下2/3部位有明显的骨硬化区，呈三角形者尖端向上，密度不均，不侵犯纸骼关节面，无关节糜烂或狭窄，界限清楚，纸骨侧骨质正常。弥漫性特发性骨肥厚多见于中老年男性，可表现为脊柱及周围关节的疼痛和僵硬，但临床症状较放射学表现为轻。机械性损伤及退行性下背痛多与活动有关，而AS活动后僵痛减轻。反应性关节炎表现为肢体单关节肿痛时，需与类风湿关节炎、细菌性关节炎、痛风性关节炎相鉴别。表22-6-0-6强直性脊柱炎与类风湿关节炎的鉴别鉴别

28、点强直性脊柱炎类风湿关节炎种族差白种人发病率无明显种族差阳性家明显不明显遗传学H1.A-B27阳性H1.A-DR4阳性年龄高20-30岁30-50岁性别男性多见女性多见受累关少关节、非对多关节，对称关节多见，下节、大关节均上肢多于下肢纸骼关大多受累很少受累脊柱受全部（自下而仅累及颈椎类风湿无有主动脉可有无瓣关闭不全类风湿阴性多为阳性病理改肌腱、韧带附对称性、侵蚀性变:衿端炎滑膜炎放射学非对称性侵蚀对称性侵蚀性性关节病伴新骨关节病SPA为慢性进行性过程，目前尚无根治方法，不同类型治疗策略各异。治疗目的在于缓解症状、修复和改善病变组织；防止脊柱和髓关节的僵直畸形，最大限度保护关节功能，防止残疾；晚

29、期患者则在于减轻疼痛，最大限度改善功能状态，提高生活质量。以下以AS的治疗方法为例，对于不同合并症的患者治疗选择有所不同。（一）一般治疗I-宣教应对患者进行疾病知识的宣教，使患者认识疾病的慢性过程与长期治疗的必要性及服药过程中可能出现的不良反应，积极配合医师治疗。2.锻炼和休息除在急性发作期或心、肺等重要脏器严重受损时需要休息外,应加强脊柱、关节功能锻炼，主动运动优于被动运动。休息时以睡硬板床为宜。不建议脊柱推拿。（一）非笛体抗炎药（NSAIDS）可抑制炎症，减轻关节疼痛、肿胀及晨僵。常用的药物有双氯芬酸类、昔布类、奈普生等。在NSA1.DS选择上，目前倾向于选择性COX-2抑制剂，以减少该类

30、药物对胃肠道、肾脏的毒副作用，应注意，不能同时使用两种不同的NSAIDs,联合使用NSA1.DS不会增加疗效，反而会明显增加不良反应。评估某种NSAIDS是否有效，应持续规则使用至少2周，如疗效不佳可增加到最大有效剂量，仍然无效者可考虑换用其他类别或剂型的NSA1.Ds。如果应用两种NSA1.DS治疗失败，应改用其他治疗方案。对于活动期AS患者规则服用NSAIDS优于按需服用；对于稳定期AS患者，若具有进展为脊柱融合的高危因素，如男性、吸烟、韧带骨赘、C反应蛋白持续升高，建议长期规则服用；除此之外的稳定期AS患者可按需服用，需权衡长期使用NSAIDS带来的胃肠道、心血管和肝、肾毒性等不良反应。

31、（三）生物制剂即选择性地以参与免疫反应或炎症过程的分子或受体为靶目标的单克隆抗体或天然抑制分子的重组产物。越来越多的证据显示TNFi对SPA具有很好的疗效，可改善患者症状、复合评估指数和磁共振中的纸骼关节及脊柱炎症。该类药物对关节炎诱导缓解和维持治疗有效，在其他SPA中，如银屑病关节炎、炎性肠病性关节炎、反应性关节炎和未分化SPA中也取得了一定的疗效。对于合并炎性肠病、反复虹膜炎和髓关节受累的患者，TNF单克隆抗体的疗效优于融合蛋白依那西普。但该类药物可能导致的结核感染或者潜伏结核复发应该引起高度关注，在用药前应该进行严格的结核筛检（见本篇第一章“概论”）。非TNFi生物制剂：大型安慰剂对照试

32、验结果显示白介素-17单克隆抗体司库奇尤单抗（secukinumab）和依克珠单抗（ix-ekizumab）同样对AS有效，或可考虑托法替布，对于nr-axSpA而言，以上药物的有效性还需要更多数据来支持。如患者合并溃疡性结肠炎，除TNF单克隆抗体外，还可考虑托法替布。其他生物制剂如利妥昔单抗、CT1.A-4融合蛋白阿巴西普（abata-cept）.抗I1.-I2/I1.-23单克隆抗体乌司奴单抗（UStekinumab）,或I1.-6受体单克隆抗体（托珠单抗）目前证据显示对AS疗效有限，仍需要进一步验证。（四） 合成类抗风湿药常用传统制剂为柳氮磺毗睫（SASP）,对于周围关节炎和附着点炎效果

33、较好,但对中轴病变疗效不肯定，主要用于因禁忌证等无法使用TNFi等生物制剂的患者。研究证实SASP及其衍生物5-ASA在溃疡性结肠炎中有效，但在克罗恩病中无效。甲氨蝶吟主要应用于周围关节病变，尤其是兼有皮肤病变的银屑病关节炎患者，对中轴型病变无充分证据支持，长期使用需监测药物不良反应。一项H期临床试验结果提示靶向合成类抗风湿药托法替布应用12周对中轴型患者临床和影像学终点均有改善,提示托法替布可作为治疗选择之一。（五） 糖皮质激素不推荐全身使用糖皮质激素。使用NSA1.DS治疗后仍有孤立余氏骼关节炎的患者，局部注射可缓解症状，以附着端炎或外周关节炎为突出表现的患者，可考虑局部激素治疗，跟腱、膝

34、关节肌腱、股四头肌肌腱应避免注射。重复注射应该间隔34周，一般不超过23次。（六）抗生素抗生素的治疗仍有争议。获得性反应性关节炎患者可采用抗生素治疗并发的尿路感染,有助于减少复发。但是一旦出现关节炎，抗生素的使用并不能改变病程，另外也不推荐长期使用抗生素治疗慢性反应性关节炎。对于肠道型反应性关节炎，抗生素治疗常常无效，并不推荐在反应性关节炎发生之后使用抗生素。（）关节外表现的治疗对于急性虹膜炎患者，建议同时眼科就诊，使用糖皮质激素及睫状体麻痹剂滴眼治疗，反复发作的虹膜炎，推荐使用TNFi单克隆抗体。对于合并炎性肠病的患者，不推荐NSA1.DS作为首选，可考虑使用TNFi单克隆抗体。对于合并溃疡

35、性结肠炎的患者，除使用TNFi单克隆抗体外，或可考虑使用托法替布。对于银屑病关节炎患者,轻症或有使用生物制剂禁忌的患者,可考虑使用其他DMARDs,如甲氨蝶吟、柳氮磺毗呢、来氟米特、环抱素等，支持这些药物使用的证据主要来自观察性研究或临床实践。矜氯座因可能加重皮疹，一般不用于治疗银屑病关节炎。阿普斯特是磷酸二酯酶IV选择性抑制剂，目前已被美国FDA批准用于治疗银屑病关节炎。对于初治活动性的银屑病关节炎患者，排除禁忌后，建议使用TNFi单克隆抗体，其次可考虑使用I1.-17单克隆抗体J1.-12/23单克隆抗体、阿巴西普或托法替布。(A)外科手术治疗当疾病晚期出现关节畸形、强直、功能障碍，如脊柱

36、侧凸、驼背、颈椎严重受压，髓关节畸形、固定、坏死等，可行外科矫形手术，如髓关节成形，全毓、全膝关节置换，脊柱矫形等，可减轻关节疼痛，增加关节活动度，明显提高患者生活质量。推荐阅读1. GARYSF,RA1.PHCB.SHERINEEG,eta1.KE1.1.EYrStextbookofrheumato1.ogy!M.9thed.Phi1.ade1.phia：SaundersE1.sevier,2012.2. WARDMM,DE0DHARA,GENS1.ER1.S,eta1.2019UpdateoftheAmericanco1.1.egeofrheumato1.ogy/spondy1.itisa

37、ssociationofAmerica/Spondy1.oarthritisresearchandtreatmentnetworkrecommendationsforthetreatmentofanky1.osingspondy1.itisandnonradiographicaxia1.spondy1.oar-thritisJ.ArthritisRheumato1.,2019,71(10)：1599-1613.3. SINGHJA,GUYATTG,OGDIEA,eta1.2018Americanco1.1.egeofrheumato1.ogy/nationa1.psoriasisfoundationguide1.ineforthetreatmentofpsoriaticarthritisJ.ArthritisRheumato1.2019,71(1)：5-32.