辅助生殖科辅助生殖临床技术操作规范.docx

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1、辅助生殖科辅助生殖技术操作规范第一篇辅助生殖临床应用第一章取卵手术第一节、取卵手术常规第二节、取卵手术负压吸引器调节程序第二章.冷冻胚胎移植第一节、冷冻胚胎移植的内膜准备第二节、胚胎移植手术第三节、验孕和孕期监测第三章.宫腔内人工授精常规第一节、宫腔内人工授精的必备条件第二节、宫腔内人工授精的适应症第三节、宫腔内人工授精的禁忌症第四节、宫腔内人工授精促排卵常规第二篇辅助生殖实验室部分第一章.精液检查及精子制备第一节、精液常规检查操作方法第二节、精子形态分析操作方法第三节、精子低渗肿胀试验(HOS)第四节、全自动精子分析系统使用说明(西班牙SCA全自动精液质量分析系统）第五节、抗精子抗体（MAR

2、）检测方法第六节、细针附睾/睾丸穿刺取精术及精子制备常规第七节、伊红试验第二章.宫腔内人工授精的实验室处理第一节、取精第二节、精液处理第三节、授精第四节、文件书写第三章.体外受精-胚胎移植常规第一节、仪器准备（最迟提前2天）第二节、试剂第三节、所需物品第四节、步骤第四章.卵细胞浆内单精子注射常规第一节、仪器配置及注射前准备第二节、卵细胞浆内精子注射的适应症第三节、ICS1.操作程序第五章.卵子辅助激活常规一、卵子辅助激活指征二、激活试剂配制三、步骤第六章.玻璃化冷冻解冻常规一、冷冻解冻试剂配制二、冷冻操作常规三、解冻操作常规第七章.精子冷冻一、新鲜精子冷冻二、睾丸及附睾精子冷冻第三篇辅助生殖并

3、发症的防治第一节、取卵术手术并发症及处理第二节、减胎术概述第三节、卵巢过度刺激综合征诊疗常规第四节、异位妊娠诊疗常规第五节、感染的诊疗常规第六节、脏器损伤的诊疗常规第七节、血管损伤的诊疗常规第八节、卵巢扭转的诊疗常规第一篇辅助生殖临床应用第一章取卵手术技术第一节、取卵手术常规1）精神紧张者可使用杜冷丁镇痛，用法为50mg肌注，注药前病人解小便，若既往注射度冷丁后呕吐严重则禁用。2）打开加热台开关，如果需要冲洗，打开冲洗机，使注射腔预热（见附录）。3）手术者及器械护士洗手，注意擦第二遍灭菌王后用灭菌毛巾准备好所用物品（见附录）。4）进手术室前给病人肌注将手擦干。5）器械护士穿手术衣，戴手套、生理

4、盐水洗手，将14m1.Fa1.con管平放于取卵加热台上，并用无菌巾盖好，使取卵管预温。6）手术者戴手套，打开阴道消毒包,用IOmI注射器抽1%利多卡因,放台上备用。7）手术者用PVP碘消毒外阴、阴道，用生理盐水冲洗阴道至碘全部冲尽（纱布不变色）。8）阴道冲洗后用干纱布将阴道擦干，于宫颈基底3点9点处各注射1%利多卡因5m1.。注意注药前要回抽，证实未刺入血管后再推药。9）手术者穿手术衣，换干净手套,生理盐水洗手。11）器械护士、手术者、巡回三者协同上阴道探头套及布套,注意无菌操作。12）生理盐水纱布擦洗探头套。13）生理盐水冲洗穿刺架，上穿刺架,作盆腔扫描。14）撕开穿刺针袋，手术护士将穿刺

5、针从袋内取出，立即将取卵管套在胶塞上（注意不可碰触胶塞的内面）。将穿刺针与负压吸引管连接，按负压调节程序调负压至15Kpao15）若需卵泡冲洗，此时通知实验室将装有冲洗液的60m1.注射器递出交巡回与冲洗管连接并安装于冲洗机上。16）管道冲洗：巡回从操作箱内取出冲针液，手术者将穿刺针插入试管中吸出1.-2m1.冲针液使管道温度及PH平衡，吸出之冲针液连同取卵试管应弃去.若为双腔针可先冲再吸。余下的冲针液应立即放回操作箱.若为含Hepes之冲针液,盖子应盖紧；若为碳酸氢盐缓冲的冲针液,放回操作箱前盖子松开。17）通知实验室，若实验室已做好准备可开始卵泡穿刺。当一侧卵巢卵泡穿刺完毕后应取出穿刺针，

6、经冲洗液冲洗后，将穿刺针插入保护套内，待实验室找卵近结束时再次冲洗取卵针并开始下一侧卵巢的穿刺。18）手术护士应注意手术台温度和取卵管温度，注意负压系统工温度下降太快,应关闭风机或升高室温。19）手术过程中若出血多，可将阴道探头紧压于阴道穹隆数分钟，一般出血会立即停止。20）若卵巢位于子宫上方，可采取以下方法避免经子宫穿刺：腹部按压,改变探头方位，牵拉宫颈。若上述措施无效,可经子宫穿刺，但应避免经过内膜。21）取卵完毕后，常规盆腔扫描并做阴道检查,若有出血做相应处理。22）术者填写取卵手术记录。附录：取卵手术物品取卵手术物品1.洗手、消毒物品洗手用品阴道消毒包温生理盐水8瓶漏斗、塑料桶2只2.

7、消毒巾塑料布手术衣、口罩、帽子消毒手套孔巾、脚套阴道探头布套3.手术车、消毒车4.穿刺物品取卵针（16G或17G,根据情况而定）阴道探头套吸引管消毒玻璃接头14亳升FA1.CON管若干（根据卵泡多少定）16G穿刺支架消毒试管架5毫升注射器，60亳升注射器5.其它手术灯吸引器B超仪椅子加热台第二节、取卵手术负压吸引器调节程序负压吸引器工作状态好坏对取卵影响很大，取卵术前、术中应注意观察：1）连接负压吸引管前应先试机，当按住进气口（玻璃接头）时负压应上升至15Kpao开放进气口，再反复试三次。若负压不在15Kpa应调节负压调节旋钮。最大负压达不到15Kpa,可能提示吸引胶管漏气,接头连接不紧或吸引

8、器已损坏，此种情况应调换吸引器。2）将吸引器玻璃接头与吸引管紧密连接，再将吸引管玻璃接头与取卵针连接，取卵针胶塞与取卵管接紧，各接头处不可漏气。3）吸空针（CCDI7G单腔针）负压应达到5Kpa,否则表明负压系统有问题，反复试三次。4）吸培养基，负压应接近15Kpa,且培养基呈线状流入取卵管。若负压达15Kpa但培养液不呈线状流入，表明取卵针已不通畅，应换针。5）取卵过程中若穿刺针进入卵泡中很顺利，但卵泡液流出缓慢或卵泡缩小缓慢，表明负压系统有问题或穿刺针阻塞，应立即检查原因，并作相应处理。6）若取卵率低，应首先检查负压吸引系统。7）负压吸引器放在手术台上，取卵过程中巡回；手术护士、手术者应反

9、复观察压力表显示。说明:a、负压吸引器为XX医用吸引器厂生产的羊水吸引器，型号YB-DYX-10在0-25Kpa内可调另购脚踏开关与吸引器连接，脚踏开关电线长2米。b、压力旋钮平时放强档，使用时旋转微旋钮调节压力。c、使用时去掉负压吸引瓶，吸引器进气管通过盐水接头直接与无菌吸引管连接。d、吸引器进气管（绿色）不耐紫外线，应用胶带保护。冲洗机调节方法：移动显示条按A显示移动条内容按B移动黑方块按A改数字按数字键输入设定内容按“Enter”使活塞后退再开门一次。第二章冷冻胚胎移植技术操作规范“以冷冻胚胎移植为核心的IVF策略”不同于传统超排卵周期因卵泡多为防止OHSS或因孕酮高不适合新鲜胚胎移植不

10、得已而采用全胚冷冻。“以冷冻胚胎移植为核心的IVF策略”是主动的全胚冷冻，包含四个基本要素：简单的促排卵方案、全胚冷冻、主要在自然排卵周期进行冷冻胚胎移植、简单的黄体支持。冷冻胚胎移植涉及以下关键问题：内膜准备、胚胎内膜同步、黄体支持。第一节、冷冻胚胎移植的内膜准备冷冻胚胎移植可以在自然周期、微刺激周期和激素替代周期进行，前两种称为有排卵周期。排卵后有黄体形成，移植后黄体支持简单，应该尽量在有排卵周期进行冷冻胚胎移植。一、自然排卵周期内膜准备适用于排卵正常，周期23-30天的妇女。月经周期第10天前排卵的妇女不适合自然周期冷冻胚胎移植，可以用来曲咏推迟排卵2天。周期超过30天的妇女监测时间较长

11、，也可以用来曲嗖促排卵，缩短监测次数。准备自然周期冷冻胚胎移植的患者，根据月经周期长短从月经周期第10天-12天开始用尿1.H试纸监测，每天一次,用晨尿测定。若1.H开始显示，来院抽血查性激素：FSH,1.H,E2,P4,同时超声监测，注意内膜厚度、形态、卵泡大小、有无输卵管积水。注意少数妇女1.H峰不典型，尿1.H测定一直阴性，若1.H一直阴性，月经周期第14-15天来院查性激素和超声监测。1、若血1.H水平超过10mium1.,E2超过200pgm1.,且内膜超过8mm,形态正常，卵泡平均直径大于16mm,标志着1.H峰已经出现。2、若血1.H超过IOmiU/m1.,但小于20miu1.,

12、E2、P4仍低，卵泡平均经线小于15mm,应该第二天复查,判断1.H峰是否真正发生。3、若血1.H水平低于20m1.Um1.,且P4低于Ing/m1.,即1.H处于上升期，当日夜晚9点注射Hcgioooou,+5天上午9-io点解冻D3胚胎，+7天上午9-10点解冻D5-7囊胚4、1.H水平等于或大于20m1.Um1.,或P4大于等于Ing/m1.,即1.H峰处于下降期，当日下午2-5点注射hcgioooo,+4天上午9-io点解冻D3胚胎，+6天上午9-10点解冻D5-7D囊胚。5、若已经排卵、P4在1.-2ngm1.之间，为排卵第一天，立即注射Hcgioooou,同时开始使用达芙通和安琪坦

13、或雪诺酮，+3天上午9-10点解冻D3胚胎，+5天上午9-10点解冻D5-7D囊胚。一般口服达芙通支持黄体已经足够，不再监测内源性孕酮，不注射黄体酮油剂，方便病人。6、夜晚9点注射Hcgioooou的，+3天开始口服达芙通下午2-5点注射Hcgioooou的，+2天开始口服达芙通（达芙通用量20mgBIDPO)o7、若注射HCG日卵泡平均直径低于15mm,可能发生黄体功能不全，应该加强黄体支持，口服达芙通同时阴道塞黄体酮，如安琪坦0.2gbidpv,或雪诺酮1支PVo8、注射HCG后到移植日不再监测，移植日测内膜，移植后不监测内源性孕酮和雌激素。9、取消移植标准：E2高峰日，或冷冻胚胎移植日内

14、膜厚度低于8mm；E2高峰值低于150pgm1.,1.H峰日卵泡小于14mm,或不能确定排卵时间，或内膜形态异常均应该取消移植。二、微刺激周期的内膜准备1、来曲咏微刺激（来曲嘤的用量应根据月经周期长短决定）：周期30-34天，来曲咏第一周期用量2.5mgqd3天。周期35-40天，来曲嘤第一周期用量5mgqd3天。周期超过40天，来曲嘤第一周期用量5mgqd5天。周期第10天前排卵，或卵泡14mm以下排卵的妇女，可以用来曲嘤推迟排卵。来曲嘎2.5mgqd3天。来曲理用量越大需要添加的HMG用量越少，卵泡越少，雌激素越低来曲哇用量越小-需要添加的HMG用量越大，卵泡越多，雌激素越高。一般从月经周

15、期第3天开始口服来曲咏，用药起始日后7天超声监测：主卵泡超过14mm,不需要加用HMG主卵泡不足14mm,加用HMG150uimqod,2-3次复诊2、HMG晚刺激若月经第12天主卵泡小于IOmm,用HMG促排卵，HMG150imqod,根据卵泡的大小决定用药次数，促排卵的同时监测尿1.Ho一般HMG晚刺激周期卵泡在15mm出现1.H峰。无论是自然周期还是微刺激周期做内膜准备，均采用严格同步的方法，同步方式和黄体支持同自然周期。三、激素替代周期的内膜准备为减少病人痛苦，尽量不采用激素替代做冷冻胚胎移植，HRT有指证进行。适用于：FET反复自然周期失败；,不明原因不孕自然周期FET失败；自然周期

16、内膜6mm；周期23d、周期第10天前排卵或卵泡14mm有1.H峰出现者；异常出血（排卵期出血、经期延长）的患者。内膜薄、异常出血的患者应该先做宫腔镜，有排卵周期胚胎移植失败的患者、有人工流产史、宫腔手术史、结核史的患者应该先做宫腔镜检查。激素替代前一般不需要降调节，从月经周期第3天直接使用雌激素。子宫肌腺症是否需要在激素替代前作降调节没有确切的证据，如果内膜正常，子宫肌腺症患者在激素替代前没有降调节的必要。为有效抑制卵泡发育，使用乙焕雌二醇25微克tidpo14天，若患者对乙块雌二醇胃肠道反应严重可以换成芬吗通红色片，4mgbidpo14天。应用雌激素14天后超声监测内膜厚度、形态，注意有无

17、卵泡发育。血激素检查注意孕酮水平，如果孕酮超过1.0nm1.,周期取消。如果内膜厚度达到8mm、孕酮未升高可以考虑使用孕激素转化内膜,或根据工作安排决定开始使用孕激素进行内膜转化的时间。如果使用14天雌激素后内膜达不到8mm,并且无卵泡发育、无孕酮升高，应该延长雌激素使用时间：维持原来的雌激素剂量不变，同时加用芬吗通白色片ImgqnPV,阿司匹林50mgbidpo防止血栓。Img芬吗通阴道塞药血清雌二醇水平可以达到IoO-1500pgm1.0特别注意向患者交代在孕激素转化内膜前不可以使用含有地屈孕酮的芬吗通灰色片。激素替代最长可以达到35天，过长时间的雌激素使用内膜突破性出血的可能性大大增加。

18、达到上述使用孕激素转化的标准后，停止使用原来口服的雌激素，口服芬吗通黄色片2片bidpo,同时阴道塞黄体酮（安琪坦0.2gbidpv,或雪诺酮1支PV）,维持原来阴道使用的芬吗通塞药，和阿司匹林。决定内膜转化日，+3天上午9-10点解冻D3胚胎，+5天上午9-10点解冻D5-7D囊胚。不监测外周血孕酮。每五克飕激素制剂使用后血清雌二麻浓度(Md)W四、尿1.H测定为了提高就诊效率、优化就诊流程，尿1.H检测不失为一种辅助医生做出判断和处理的有效手段。通常情况下，采用轻微刺激、人工授精、自然周期等促排卵方案时，因监测频度稍高，为了减少等待时间，采用血激素和尿1.H测定相结合的方法，可以提高就诊效

19、率。进行卵泡期非降调节的促排卵或自然周期监测的患者，应常规监测尿1.H,开好尿1.H试纸后，根据月经周期长短和具体促排卵方案告知患者开始测尿1.H的时间和方法。尿1.H的检测方法是否正确尤为重要，医护人员应告知患者检测时要看到尿液被吸进观察窗，方能取出，应5分钟后观察，若观察太早不易发现1.H峰，容易漏诊，早晚各测1次1.H试纸更易发现1.H的变化。很多人可能不会出现说明书上提示的强阳性，即T和C线深浅相同，所以要提醒患者不能等强阳就诊，否则会错过排卵时间。医护人员应告知患者复诊当日携带尿1.H试纸给主管医生看，以利于主管医生快速做出判断，减少患者在医院的等候时间，提高就诊效率。有关尿1.H的

20、具体测试方法和注意事项参看黄体期促排卵章节的有关部分。第二节、胚胎移植手术一、胚胎移植基本原则胚胎移植是影响辅助生殖技术效率的重要环节，胚胎移植技术的好坏直接影响到试管婴儿的成功率，因此参与胚胎移植的实验室和临床工作人员都应重视胚胎移植的规范操作。移植时间：移植时间应根据冷冻胚胎的内膜准备所述的方法进行。1、移植胚胎数：挑选形态最佳的胚胎做移植，移植分裂期胚胎不超过2个，移植囊胚不超过2个。移植胚胎的数量应征求病人的意见，告知多胚胎移植可能发生多胎妊娠。胚胎评价及分级标准见附录。操作要点：移植过程的各个操作应轻柔，努力做到无损伤操作。2、移植前准备：移植当天早上8点阴道超声检查内膜厚度、有无宫

21、腔积液，若有输卵管积水则在移植前抽掉积水；确认无误通知实验室开始解冻胚胎；根据当日取卵手术量决定具体移植时间并告知病人，胚胎解冻后谈话签字，向病人交待胚胎移植前需充盈膀胱。通知实验室具体的胚胎移植时间，以便实验室作相应准备。包括：预温一个4孔培养皿、巴士德管、毛细巴土德管、胚胎移植内管；胚胎移植前日将移植液放培养箱内平衡至少8小时等。移植前阴、腹B超检查，观察子宫位置、屈度、从宫颈外口到宫腔底部长度、子宫内膜厚度及形态、有无宫腔积液、卵巢大小、有无输卵管积液、有无盆腔积液等。若有宫腔积液则应抽除积液并推迟移植。若有过激表现则取消移植。决定推迟移植或取消移植的病例，临床医生应将决定通知实验室。内

22、膜厚度低于5mm或发生过早1.H峰可不做新鲜胚胎移植所有胚胎于原核期进行冷冻保存。二、胚胎移植过程物品：胚胎移植包、胚胎移植管、孔巾、温生理盐水、庆大霉素8万单位、漏斗、带腹部探头的B超。1、阴道准备：患者膀胱截石位上身平卧，术者带无菌手套，生理盐水擦洗外阴后铺孔巾，上窥阴器，生理盐水加庆大霉素擦洗阴道及颈管，注意应可能的将宫颈粘液清除但需避免颈管出血，若宫颈粘液多可用胚胎移植管的外套管插入宫颈管内将粘液吸出（做移植时应使用新的外套管）。2、助手腹部超声做子宫扫描，纵切子宫显示离宫底3CM处即为外套管最深点（TDT管）。3、插外套管：胚胎移植管拆封后移植内管连同其包装袋递交给实验室放胚胎操作箱

23、内保温，外套管交术者，注意拿外套管时术者不可碰触导管前后端。取出外套管内芯在腹部超声引导下将外套管插入到距宫底3cm处，并通知实验室外管已插好，实验室开始装胚胎。若不用内芯插管困难可上宫颈钳牵拉宫颈，重新插管；若仍插管困难加用内芯用无菌纱布包裹移植管外管前端做适当弯曲后插管；若仍很困难可尝试更换窥阴器、腹部按压、改变体位后插管，若仍无效应推迟一天移植，次日移植前口服安定5毫克或在麻醉下移植。4、装胚胎：当临床医生开始做插管前准备时实验室人员做移植准备，打开胚胎实验室内、外门，操作箱充气后将移植液取出，在操作箱内用经过移植液洗涤的巴士德管将移植液吸出加入到四孔培养皿的1-3号孔中，各孔的液体量分

24、别为0.5-0.8m1.0.8m1.、0.5m1.将胚胎从培养箱内取出置操作箱内，用经移植液洗涤的毛细巴士德管将待移植的胚胎转移到3号孔中经洗涤后转移到1号孔中，集中放置在9点位置。取一个ImIBD注射器，反复抽拉活塞，去针头将注射器接到胚胎移植管内管上，将内管从保护套内取出，尖端置入2号孔内，上抽注射器活塞将0.3-0.5m1.移植液吸入到内管及注射器内，当注射器内液面不在上升时拔出注射器，将注射器直立上推活塞排除气泡，再将注射器与内管接紧，将内管前端再插入2号孔液体中压紧活塞后弹开待管内压力平衡后按下述步骤装胚胎：空气5-7mm胚胎及移植液7-10mm空气2-3mm、移植液2mm。注意整个

25、操作过程应遵守无菌操作原则防止移植管内管前端5cm、巴士德管前端10cm、毛细巴土德管Icm接触非无菌区。5、移植：实验室工作人员将已装好胚胎的移植管内管送交临床人员并递送到术者手中，术者应迅速将内管插入到外管中直至内外管前端平齐，在助手腹部超声的引导下将内管前端插入到距宫底0.3cm处，当内管到达指定位置后保持内管位置不变将外管后退双手紧压注射器活塞将胚胎注入宫腔，立即将内外管取出送实验室检查有无胚胎残留。注入胚胎时及退管后应注意观察气泡在宫腔内的位置。6、检查移植管：实验室人员将胚胎移植管内管尖端放置在2号孔液面上，用力压注射器活塞将管内空气排出，然后将尖端插入移植液中来回抽拉注射器活塞并

26、在显微镜下观察有无胚胎流出，同时注意粘液量的多少和血液污染。保持内管尖端在2号孔中将注射器从移植管上取下，注射器活塞上拉，再次将注射器接在内管上，缓慢下推注射器活塞将内管中的液体全部排入到2号孔中，同时在显微镜下观察有无胚胎残留。若有胚胎残留应通知临床医生立即再次移植，再次移植时更换新的胚胎移植管。7、临床医生和实验室人员按照胚胎移植记录单的内容逐项填写移植过程。三、胚胎移植后处理1、移植后病人即可回家。2、移植后嘱患者保持正常的工作和生活状态，不必卧床休息。按照移植前医嘱用药。3、嘱病人移植后14天做尿妊娠试验，若阴性，可过三日再次复查；若妊娠，继续黄体支持，并于二周后复查B超。四、附录一胚

27、胎分级标准1、原核期胚胎分级标准原核分级仅限于双原核受精卵根据：原核的大小、距离、位置；核仁的数量、大小、分布等进行分类：Z1.、Z2、Z3、Z4,由Z1-Z4胚胎质量下降。Z1.、Z2、Z3具备以下共同特征：两原核大小相称、位于中央两原核靠拢。Z1.：双侧原核中核仁数在3-7之间，核仁数相等、大小适中；双侧原核中核仁在两原核交界处排列成线Z2：双侧原核中核仁数在3-7之间，核仁数相等、大小适中；双侧原核中核仁呈散乱分布Z3：双侧原核中核仁数不等、分布方式不同、大小不称Z4：双侧原核未靠拢、原核大小明显不等、原核不在卵中央根据Scott1.HumReprod.15(1.1.)p2394-240

28、3,2000修改2、WIH评分系统细胞分数=细胞数评分+碎片评分+对称评分，分数越少胚胎质量越差。天数分数4分3分2分1分0分D2细胞数4-66或3212PN碎片程度0%50%裂球对称-对称、稍不对称很不对称细胞数8-101或6-74-510D3碎片程度0%50%裂球对称对称、很不对称稍不对称3、胚胎分级（由I-IV胚胎质量下降）分级细胞大小细胞形态胞质碎片I级均匀规则均匀清晰无颗粒0-5%I【级稍不均稍不规则可有颗粒10-20%HI级明显不均明显不规则明显颗粒21-50%IV级严重不均严重不规则严重颗粒50%4、囊胚评分1）、囊胚（b1.astocyst）发育分期1M1.：ear1.yb1.

29、astocyst囊胚腔小于胚胎总体积的1/22期:b1.astocyst囊胚腔大于胚胎总体积的1/23期:fu1.1.b1.astocyst囊胚腔完全占据了胚胎的总体积4期：expandedb1.astocyst囊胚腔完全充满胚胎,胚胎总体积变大,透明带变薄5期：hatchingb1.astocyst囊胚的一部分从透明带中逸出6期：hatchedb1.astocyst囊胚全部从透明带中逸出2)、内细胞团(innerce1.1.mass)分级A级：细胞数目多,排列紧密B级：细胞数目少,排列松散C级：细胞数目很少三.滋养层细胞(Irophectoderm)分级A级：滋养细胞层由较多的细胞组成,结构

30、致密B级：滋养细胞层由不多的细胞组成,结构松散C级：滋养细胞层由稀稀疏疏的细胞组成3)、碎片分型I型:少量碎片,且与某一细胞相连型:碎片局限于某一部位,主要位于卵周间隙In型:小而分散的碎片,位于分裂腔或卵周IV型:大颗粒碎片,有的形似细胞,常随机分布并与大小不均的细胞相连V型:碎片象坏死性的,伴有完整细胞的特征性的颗粒与胞浆收缩第三节、验孕和孕期监测移植后14天查血看是否怀孕。若怀孕，维持原来用药不变，14天超声检查，特别注意孕囊数、孕囊位置、是否有宫内外混合妊娠、是否有单卵双胎。若有疑问，3-7天复查。若宫内妊娠诊断无疑问，维持原来用药一个月再作超声检查。第二次超声检查如果正常，停止黄体支

31、持。第三章宫腔内人工授精技术操作规范将精液经过处理去精浆后将精子送入女方子宫中，称为宫腔内人工授精(IUI),分为夫精人工授精(AIH)和供精人工授精(AID),前者使用的是女方丈夫的精子，而后者使用的精子由供精者提供，不是其丈夫。AIH一般使用新鲜精液，而AID使用的是冷冻精液。第一节、宫腔内人工授精的必备条件宫腔内人工授精要求女方至少有一根输卵管完全畅通，且无影响输卵管拾卵功能的卵巢一输卵管粘连，同时要求精液中至少有IOOO万条前向运动的精子，前向运动精子总数不足1000万条应做体外受精或卵细胞浆精子注射。输卵管通畅性的检查方法详见本科的“超声输卵管盆腔显影术操作常规二第二节、宫腔内人工授

32、精的适应症1 .夫精宫腔内人工授精主要对象为：轻度的少弱精症经治疗无效(至少有1000万条前向运动精子)不明原因的不孕症单纯排卵障碍经促排卵治疗半年未孕免疫性不孕症宫颈因素的不孕症性交障碍（逆行射精、不射精、阳痿）盆腔粘连行输卵管卵巢粘连分离术，术后证实盆腔无粘连且输卵管通畅但经半年不孕第三节、宫腔内人工授精的禁忌症人工授精的先决条件是至少有一侧输卵管正常且有适当数量的精子，因此下列患者不适宜做宫腔内人工授精：1.卵巢早衰2 .不能耐受妊娠负担3 ,严重输卵管损害4 .严重盆腔粘连5 .严重子宫内膜损害6 ,双侧输卵管阻塞7 .夫精人工授精者丈夫精液中前向运动精子数低于IOOO万条者人工授精妊

33、娠的可能性很小，应改做体外受精或卵细胞浆内精子注射8 .男女急性生殖道感染未治愈者9 .不能耐受妊娠负担或患有不适宜妊娠的疾病10 .不符合计划生育政策者第四节、宫腔内人工授精促排卵常规宫腔内人工授精可以在自然周期、促排卵周期进行，为防止多胎和OHSS应强调轻微刺激。有证据表明不明原因的不孕症患者在促排卵周期的妊娠率高于自然周期一、自然周期人工授精排卵正常的妇女可以在自然周期人工授精，根据月经周期长短,自月经周期第10-12天开始监测尿1.H（参考冷冻胚胎移植内膜准备-自然周期章节），尿1.H阳性来院查性激素和超声检查、白带检查，根据激素检查结果，预测排卵时间，如果预测排卵时间在第二天上午前，

34、应在当天下午做AIH（参见自然周期紧急取卵章节）,如果预测的排卵时间在第二天，应该在第二天上午行AIH0AIH不需要严格的时间，排卵前或排卵后都可以。一次AIH即可。鼓励AIH患者保持正常的性生活，特别是临近排卵期性生活更加重要。二、微刺激促排卵月经周期正常的妇女，特别是不明原因的不孕症患者，采用微刺激可以获得更高的妊娠率。一般采用来曲嘤-HMG重叠方案做轻微刺激当主导卵泡平均经线到达18-22mm,内膜超过8mm,雌激素超过150pgm1.,如果无自发1.H峰,注射曲普瑞林诱发排卵。35-37小时AIHoAIH一般不需要做黄体支持，一次AIH即可。T5757575T575(IU)1.etro

35、zole源/三、来曲嗖微刺激排卵障碍的患者，采用来曲嗖一HMG序贯方案，参考冷冻胚胎移植内膜准备-来曲咏微刺激章节。四、验孕和孕期监测AIH通常在术后第17天验孕，孕期注意事项和监测参见第一篇第五章第三节(Page71)。第二篇辅助生殖实验室技术操作规范第一章.精液检查及精子制备第一节、精液常规检查操作方法实验者收到取精杯后应首先核对取精杯上姓名、编号是否与精液送检单符合，同时核对精液送检单上是否漏填重要信息，确认无误后方可接收。操作技术将在原按WHO第四版实验指导手册的基础上过渡，逐步以WHO第五版实验指导手册（WHe）1.aboratorymanua1.fortheExaminationa

36、ndProcessingofhumansemen,fifthedition）所规定的方法实施精液常规检查，并以其规定格式出检验报告。同一份精液标本若有多个检查项目，按各项目要求分别做标本处理和检验。（一）初步检验：1 .液化后精液检查前应认真记录：精液检查通知单所提供的全部信息2 .观察记录：精液量、颜色、粘稠度、Ph值及液化时间3 .取液化精液10微升滴于洁净载玻片上，用盖玻片覆盖后静止片刻4 .置生物显微镜下观察精液大致状况并记录镜下所见：圆细胞数（生殖道上皮细胞、生精细胞及白细胞）、红细胞数和凝集团块等,并以个/HP表示。(二)操作方法：1 .取液化后精液10微升，滴于MACRO计数板中

37、央计数池内，加盖；2 .置生物显微镜下观察精子浓度及活力。具体方法如下：分别计数10个小格内前向精子(PR)、非前向精子(NP)及不动精子(IM)的数目，PR+NP+IM之和即为精子密度(X1.O6m1.),精子活力分别以PR精子、PR+NP精子占总精子数的百分比表示，计算方法为：PR/(PR+NP+IM)100%,(PR+NP)/(PR+NP+IM)100%o附精子活力分级标准：PR：前向运动精子，不考虑速度NP：各种形式的非前向运动精子IM：不动精子(三)检验后处理1 .以清水冲洗MACRO计数板并用酒精棉签擦拭；2 .以酒精纱布擦拭显微镜台面及实验台面；3 .一次性实验物品丢弃于指定地点

38、；4 .剩余标本按规定进行污物处理第二节、精子形态分析操作方法1.取液化后精液20微升，滴于载玻片一端(上方约1/3处)；2 .用另一张载玻片置于滴有精液处与其形成30度角，均匀拉开液滴（详见WHO实验手册），室温干燥；3 .将干燥后的载玻片置于95%酒精中固定15分钟，取出室温干燥后行巴氏染色；4 .100倍油镜下行精子形态学分析，计数100200条精子。结果描述：参阅WHO实验手册正常形态率%异常形态率%（分别记录：头、体、尾及混合畸形率）第三节、精子低渗肿胀试验（HoS）（一）配制低渗肿胀液溶0.735g枸椽酸钠Na3C6H5O72H2O和1.351g果糖于IOOmI蒸储水中。将该溶液分

39、装于-20度冻存。用前解冻并充分混匀。（二）实验方法1 .取Im1.肿胀液于一只加盖的Eppendorf管中，37度温热约5分钟。加入0.1m1.液化精液，并用吸管轻轻吹打混匀。2 .在37度下至少保持30分钟（注意：不要超过120分钟）,相差显微镜下观察精子细胞。3 .计数200条精子，计算发生肿胀的精子所占百分比。精子尾部形状发生变化的定义为精子肿胀。（三）结果描述肿胀精子所占百分比可以代表存活精子的比例。（四）注意事项1 .某些精液标本在置于HOS溶液前即有尾部卷曲的精子，因此要在放置于HOS溶液前观察射出精液。处理后获得的尾部卷曲精子的百分比减去未处理标本中尾部卷曲精子的百分比，即可以

40、得到HOS试验中出现反应的精子的实际百分比。2 .在临床使用前，应当用老批号的HOS溶液对新批号的HOS溶液进行校验，二者不应有显著性差异（配对t检验P0.05）o如果差异显著应废弃该批试剂，重新配制。第四节、全自动精子分析系统使用说明（西班牙SCA全自动精液质量分析系统）全自动精子分析系统可自动探测精子运动轨迹，按WHO实验手册内CASA各项参数指标，计数精子活率、活力、密度、直线运动速率等。系统由电脑软件和显微镜两部分组成。操作方法如下：（一） 初步检验：参见精液常规检查操作方法相关部分。（二） 自动分析：1 .开启电脑-CASA分析软件一建立新档案（键入患者信息）2 .取液化精液10微升

41、滴于精子计数板中央计数池内，加盖玻片一置相差显微镜下（IoX）调节视野至图像清晰3 .点击密度活动力分析一进入分析界面一分析一保存结果（如果需要，可以做人工校正）一报告单（预览或打印）一退出分析系统4 .报告部分内容记录于精液分析登记本上，年终存档保留。（三）分析后处理：参见精液常规检查操作方法相关部分。第五节、抗精子抗体（MAR）检测方法（一）原理：本试验以人IgG敏化绵羊红细胞，用人IgG制备羊抗人IgG血清，采用MAR法检测标本中IgG类抗精子抗体。试剂由A液、B液和C液组成。（二）步骤：1 .取液化精液10微升滴于载玻片上，加入A液10微升混匀，放置15秒；2 .加入B液10微升混匀，

42、覆以盖玻片。分别在3分钟和10分钟后于生物显微镜（40X）或相差镜下镜检，观察运动精子表面是否黏附有敏化的红细胞（SRBC）。（三）结果判定：1 .精子表面无AsAb,可见精子在粘附的SRBC间自由泳动，敏化SRBC间的凝集说明试剂可靠。2 .精子表面有AsAb存在，则敏化SRBC粘附于精子上并一同扭动。在强阳性情况下，凝集块极为巨大，精子只在敏化SRBC形成的凝块中扭动。3 .至少计数IOO条活动精子，计算粘附有SRBC的活动精子在总活动精子中所占的百分比。4 .阳性率R=（粘附SRBC的活动精子数/计数总活动精子数）100%R10%,判定为阴性;R10%,阳性；R240%,判定为强阳性。（

43、四）注意事项：1 .试剂需室温平衡后使用；2 .A液使用前应充分混匀；3 .液化不良精液可用C液洗涤后检测；4 .标本中活动精子密度高时，应适当增加活动精子计数的数目。第六节、细针附睾/睾丸穿刺取精术及精子制备常规（一）操作步骤：1 .准备IOmI和5m1.及Im1.注射器各1支，2%利多卡因5-IOmIo将5m1.2%利多卡因注射在阴囊部精索内，封闭精索神经。2 .术者用左手固定附睾，选择无血管区以Im1.注射器在睾丸表面及阴囊皮肤内注入0.5m1.2%利多卡因作局部麻醉后，以IOmI注射器直接经皮刺入附睾或睾丸后，边持续负压抽吸边退出，利用负压抽出附睾内精子或睾丸内曲细精管，取下放入含培养

44、液的培养皿中间凹内，立即转交实验室处理。3 .压迫穿刺点至无出血，垫一块纱布于内裤里，患者即可下床行走，嘱其2小时不做剧烈运动。（二）实验室处理：1 .将培养皿内的曲细精管用两支Im1.注射针挑动，翻转洗涤12次；2 .将曲细精管叠加切割（撕碎），使精子及其组织细胞游离于培养液中；3 .用于临床诊断可立即镜检（20X）观察有无精子，活动否，通知临床医生；4 .用于临床治疗（ICSI）,混悬液吸入离心管中，静置培养箱孵育30-60分钟，直到用前反复吹打混匀，再静置数分钟，待大块组织沉淀后将上层液体离心（1500转,10分钟）后使用。第七节、伊红试验（一）准备试剂用9g1.氯化钠水溶液配制5g1.

45、的伊红Y溶液。（二）试验方法1 .将一滴新鲜精液与一滴伊红溶液在载玻片上混匀，并覆以盖玻片。30秒后在400倍光学显微镜下观察。2 .计数200条精子，并区分活精子与死精子。活精子不着色（白色），死精子被染成红色。（三）结果描述计数条活精子数条（%）死精子数条（%）第二章.宫腔内人工授精的实验室处理第一节、取精取精前一般禁欲5-7天，过长或过短的禁欲时间均有碍精子的质量，但对于精液差的病例可适当延长禁欲时间。取精时间安排在IU1.前1-2个小时，取精在专用取精室中进行，室内配有双人床或三人沙发，每日紫外线消毒、擦台面。病人在取精过程中须保持取精室周围环境安静，以免造成精神紧张引起取精困难。若发

46、生取精困难可以性交方式取精；有些男性不习惯医院环境可在家取精并在半小时之内将精液送至医院，运送过程中应注意精液保温。取精前患者丈夫先排尿冲洗下尿道，清洗双手，将已写上姓名及病史号的取精杯交患者丈夫并做如下交待：取精杯已消毒，勿污染杯内壁，精液射入取精杯后应立即将杯盖旋紧尽快送实验室处理。实验室收到取精杯后应记录收到时间、核对姓名。逆行射精的取精方法：逆行射精主要表现为患者性交过程中有射精感，但没有精液射出。若膀胱颈在将要射精时未能关闭，射出的精子可能会逆行进入膀胱中，性交后在尿液中发现精子则可确诊。对于逆行射精患者需要特殊处理，取精前口服碳酸氢钠4克5-7天以碱化尿液，有利于保持尿液中精子的活动力。不可服用咖啡及饮料,可以服茶水，服水的目的是使尿液的渗透压降低，若有条件测量尿液的渗透压，在尿液渗透压达到280-320之间时取精最好，取精前测量尿液的PH值，应在6.8-7.4之间。逆行射精的患者需要特殊的容器来收集精液，手淫前排尿，不必完全排空膀胱，如果手淫中有精液射出应收集于容器中，手淫后立即排尿或导尿将尿液收集在另一个容器中。尿液样本必须马上处理