辅助生殖科人工授精诊疗规范与技术操作规范.docx

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1、辅助生殖科人工授精诊疗规范与技术操作规范一、概述人工授精(artificia1.insemination,AI)是指采用非性交的方式将精子递送到女性生殖道来达到生育目标的系列技术。按照其精子的来源，A1.可分为来自丈夫精子的夫精人工授精(artificia1.inseminationwithhusbandsemen,AIH)和来自第三方精子的供精人工授精(artificia1.inseminationwithdon。rsemenzAID)01790年，英国人J0hnHunter首次用注射器将尿道下裂患者精液注射到其妻子阴道内获得正常妊娠:1884年，费城Wi1.ianPankhUrSt首次采用

2、供者精液进行A1.治疗获得成功。A1.也可按照不同授精部位分类，如阴道、宫颈管、宫腔、输卵管和腹腔的授精被分别称为阴道内人工授精(intrayagina1.inseminati。n,IVI)、宫颈管内人工授精(intraceryica1.inseminati0n,ICI)宫腔内人工授精(intrauterineinseminatiOnJUI)、输卵管内人工授精(intrafa1.pianinsemination,IFI)和腹腔内人工授精(Sntraperitonea1.inseminationzIPI)01866年,纽约城妇产医院的MarionSims采用ICI/IUI技术治疗性交后试验阴性的

3、不孕妇女获得了一例成功。IQ和IU1.仍然是目前最常用的A1.治疗技术，ICI多用于男性精液参数正常，但生殖器发育异常(如尿道下裂)、性功能或射精功能障碍的不孕夫妇，以及需要接受AID治疗的患者:1U1.则主要用于男性少弱精子症、女性宫颈异常相关的辅助生殖治疗。体外受精(inyitrPnHCG),用于精确地预测排卵时间(HCG注射宜在内源性1.H峰开始之前)，于当天下午或次日行A1.若尿1.H阴性者，当天晚上10点注射HCG5000-10000U,次日上午行IU1.常用的药物诱导排卵方窠包括：氯米芬(domifenecitrate,C)+HCG方案:适用于体内有一定内源性雌激素水平的无排卵患者

4、。月经第35天或黄体酮撤退出血第3-5天给C50-100mgd,连续5-7d用药。当主导卵泡18mm,予HCG5000-10OOOU,肌内注射，促进卵泡成熟。另可加用补佳乐1.-2mgd,改善C的抗雌激素作用。促性腺激素(g。nadotr5pin,Gn)+HCG方案:适用于使用C诱导卵泡生长失败者或低促性腺激素性闭经。月经第3-5天或黄体酮撤退出血第3-5天或测定血清激素水平，如果E250pgm1.,子宫内膜厚度5mm,基础卵泡直径5mm,可开始给予促性腺激素，37.5-150d,肌内注射，至卵泡成熟。C+Gn+HCG方案:适合于单用C卵泡发育欠佳者，可加用促性腺激素。月经第3-5天或黄体酮撤

5、退出血第3-5天给C50100mgd;第5-9天给HMGFsH75-150d,之后根据卵泡发育情况调整剂量。口服合成避孕药(ora1.eOntraceptiyeszOC)+促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)+HMGFsH+HCG:主要适应于基础1.H10m1.或既往有提前的1.H峰现象的患者、PCOS患者。助孕前1-3个月经周期口服合成避孕药，月经第21-23天注射长效GnRHa1.5-1.8mg,助孕周期MC3-5确定Em厚度6mm且已达降调节后(E250pgm1.z1.H10mUm1.,F10mm),开始予HMG/FsH75U,肌内注射,每日1次,连用5-7d,之后根据卵泡发育情况调整

6、剂量,一般以37.5-75U递增或递减方式调量。如3-5d未达到要求，继续观察3-5d,必要时改用超长方案或取消周期。在药物诱导卵泡生长过程，应控制16mm卵泡数不应超过4个，避免多胎和卵巢过度刺激综合征(OyarianKyperstimu1.ationsyndr0me,OHss)的发生。以下情形必要时需采取卵泡穿刺辅助卵子释放:既往有卵泡黄素化未破裂综合征史的患者，在注射HCG后40h观察优势卵泡仍未破裂者;16mm卵泡数目多于5个者，为防止多胎妊娠及OHss,酌情采取卵泡穿刺术将多余卵泡抽出。(5)授精操作常规:尽管可能的授精方法有5种，但目前临床上常规使用主要是ICI和IUI两种授精方式

7、。ICI:主要适用于性交不能、性交后不射精、精液不液化患者。术前排空膀胱，患者取膀胱截石位，臀部略抬高，以阴道窥器暴露子宫颈，用生理盐水消毒棉球揩净子宫颈外口周围黏液，将装有液化后精液的注射器以低压缓慢注人子宫颈管内，退出窥器，患者平卧讣。15:是AIH最常用且成功率最高的人工授精方法，主要适用于男方少、弱、畸形精子症，女方宫颈因素不孕，免疫性不孕，原因不明不孕等患者。授精前如患者子宫为极度前倾前屈，建议术前Ih喝水250m1.,其他患者术前均建议排空膀胱。体位同IQ,生理盐水冲洗患者阴道及宫颈管外口，授精管吸出洗涤好的精液，护士和医生以及患者相互核对后，排除管内空气后轻柔将授精管插入宫腔内（

8、一般过宫颈内口1.2cm即可），再将0.3-0.5m1.制备后精子悬液缓慢注人宫腔后停留Imin左右退管。术后患者抬高臀部卧床休息至少30mio（6）黄体支持:对于诱导排卵周期、年龄35岁、黄体功能不全、原因不明不孕等患者A1.术后需行黄体支持。 黄体酮:可肌内注射黄体酮20-40mgd,从授精日开始，16d后验血或尿HCG,妊娠后继续使用至孕8-10周逐渐减量停药。HCG:A1.术后可用HCG进行黄体支持，2000U/次，从授精日开始每3天肌内注射1次，共3次。某些患者可考虑联合应用或加用雌激素类药物，OHss高危患者不用HCG行黄体支持。（7）术后注意事项和随访:离院前向病人交代禁同房、禁

9、盆浴、禁游泳2周;采用药物诱导排卵的患者若有恶心、呕吐、腹痛、严重腹胀、体重明显增加等卵巢过度刺激症状,或其他特殊症状如阴道流血等应立即复诊或当地就诊。确定妊娠:A1.术后16-18d如未行经，则开始测尿HCG,若为阳性为妊娠;若弱阳性继续黄体支持，过3d复查尿妊娠试验，若为阳性为妊娠;若阴性为生化妊娠;若为弱阳性应继续随访，以排除宫外孕。已诊断妊娠的病例应于术后30d左右行阴道B超检查确定临床妊娠情况，包括观察有无宫内孕囊、有几个孕囊、孕囊内有无胚芽及心搏、胚芽大小与孕周是否符合、有无宫腔积液，同时应仔细扫描双附件，看有无宫外孕囊。如三胎以上妊娠，必须行减胎术。 随访:已确定妊娠的患者应继续

10、随访，包括早、中、晚孕期情况，分娩情况和新生儿情况，出生后1岁情况，以后不定期随访母婴健康状况。（8）并发症及处理:术中的可能并发症包括持续少量阴道流血;宫腔积血;下腹疼痛。术后应追踪有无OHSs、卵巢扭转等并发症发生;经促排卵后妊娠的病例即使宫内见孕囊也不能排除宫内外混合妊娠，如血HCG浓度上升缓慢更应高度警惕异位妊娠。出血:少量的出血一般发生在宫颈外口和宫颈管，处理原则为压迫止血,预防感染。较多量出血发生在卵泡穿刺术后，需要住院处理。腹痛:术中一般发生在宫颈牵扯和精液注入速度过快时。术后出现应警惕OHss和卵巢扭转、破裂、感染、宫外孕、流产等。一般在操作停止后，腹痛会自行缓解;极少数发生剧

11、烈腹痛者，可予阿托品05mg肌内注射。其他情况对症处理。感染、休克:术时适当使用抗生素，极少发生，按照相关原则处理。多胎妊娠:预防措施:尽量避免多卵泡发育，如优势卵泡24个，建议取消IU1.或行卵泡穿刺术将多余卵泡抽出。处理原则:发生3胎及以上妊娠者，应在妊娠8+周实施减胎术。卵巢过度刺激综合征(OHss):慎重使用促排卵药物，不予注射或减量注射HCG诱发排卵:不用HCG支持黄体;必要时可取消IU1.周期或抽吸多余的卵泡后行IU1.处理原则:轻度严密观察，鼓励病人多饮水，少吃多餐进食;中到重度应住院治疗，每天监测出入量，腹围;注意HCT,水电解质平衡，肝肾功能，血凝状态，卵巢大小，腹水情况;鼓

12、励少量多次进食，鼓励饮水，补充血容量、白蛋白及电解质;腹水及胸水严重者可抽胸腹水:在血容量不足和血液浓缩的情况下，不能使用利尿剂;其他对症治疗。异位妊娠:发生率低，一旦确诊必须住院治疗。(9)性交后试验(p。st-CoitaItestzPCT):是一种体内宫颈黏液功能检查，目的在于了解精子对子宫颈黏液的穿透性能，同时还可以了解宫颈黏液性状,精液质量及性交是否成功等有关情况。方法:试验应选择在排卵期进行，试验前至少2d避免性交。在前一天晚上同房。检查时将未用润滑剂的阴道窥器置入，用吸管在阴道后穹窿部吸取混合样本(证实精液确实曾存留于阴道内)。然后再用另一吸管吸取宫颈黏液标本。将这些标本置于载玻片

13、上，加上盖玻片，使用相差显微镜在标准厚度下进行检查。性交后试验检测宫颈黏液的时间一般为9-24ho结果分析:如果宫颈黏液中存在适量快速直线前向运动的精子，就可排除宫颈因素作为不育原因的可能性;PCT初试结果阴性或不正常，应重复进行性交后试验。如果操作正常，重复检测仍为阴性，则提示为宫颈黏液引起的不孕。注意事项:同房时不能使用润滑剂，也不能在性交后进行盆浴、阴道冲洗,在性交后可以冲淋浴。（二）实验室操作常规1.取精时间安排当女方主导卵泡达15mm左右时，应通知男方排精一次，之后一直禁欲到授精日再取精（取精前一般禁欲48h至7d,过长或过短的禁欲时间均有碍精子的质量，但对于精液差的病例可适当延长禁

14、欲时间）。2.精液收集取精时间安排在IU1.前1.-2h,核对夫妇证件（结婚证、身份证、计划生育部门开具的生育证明），确认丈夫身份，签署接受助孕夫妇取精认证书。有条件的中心可留存精液样本以备查。（1）环境:应有专用的取精室，室内配有单人床和洗手装置，环境温馨、温暖（20-24C）、洁净。病人在取精过程中须保持取精室周围环境安静，以免造成精神紧张引起取精困难。（2）常规精液采集方法:取精前患者丈夫先排尿冲洗下尿道，清洗双手，将已写上姓名及病历号的取精杯交患者丈夫，并告知取精杯已消毒，勿污染杯内壁。丈夫手淫取精，应将全部精液射人取精杯，立即将杯盖旋紧尽快送实验室处理（3Omin内）。实验室收到取精

15、杯后应记录收到时间、核对姓名及证件，并留取备查精液样本（当患者面留取一滴精液于盖夫妻手印的滤纸上）。如手淫取精不成功，可通过性交将精液收集于专用的无毒无菌避孕套内。（3）逆行射精患者的精子采集方法:取精前夜（以21:00为宜）口服碳酸氢钠（NaHCO3）4g及20Om1.水，当日取精前Ih再服4gNaHC03及20Om1.水，不可饮用提高尿液渗透压的饮料，使尿液的渗透压降低，最佳的尿液渗透压范围为280-32OmOSm/1.,尿液PH为6.8-8.5。取精前排空膀胱,手淫法射精后，立即将尿液排人盛有IOm1.HEPES精子洗涤液的取精杯内，尽快送实验室处理。（4）阳萎或射精障碍患者的精液采集:

16、阳萎或射精障碍患者可采取适当药物治疗和心理辅导，当治疗无效时，可通过附睾精子抽吸术取精。3.精液处理指通过特定的方法，最大程度地从精液中分离出形态正常、活动力强的精子，同时，去掉精浆和精液中可能携带的微生物等。常用的分离方法有上游法和密度梯度离心法。前者用于精液质量较好的精子制备，后者精子回收率较高，更适合于少、弱精子症患者的精子制备，且对精浆和其他成分的分离效果好，是更为常用的方法。(I)密度梯度离心法:该方法利用不同成熟度、不同状态精子(如正常、畸形和死精子等)的密度差异,在特定介质形成的密度梯度场中进行离心分离，达到将正常、活动力强的精子与其他精子和精浆成分分离的目标。适用于精液参数正常

17、、精液参数较差或冻存精液患者的精子处理。 场地与设备要求:精子处理应在无菌、恒温的环境下操作。处理前应检查生物显微镜、离心机、C02培养箱和超净工作台是否处在正常的工作状态。相关的器材包括精子计数板,无菌的15m1.离心管、注射器、PaSteUr吸管须准备到位。试剂准备:通常采用商品化的精子分离专用密度梯度分离试剂，最常用的体系是由40%上层和80%下层组成。所有分离用试剂和精子洗涤用培养基均需在使用前预热到37,采用碳酸盐缓冲系统的培养基应提前一天配制好放人C02培养箱中平衡。操作流程:采集的精液置于37C培养箱液化15-3Omin,混匀后无菌获取IOU1.至精子计数板，按WH0-5标准进行

18、精液检查，计算前向运动精子总数。对精液不液化、液化时间长的样本，加入等体积的精子洗涤培养基，立即检查并处理。首先，用2m1.注射器将1.O-2.0m1.80%下层分离液置于15m1.离心管底部，再将1.020m1.40%上层分离液缓慢加在下层上,注意一定要在上下层之间形成明显的分界。分离液量的多少与精子的载量呈正相关。用Pasteur吸管慢慢沿着管壁加入1.02.0m1.液化精液，以免与分离液混合。300gx(15-20)min离心;用PaSteUr吸管获取离心管底部的精子沉淀于新的无菌离心管，重悬于5m1.精子洗涤用培养基;20OgX1.Omin离心;5m1.精子洗涤用培养基重复洗涤一次后;

19、精子重悬于0.3-0.5m1.培养基中，置于37C培养箱备用,并测定精子的浓度和前向运动精子总数。注意事项:精液有性传播疾病等潜在的传播风险，要按照生物安全流程操作和废弃处理;有2份或以上样本同时处理时须有全流程的2人核查和签名；填写实验室精液处理记录单，详细填写处理日期、方法、实验室温度、所使用试剂名称和批号，处理前后精液的各项参数，计算前向精子的回收率。（2）上游法:上游法是利用活动精子在培养试管内自主向上的趋向泳动能力，从培养液的上层液面收集活动能力强的精子，把活动力差的精子、死精子、凝集的精子、其他细胞成分和精浆蛋白质等分离，达到优选精子的目的。场地、设备和试剂准备:参见密度梯度离心法

20、。 操作流程:将ImI精液，或将两次洗涤以后的精子重悬于0.3-0.5m1.培养基中，在精液或重悬液的上方，小心加入Im1.培养基，将试管倾斜45。，置人37培养箱上游30-60min（时间根据精液质量来调整上游时间），避免晃动。用无菌吸管吸取呈云雾状上层液到另一支试管，再加培养液2m1.混匀，20OgX1.Omin离心。弃上清液，精子重悬于0.3-0.5m1.培养基中，置于37培养箱备用，并测定精子的浓度和前向运动精子总数。注意事项:同密度梯度离心法。四、供精人工授精技术诊疗常规供精人工授精技术临床诊疗常规1.适应证（1）睾丸性无精子症、梗阻性无精子症、严重的少精子症、弱精子症和畸精子症。（

21、2）输精管复通失败。（3）射精障碍。（4）男方和（或）家族有不宜生育的严重遗传性疾病。（5）母儿血型不合不能得到存活的新生儿。注意:适应证（1）、（2）、（3）中，除无法获取精子的患者外，其他需行供精人工授精技术的患者，医务人员必须向其交代清楚，通过卵母细胞胞质内单精子显微注射技术也可能使其有自己血亲关系的后代，如果患者本人仍坚持放弃通过卵母细胞胞质内单精子显微注射技术助孕的权益，则必须与其签署知情同意书后，方可采用供精人工授精技术助孕。2.禁忌证（1）女方患有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病。（2）女方患有严重遗传、躯体疾病或精神疾患。（3）女方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期。（4

22、）女方有吸毒等不良嗜好。3.门诊检查常规（1）女方检查:同夫精人工授精。（2）男方检查:血型和精液检查。（3）告知治疗程序。查验患者夫妇身份证、结婚证原件及当地计划生育部门开具的生育证明并收取复印件存人病历档案。向患者夫妇详细告知供精人工授精技术相关的知识、存在的风险，告之其可以选择的其他方法、可能出现的并发症和随访的要求等，签署人工授精同意书。4 .临床操作常规参见夫精人工授精，供精人工授精根据授精部位也分为阴道内人工授精、宫颈内人工授精、宫腔内人工授精，一般采用宫颈内人工授精。供精人工授精一般在自然周期进行，有指征患者可在药物诱导排卵周期进行。具体操作同夫精人工授精。5 .实验室操作常规供

23、精人工授精须采用冷冻精液进行治疗。冷冻精液必须来自于卫生行政部门批准的人类精子库。冷冻精液的解冻方法:将供精冷冻管从液氮中取出，拧松帽盖，防止供精管在复苏过程中爆裂，置37水浴迅速复苏、混匀，无菌获取IOU1.精液至精子计数板，按WH0-5标准进行精液检查，计算前向运动精子总数。按照卫生部技术规范的要求，解冻后精液用于宫腔内人工授精治疗时，要求复苏后精液前向运动精子总数不得低于10x1.06/m1.,前向运动的百分率不得低于40%o实施供精人工授精技术的机构应建立严格的保密措施，确保患者的个人隐私安全;应建立切实可行的随访机制，保证及时准确地向精子库反馈妊娠及子代情况;应建立可靠的运行机制，配合计算机辅助管理系统，严格控制每一位供精者的冷冻精液最多只能使5名妇女受孕。