社会保险五险概念及相关知识.pptx

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1、basic medical insurance,社会保险,01,02,03,04,05,职工应当参加基本养老保险，由用人单位和职工共同缴纳基本养老保险费。,养老保险,职工应当参加失业保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳失业保险费。,失业保险,职工应当参加工伤保险，由用人单位缴纳工伤保险费，职工不缴纳工伤保险费。,工伤保险,职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。,生育保险,职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。,基本医疗保险,养老保险,01,1.1 养老保险,2023年4月27日星期四,养老保险概念,1

2、,养老保险缴费年限,2,养老保险，是国家和社会根据一定的法律和法规，为解决劳动者在达到国家规定的解除劳动义务的劳动年龄界限，或因年老丧失劳动能力退出劳动岗位后的基本生活而建立的一种社会保险制度。,1.2 养老保险,工人退休、退职的年龄要求,3,（1）男职工年满60周岁，女职工年满50周岁，女干部年满55周岁；（2）从事井下、高空、高温、特别繁重体力劳动或其他有害身体健康工作达到一定年限的，退休年龄为男年满55周岁，女年满45周岁；（3）因病或非因工致残，由医院证明并经劳动鉴定委员会确认完全丧失劳动能力的，退休年龄为男年满50周岁，女年满45周岁。,1.3 养老保险案例,2023年4月27日星期

3、四,案例一：某汽车配件厂工人甘某年满52岁，男性，患有高血压、腰肌劳损、慢性支气管炎等多种疾病。2000年，甘某向厂方提出办理病退的要求，并出具当地人民医院“因多种慢性疾病，完全丧失劳动能力”的证明。厂劳动工资科认为，甘某的情况符合国务院关于工人退休、退职的暂行办法的规定，就为甘某办理了因病提前退休的手续。甘某病退后休息了一年，在朋友的帮助下，开了一家汽车配件店，生意很不错。同厂的一些职工看到甘某病退后做买卖发了财，纷纷仿效，也以患病为由提出病退要求，厂方见病退的人太多，决定停止办理，引起有关人员的不满，说甘某能办我们为什么不能办？厂方无法解释。,1.4 养老保险案例分析,2023年4月27日

4、星期四,案例一分析：甘某提出的退休的要求，必须符合年龄条件和完全丧失劳动能力条件。年龄条件甘某符合，至于完全丧失劳动能力条件，应该由医院出具证明，并经劳动鉴定委员会确认才能认定。该厂只凭医院证明，没有经过劳动鉴定委员会确定即为甘某办理病退，是不正确的，责任主要在厂方。,失业保险,02,2.1 失业保险,2023年4月27日星期四,失业保险概念,1,失业保险缴费年限,2,失业保险是指国家通过立法强制实行的，由用人单位、职工个人缴费及国家财政补贴等渠道筹集资金建立失业保险基金，对因失业而暂时中断生活来源的劳动者提供物质帮助以保障其基本生活，并通过专业训练、职业介绍等手段为其再就业创造条件的制度。,

5、2.2 失业保险,失业人员符合下列条件的，从失业保险基金中领取失业保险金：（1）按照规定参加失业保险，所在用人单位和本人以按规定履行缴费义务满1年的。（2）非本人意愿中断就业的。（3）已办理失业登记并有就业要求的。到社会保险经办机构办理申请领取失业保险金手续。,3,失业保险的领取条件,4,失业保险的办理流程,2.3 失业保险,时限：终止或者解除劳动关系之日起60天内。周期：按月发放，每月划款时间和员工申报的时间大致相同。1、单位解除或终止劳动合同书的证明（原件）；2、劳动合同书（工作期间与单位所签订的劳动合同）；3、身份证复印件（正反两面）2份；4、2寸彩色照片2张；5、失业保险手册（就业失业

6、登记证）。,5,申领报销时限,6,所需资料,2.4 失业保险案例,2023年4月27日星期四,案例一：谭某因严重违反单位规章制度并给单位造成重大经济损失，被单位解除劳动合同，单位开具有关证明。谭某不服单位的决定，但既不申请劳动争议仲裁，又不办理失业登记。6个月后，因生活困难，到当地失业保险经办机构申领失业保险金。其是否可以领取失业保险金？,2.5 失业保险案例,2023年4月27日星期四,案例分析一：本例中，谭某在失业后6个月中没有办理失业登记，不符合领取失业保险金和享受失业保险其他待遇的条件，所以不能领取。现在谭某申领失业保险金，应先办理失业登记，失业保险金自办理失业登记之日起计算。,工伤保

7、险,03,3.1 工伤保险,2023年4月27日星期四,工伤保险概念,1,失业保险缴费年限,2,工伤保险，是指劳动者在工作中或在规定的特殊情况下，遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时，劳动者或其遗属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。,3.2 工伤保险的认定,2023年4月27日星期四,1、职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）患职业病的；（五）因工外出期

8、间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。2、职工有下列情形之一的，视同工伤：（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。职工有前款第（一）项、第（二）项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前款第（三）项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以

9、外的工伤保险待遇。,3.3 工伤费用的支付,2023年4月27日星期四,3、因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费。4、因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：（一）治

10、疗工伤期间的工资福利；（二）五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴；（三）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。,3.4 工伤保险的报销流程和期限,2023年4月27日星期四,一、申领报销时限时限：发生工伤3日内备案，30日内书面报告劳动行政工伤认定部门（电话65230699）周期：1个月内划款二、所需资料1、工伤认定申请表；2、与用人单位劳动关系证明材料（带原件核查），用人单位营业执照副本复印件或企业机构档案登记资料；3、医疗诊断证明或职业病诊断证明书；4、事故现场人员旁证材料2份以上（须摁手印并附身份证复印件）。三、办理流程提交劳动保障行政部门，工伤认定结论出来后，社会保险

11、经办机构（电话：65370556）通知交资料，受理手续完备后1个月内划款到单位或个人账户。,3.5 工伤保险案例,2023年4月27日星期四,案例1：王某系某私营企业职工，1997年与该企业签订了三年的劳动合同，合同约定试用期为6个月。1999年3月，王某在工作中因工负伤住院治疗1个月。病愈后，企业拒绝支付王某的全部医疗费用，只报销了药费。另外还以王某误工为由，扣发了王某住院期间的一半工资。王某多次找单位交涉，要求报销全部住院治疗费用和住院期间的伙食补助，并补发住院期间被扣发的工资，用人单位不予理睬。理由是王某的试用期未满，不是单位的正式职工，不能享受全部的工伤待遇。该单位这种做法是否合理？,

12、3.6 工伤保险案例分析,分析：王某是因工负伤住院治疗停止工作，应给予王某一定的治疗期限。职工因工负伤或者患职业病需要停止工作接受治疗的，实行工伤医疗期。在工伤医疗期内停发工资，改为按月发给工伤津贴，工伤津贴标准相当于工伤职工本人受伤前12个月内平均月工资收入。本案中，王某因工负伤住院治疗一个月，在工伤期间，用人单位应当发给王某工伤津贴。王某属试用期内职工，其工资标准虽低于试用期满的职工，但他有权获得试用期间的工资，用人单位扣发王某一半工资的做法是不正确的。,生育保险,04,4.1生育保险,2023年4月27日星期四,生育保险概念,1,生育保险缴费年限,2,生育保险是指通过国家立法，在职职业妇

13、女因生育而短暂中断劳动是由国家和社会给予生活保障和医疗补偿的一项社会保险制度。生育保险由用人单位按本单位从业人员月缴费工资总额0.5%的费率按月缴纳，职工个人不需要缴费。,女职工参保，可以享受以下待遇：（一）生育的医疗费用报销。包括妊娠期、分娩期和产褥内，因生育发生的检查费、治疗费、接生费、手术费、住院床位费、药费以及分娩并发症等符合规定的医疗费用。（二）计划生育医疗费用的报销。包括纺织或去除宫内节育器、流产术、引产术、绝育及腹痛手术等因实施计划生育手术发生的符合规定的医疗费用。（三）生育津贴，女职工可以按规定的标准领取生育津贴。,男职工参保，可以享受以下待遇：（一）男职工进行输精管结扎手术的

14、医疗费用及半个月的生育津贴。（二）如果妻子未就业，可以报销妻子的生育费用（包括妊娠期、分娩期和产褥期内，因生育发生的检查费、治疗费、接生费、手术费、住院床位费、药费以及分娩并发证等符合规定的医疗费用），但不能享受生育津贴。,4.2 生育保险的待遇一、生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴,4.3 报销生育医疗费用所需资料,2023年4月27日星期四,二、报销生育的医疗费用及产前检查费用 1.生育服务证（即准生证）；2.新生儿出生医学证明；3.产妇身份证；4.盖有医院公章的相关医疗发票及费用明细清单；5.盖有医院公章的出院小结及疾病诊断证明书；6.男职工未就业配偶享受生育医疗费待遇的，还需提供结

15、婚证、男职工身份证。7.经办机构要求提供的其他资料。,4.4 报销生育医疗费用所需资料,2023年4月27日星期四,三、报销计划生育手术的医疗费用（一）流产术 1.身份证；2.结婚证；3.盖有医院公章的医疗发票及费用明细清单；4.盖有医院公章的疾病诊断证明书及门诊病历（或出院小结）。（二）引产术 因医学需要实行中期以上（妊娠14周以上）终止妊娠手术的，除（一）中所需要的资料外，须提供二级以上医疗保健机构出具的终止妊娠医学证明。第二胎还须提供生育服务证。（三）放（取）节育环及结扎术 1.身份证；2.结婚证；3.盖有医院公章的医疗发票及费用明细清单；4.盖有医院公章的疾病诊断证明书及门诊病历（或出

16、院小结）。,什么是生育津贴？,生育津贴是根据国家法律、法规规定，对职业妇女因生育或实施计划生育手术而离开工作岗位期间，给予的生活费用，是对工资收入的替代。,1,4.5 生育津贴,女性从业人员享受生育津贴按下列规定计算：（一）妊娠7个月以上生产或者引产的，妊娠不满7个月早产的，按3个月计算。难产的，增加半个月；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加半个月。（二）妊娠3个月以上、不满7个月终止妊娠的，按1个半月计算；（三）妊娠不满3个月终止妊娠的，按1个月计算。男性从业人员实行输精管结扎手术的，享受生育津贴地天数按半个月计算。,4.5 生育津贴可领取时间,时间：生育津贴在职妇女生育3个月后（难产4个

17、月后）、计划生育手术1个月后，由单位社保专办员一次性申领。在此期间参保人必须正常缴费（当月缴费的当月社会保险费）资料：填写海口市城镇从业人员生育津贴申请表及提供医院盖章的出院小结。表格下载邮箱：HK，密码：66520015）。生育津贴必须转到参保人用人单位账户，不能转到参保个人各单位法人个人账户。,4.6 单位生育津贴的办理时间和资料,基本医疗保险,05,5.1基本医疗保险,2023年4月27日星期四,基本医疗保险概念,1,基本医疗保险缴费年限,2,基本医疗保险是指基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病

18、就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。,细则第二十四条 在本省参加基本医疗保险的人员，享受统筹基金支付待遇按照下列标准执行：统筹基金支付标准。当年第一次享受统筹基金支付医疗费待遇时，从业人员的起付标准为800元；退休人员为600元。当年再次享受统筹基金支付医疗费待遇是，不再执行起付标准。统筹基金年累计最高支付限额为26万元。（备注：因患重大疾病，如急性白血病（骨髓移植）、肝移植、肾移植发生的医疗费，在移植手术当年向参保地经办机构提出申请同意，统筹基金年最高支付50万元）。从业人员在起付标准以上、最高支付限额以下医疗费的分担比

19、例为：在一级医疗机构就医的，统筹基金值比例和个人负担比例分别是90%和10%；在二级医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是88%和12%；在三级医疗机构就以的，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是85%和15%。退休人员由统筹基金支付90%，个人自付10%。,5.2 医疗保险的待遇标准,（一）海南省城镇从业人员基本寂寥保险条例及实施细则第三十四条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：应当从工商保险中支付的。应当从生育保险基金中支付的。应当由第三人负担的。应当有公共卫生负担的在境外就医的。参保人因酗酒、吸毒、自杀自残、违法犯罪等支出的医疗费。,5.3 医疗保险积极不予支付的

20、项目,申领报销条件1、缴费满一年方可享受统筹基金待遇（中断3个月或累计中断6个月后，恢复参保缴费连续6个月或1年后才可享受）；2、特殊病种门诊方可报销。申领报销时限时限：连续缴费满一年，且就医时正常缴费的可以享受医疗保险待遇。入院时带相关证件及医疗手册交院方医保办即可。所需资料基本资料：1、本人身份证复印件；2、住院发票；3、医疗费用汇总清单；4、出院小结、疾病诊断证明；5、本人或单位开户行账号门诊报销：特殊门诊复式处方、个人自付发票复印件等。办理流程申请人带齐所需资料到社保经办机构办理报销。经审核资料齐全、符合条件的，即时受理。电话咨询1、社保医疗科电话：,5.3 申领报销流程,Thanks,