社会保险与医疗保险的分类.pptx

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1、社保课程,Social Insurance Course(SIC),指社会通过立法,采取强制手段对国民收入进行分配和再分配,形成一种专门的消费基金,当劳动者暂时或永久丧失劳动能力以及失去工作机会时,能够从社会（国家）获得物质帮助。,什么是社会保险？,社会保险,社会保险的种类,来自.中国最大的资料库下载,医疗保险,国企,参保对象:,事业单位,集体企业,外企,社会团体,社会医疗保险,基本医疗保险,重大疾病医疗保险,补充性医疗保险,公务员医疗补助,社会医疗补助,医疗保障种类,社会医疗保险,一般疾病门诊费用 住院的医疗费用 门诊特定项目的医疗费用,基本医疗保险保障范围,社会基本医疗保险,社会统筹基金,

2、个人医疗帐户,社会基本医疗保险,用人单位所缴纳的保险费按照下列不同年龄的比例划入个人医疗帐户中:,35周岁以下 1%满35周岁至45周岁以下 2%满45周岁至退休前 2.8%退休人员 5.1%,社会基本医疗保险,个人医疗帐户,社会基本医疗保险,基础金个人缴费的全部单位缴费划入的部分利息等合法收入,基础金：在参保人首次参保缴费的次月先划入个人医疗帐户100元，然后累计 缴费每满12个月后再划入100元。利 息：当年筹集的，按活期存款利率计息，上年结转的，按3个月整存整取 银行存款利率计息。,个人医疗帐户,门诊、急诊的基本医疗费用。住院及门诊特定项目基本医疗费用中，应由个人自付的费用。持医院外配处

3、方到医保定点零售药店配基本医疗保险用药范围内的药，或者购买基本医疗保险用药范围内的非处方药的费用。,社会基本医疗保险,支付范围,重大疾病,保费缴纳：每人每月5元。报销额度：超过封顶线的部分 0-10万元报销90%10-15万元报销95%最高支付：一年累计最高支付15万元。,重大疾病医疗保险,2007年1月1日有重大改变,补充医疗保险,在一个社会保险年度内，参保人住院或进行特殊门诊项目治疗发生的基本医疗保险费用中，属于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，年度累计2000元以上部分由补充医疗保险金支付70%。,享受待遇,参保条件：,补充医疗保险,已参加基本医疗保险或住院保

4、险的参保人（包括参加住院保险的灵活就业人员。）,参保形式：,用人单位可决定是否参保。（一定要以整体的形式参保）参加住院保险的灵活就业人员，可按照个人意愿决定是否参保。,缴费办法：,以上年度月平均工资为基数按0.5交纳。目前为每人每月缴14.1元,可以由单位全额缴纳，也可由单位、个人签订合同，协商分担比例。,如果住院怎么办？,社会医疗保险,参保人员入院、出院流程图,出院,参保人员,住院医疗费用支付比例,社会医疗保险,住院医疗费用及重大疾病补助支付比例,自付,起付标准,自付,医院级别 在职人员 退休人员一级医院 90%93%二级医院 85%89.5%三级医院 80%86%,住院治疗的注意事项,定点

5、医院等级越高，其医疗收费标准也相应越高。住院期间，请提醒医生注意，如使用自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施，须患者签字同意。住院治疗连续时间每超过90天的，须再支付一次起付标准。精神病、结核病住院治疗连续时间每超过180天的，须再支付一次起付标准。参保人出院带药，一般不超过7日药量。,门诊特定项目,在二三级定点医疗机构急疹留院观察进行的治疗；恶性肿瘤或尿毒症，在指定的医疗机构进行的化学治疗、放射治疗或者透析治疗；在一级医院或基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗；在指定的三级定点医疗机构进行肾移植手术后，经市医保中心批准，继续进行门诊的抗排异治疗；尿毒症门诊专科药物治疗。,社会医疗保险,灵活就业

6、者,医疗保险,据统计，截至2004年底，广州市城镇个体经济从业人员约35万人，与用人单位建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员约110万人，另外，还有相当数量的城镇灵活就业人员。,针对这些人员劳动关系不稳定、岗位不稳定、工作时间不稳定、收入不稳定的特点，特别建立了适合这部分人群特点的“住院和特殊门诊医疗保险制度”（简称“住院保险”）。,灵活就业人员医保,适合人群：,非本市城镇户籍与用人单位（个体经济组织除外）建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员。,本市城镇户籍1.以非全日制、临时性或弹性工作等形式就业的人员；2.自由职业者；3.个体经济组织业主及其从业人员。,灵活就业人员医保,缴费办法：,按上年

7、度本市单位职工月平均工资为基数，每人每月按4的标准缴费。同时应当参加重大疾病医疗补助，目前标准为5元/人月。,每人每月117.8元,灵活就业人员医保,保障范围：,（一）住院基本医疗费用（二）门诊特定项目医疗待遇（三）指定门诊慢性病医疗待遇,着重解决灵活就业人员患大、重病的医疗保障问题。不建立个人医疗账户，普通（急）门诊医疗费用由个 人自行解决。享受本市城镇职工基本医疗保险规定的住院、门诊特 定项目和指定门诊慢性病医疗保险待遇，并按规定享 受重大疾病医疗补助待遇。,灵活就业人员医保,同城镇职工医疗保险,灵活就业人员医保,在穗的外来务工人员，要以单位形式整体参保。在穗的外来灵活就业人员不能参加本保

8、险。,等待期6个月 符合以下条件，可免“等待期”，从缴费的次月起开始享受规定的待遇：原已参加本市城镇职工基本医疗保险，停保后3个月内转为参加住院保险的人员。符合享受待遇条件期间停止缴费的，在3个月以内补缴、并继续参保缴费的人员。用人单位中的非本市户籍从业人员整体参保。,1.自杀、自残（精神病人除外）；2.斗殴、酗酒、吸毒及违法乱纪所致伤害；3.交通事故、意外事故、医疗事故等明确他 方责任的；4.工伤（包括其并发症及复发）及生育；,社会医疗保险免赔责任,5.未经批准在非约定医疗机构或在非约定药 店购买；6.在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾 地区进行治疗的；7.按有关规定不予支付的其他情形。,

9、社会医疗保险免赔责任,案例一,某企业在职职工廖某30岁（没有参加补充医疗）参保了基本医疗保险和重大疾病医疗补助。廖某患消化道疾病在某定点三级医院住院，实际发生的属于基本医疗保险范围的医疗费用为7500元。,问：廖某应自付多少医疗费？,社会医疗保险,1.起付标准以下的费用:2000 元（三级医院）2.起付标准以上的费用:(7500-2000)元*20%=1100元(自付比例为20%)合计:2000+1100=3100元 统筹基金 4400元 个人自付 3100元,社会医疗保险,某企业在职职工陈某35岁,参保了基本医疗保险（没有参加补充医疗）和重大疾病医疗补助。陈某患肺癌在某定点三级医院住院并做手

10、术，实际发生的属于基本医疗保险范围的医疗费用为25万元。,问：陈某应自付多少医疗费？,案例二,社会医疗保险,1.起付标准以下的费用:2000 元（三级医院）2.共付段的费用:统筹基金 135360元 个人自付(13536080%)20338403.重大疾病的费用:(250000-2000-135360 80%)=78800元 统筹基金 78800*90%=70920元 个人自付 78800*10%=7880元4.合计:统筹基金：13536070920206280元 个人自付:200033840788043720元（17.488）,社会医疗保险,某企业在职职工马某35岁,参保了基本医疗保险（参加

11、补充医疗）和重大疾病医疗补助。陈某患肝癌在某定点三级医院住院并做手术，实际发生的属于基本医疗保险范围的医疗费用为33万元。,问：陈某应自付多少医疗费？,案例三,社会医疗保险,1.起付标准以下的费用:2000 元（三级医院）2.共付段的费用:统筹基金 135360元 补充医疗(13536080%)207023688元 个人自付(13536080%)203010152元3.重大疾病的费用:起付线以上，10万元以下 统筹基金 100000元 个人支付 11111元 10万元以上，15万元以下 统筹基金（330000200013536023688-10152100000 11111）9545304元

12、个人支付（330000200013536023688-10152100000 11111）52384元4.合计:统筹基金：13536010000045304280664元 补充医疗：23688元 个人自付:20001015211111238425647元（7.77）,社会医疗保险,社保医疗容易忽略问题,社会医疗保险,使用“乙类目录药品”所发生的费用，由参保人员先自付10%的费用后，其余部分计入基本医疗保险基金可支付范围。,乙类目录药品如何报销,（一）诊疗设备及医用材料类 1.CT，-刀，血管造影机，磁共振成像装置等属于检查项目自付30%，属治疗项目自付20%2.体外震波与高压氧仓治疗，射频治疗

13、等项目自付20%3.安装各种人造器官和体内置放材料（如心脏起博器，人工关节，人工晶体等）自付50 4.省市物价部门规定可单独收费一次性医用材料自付30（二）治疗项目类 1.血液透析，腹膜透析自付10 2.肾脏，皮肤，骨，骨髓移植自付30 3.心脏搭桥，心支架成形术，引流术，冠脉造影以及各种介入治疗项目自付20,基本医疗保险支付部分费用项目,（一）服务项目类 挂号费，门诊诊金费，初诊费，特别护士费家庭病床费等。（二）非疾病治疗项目类 各种美容，健美，减肥，增胖，增高，婚检，职业体检，出国期间发生的诊疗项目，医疗咨询，医疗事故鉴定等（三）诊疗设备及医用材料类 眼镜，义齿，各种自用的保健，按摩检查和

14、治疗器械（四）治疗类项目 近视眼矫形术，气功疗法，音乐疗法,基本医疗保险金不予支付的项目,商业医疗保险是社会医疗保险的完美补充,有社保的人群：社保不充分无社保的人群：无任何保障社保关心的是社会大众的需求，而商业保险关心的是客户本人及家庭的需求,只能1:1解决,医疗费用,医疗费用,医疗费用,社保,商保,工资、银行存款,抵押贷款、变卖家产,会由于治病急需用钱而导致变现损失,通过商业保险少量的保费支出获得充分的医疗保障,商保,支付同样一笔医疗费用 不同的解决办法有不同的效果,如何利用社保销售商保,材料的准备有关社会医疗保障制度改革的报刊知识的掌握社保改革的了解和公司条款的了解销售流程的掌握,利用社保

15、销售健康险的销售流程,寒暄赞美,话题引入,社保解释,需求引发,产品介绍,促成,通过聊天拉家常，拉近距离,利用社保销售健康险的销售流程,寒暄赞美,话题引入,社保解释,需求引发,产品介绍,促成,展示资料 开门见山法 询问客户有无社保 有社保的进入到“社保解释”无社保的可直接进入到“需求引发”,利用社保销售健康险的销售流程,寒暄赞美,话题引入,社保解释,需求引发,产品介绍,促成,针对有社保的客户进行详细解释 利用图示法 举例法 注意其他费用的提醒,利用社保销售健康险的销售流程,寒暄赞美,话题引入,社保解释,需求引发,产品介绍,促成,对社保不充分的揭示 有社保的人群与无社保的人群应注意区别开 强调商业医疗保险的补充作用（定性）举例、图示（定量）,利用社保销售健康险的销售流程,寒暄赞美,话题引入,社保解释,需求引发,产品介绍,促成,对有社保的人群，健享人生B款 对无社保的人群，健享人生A款 可单独购买,利用社保销售健康险的销售流程,寒暄赞美,话题引入,社保解释,需求引发,产品介绍,促成,拒绝处理 抓住时机 及时跟进,