医疗质量关键环节管理应急预案.docx

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1、医疗质量关键环节管理应急预案为保证医院重点医疗环节的安全，使一旦在重点医疗环节发生的紧急或异常情况得到迅速、有序、妥善的处理，保护患者生命健康，减轻医患双方损失，防止严重后果发生,制定本预案。一、建立医疗质量关键环节应急管理组织机构（一）医疗质量关键环节应急管理领导小组由院长担任组长，医院分管业务的院领导担任副组长,医务科、护理部、院感科等职能科室干部和门诊、住院部、急诊科、手术室、ICU病房、输血科等科室的科主任为成员。领导小组下设办公室，由医务科长兼任办公室主任。（二）医疗质量关键环节应急抢救领导小组由业务副院长任组长，医务科长、护理部总护士长和住院部大主任任副组长，各临床、医技科室的科主

2、任为成员。二、医疗质量关健环节管理应急流程（一）院前急救应急流程1、按国家要求配齐救护车上出诊所需的设施、设备及通讯器材。2、急诊值班人员准时接班，坚守工作岗位，认真做好院前急救准备。3、急诊值班人员及相关科室医务人员在接到呼救电话后，应在3分钟内出诊。4、出诊医务人员到达急救现场后，做到反应迅速、处置果断、立即施救。根据病人的具体情况，可先实施就地抢救（包括维持呼吸系统功能：维持循环系统功能；维持中枢神经系统功能；对急性中毒及异外事故的紧急处理；对外伤部位的包扎止血；脊柱及长骨损伤的固定；止痛、止血等药物的应用等等），待病情稍稳定后再送回医院进一步救治。在转送病员过程中医务人员应守护在病人身

3、边，密切观察生命体征变化（包括快速安全地转运病员回院，通知相关人员作好院内抢救准备；对放置病员的担架作好固定，防止血管、神经损伤，避免因呕吐而致窒息，以避免导致或加重截瘫；合理分流病员等等）。若达到现场时患者呼吸心跳已经停止，经规范心肺复苏等抢救后确认患者已死亡的。应询问患者家属及在场人员，了解发病情况、受伤经过以及可能的既往病史，作好出诊记录并明确通知其家属或向公安机关及殡葬执法部门报告。若遇重、特大事故，重伤员在3人以上者，应迅速报告急诊科科主任，必要时应同时向医务科或院总值班人员报告,以决定是否派人员增援。医务人员在实施现场急救时，要听从公安交警部门的调度安排、保护好事故现场。5、出诊医

4、务人员应详细作好院前急救记录；送往医院急诊科或相关科室后应详细做好交接；完成院前急救任务后应向医院急救指挥中心报告。（二）院内急救应急流程1、急诊科按照要求配齐所需的设施器材和急救药品。2、急诊科科主任负责排好医生、护士、司机等人员的值班表并对出勤情况进行监督、检查，确保能24小时应诊救治病人。3、凡急性损伤、急性疼痛、各类休克、突发性高热、各类大出血患者；心、肺、肾、肝功能衰蝎或多脏器功能衰竭患者：昏迷、呕吐、抽搐患者；耳道、鼻腔、眼部、眼内、气管、食管内异物或疼痛出血患者：中毒、中暑、自缢、溺水、触电患者；急性过敏以及其他急性重症均属于院内急救范围。4、急诊值班医生要坚守工作岗位，严肃、认

5、真、迅速、敏捷地救护伤病员。当急危重症患者来诊时，分诊护士应立即将其送往各诊室进行救治。若遇急诊科未设立专科的急危重症，分诊护士要作好一般应急处理并立即通知相关专科的值班医生到场。当分诊护士忙于救治其他病员或病人直接求治于相关科室某医生时，该医生负责接诊、分诊并执行首诊负责制。5、院内急救实行“首诊负责制”。首诊医生要对急诊病人认真负责，仔细询问病史和查体,作必要的辅助检查，在最短的时间内开展救治。当首诊医生发现就诊病人的病情涉及其他专科或确系其他专科诊治范围时，应立即请求专科医生会诊及参与救治,必要时首诊医生应护送病员去专科诊治。对病情较重的患者，由首诊医生决定是否急诊留观治疗或收住院治疗。

6、急诊病人经抢救观察后，病情稳定或允许移动时应及时送入病房或手术室。急诊值班医生负责对留观病人的病情观察、急诊留观病历书写。急诊科护士要认真执行医嘱，积极配合医生对病人的救治工作，做好观察记录。6、如遇重大交通事故、吸毒、自杀或伤情有异议涉及公安、司法部门的情况时，由急诊值班人员报告医务科或院总值班，并及时与有关单位取得联系。7、在院内急救过程中，如果患者及家属不予配合，甚至相关人员阻止、干扰急诊急救或挑起医患矛盾时，急诊值班医务人员要及时向医务科（或院总值班）、保卫科报告。及时请求处理、避免造成不良影响和后果。（三）交接班期间的医疗应急流程1、各辅助检查科室和药房在晨间交接班（晨会）期间必须留

7、人值守，以便接待急诊病人。2、临床科室如有需要“特护”的危重病人，在晨间文接班期间应安排专人护理。3、交接班“晨会”期间，如遇病员出现突发意外情况，科主任、护士长应立即带领主管医生和相关医务人员对病人实施检诊和抢救，不得拖延或怠慢。在对病员实施的抢救尚未结束前，夜班值班的医护人员在未征得科主任、护士长同意的前提下，不得擅自离开科室。4、值班医护人员因抢救危重病人不能按时参加科室“晨会”时，可由其他医务人员根据交班记录薄记录的情况代为交班，或者延迟、取消“晨会”，该危重病员的主管医生乃至科主任均应以在第一时间、争分夺秒救治病人为重。5、接班的值班医护人员应做好一切准备，提前到岗听取前一班值班人员

8、的工作交接，对危重病人还必须做好床头文接班。7、接班人员如遇特殊情况未按时到岗时，上一班的值班人员不得以任何理由擅自离岗或私自找其他人员临时替班。（四）围手术期的应急管理流程1、需急诊手术的病人，首诊医护人员应在最短的时间内通知相关科室人员尽快完成必要的术前检查，通知手术室及相关科室医务人员做好手术准备，并亲自护送病人进入手术室，当面向手术室和接诊手术医生交接。2、凡实施择期手术，必须严格按照“手术分级管理制度”、“手术核准书”和“术前讨论”所拟定的手术方案及手术时间，由确定的参加手术人员实施手术。如遇特殊情况需改变手术方案和手术时间、更换手术人员时，必须提请科主任同意并做好相应记录，同时再次

9、书面通知手术室。3、麻醉科接到手术通知单后，值班的麻醉医师应及时到病房对患者作麻醉前相关检查：与患者及家属进行沟通（讲明麻醉方式、麻醉风险及麻醉后注意事项）并签具麻醉同意书。4、手术通知书送达之后，必须由手术室值班护士到病房亲自核对病人信息并接手术病人到手术室。手术开始前,由手术医生、麻醉医师、手术护士三方共同实施“手术安全核查”，确定无误后方可实施麻醉及手术。如遇特殊情况，应暂缓或取消手术，并向患方再次沟通说明情况。5、手术、麻醉过程中如遇特殊情况，应及时处理并做好记录。如需改变手术方式、增加手术项目等，必须及时与患方再次沟通和签具知情同意书，在征得患方同意后方可实施。术中如需紧急抢救、用血

10、、用药及补充医务人员时，手术室工作人员应及时通知科主任、护士长总值班、院总值班安排二、三线人员到场增援。如在手术过程中出现手术或麻醉意外，在场的医务人员应参照我院制定的手术、麻醉意外应急处理流程积极救治病人，并及时向医务科或院领导报告。6、手术结束后，当病人病情稳定或在复苏室经术后观察可以送回病房时，应由手术室值班护士亲自护送病人回到住院病房，并与病区值斑人员取得联系和当面交接。特殊情况下，应由手术医主、麻醉医生、手术护士在能够确保病人安全的情况下共同护送病人。麻醉医师应在规定的时间内完成对手术患者的术后访视并填写麻醉师术后访视记录。（五）有创诊疗操作的应急流程1、实施有创诊疗操作前，必须向患

11、者或家属讲明实施该操作的必要性和风险性，在书面征得患方同意后方可实施。实施X开展的有创诊疗操作前，还需严格按有关程序进行报批。2、参照“手术安全核查制度”的规定，参与有创操作的医护人员必须做好操作前的各项核查和准备，如：对病人身份、诊断、操作项目及施术部位的核查；做好各种药物过敏试验、备皮；完善必要的辅助检查资料；准备好操作环境：备齐抢救用物品、药品等等。3、有创操作执行者必须具备合法的执业资格，并严格执行相关诊疗操作规程或常规，在操作过程中及操作结束后注意密切观察病人的病情变化，一旦出现异常情况应立即停止该诊疗操作并及时处理，同时向科室负责人报告。4、实施有创诊疗操作必须遵循无菌操作的原则，

12、严防施术部位的感染。实施有创诊疗操作应当避开皮肤、软组织己有感染的部位。凡诊疗操作有可能导致感染扩散或加重者,除非抢救患者生命所必须，均应暂缓实施有创操作或改用其他诊疗措施。5、有创诊疗操作原则上应安排在上班时间(8小时以内)进行。如无特殊情况，不得在中午、夜间值班期间进行该类操作。6、在实施有创诊疗过程中如果出现下列情况时，应立即停止相应的操作并及时对患者实施抢救处理：(1)当病人在诊疗操作中出现休克症状时，应判断属于疼痛所致的“神经源性休克”、内脏或大血管损伤出血所致的“失血性休克”、还是药物所致的“过敏性休克”，分别按照不同类型的休克抢救原则予以救治。(2)当病人在胸穿、心包穿刺过程中出

13、现呼吸困难或呼吸困难加重者，应及时进行胸部检体分析查找原因，判断是否有空气进入或肺组织损伤等等，并根据是否属“气胸”或其他情况分别进行处理。对属于“胸膜反应”者，按相应的治疗常规处理。(3)若各种内镜检查过程中出现损伤出血时，应立即作局部止血，术后严密观察病情，给予必要的止血药物治疗。在腹腔穿刺、取活检作肝肾等穿刺等操作导致内脏出血者，应积极止血、作影像学动态观察，必要时行外科手术止血。(4)在腰椎穿刺中出现脑病、心脏呼吸骤停者，应积极抢救挽救患者生命。如腰穿导致“低颅压综合征”者也应设法积极治疗。(5)心包穿刺、心脏介入治疗出现心律紊乱、心肌损伤者，应积极予以纠正心率紊乱等药物治疗，并进行心

14、电监护、心肌酶检侧等。(6)操作中出现麻醉意外者，参照麻醉意外应急处置流程处理。(7)出现空气栓塞、血栓形成、膀胱或肠道损伤者，均应作相应处理。7、有创诊疗操作之后出现局部感染者，应积极抗感染治疗。8、操作完毕后，应向患者及家属详细交特注意事项，预防各种并发症的发生，详细记录操作过程及病情变化并做好交接班工作。(六)输血操作中的应急流程1、实施输血治疗之前，主管医生必须与患方签具输血治疗同意书：开具输血申请单并由上级医师审核签字；完善输血前相关检查。2、在输血前检查、输血过程中、输血结束后等各个环节中，相关医务人员均应严格执行“查对制度”，严防出现差错。3、病人在输血过程中，一旦发生输血反应或

15、疑似输血反应时，应立即停止输血。用注射用生理盐水维护静脉通路,并立即报告科主任和输血科，在积极治疗抢救的同时，应尽快做好以下核对检查：(1)核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；(2)核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、X采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RH(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验；(3)立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；(4)立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白则定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作

16、进一步鉴定；(5)如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；(6)尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；(7)必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。(8)主管医师或值班医师应逐项填写患者输血不良反应回报单，将输血反应及其处理经过、处理结果全面记录并返还输血科。4、一旦输血不良反应后，相关医务人员应立即采取措施积极抢救患者。针对不同类型的输血反应，分别按一下原则处理：(1)发生溶血反应者，立即停止输血，给予氧气吸入：即行皮下或肌肉注射0。1%肾上腺素0。5lml;静脉输入低分子右旋糖酎或代血浆，以及地塞米松或氢化可的松；血压下降者静滴多巴肢或间羟胺；保护肾脏，可行双侧腰封或

17、肾区热敷；准确记录每小时尿量，测定尿血红蛋白，注意观察尿色；密切观察病情，尤其血压、尿量，一旦出现尿少、尿闭者，按急性肾功能衰竭处理。(2)出现发热反应时，反应轻者可减慢输血速度；严重者应立即停止输血。寒颤时注意保暖，给予热饮料并加厚被褥：高热时给物理降温，也可用解热镇痛药如复方阿斯匹林。反应严重者用肾上腺皮质激素，并严密观察病情。(3)发生过敏反应者。应立即停止输血，皮下或静脉注射1：1000肾上腺素0。5lml;给予亢过敏治疗，可选用抗过敏药物如苯海拉明、扑尔敏、氢化可的松和地塞米松等治疗；有循环衰竭时用抗休克治疗；喉头水肿伴有严重呼吸困难者，需作气管切开。(4)发生细菌污染反应时，应立即

18、停止输血，将未输完的库血和病人的血标本送化验室，作血培养和药敏试验;严密观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸和血压，以利早期发现休克的先兆；抗休克和抗感染治疗；高热者给予物理降温；留置导尿管，并记录出入液量。(5)如大量快速输血后出现心脏负荷过重者，须立即停止输血，并按肺水肿处理。在大量输血之前，要采用相应的措施防止出血倾向、枸檬酸中毒、低血钙、高血钾、酸碱失衡、体温过低等异常情况的发生。(6)出现空气栓塞、微血管栓塞、氨中毒等情况时，进行相应处理。5、为确保输血安全，在输血环节中一切操作及流程(包括送病人的血液标本、取血等等)的实施者。均必须是具备合法的独立执业资格的医务人员。其他人员不得

19、参与其中。(七)危重病人离开病房检查、转科、转院的应急流程1、原则上，对病情尚不稳定的危重病人应在病房就地抢救及作床旁检查，待病情稳定后方可离开病房作检查、转科或转院。2、特殊情况下，如危重病人确需离开病房作特殊检查或转科、转院时，应确认转运的必要性，做好转运前充分的评估并由科主任批准同意。3、在转运病人前，应向病人或家属说明检查或治疗的必要性及转运风险，征得病人或家属的同意并签字认可。4、转运前必须检测病人的生命体征并使之维持在相对稳定状态。建立2组静脉通道，固定好病人的体位和各种引流管路。备好简易呼吸器，供氧和吸痰设施，防治缺氧与窒息等意外。5、转运病人前，除按制度完善相关转诊（检查）手续

20、以外，还必须好与目的地科室（医院）协调，做好接诊（检诊）人员和检查设备的准备，并保证途经的各关口（各通行电梯、接送病人的急救车等）的畅通。6、转运时要根据病人的危重程度，组织至少两名以上急救技能过硬的医务人员亲自护送，带齐常用复苏药物和常用镇痛及镇静药物以备急需。7、在转运病人往返途中或检查过程中，护送的医护人员要保证生命支持设备工作稳定，密切监测患者各项生命指征，防止患者发生意外损伤。（八）医疗活动特珠恃况下的人员紧急替代应急各临床医技科室必须安排好二、三线值班人员，一旦因特殊情况出现科室缺岗时，二线及三线值班人员要及时赶到替岗。1、门、急诊人员紧急替代应急门诊医生、临床医技科室值班人员若不

21、能正常上班时,本人应提前向本科室主任报告，由科室主任安排其他人员替代值班。急诊值班人员在值班期间如遇突发情况，必须及时向急诊科主任报告，并通知二线或三线值班人员紧急到岗替班,或由科主任安排相应人员到岗。在“8小时以外”或节假日，急诊科有急诊患者需要相关科室会诊，在发现相关科室人员缺岗时，应及时通知医院总值班，由院总值班人员通知相关科室的主任安排相应的人员到岗。被急诊科邀请急会诊的人员必须在5分钟内到达急诊科，不得延误急诊病人的诊治工作。2、病房人员紧急替代应急在“8小时以内”，如因病房工作繁忙而人员不足，或当班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医务人员替代完成相应的工作；若下一级

22、医务人员没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应的人员替代完成工作。如有必要，可向医务科或院领导报告，请求予以协调解决。在“8小时以外”及节假日期间，当遇到病房人员不足（如：值班医生需离开病房参加急诊手术或到其他病区参加全院性急会诊及大抢救等），或值班医务人员因故不能坚持完成工作时，由值班人员负责联系本科室的二线值班人员接替并报告科主任；一、二线值班人员因急诊抢救均需离开病房时，应及时通知三线值班人员到岗。如有必要，可向院总值班或院领导报告，请求予以协调解决。医技科室的人员的紧急替代参照本条执行。3、术中人员紧急替代应急手术中若发生手术人员（尤其是术者）因某些意外情况不能坚持完成手术时，由其下一级医师（第一助手）替代其完成手术。若助手没有能力或资质完成该手术时，则需向其所在科室的科主任或专业组长报告。请求派相应的医师上台接替手术，必要时请求医务科协调解决。