北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗建议10-32-16.docx

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1、新冠感染基层诊疗建议通用框架版基层医疗卫生机构作为卫生健康服务体系的网底，具有分布广、数量多、患者可及性强的特点，不仅是新型冠状病毒（下文简称“新冠病毒”）感染疫情防控的哨点，同时也是患者救治的重要阵地。随着新冠病毒感染疫情防控政策的科学调整，越来越多的临床医生尤其基层医生已面临接诊新冠病毒感染患者的情形，提高基层医生的应急处置能力、重症识别能力具有重要意义。北京协和医院秉承“以人为本、全人照顾”的理念，依据国内外指南及诊疗规范，坚持循证、简明、临床可操作的原则，结合基层医务人员的迫切需求，编写了北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗建议（第一版），并基于新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）1

2、对临床分型、治疗方法等重要内容进行修订，最终形成了北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗建议（2023）O对于目前尚缺乏循证医学证据的关键临床问题，结合北京协和医院一线工作经验及多学科专家意见，给出了相应诊疗建议。本诊疗建议强调基层医疗机构应掌握非重症患者的诊疗技术,并加强对重症高危人群的基层筛查和管理，以期通过针对性、实用性诊疗建议，全面提升基层医务人员对新冠病毒感染患者的救治能力，全力保障人民群众健康和生命安全。1新冠病毒感染患者基层诊疗及管理流程建议1.1诊断依据新冠病毒感染：有明确流行病学史，出现发热和/或呼吸道症状等临床表现，且新冠病毒核酸/抗原检测阳性1O1.2抗原及核酸检测人群2(

3、1)有发热和呼吸道感染症状的就诊居民，有症状的医务人员，可开展核酸或抗原检测；(2)社区65岁及以上老年人，长期血液透析患者，严重糖尿病、心脑血管疾病、慢性肺部疾病患者等重症高风险的社区居民，3岁及以下婴幼儿，出现发热等症状后应及时指导开展核酸或抗原检测O1.3分型针对成人患者，参考新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)，可将新冠病毒感染者分为轻型、中型、重型、危重型4种类型(下文提及的重症患者包括重型、危重型，非重症患者包括无症状感染者、轻型、中型)(1)轻型：以上呼吸道感染为主要表现，如咽干、咽痛、咳嗽、发热等。(2)中型：出现持续高热3d和/或咳嗽、气促等,但呼吸频率(respirato

4、ryrate,RR)30次/min、静息状态下指氧饱和度93%；影像学可见特征性新冠病毒感染肺炎表现。(3)重型：符合以下任意一条：呼吸窘迫，RRN30次/min；静息状态下，指氧饱和度93%;动脉血氧分压(Pa02)/吸氧浓度(Fi02)300mmHg(1mmHg=0.133kPa)；临床症状进行性加重，肺部影像学示24-48h内病灶进展范围50%。(4)危重型：符合以下任意一条：出现呼吸衰竭需机械通气；出现休克；合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。1.4诊疗流程建议本诊疗建议推荐基层工作中经常使用的“评估-分类处理”模式作为基层新冠病毒感染患者的诊疗流程。1.4.1评估通过对新冠病毒核酸

5、/抗原阳性或同住者已确诊的居民进行简单有针对性（呼吸系统症状、可能的并发症、疫苗接种、同住人员情况等）问诊及查体，结合基层可实施的检验/检查结果，识别出需立即转诊的患者（经上级医院处理后，可转回基层医院进行后续诊疗）。1.4.2分类根据病史采集、查体及辅助检查等结果，对患者进行分类。除上述新冠病毒感染者分型外，还需结合是否为重症高危人群（即具有进展为重型、危重型高危因素的人群）、是否存在肺炎表现以及是否为老年人、孕产妇或婴幼儿、康复期患者等人群特点进一步分类，以便后续进行针对性处理。1.4.3处理对于重症患者，应紧急处理后协助联系转运通道尽快转诊。对于重症高危人群，应评估抗病毒小分子药物使用指

6、征，给予药物治疗后监测病情变化和药物不良反应O非重症患者中的高危人群如出现肺炎表现，建议转诊且转诊前予以对症治疗和支持治疗。对于其他非重症患者，需进行详尽的居家照护指导，指导其进行病情观察，及时识别预警信号，并告知需尽快门急诊就诊的情形。孕产妇或婴幼儿需注意特殊用药注意事项。相对于专科医生，基层医生将面对更多的康复期患者，做好康复指导和病情监测尤为重要。新冠病毒感染患者的基层诊疗流程建议详见图1o1.5重要内容解析1.5.1重症高危人群(1)临床特点1,3-4：年龄265岁;长期居住于养老院或护理机构；妊娠；未接种新冠病毒疫苗或对疫苗应答不佳；体质量指数(bodymassindex,BMI)n

7、30kg/m2o(2)合并症1,3-8：肺部疾病：如慢性阻塞性肺疾病、哮喘、支气管扩张、肺结核、间质性肺疾病、肺动脉高压、囊性纤维化患图1新冠病毒感染患者基层诊疗流程建议T：体温；BP：血压；SBP：收缩压；HR：心率；RR：呼吸频率；Sp02：血氧饱和度；Pa02：动脉血氧分压；Fi02：吸氧浓度;ESR：红细胞沉降率；CRP：C-反应蛋白；ARDS：急性呼吸窘迫综合征；DKA：糖尿病酮症酸中毒；HHS：高血糖高渗综合征；HIV：人类免疫缺陷病毒者等；控制不佳的原发疾病：如糖尿病及糖尿病并发症、高血压、冠心病、慢性肾脏病、慢性心力衰竭、卒中、肝硬化、镰状细胞贫血患者等；认知功能障碍、神经发育

8、障碍(包括唐氏综合征、孤独症谱系障碍、学习障碍)患者；器官移植受者、接受免疫抑制治疗(糖皮质激素/生物制剂/免疫抑制剂)者、艾滋病患者以及恶性肿瘤接受化疗的患者、原发性免疫缺陷病患者；发生多种合并症者。立mi患以诊I以现转上难下任意一种情形时，建议：(1)RR30次min或5d；(11)血小板减少、粒细胞缺乏、淋巴细胞进行性减少；(12)血栓栓塞事件：如剧烈胸痛、言语不利、新发肢体无力、单侧面瘫、咯血、呼吸困难、单侧肢体肿胀9；(13)严重皮疹；(14)无法解释的心悸、气短。1. 5.3非重症患者就诊处理及居家自我照护指导(详见治疗部分)主要包括以下5个方面：(1)对症治疗指导：退热药物；止咳

9、药物；改善其他症状的药物；改善咽痛药物、吞咽进食指导；头痛、关节痛、肌肉疼痛治疗药物；抗菌治疗(特定情况下)。(2)营养支持、水分摄入(老年人应该根据具体情况予以个体化指导)。(3)充分休息，睡眠支持。(4)心理支持。(5)合并症观察，如监测血压、血糖等。1. 5.4居家自我照护时注意事项居家自我照护时需密切监测病情，如出现以下预警事件，需尽快门急诊就诊34,9：（1）紫缙；（2）呼吸困难初发或明显加重；（3）吸氧需求增加，指氧饱和度不能维持在93%以上（孕妇的指氧饱和度应维持在95%以上）；（4）持续高热，退热药物无效；（5）轻微活动即出现明显气短；（6）不能平卧；（7）心率130次min或

10、40次min,RRN20次/min；（8）血压下降（收缩压10OmmHg）甚至休克；（9）胸痛、咯血、单侧肢体肿胀；（10）神志异常（嗜睡、意识障碍等），新发单侧或双侧肢体无力；（11）压之不褪色的皮疹（出血性皮疹）；（12）其他无法自行处理的症状。此外需注意的是，重症患者多在发病57d后出现呼吸困难和/或低氧血症，应充分告知高危人群需持续关注病情变化。老年人需额外关注的情形：进食情况、神志变化、大小便等。除常规预警外，老年人如2d及以上不能进食、高热3d、意识障碍（淡漠、嗜睡、烦躁甚至昏迷等）、大小便失禁、尿量明显减少、新发呼吸困难甚至不能平卧、咳嗽/喘息加重、咯血、胸痛、痰多难以咳出甚至出

11、现痰鸣、球结膜明显水肿、基础病加重等，需立即就诊。高龄者临床表现相对隐匿，需关注指氧饱和度和实验室指标，如淋巴细胞进行性减少、D-二聚体明显升高、炎症指标持续升高，需尽快就诊。2新冠病毒感染患者基层诊疗及管理技术建2. 1治疗2. 1.1药物治疗（1）药物治疗前应完善相关检查，根据临床分类确定治疗方案。治疗期间密切监测病情变化，及时调整治疗方案。（2）新冠病毒感染的主要病理生理学机制是发病后数天内病毒大量增殖，以及此后7d左右引发的宿主免疫炎症反应。因此,在发病早期给予抗病毒药物，在发病7d后对重症患者予以抗炎药物尤为重要。（3）基层医生主要处理非重症患者（轻型、部分中型），以对症支持治疗为主

12、；对于重症患者，建议转诊至上级医院，以抗炎和抗凝治疗为主。具体的药物治疗流程见图2o2. 1.2用药选择2. 1.2.1抗病毒治疗抗病毒药物仅用于降低高危人群进展为重症的风险，其不能预防新冠病毒感染，且无法缓解新冠病毒感染后的发热、乏力等临床症状。由于可能存在暂时的药品短缺，基层医生可根据患者的具体情况并结合药物可及性进行选择。必要时可联系或转诊至有新冠病毒感染患者诊治经验的专科医生，同时积极与上级主管单位/医院联系，以获得更多支持。3. 1.2.1.1治疗指征10在感染早期（35d内），处于病毒快速复制期，以下患者可能需抗病毒治疗：（1）进展为重症的高危图2新冠病毒感染药物治疗流程图IL-6

13、：白细胞介素6人群（见1.5.1重症高危人群）；（2）未接种疫苗的50岁以上人群（不考虑危险因素，尤其是无任何疫苗接种史也无既往感染史者）。65岁以下、免疫功能正常、既往体健、全程接种疫苗等非重症高危人群是否抗病毒治疗需根据病情严重程度综合考虑。2. 1.2.1.2具体药物（1）奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）应用指征：奈玛特韦/利托那韦用于治疗成人伴有进展为重症危险因素的轻至中型新冠病毒感染患者。使用时机为症状出现5d内，需注意起病5d以上使用已超出该药的适应证。药品规格：为组合包装药品，由“奈玛特韦片”和“利托那韦片”组成，每板含15Omg奈玛特韦片（粉色）4片和100mg利托那韦片

14、（白色）2片，分为日用和夜用两部分，每盒含5板药剂。用法用量：该药为组合包装药品，两种药物需同时服用。掰开、压碎、研磨等操作对该药物的吸收、安全性及有效性的影响尚未明确，故建议整片吞服若吞咽障碍，需管饲给药的患者，可将药物压碎后与水混合，两种药物分别制备成混悬液并于5mi内将两种混悬液通过鼻胃管给药（给药后用水冲洗鼻胃管），制备的混悬液应在4h内使用完毕。对于肾功能正常者，给药方案为奈玛特韦300mg（2片）利托那韦IOOmg（I片）、每12h1次，连续5d。对于肾功能障碍患者，若估算的肾小球滤过率（estimatedgIomeruarfiltrationrate,eGFR）为3059mL/m

15、in,给药方案为奈玛特韦15Omg（I片）利托那韦IOomg(I片)、每12h1次，连续5 d；若 eGFR30 mL/min ,由于缺乏相关数据，说明书 中不推荐使用该药，确有需求者应充分告知患者详 情后采用减量方案，第1天为奈玛特韦300 mg (2 ,随后4 d为奈 100 mg ( 1 片)-J h 片玛g-m ) Oo片!/一二片M di du n /,每天1次。对于透析患者，应在透析后给药。相互作用：利托那韦与多种药物存在相互作用(表1),推荐使用网络工具如LiverpoolCOVID-19Interactions(https：/www.covid19-druginteractio

16、ns,org/checker)除外药物合并使用禁忌。药物相互作用一般在奈玛特韦/利托那韦停药23d消失，该药物停药3d后可恢复原有治疗。(2)莫诺拉韦(Molnupiravir)2022年12月29日，国家药品监督管理局应急附条件批准默沙东公司新冠病毒治疗药物莫诺拉韦胶囊进口注册。国外指南6,11-12将该药作为奈玛特韦/利托那韦无法获得时的可替代药物。应用指征：非重症新冠病毒感染成人患者中的高危人群(症状表1奈玛特韦/利托那韦与常见药物联合应用速查表药物种类禁止合用最好停用可以使用降脂药辛伐他汀阿托伐他汀、瑞舒伐他汀依折麦布、非诺贝特、匹伐他汀、普伐他汀降压药乐卡地平特拉嘎嗪、地尔硫、氨氯地

17、平、硝苯地平、缴沙坦B受体阻滞剂、ACEI/ARB.吠塞米、氢氯嘎嗪降糖药-格列本胭二甲双服、胰岛素、达格列净、恩格列净、叱格列酮抗凝/抗血小板药替格瑞洛、氯毗格雷、利伐沙班华法林、艾多沙班肝素、依诺肝素、阿司匹林、双喀达莫痛风相关药秋水仙碱-非布司他、别嘿醇镇静催眠药地西泮、艾司嘎仑嘎叱坦、佐匹克隆劳拉西泮镇痛药-曲马多、羟考酮、吗啡、芬太尼双氯芬酸、布洛芬、对乙酰氨基酚、塞来昔布、丁丙诺啡、可待因、依托考昔支气管扩张剂沙美特罗-氨茶碱、异丙托澳镀、沙丁胺醇、嘎托澳锭、福莫特罗、孟鲁司特镇咳/化痰药-右美沙芬、愈创甘油酸、麻黄碱、伪麻黄碱、乙酰半胱氨酸胃肠道用药多潘立酮洛哌丁胺奥美拉嗖、泮托

18、拉嗖、法莫替丁、甲氧氯普胺抗组胺药一氯雷他定西替利嗪抗感染药利福平、利福喷丁伏立康嘎、泊沙康嗖阿奇霉素、西多福韦免疫抑制剂他克莫司、环抱素-甲氨蝶吟、霉酚酸酯精神类药物氯氮平-阿米替林、西献普兰、氟西汀、加巴喷丁、奥氮平、舍曲林ACEI/ARB：血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂；-：无出现后5d内服用）。需注意，世界卫生组织不推荐该药用于18岁以下人群和孕妇。用法用量：整粒吞服，不可打开、破坏或压碎胶囊。胶囊剂型(200mg/粒)，每次800mg(4粒)，每12h1次，连续5do相互作用：莫诺拉韦与其他药物的相互作用亦可通过LiverpoolCOVID-19Interactions

19、网站查询。(3)阿兹夫定(Azvudine)该药已于中国附条件上市，我国新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)1纳入阿兹夫定用于治疗中型新冠病毒感染成年患者c现阶段，基层获取用于治疗新冠病毒感染的抗病毒药物相对困难，阿兹夫定可作为备选药物。应用指征：在病程相对较早的新冠病毒核酸阳性患者中，建议尽早使用。用法用量：空腹整片吞服(5mg/次，每天1次)，疗程不超过14do不建议妊娠期和哺乳期妇女使用，中重度肝肾功能损伤患者慎用。2.1.2.2退热药物发热是新冠病毒感染最常见的临床症状之一，一般感染者体温超过38.5(老年人可适当放宽)时需服用解热镇痛药，常用药物包括对乙酰氨基酚、布洛芬、洛索洛芬等

20、，患者可选择其中1种，按照药品说明书规范服用，避免多种药物重叠使用。注意警惕药物不良反应，包括消化道溃疡、肝肾功能损伤、血小板减少等。如出现胃肠道不适、便血、出血、黑蒙等症状，需及时至医院就诊。2.1.2.3对症治疗药物(1)咽痛：以多饮水为基础治疗，可饮蜂蜜水(非糖尿病患者)。必要时可口服非幽体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs),以缓解疼痛o局部用药可选择复方西叱氯铁含片、西地碘含片、西帕依清固龈液、清咽滴丸，苯酚或利多卡因含漱液，或含低温食物（如冷藏的软水果、冰淇淋、冰水）Q鼻咽部痛可使用薄荷油滴鼻此外，保持适宜的环境温度和湿度可辅

21、助缓解咽痛，建议吸烟者戒烟O如果剧烈疼痛持续不缓解，以致影响呼吸或完全无法进食，需至医院就诊，并警惕会厌炎。（2）鼻塞：经1周左右时间的居家休息、布洛芬等药物对症治疗，轻度鼻塞、流涕等症状多数可逐渐自行缓解。对于症状较重的鼻塞,可使用鼻喷糖皮质激素（如糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等）；也可选择鼻喷减充血剂（羟甲嗖林、赛洛嘎琳等），但此类药物使用时间通常不应超过7-10d,长期使用可造成药物性鼻炎等不良反应。需注意的是，若1周后鼻塞仍未缓解且出现流黄脓涕、颌面部及眼眶周围胀痛、牙齿胀痛等现象，需警惕继发急性细菌性鼻窦炎的可能性，应及时至耳鼻喉科就诊。（3）咳嗽、咳痰：咳嗽是机体重要的防御性

22、反射行为，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。轻度咳嗽可不予治疗。若痰多或痰不易咳出，可服用乙酰半胱氨酸、盐酸氨澳索、楼柠菠胶囊、竣甲司坦等祛痰药。若咳嗽以干咳为主，可服用右美沙芬、复方甲氧那明胶囊、抗组胺药等。条件允许时可雾化治疗。若咳嗽较严重，出现影响日常工作或睡眠、严重胸痛/胸闷憋气、合并低氧（如指氧饱和度93%）或持续3周以上等情况，建议至医院就诊。（4）全身酸痛：如症状较重，可随餐服用对乙酰氨基酚或布洛芬等镇痛药o此外，保持良好的睡眠、充分的饮水、保暖等均有助于减轻疼痛症状。（5）腹泻：部分患者可出现腹泻，其中多数为轻度分泌型腹泻。补液和维持电解质稳定是最重要的腹泻治疗方式，首选经口补

23、液，如腹泻量大，可予以口服补液盐。腹泻导致肠道菌群紊乱时，可口服益生菌调节肠道菌群。少数患者出现严重腹泻或抗生素相关腹泻，诊治时需完善便常规及病原学检查，如除外感染性腹泻，可适当加用蒙脱石散止泻。如伴恶心呕吐，应注意清淡饮食，少食多餐，呕吐严重者需及时就诊。需注意的是，新冠病毒可通过粪-口途径传播，腹泻患者尤其需注意手卫生。2.1.2.4中成药（1）常用的中成药：如感冒清热颗粒、荆防颗粒、小柴胡颗粒、金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、双黄连口服液、清热解毒口服液等。可用于缓解咽痛的中成药：如清咽滴丸等。可用于缓解咳嗽的中成药：如羚羊清肺丸、复方鲜竹沥口服液、止咳橘红丸、川贝枇杷膏、养阴清肺丸

24、、苏黄止咳胶囊等。可用于缓解鼻塞、流涕的中成药：如鼻渊通窍颗粒。可用于缓解食欲差、恶心呕吐、腹泻等症状的中成药：如蓍香正气口服液（胶囊）等。（2）服用中成药时需注意：避免多种药物同时使用；部分中成药中含西药成分，如999感冒灵含有对乙酰氨基酚、咖啡因、马来酸氯苯那敏，因此在服用中成药时需注意药品成分，特别是与西药联用时避免药物过量；选择中成药时需考虑患者的体质，中医治疗需辨证论治，必要时至中医科就诊以指导用药。2.1.2.5抗凝药物目前有研究证实，新冠病毒感染者可能出现血栓栓塞的风险，是否抗凝治疗需考虑以下情况：（1）对于非重症患者，不推荐常规抗凝治疗。特殊患者建议进行专科会诊以评估抗凝指征，

25、不建议基层医生独立启动抗凝治疗。（2）对于重症患者，需鼻导管吸氧时可使用预防剂量的抗凝药物。（3）对于需要高级呼吸支持的患者，可使用治疗剂量的抗凝药物。（4）使用抗凝治疗时应警惕禁忌证，老年人和肾功能不全者需减量，并注意与其他药物的相互作用。2.1.2.6糖皮质激素（1）用药指征：针对重型或危重型患者，以及非重症患者如因其他原因（如慢性阻塞性肺疾病、慢性自身免疫性疾病）在新冠病毒感染前已使用全身性激素或临床症状加重或孕2434周有早产风险等，可考虑使用全身性激素。具有重症高危因素的人群可请专科医生协助评估使用激素的指征，无需住院的非重症患者不建议常规使用激素，不建议基层医生独立启动激素治疗。儿

26、童、免疫缺陷者（如结核）、糖尿病患者等如使用激素，应密切监测病情变化和不良反应。（2）用法用量：首选地塞米松（6mgd）,口服或静脉注射，也可使用其他等效剂量糖皮质激素类药物替代（如甲泼尼龙32mg/d、泼尼松40mgd.氢化可的松160mg/d）。2.1.2.7其他抗炎治疗对于激素治疗仍无法控制炎症的重症患者，可考虑加强免疫治疗，如托珠单抗（白细胞介素-6受体抑制剂）、巴瑞替尼（JAK抑制剂）。如无法获得巴瑞替尼，可选择托法替布O建议专科医生评估后，将此类药物与激素联合应用，避免单独使用上述药物。需注意药物副作用和禁忌证,如过敏反应、活动性结核感染、妊娠等。2.1.2.8抗生素新冠病毒感染可

27、引起发热、脓痰或脓涕等症状,部分患者咳嗽剧烈可致咯血，抗生素治疗对其无效且可能导致相关不良反应，不提倡常规使用抗生素。对于体温明显改善后再次升高、长时间大量脓痰或脓涕、合并细菌性鼻窦炎、疑为院内感染的住院患者，可评估使用抗生素的指征（如完善病原学检测等）。2.1.3非药物治疗2.1.3.1补液需对脱水情况充分评估，尤其老年人与婴幼儿。观察患者一般情况、皮肤与口唇状态，询问液体摄入量及尿量、尿色。建议非重症患者经口补液,可选择清水或口服补液盐，具体补水量应根据脱水情况个体化确定。若出现严重脱水或合并明显的低钠血症，仅饮用清水补液难以达到治疗目的，推荐使用口服补液盐或其他含电解质的溶液，必要时可进

28、行静脉补液以纠正容量不足与电解质紊乱。对治疗反应不佳者应及时转诊。此外，对于合并心脏相关基础疾病的患者，推荐小口慢饮补液。所有患者在补液期间均需关注尿量变化，若出现少尿或无尿，应警惕休克、急性肾损伤，建议至医院就诊。2.1.3.2营养建议每天按照2530kcal/kg的标准摄入热量以保证机体正常代谢。以清淡饮食为主，推荐摄入适量优质蛋白、足量碳水化合物、新鲜水果与蔬菜，避免高油高盐、辛辣刺激类食物。对干无法自主进食的患者，可考虑经鼻胃管或空肠营养管补充营养液；如肠内营养难以耐受，可考虑肠外营养。2.1.3.3物理降温对于药物退热效果不佳、存在退热药物禁忌证的患者，可进行物理降温。常用方法包括温

29、水擦浴、退热贴、少穿少盖等。避免使用冷水、避免泡浴，不推荐酒精擦浴。使用退热贴时需警惕皮肤过敏。2.1.3.4呼吸体位对于呼吸急促的非重症患者，若意识清醒、生命体征平稳、可自主排痰、无气道梗阻风险，可尝试采取俯卧位、斜坡侧卧位、前倾坐位等方式适当缓解症状。需注意监测指氧饱和度和RR变化，以早期识别重症患者并进行转诊。2.1.3.5呼吸排痰技巧对于意识清醒、可配合的患者，可采用呼吸技巧排痰。通过深呼吸逐渐将肺内周边部位的痰液集中至气道，通过呼吸肌和膈肌共同做功将痰液排出O该方法适用于8岁以上青少年和成年人,肺功能严重损害或大量咯血患者慎用。2.1.3.6吸氧血氧饱和度是新冠病毒感染患者监测的重要

30、生命体征，也是判断病情严重程度、监测治疗反应的重要参数。直接测定需在医疗机构中采集血液样本进行仪器分析，居家时可通过脉搏血氧仪测量指氧饱和度。一般情况下，指氧饱和度W93%时建议至医院就诊，并评估转诊上级医院的指征。经评估可居家治疗的患者，如出现胸闷、气短、呼吸困难或乏力，有制氧机时可进行居家鼻导管吸氧。鼻导管吸氧浓度与氧流量有关，可从2Lmi起始，指氧饱和度目标范围为94%98%,如低于目标范围可逐渐上调氧流量，超过5L/mi的流速常因无法充分湿化以致患者难以耐受，同时需定期监测指氧饱和度与神志变化，避免二氧化碳潴留导致型呼吸衰竭。若吸氧浓度持续提升至5L/min时，指氧饱和度仍93%（间隔

31、数分钟、不同手指测量2次），建议尽快就医o指氧饱和度w90%时，建议立即将患者转运至急诊或发热门诊救治Q需注意的是，上述氧饱和度界值主要针对一般人群，对于合并慢性呼吸或循环系统疾病的患者,其平时氧饱和度可能已在正常范围之外。针对此类患者，建议与随诊医疗团队及时沟通，以确定个体化监测方案。对于新冠病毒感染康复或出院患者，如存在较严重的肺部病变，也可在医生指导下居家氧疗，以促进肺功能恢复。重症、危重症患者需住院治疗，根据病情给予规范有效的氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗，必要时考虑有创呼吸支持。2.1.3.7失眠导致新冠病毒感染患者失眠的原因包括生理上的不适，如咽痛、鼻塞、全身酸痛等

32、，以及心理上的紧张、焦虑等。应尽可能缓解导致失眠的躯体不适，若仍存在明显的失眠，可尝试小剂量服用辅助睡眠的药物。此外，通过调整卧室光线、冥想、沐浴、听音乐等方法也可辅助改善睡眠质量。2.2系统并发症除出现呼吸道感染症状外，新冠病毒感染患者可能出现心血管、消化道、肾脏、神经等多系统并发症，严重时将导致病情恶化。并发症的早期识别和积极治疗对于改善患者预后尤为重要，应加强严重并发症的识别并及时会诊、转诊。2.2.1心血管系统(1)病毒直接侵犯、细胞介导的细胞毒作用等可引起心肌损害，新冠病毒感染冠状动脉内皮细胞后可引起血管内皮损伤和血栓形成，导致心肌缺血13。(2)新冠病毒感染后出现心悸、胸闷或胸痛、

33、气短、呼吸困难等症状的患者，应警惕心血管并发症，包括急性冠脉综合征、心律失常、心肌炎、应激性心肌病、心功能不全甚至心源性休克等140(3)注意病毒性心肌炎的早期识别,血流动力学障碍患者还需警惕暴发性心肌炎。心肌损伤标志物、心电图、超声心动图等有助于临床医生对病情的判断，必要时可完善心脏磁共振检查15o2.2.2消化系统(1)新冠病毒感染患者出现胃肠道并发症的潜在机制涉及多个方面，可能与病毒、血管紧张素转换酶2(angiotensinconvertingenzyme2,ACE2)受体高表达和/或胃肠道微血管凝血等因素有关16o(2)常见的胃肠道症状包括食欲下降、腹泻、恶心、呕吐、腹痛。腹泻或呕吐

34、患者可予以口服或静脉补液等支持治疗，以维持水电解质平衡17。(3)急性肝损伤是新冠病毒感染的常见并发症，患者无论有无慢性肝病基础，均可能出现转氨酶升高。谷丙转氨酶和谷草转氨酶通常轻度升高，严重的急性肝损伤虽较少见，但其与患者的病情严重程度及不良预后具有相关性。应定期监测肝脏生化指标，以便及时发现可能出现的肝损伤。应注意临床合理用药，以减少肝损伤风险18-19。(4)重症患者还可出现肠麻痹、急性胆囊炎、胰腺炎甚至危及生命的肠系膜缺血，应予以警惕。2.2.3肾脏损害(1)肾脏损害以肾小管损伤为主，多数患者尿常规检测可无明显异常，需进行肾小管相关检查；少数患者可有蛋白尿、血尿，实验室检测可见尿素氮与

35、肌酊升高，部分患者可出现急性肾损伤。(2)出现肾脏损害后应积极探寻病因(如药物、低灌注等)，并予以相应处理。应重视容量负荷的监测，维持水、电解质、酸碱平衡，针对病情采用个体化液体管理策略。需注意的是，在明显高热、服用退热药物导致大量出汗或存在腹泻的患者中，可能低估液体排出量。若由于容量负荷过重导致其他脏器功能异常时，应及早转诊至上级医院，评估是否需开展肾脏替代治疗1,20。2.2.4血栓栓塞性事件(1)新冠病毒感染可引起血液呈高凝状态，深静脉血栓形成和肺栓塞风险明显增加，同时需警惕脑卒中和心肌梗死等动脉血栓形成事件的发生。（2）重症患者中常见异常凝血级联反应，出现血小板减少症和D-二聚体水平升

36、高等凝血异常，导致死亡率增加。预防性使用小剂量肝素有助于降低静脉血栓栓塞的风险。需注意的是，重症患者即使采取血栓预防措施，仍存在静脉血栓栓塞的风险，临床应予以警惕2102.2.5神经系统（1）出现神经系统并发症的潜在机制包括全身性功能障碍（如低氧、器官衰竭、药物作用等）导致的神经损伤、肾素-血管紧张素系统功能异常、机体对感染的全身性免疫应答失调、病毒直接侵犯神经系统等。（2）常见的神经系统表现包括头痛、头晕等；脑病常见于危重型患者，常见原因包括急性坏死性脑病、中毒性代谢性脑病、药物作用、脑血管疾病和非惊厥性癫痫发作；脑卒中（包括缺血性脑卒中、颅内出血和脑静脉窦血栓形成）相对少见，但临床仍需警惕

37、；偶有发生格林-巴利综合征的报道。（3）其他罕见神经系统表现包括脑膜脑炎、小脑炎、急性播散性脑脊髓炎、多系统炎症综合征、癫痫发作、全身性肌阵挛及可逆性后部白质脑病综合征22O2.2.6电解质紊乱（1）常见的电解质紊乱表现为低钠、低钾、低钙血症，其他情况（如高钠血症、高钾血症、低氯血症、血镁和血磷异常等）也可出现23-250电解质紊乱可能加重病情，严重者可致心血管系统、神经系统等多系统并发症，如低钾血症易诱发心律失常、低钠血症患者可出现神经系统症状等，应及早识别并积极纠正电解质紊乱，以降低病情进展风险。(2)新冠病毒感染期间出现腹泻、呕吐、发热大量出汗及液体摄入不足的患者，需警惕低钾血症的发生。

38、对于进食减少甚至无法进食的患者、尤其老年人，还需警惕低钠血症，若患者出现恶心、呕吐、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷等情况，需完善血钠等电解质检测26o(3)根据临床评估的容量状态，结合血、尿电解质及渗透压，肾功能等实验室结果对电解质紊乱进行对症处理，同时积极探寻和纠正病因。对于严重电解质紊乱者，应紧急处置并及时转诊。2.3基础疾病管理由于慢性疾病可增加新冠病毒感染者的重症风险及死亡率，因此对于合并慢性疾病的新型冠状病毒感染者，应更加全面谨慎地进行慢病管理O慢病管理的总体原则：疫情流行期间，注重个人防护，保持社交距离、戴口罩、勤洗手等，同时保证充足的睡眠，增强营养摄入，避免剧烈运动。如原发病稳定，仅有新

39、冠病毒感染相关症状且病情平稳，可居家自行对症治疗，但避免自行调整当前原发疾病用药；可进行远程医疗就诊指导原发疾病药物治疗或取药，最大程度避免交叉感染。如原发病或新冠病毒感染相关病情进展，需及时转诊。2.3.1心血管疾病(1)对于冠心病、心功能不全、高血压等心血管疾病患者，需注意平衡每日液体出入量，如大量出汗应予以适量补水，密切监测血压与心率。如有新发胸痛、心前区不适、心悸、喘憋、下肢水肿等症状，需警惕心脏疾病加重。患者若出现不明原因的胸痛或心悸等症状、病情不平稳或发生急性心脑血管不良事件，应及时转诊。（2）对于高血压患者，根据病情并依据指南进行合理用药，已使用降压药物的患者可根据血压及其他情况

40、继续使用原降压药物或加以调整，若既往已使用血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（agiotensionHreceptorblocker,ARB）,该药物可继续使用。需注意的是，新冠病毒感染患者可因应激、焦虑等导致的儿茶酚胺升高或受ACE2途径的影响，最终导致血压升高；也可由于潜在的摄入不足、发热、出汗等导致容量不足和电解质紊乱，以致血压下降，因此需密切关注血压变化27o2.3.2内分泌代谢疾病对于患有糖尿病、高脂血症或肥胖等基础疾病的患者，应坚持基础疾病的治疗，保证充足的饮水和均衡的营养摄入，注意监测

41、血糖等。对于糖尿病患者：（1）血糖控制不佳是感染的危险因素且与较差的临床预后结局相关28o（2）糖尿病合并新冠病毒感染患者，建议增加血糖监测频率，如有心悸、手抖、出汗等症状，应及时进行血糖检测，警惕低血糖、严重高血糖和酮症酸中毒的发生等。（3）严重低氧患者服用二甲双服可能增加乳酸酸中毒风险，应予以警惕。（4）若糖尿病患者出现血糖明显升高、恶心、呕吐、意识障碍等表现，需警惕DKA.HHS等急性并发症。根据标准方法实施胰岛素输注，心肾功能允许的情况下，规范充分补液、补充电解质是针对DKA和HHS的首选疗法，同时需立即转诊至内分泌专科继续诊治29O既往患有原发性和继发性肾上腺皮质激素缺乏,垂体功能减

42、退症并接受激素替代治疗的患者，不可擅自停用激素，并警惕肾上腺危象和垂体危象的发生。对于发热、恶心呕吐等处于应激状态的患者，应按要求增加糖皮质激素剂量至原剂量的23倍，必要时转诊至内分泌专科。2.3.3痛风(1)痛风患者常合并多种共同的基础疾病，包括肥胖、糖尿病、心血管疾病和慢性肾脏病等，这些合并症与新冠病毒感染风险增加及其不良预后相关；血尿酸升高亦可诱发促炎状态，新冠病毒感染期间痛风急性发作的风险升高，并可能增加病情复杂程度。(2)国外研究发现，痛风尤其女性痛风患者，即使在接种疫苗的情况下，发生新冠病毒感染及其导致严重不良结局的风险均显著高于普通人群中的无痛风者30。痛风患者发生新冠病毒感染后

43、，其不良预后的风险增加，应予以关注。在整个新冠病毒感染流行期间，应积极控制血尿酸水平，加强饮食、饮水等综合管理，不停用正在使用的降尿酸药物(包括别喋醇、非布司他、苯澳马隆)。应用奈玛特韦/利托那韦抗病毒治疗期间，禁止使用秋水仙碱Q2.3.4慢性肺部疾病慢性肺部疾病患者合并新冠病毒感染后，重症率及死亡率均明显升高，此类人群应更加注意避免聚集、保持社交距离等疫情防控措施的实施，尽量降低新冠病毒感染的风险。疫情流行期间，哮喘患者应继续使用控制哮喘所需的全部常规药物,包括吸入性糖皮质激素、长效支气管扩张剂、白三烯调节剂、口服糖皮质激素等31；慢性阻塞性肺疾病患者应继续使用治疗该疾病的全部必要维持药物，

44、包括支气管扩张剂、吸入性糖皮质激素，必要时可使用罗氟司特和阿奇霉素，这些药物有助于最大程度降低慢性阻塞性肺疾病发作风险并提高肺功能32o2.3.5慢性肾脏病（1）慢性肾脏病患者应密切监测每日液体出入量，保证容量出入平衡，优质蛋白饮食，不应停止目前药物治疗。对于需要去医院透析的患者，应注意日常防护，使用专门的透析设备，并做好日常清洁。（2）接受ACEI或ARB的患者应继续当前治疗，除非有停药指征（如高钾血症或低血压）3302.3.6慢性肝病慢性肝病患者尤其失代偿期肝病患者易继发细菌或病毒感染，在新冠病毒感染流行期间需加强个人防护，尽量避免感染O合并肝功能不全的患者应尽量避免应用可能加重肝损伤的药

45、物，并注意药物之间的相互作用和用药剂量调整；合并食管静脉曲张并发症的患者，应注意避免食用硬质食物（如花生），避免诱发消化道出血；既往有肝性脑病的患者应尽量避免一次性摄入过多的高蛋白食物，以免肝性脑病再发。此外，建议患者不可自行停药，并注意监测肝功能变化，若病情进展应及时转诊。2.3.7风湿免疫系统疾病（1）对于大多数风湿免疫病稳定期患者，新冠病毒感染期间宜暂缓使用柳氮磺叱啥、甲氨蝶吟、来氟米特、麦考酚酯、雷公藤、硫嘎喋吟、生物制剂（如肿瘤坏死因子抑制剂、白细胞介素-6受体抑制剂）和JAK抑制剂。由于白细胞介素-6受体抑制剂或JAK抑制剂可作为重症患者的治疗药物与激素联合使用，因此对于新冠病毒感

46、染重症患者或高危人群，应由专科医生评估此两种药物是否继续应用。对于风湿免疫病活动期患者,应由专科医生个体化评估决定是否继续免疫抑制治疗34。世界卫生组织指南不推荐羟氯喳用于新冠病毒感染者的治疗，但对于一直服用该药物的风湿免疫病患者，感染新冠病毒后无需停用。（2）接受糖皮质激素治疗的患者应维持新冠病毒感染前的给药剂量，以避免突然停药引起的病情活动和肾上腺皮质功能减退症等并发症35。（3）无症状感染者可在感染后1017d恢复抗风湿药物治疗，非重症感染者可在症状缓解后710d恢复抗风湿药物治疗。2.3.8肿瘤性疾病肿瘤患者延迟癌症导向治疗的持续时间取决于新冠病毒感染的严重程度、恶性肿瘤类型及状态、延

47、迟治疗导致的癌症复发及进展风险、合并症、治疗的类型与强度以及治疗方案的不良反应等多方面因素，应结合患者个体情况综合考虑，具体治疗时机及方案建议应在肿瘤内科医生的指导下实施3602.3.9精神疾病（1）若患者有认知功能障碍，生活难以自理，应指导其家庭照护者密切监测患者的生命体征并评估意识状态；对于进食困难者，还应避免呛咳和吸入性肺炎，以免增加重症的风险。（2）长期服用精神药物的患者可继续之前的用药，但需注意与新冠病毒感染治疗药物的相互作用与配伍禁忌。如发热时间持续超过3d且正在服用氯氮平者，必要时考虑将当前氯氮平剂量减量应用，待退热后再逐渐恢复至原剂量。服用碳酸锂的新冠病毒感染者应保持水分和食盐的稳定摄入O2.4孕产妇及未成年人管理2.4.1孕产妇（1）孕妇多为无症状感染或轻型。大多数感染的孕妇，其新生儿出生时无新冠病毒感染。（2）需指导孕妇密切进行病情监测，如出现以下情况，需尽快至门急诊就诊：持续高热（39。C）且服用退热