大学公费医疗现行管理办法.docx

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1、大学公费医疗现行管理办法第一部分离退休人员、在职教职工部分一、公费医疗管理现状：鉴于目前医疗政策、医疗技术、医疗药品等不断更新变化，为及时调整，解决公费医疗管理中出现的新问题，XX大学于20xx年XX月XX日成立了XX大公费医疗领导小组,小组组长由分管校领导担任,成员由纪委、党办、校办、监察、审计、财务、工会、后勤管理处、离退休处等部门负责人组成，领导小组下设公费医疗管理工作小组,由公费医疗领导小组办公室主任任组长，纪委、监察处、审计处、财务处、工会派员和公费医疗批报工作人员组成，负责公费医疗管理中的日常工作。对XX大公费医疗文件未涉及的医疗单位新增加的化验、检查、治疗等项目及特殊情况的报销问

2、题，由公费医疗管理工作小组12个月开会一次适时集中讨论，负责处理公费医疗批报中积存的问题。并备有历次会议纪要的电子文档形式发往各参会部门备案，同时报分管校领导。对于以上几个文件中未涉及到的问题及目前公费医疗管理执行中与以上文件略有出入的地方将逐一说明。二、享受公费医疗的人员：1、工资关系在本校的离休人员、院士参照离休人员待遇。2、工资关系在本校的退休人员、无工作无固定收入的已故离休干部的配偶，达到法定退休年龄参照退休人员待遇。（名单见附件四）3、XX大在职事业编制人员（不包括停薪留职人员）。4、学校规定的其他可以享受公费医疗的人员。二、关于定点医院及特殊情况下的就诊医院：1、综合医疗在XX市区

3、目前有7所定点医院：XX人民医院、XX市第一人民医院及四院分部、XX市中医院、XX市妇幼保健院、江苏省武警总队医院、XX方医院2、专科医疗在XX市区目前有4所定点医院：XX市口腔医院（限口腔疾病，必须经XX大医疗中心口腔科转诊方可报销）、XX市皮防所（限皮肤病）、XX市第三人民医院（限传染病）、江苏省五台山精神病院（限精神疾病）3、凡寒暑假、外出在国内旅游、学习期间，遇有急诊可选择在二级以上公立医院就诊，凭急诊病历、电脑机打原始发票附药品清单方可报销。4、离、退休人员或因其他原因长期异地居住人员由本人就近选择12所二级以上（含二级）非营利性医院作为定点就诊医院报医疗卫生管理科备案，期间XX市各

4、定点医院发票不予批报。5、对大病、危重症患者，经医疗卫生管理科同意转至外地北京、上海、南京等市级以上公立医院检查诊治的，参照XX市定点医院批报。三、患者看病就诊程序及就诊手续：XX大公费医疗管理规定，凡享受公费医疗人员必须凭XX大公费医疗病历在校内各医疗卫生所就诊，若因病情需要转至校外定点医院就诊的，请卫生所医师在校内病历上转诊并注明转诊医院，在二百元以上化验、检查须经卫生所长签转。（急诊除外）四、医药费批报程序及时间：1、门诊医药费报销凭校内转诊病历、医院就诊病历、电脑机打原始发票必须附有药品、检查清单在规定的时间内前往指定地点由专人负责批报。目前的报销时间仍为每教学周的双周，各校区时间、地

5、点见下表:上午下午星期一农学院校区离退办医学院离退办星期二XX校区离退办XX校区卫生所星期三医疗中心N201政治学习星期四商学院校区卫生所农学院校区卫生所星期五水院校区卫生所医疗中心N2012、住院医药费的报销请将住院清单、原始发票、出院小结交至各校区卫生所长，同时携带校内病历进行身份确认，由卫生所长统一将各校区住院单据转交给公费医疗批报人员，在规定的时间内审批后返还给卫生所长交至患者本人或家属。目前的报销时间仍为每教学周的单周。五、关于医疗发票：1、我校定点医院均实行了微机化管理，规定可以报销的医疗发票为机打发票，其中，附页药品名遗失的发票、原始发票遗失补开的遗失证明不予批报。外地医院正规机

6、打电脑发票但无具体药物名称,只有西药费或中药费金额的，必须凭门诊病历、附处方方可按规定比例批报。2、药店发票原则一律不予批报。如确实是病情所需、医保范围内用药，而医院和医疗卫生管理科又无法组织到药源的情况下，个人提出申请报告后由所在卫生所所长审核，凭医院处方、所购药品、发票由分管副处长审批。3、门诊发票每日按150元限额批报，鉴于目前医药费价格上涨，公费小组07年7次会议通过适当提高每日医药费的报销限额，对当日超150元一300元以内的公费医疗范围内药品金额给予50%的比例照顾报销；考虑不得不进行的外出购药行为（如上海群力中医门诊部、南京军区总院的自制药品等）的不方便，工作小组认为经同意的外地

7、购买公费医疗范围内药品，可以在限额600元内按照正常比例报销,超额部分全额自理；自20XX年11月1日起执行。4、当年医药费发票截止下一年的3月31日有效。六、关于用药范围：1、XX大公费医疗用药范围是在1998年xx市公费医疗药品报销范围（见附件五）的基础上，根据XX市卫生局、财政局、劳动与社会保障局联合文件XX为卫办XXX号、XXX号文，增补了119种药品纳入到公费医疗报销范围（见附件六）批报；通用名在该范围内的进口药品按50%批报，以药品说明书标有“进口注册证号”为准。2、对使用了江苏省基本医疗保险药品目录（2005年版）范围内的药品，无论国产进口退休在职人员均按50%批报。3、对超出X

8、X大公费医疗用药范围和江苏省医保用药范围的药品，退休在职人员均不予报销。但对大病、危重症、癌症患者确因病情所需经本人申请，公费小组讨论后可给予50%照顾批报，全年自费药品实报限额照顾3万元封顶。4、离休人员一般情况下使用了XX大公费医疗用药范围内国产药品按100%批报，进口药品自付15%。使用了江苏省医保用药范围内的药品，甲类药品按100%批报，乙类药品自付5%,进口药品自付15%o对超出上述两个范围外的自费药品按50%批报，全年自费药品实报限额照顾3万元封顶。七、关于特殊情况的限额照顾：1、对使用了白蛋白、脂肪乳、全血、血浆、红细胞等血成分制品，原则上由职工本人全额自费，确因抢救用，由公费医

9、疗管理工作小组批准后，全年实报限额3000元，按照50%比例照顾批报。离休人员除脂肪乳按规定可报外，其他按此规定执行。本条纳入全年自费药品实报限额照顾3万元之内合计。2、关于对去世人员最后一次医药费的照顾批报问题：在去世人员最后一次审报的医药总发票中，对应该个人自付10-50%特殊比例部分给予最高限额8000元，按照职工本人应该享受的正常比例照顾批报，此部分医药费按特殊比例从高到低的取舍办法计算。八、关于检查、化验、治疗等项目及不予批报的各种医疗服务设施、生活服务项目：1、XX大公费医疗诊疗项目参照了XX市XX号文XX市基本医疗保险诊疗项目范围（见附件七）由于诊疗项目不断增加，XX大公费小组0

10、7年8次会议对我校诊疗项目进行了增补，即：原来公费医疗明确的诊疗项目仍然按照学校的报销标准进行；新纳入2005年10月开始执行的江苏省基本医保诊疗服务分类及支付标准的应该部分支付的诊疗项目按照50%的报销标准；在江苏省基本医保诊疗服务分类及支付标准中应该由患者全额自付的或未列入江苏省基本医保诊疗服务分类及支付标准中的由患者本人全额自付，具体详见附件八江苏省基本医保诊疗服务分类及支付标准，从20XX年9月1日起执行，以住院发票日期为准。2、门诊发票每日化验费、检查费累计票面金额在Ioo元（含100元）以上；住院检查、化验费同项累计在100元以上者，46周岁以上人员按照自付20%的比例批报，46周

11、岁以下人员按照自付30%的比例批报，此类门诊检查及化验费不计入每天150元限额内。3、对于此类检查中选择无痛性检查，如无痛胃镜、肠镜等，相关全部费用按照50%比例批报。4、离休人员使用应部分支付费用的诊疗项目、治疗项目时个人自付5%；在服务项目类，离休人员护理费、诊疗费、图文报告费100%报销，未列入部分支付费用的各种项目不予报销。5、关于特殊治疗及特殊治疗中所使用的特殊材料（1）范畴：特殊治疗是指费用在300元以上（除XX市基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目外）的治疗项目；特殊材料是指最小单位包装价格在200元以上的材料。（2）报销比例:对透析、体外震波、碎石、各种介入术、造影术、快中子治疗

12、、心脏搭桥、放置支架、安装起搏器、心脏激光打孔、射频消融、人工关节，各种电子内窥镜及腔镜的治疗，高压氧治疗（一氧化碳中毒除外）、微波治疗、气压治疗、白内障置换人工晶体等特殊治疗的手术费、治疗费按照自付20%的比例报销。对特殊治疗过程中所使用的特殊材料费按照自付30%的比例报销。对各种选择性无痛治疗中所使用的特殊材料，如一次性止痛泵等按照个人自付50%比例批报。对优化手术用“PK刀”、“氮刀”产生的费用一律自费；以上形成的共识自20XX年11月1日起执行（公费小组20XX年10月19日会议纪要）。推拿、牵引、理疗等治疗费不分年龄按照自付30%比例批报。门诊手术费票面金额在150元以上者，46周岁

13、以上人员按照80%比例批报，46周岁以下人员按照70%比例批报。九、关于产前检查及与计划生育政策有关的医疗待遇实行计划生育的育龄夫妻享受基本项目的计划生育服务。计划生育技术服务的基本项目包括：避孕药具的免费发放，环情监测，放置、取出宫内节育器及技术常规所规定的医学检查，人工流产术，引产术及技术常规所规定的医学检查，输卵管结扎术、输精管结扎术及技术常规的医学检查，计划生育手术并发症诊治。1、对于孕期的正常体检项目B超、化验等按照50%比例批报。2、对于孕期筛查先天性疾病的化验，如唐氏综合症筛查等检查费用由职工本人自理。3、采取可靠避孕措施（结扎、上环）导致避孕失败作人工流产（手术）、上环、绝经后

14、妇女取环的有关手术费、材料费按照100%比例报销。4、无痛人流手术费用按照50%比例批报。十、关于住院床位费1、离休人员、正高级职称人员、厅级以上领导人员（包括从副厅级以上岗位、正高级职称岗位退休的人员），按最高60元/日不足的按实计算。2、退休、在职人员按最高30元/日不足的按实计算。凡每日床位费超过以上标准的部分，个人自付。十一、关于家庭病床审核程序1、申请条件：年老体弱因病确实需要住院，但病情状况许可，可以在家治疗且住院不方便、住院费用花费更大者；临终期病人。2、程序：由本人或家属提出书面申请，送离退休处初审并签署意见，最后送公费医疗管理工作小组审核。3、申请期限一次不超过2个月，需要延

15、长期限者必须将以前费用结清并再次提出书面申请履行相关程序。4、报销比例参照同年龄档次住院比例报销，但会诊费、出诊费、诊查费、巡诊费等其他费用自费（按XX大987号文件规定执行）。十二、关于药品代购1、代购药品审批程序：由患者本人或家属提出申请交医疗卫生管理科，三个工作日办结。2、对不在公费医疗规定范围外药品的需求，在患者自付50%的前提下，以进价提供；全额自费的药品和有治疗作用的保健品亦可以代购并以进价提供。十三、关于处方量按照药品管理法的规定，门诊当天处方实行限额限量，急性病3天量，慢性病7天量，特殊情况14天量（或最小包装量）。十四、关于住院请款一次性借款3000.00元以下，年累计借款6

16、000.00元以下，由校区卫生所负责同志批准；一次性借款5000.00元以下，年累计借款15000.00元以下，由公费医疗管理批报工作人员批准；一次性借款10000.00元以下，年累计借款30000.00元以下,由分管副处长批准年累积超过30000.00元由分管校领导批准。第二部分独生、统筹子女部分1、 按照省计划生育政策，已领取独生子女证的我校职工独生子女、多子女经校计划生育科审核、登记、领取XX大独生子女、多子女公费医疗本后，方可凭校内病历报销医药费。2、 根据学校公费医疗管理工作小组第二、八次会议要求，新调入学校的教职工子女非与学校有特殊约定的，在办理公费医疗手续之前的费用全额自理；新出

17、生的子女考虑难产假120天、哺乳期不便等因素，在新生儿出生9个月内到校计划生育科办理相关公费医疗手续者，相关医疗费用按照正常程序处理，否则，享受公费医疗时间从办理公费医疗手续后算起，之前发生的医药费由其本人自理。三、教职工子女享受公费医疗待遇截止日期为实际年满16周岁（以出生月为截止日期），高中、职中在校生凭在校内病历上加盖医疗卫生管理科的公章可放宽至18周岁（以出生月为截止日期）。门诊医药费的基本报销比例为85%。大项检查、化验，特殊治疗项目在医疗卫生管理科同意的基础上，一律按80%报销；住院医药费的基本报销比例为90%o多子女公费医疗报销比例按独生子女报销比例的50%执行。四、第一部分中的定点医院、就诊程序及就诊手续、批报程序及时间、医疗发票的管理、用药范围、限额照顾、关于检查、化验、治疗等项目及不予批报的各种医疗服务设施、生活服务项目等内容均适用于独生子女、多子女的公费医疗管理。