2022牙周炎与妊娠期糖尿病关系的研究进展(全文).docx
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1、2022牙周炎与妊娠期糖尿病关系的研究进展(全文)摘要牙周炎是成人失牙的首要原因,严重影响口腔健康,是多种全身系统性疾病的高危因素。妊娠期糖尿病(gestationa1.diabetesme1.1.itus,GDM)是孕妇妊娠期首次发现或发生的血糖代谢异常,其发病率在全球范围内呈逐年上升趋势,不仅损害围产期母婴健康,其远期危害也不容忽视。现有研究已经证实牙周炎和糖尿病之间存在双向作用关系,但不同研究对牙周炎和GDM之间的关联结论不一。本文对两种疾病的临床相互作用进行综述,探讨了牙周炎与GDM相互影响的可能作用机制,并总结了妊娠期牙周治疗对控制GDM的积极作用,以期为疾病的预防诊治以及促进母婴健
2、康提供理论依据。牙周炎是发生在牙周支持组织的慢性感染性疾病,若缺乏有效治疗,将引起患者牙周附着丧失和不可逆的牙槽骨吸收,最终导致牙齿松动乃至脱落10基于2018年牙周炎分类新标准,欧洲一项大样本人群研究发现牙周炎患病率高达72.5%,其中mIV期牙周炎患病率为17.6%2,孕妇牙周炎的患病率远高于此3o牙周炎已成为公共卫生领域备受关注的重要疾病。牙周炎是包括糖尿病在内的多种全身系统性疾病的高危因素41.已有研究证实,2型糖尿病能增加机体发生牙周炎的风险,未经控制的重度牙周炎也会影响糖尿病患者的血糖水平5o妊娠期糖尿病(gestationa1.diabetesme1.1.itus,GDM)是指在
3、孕妇妊娠期首次发现或发生的血糖代谢异常60与2型糖尿病类似,GDM也是以胰岛素抵抗为主要病理特征的疾病,在过去20年间其发病率在全球范围内呈上升趋势,最高可达35%70GDM可对围产期母婴健康造成巨大影响,GDM孕妇更易出现先兆子痫等妊娠期并发症,新生儿低血糖和心功能不全等疾病的发病率也将显著上升8o不仅如此,GDM的远期影响也被多项研究证实,约50%的GDM患者在产后10-30年内会发生肥胖、心血管疾病和2型糖尿病9,其后代在青少年和成年早期更易罹患代谢性疾病90现有研究对牙周炎和2型糖尿病间的作用关系持肯定态度,但不同学者对牙周炎与GDM的关联结论尚不统一。由于牙周炎和2型糖尿病在人群中均
4、高发且对社会经济和人群健康有重要影响,本文拟对两种疾病的相互作用关系进行综述,以期为疾病的预防诊治和促进母婴健康提供理论依据。一、牙周炎与GDM相互作用关系的临床研究1.牙周炎影响GDM的临床研究:一项病例对照研究提示,牙周炎对GDM发病的影响和牙周局部炎症的严重程度呈正相关10o在不同文献报道中,牙周炎影响GDM发病的比值比(oddsratio,0R)在2.20-9.11间不等11,12o有研究者对相关观察性研究进行荟萃分析,发现校正后的OR值依然高达213z表明牙周炎是影响GDM发生的重要危险因素。Chaparro等14开展的前瞻性研究也得出相似结论,孕早期牙周相关指标,包括探诊出血(b1
5、.eedonprobingzBOP探诊深度(probingdepthzPD)和临床附着丧失(c1.inica1.attachment1.oss,CA1.),牙周指标较差的孕妇更易罹患GDM0另一项前瞻性研究同样发现约19.6%患牙周疾病的孕妇可在孕后期罹患GDM,危险比(hazardratio,HR)为4.121501.iU等16开展的前瞻性研究纳入妊娠14周患牙周炎的孕妇,发现未经治疗的牙周炎影响GDM发病的校正OR值为2.543o虽然危险程度在不同研究中存在差异,但上述前瞻性研究均进一步印证了横断面研究和病例对照研究的结论,指出妊娠早期的牙周炎可导致妊娠中晚期GDM的发病率上调。但是,也有
6、研究性论著和荟萃分析认为牙周疾病与GDM间并不存在伴随关系17,18o2.GDM影响牙周炎的临床研究:与健康孕妇相比,GDM患者的牙周状况通常更差13,14,19,200Ozaka等21的横断面研究结果提示,GDM患者的牙龈指数和BOP显著差于健康孕妇,菌斑指数和PD也显著升高22z23o一项病例对照研究发现,GDM患者的牙周炎患病率为44.8%,GDM影响牙周炎发病的校IEOR值高达20240Chokwiriyachit等11的研究也发现GDM影响牙周炎发病的校正OR值高达7.92o虽然研究人群和研究方法的差异使得最终结果存在差异,但上述研究均表明,GDM可能造成牙周炎高发。在GDM影响牙周
7、炎的临床研究中,同样有学者提出不同意见。Monteiro等25比较了GDM患者和对照组孕妇的牙周状况,发现无论是口内存留牙数,还是牙周临床指标,两组间差异均无统计学意义。Esteves1.ima等10和Cgparro等17的病例对照研究也得出相似结论。另一项在巴西开展的横断面研究发现,虽然GDM患者的牙周临床指标差于健康孕妇,其牙周炎发病率与对照相比差异并无统计学意义26o文献荟萃分析也认为,现有证据并不足以支持GDM对牙周炎的发生存在影响这一结论1803.对现有临床研究的分析:上述相关临床研究结果各异,可能的原因如下。横断面和病例对照研究较多,前瞻性研究较少,在一定程度上降低了结果的说服力:
8、多数文献样本量偏小,缺乏对所需样本量的科学评估19,25,27;现有研究缺乏在基线水平对高龄妊娠、低社会经济阶层、高体质量指数和肥胖等可能影响两种疾病发生的混杂因素进行控制19f21,27,28,在后期数据分析时未对其加以校正,因此在很大程度上降低了研究结果的说服力;不同研究对两种疾病的定义存在较大差异,文献荟萃分析也较难得到信度较高的结论。GDM的诊断通常基于口服葡萄糖耐量检测(ora1.g1.ucoseto1.erancetest,OGTT大部分研究认为2个指标异常方可诊断为GDM111.29o但也有部分研究采用葡萄糖激发试验代替OGTT甚至有研究基于患者提供的信息作为诊断GDM的依摘30
9、Jo为提高孕妇妊娠期控制血糖的意识,目前美国糖尿病协会的最新标准认为只要出现一项OGTT指标异常即可诊断为GDM310牙周炎的定义在不同研究中则更为多样。多数研究采用的牙周炎诊断标准为4颗牙齿存在1个PD4mm且CA1.3mm同时伴随BOP的位点14,15,25,其余研究在受累位点数上标准不一11,30,3202018年,美国和欧洲牙周病学会提出牙周病诊断和分类新共识33,首次明确牙周病的诊断标准为:2颗非相邻牙齿出现邻间CA1.;或2颗牙齿的颊(舌)面出现CA1.3mm且PD3mmo上述诊断共识的提出为后续相关研究的一致性提供了理论依据。二、牙周炎与GDM相互影响的可能作用机制1.牙周炎影响
10、GDM的可能作用机制:牙周炎性微环境来源的细菌、炎症因子和胞外囊泡携带的信息传递物质通过循环系统分布于全身,这些物质在胰岛素靶器官肝脏、脂肪和肌肉细胞内通过磷酸化胰岛素受体底物造成胰岛素抵抗,还可直接作用于胰岛细胞,造成胰岛素分泌不足。(1)细菌学说:由于结合上皮破坏使组织通透性升高,牙周炎患者在咀嚼、口腔治疗甚至刷牙过程中均可出现一过性菌血症34o牙周致病菌直接入血经血液传播至靶器官,影响包括GDM在内的多种妊娠并发症的发生35o已有研究证实,妊娠期妇女口腔内牙龈口卜琳单胞菌(Porphyromonasgingiva1.is,Pg)的检出率显著增加36o远隔传播的微量Pg可通过多种途径影响靶
11、器官的共生微生物菌群,从而对血糖代谢发挥直接调节作用37o在高危孕妇的绒毛膜组织和羊水中可检测到PgDNA的表达38,提示Pg可能在胎盘组织中广泛定植,从而造成局部或系统炎性反应,影响GDM发生36o除Pg外,中间普氏菌和齿垢密螺旋体也被认为在牙周炎影响孕妇血糖代谢中发挥重要作用36,39o上述龈下菌斑来源的细菌除具有破坏胰岛细胞和直接抑制胰岛素功能的作用外40,还可定植于肝脏,通过抑制胰岛素相关信号通路减少肝糖原合成,从而导致GDM发生410(2)炎症因子学说:牙周炎症可影响全身炎症因子的表达分布,通过调节局部炎症和免疫反应引发系统性疾病42JOGDM的发病机制和炎性微环境密切相关。与健康孕
12、妇相比,GDM患者血清炎症因子肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor-a,TNF-a白细胞介素-6(inter1.eukin-6,I1.-6而C反应蛋白(Creactiveprotein,CRP的表达水平显著上调43JO既往研究认为这些炎症因子来源于胎盘和脂肪,近年越来越多的学者认为其很可能来源于炎性牙周组织36o牙周治疗可显著下调妊娠期妇女龈沟液和血浆中CRP和I1.-6的表达440引发机体胰岛素抵抗的炎症因子可能作用于磷酸化胰岛素受体底物-1,间接下调胰岛素活性45o同时,TNF-和I1.-6还可以竞争性结合胰岛素受体。此外,牙周来源的TNF-a、I1.-1.J1.-6J1.
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