2023恶性肿瘤患者冠心病预防与管理中国专家共识(全文).docx
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1、2023恶性肿瘤患者冠心病预防与管理中国专家共识(全文)摘要随着恶性肿瘤(简称肿瘤)治疗领域的不断进步,肿瘤患者得以长期生存。目前,肿瘤合并冠心病患者的数量庞大,冠心病逐渐成为威胁肿瘤患者生命健康的重要疾病。鉴于肿瘤患者中冠心病预防和管理的重要性和复杂性,中华医学会心血管病学分会肿瘤心脏病学组及动脉粥样硬化与冠心病学组、中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会在总结以往相关研究及已有的国外相关专家共识的基础上制定该共识。该共识从流行病学、发病机制、临床特征、防治策略等方面进行了详尽阐述,以期优化临床防治策略,改善肿瘤合并冠心病患者的预后。近年来,随着我国老龄化进程加速,恶性
2、肿瘤(简称肿瘤)与冠心病的发病率逐年上升。一方面,肿瘤与冠心病有许多相同的危险因素,另一方面,肿瘤治疗手段的进步在改善患者生存期的同时,也会增加冠心病进展的风险1】,因此,冠心病逐渐成为威胁肿瘤患者生命健康的重要疾病。肿瘤患者并发冠心病时表现出的症状易与肿瘤相关症候群混淆,在早期监测和诊断方面存在困难;血液成分和凝血功能异常造成肿瘤患者在冠心病药物及血运重建等治疗方面也存在诸多挑战【2】;另外,既往冠心病诊治相关研究均将肿瘤患者排除在外,缺乏相关循证医学证据。鉴于目前肿瘤患者中冠心病预防和管理的重要性和复杂性,在总结以往相关研究及国外专家共识的基础上,中华医学会心血管病学分会肿瘤心脏病学组及动
3、脉粥样硬化与冠心病学组、中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组织国内相关学科专家制定了本共识,阐述肿瘤合并冠心病及肿瘤相关治疗所致冠心病的临床特点及机制,提出预防及治疗策略,旨在提高肿瘤患者冠心病的救治水平。流行病学概况肿瘤与冠心病有共同的危险因素(如高龄、肥胖、吸烟、不良饮食习惯等),肿瘤相关药物治疗亦可通过不同作用机制诱发冠心病,使肿瘤患者发生冠心病的风险增加。研究发现,在确诊肿瘤6个月内,急性冠脉综合征(acutecoronarysyndromezACS)的发生率可达3%17%3;在诊断心肌梗死的患者中,肿瘤的发病风险是一般人群的1.14倍4。在合并心肌梗死的肿瘤
4、患者中,患呼吸系统肿瘤者占比最高,其次为前列腺癌。在接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)的肿瘤患者中,肺癌患者院内死亡风险最高,且具有较高的栓塞风险,结直肠癌患者则具有较高的出血风险51.在接受冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgraft,CABG)的患者中,合并肿瘤者术后发生出血、卒中等并发症的风险明显升高6。肿瘤患者发生冠心病的病理生理机制肿瘤本身是冠心病的独立危险因素,氧化应激、炎症、凋亡等是肿瘤与动脉粥样硬化共有的机制。肿瘤细胞产生的促炎因子、趋化因子可加速血管壁内脂质沉积,促进斑块形成7,8,9
5、。肿瘤可使血液中血管性血友病因子、促凝因子水平升高,导致血液处于高凝状态,增加动静脉血栓栓塞风险口。应激状态、手术创伤则可加速易损斑块破裂、侵蚀,引发ACS多种肿瘤相关因素又可诱发自主神经调节功能异常、冠状动脉微血管损伤或功能障碍,导致应激性心肌病。在某些罕见病例中,肿瘤细胞浸润心肌组织或癌栓阻塞冠状动脉管腔,直接导致了心肌梗死的发生。肿瘤相关治疗诱发冠心病的机制一.抗肿瘤药物诱发冠心病的机制抗肿瘤药物引起心肌缺血的常见机制包括冠状动脉内皮损伤、炎症反应、痉挛、急性血栓形成、栓塞、脂质代谢异常等,临床表现为心绞痛、急性心肌梗死,甚至心脏性猝死(表1)【1。发生率因药物和治疗方法的不同而有很大差
6、异,其中以氟尿喀咤类、粕类和靶向药物引起的心肌缺血最为常见。据报道,氟尿口密咤类药物所致心肌缺血的发生率可达10%,发生风险与给药剂量及方式有关,通常在静脉输注期间或输注后快速发生,也有延迟至318h发作的个案报道。一般胸痛在停药后可迅速缓解,但有时会持续发作,最长可持续近1个月。顺粕与急性冠状动脉血栓形成密切相关,发生率约2%;在采用顺笆治疗的睾丸癌幸存者中,治疗后20年冠心病累积发病率高达8%12o此外,血管内皮生长因子抑制剂可增加血栓形成的风险,应用此类抑制剂治疗的肿瘤患者发生ACS的风险是正常人的26倍13;索拉非尼则可诱发血管痉挛,加速动脉粥样硬化进程114,15。衰工抗肿瘤药物诱发
7、冠心病概况15挽的突冠心病发生率冠心病奥型可畿机制适应证抗代谢类f5W(ftD5-FU)01.49%心较痛.心肌梗死.应激性心矶值内皮损伤、血管痉宗结所您、陵粉患、胃痛、乳房良、头颈翻S状如胞(S等抗JS管药物(如紫杉8J等)02%M%心较需,心肌梗死内皮损饬.血管痉享扎腓黑卵加8、1B.切J娟胞肺氏淋巴Ia等的制(如腰的等)O2%T2%心姣痛、心肌使死内皮损伤、斑决侵蚀、Btt动脉检塞.血管屋挛膀胱患、a.3,n.头颈部5状堀葩性、非小wa、间支*阮冲痛抗生JR(博来书累等)tt.心肌梗死黑速动脉粥择硬化进境.血s.冠状动脉血栓形成及栓塞乳副抗建激素/雄激素药物(如比卡殷、雄莫司汀)1%a-
8、5%心肌便死加速初脉粥样硬化进程前列腺患促性粉激素鞋放激素类似物/拮抗剂(如戈含瑞林.ftSS克等)1%5%心姣痛、心肌慑死Zf1.速动脉粥样硬化迸疾骑列腺目免疫调节药物(如东部度胶等)1.98%心机场黑速动脉粥样硅化迸粽.伏动脉血检形成及栓塞运多发性胃88痛免疫检查点!制剂(如纳武利尤华抗争)1%-3%心肌梗死ZCa礴蝌硬侬百SB色素IS.非,J4SJg抑JS1.肾地胞僖.头颈邸状斓胞亶、屎路上皮寤.转移性结直肠疡、晚期或目澄性日意.晚期飕8S.小电电加建等注:5-FU为5-氟尿噎尊,VEGF为血管内皮生长因子二.放射治疗诱发冠心病的特征及机制放射治疗是霍奇金淋巴瘤及胸部、乳腺肿瘤的主要治疗
9、方法。放射治疗诱发的冠心病(radiation-inducedcoronaryheartdiseasezRICHD)是接受胸部放射治疗后较为常见的迟发心脏并发症16。据统计,RICHD的风险从放射治疗后5年内开始升高并持续到放射治疗后30年,累积发病率高达50%,并且超过50%的心肌缺血事件发生在放射治疗10年之后;其发病风险与射线剂量呈线性相关,射线剂量每增加1Gy,冠心病的发病率增加约7.5%17。冠状动脉CT血管成像(computedtomographyangiography,CTA)或冠状动脉造影显示RICHD的病变位置常见于冠状动脉近端或开口处【I。放射治疗导致的冠状动脉内皮细胞损伤
10、、炎症反应、氧化应激、微血栓形成及动脉粥样硬化加速是RICHD发生及发展的主要机制16,病理表现为中膜破坏,脂质和钙化成分较多,外膜纤维化增厚明显。RICHD多数起病隐匿,甚至部分患者可表现为无症状心肌梗死,这种表现可能与放射治疗后神经末梢受损有关I。目前已知的RICHD危险因素包括接受放射治疗时年龄50岁、左胸接受放射治疗、累积射线剂量30Gy、单日射线剂量2Gy、肿块邻近心脏、无防护措施、联合应用慈环类药物、合并冠心病或冠心病高危因素J%20。需指出,放射治疗后接受CABG患者的桥血管失败发生率高于普通人群。肿瘤患者中冠心病的早期筛查与诊断肿瘤患者并发冠心病时常缺乏特异性症状,仅30.3%
11、表现为胸痛,44%出现呼吸困难21。适时合理地使用心电图、生物标志物及影像学检查手段对患者进行有效筛查,对冠心病的早期诊断意义重大。肿瘤患者行冠心病筛查的推荐流程见图1。-Itica心一和-W-II讹疗JJJJI一心,史史IIGWRW*IIftnftrm_II一隔或朝郃一疗III,J,I-R3史.侪I工d3状I般状动“T成心电阳运动负仔域q以卜情js八;EV.心南管危船因4f已如AD.口J1一J一,II心赢II6uu1.-荷|III:,;I,-1.I,U,过3i他血:簟略|CAG为冠伏动脉道重,CTA为CT血管豳TCAD为冠状动*疾6;S1.肿禽9!者行总心病籍查的流程ES与非肿瘤患者类似,对
12、于肿瘤患者常规心电图及超声心动图仍是诊断冠心病的首选无创性检查方法;生物标志物如肌钙蛋白、B型利钠肽及N末端B型利钠肽原在识别心肌损伤及评估心脏负荷等方面具有较高的敏感性和特异性,检测简便,易于在高危患者中推广,但需与肿瘤治疗导致的其他心血管毒性相鉴别,譬如慈环类化学治疗(简称化疗)、免疫检查点抑制剂相关心肌炎等22。C反应蛋白、白细胞介素1、肿瘤坏死因子C(等指标对肿瘤患者的冠心病诊断具有一定的提示价值,但尚无定论。静息与胸痛发作时心电图的动态变化提示心肌缺血可能性较大。心电图运动负荷试验是初筛冠心病的简易检测手段,可作为首选。近年来,随着负荷超声心动图技术的不断发展,其在肿瘤患者中运用的有
13、效性及安全性被逐渐接受,可作为肿瘤人群初筛冠心病的备选方案,其诊断心肌缺血的敏感性优于心电图运动负荷试验23。冠状动脉CTA对冠心病的诊断具有较高的阴性预测价值,且可评估主动脉及内乳动脉的情况,推荐用于肿瘤患者的冠心病早期筛查和诊断24。冠状动脉造影可用于初筛阳性或高度怀疑冠心病的肿瘤患者。近年广泛应用于临床的血管腔内影像及生理学技术,如血管内超声(intravascu1.aru1.trasound,IVUS)、光学相干断层成像(optica1.coherencetomography,OCT)及冠状动脉血流储备分数(fractionf1.owreserve,FFR)等,可用于精准评估冠状动脉病
14、变及功能,对后续治疗具有很大的指导价值【25】。肿瘤患者中冠心病的治疗与预防肿瘤患者中冠心病治疗的核心推荐肿瘤患者的冠心病治疗策略与普通人群相似,但存在一些特殊性和挑战性,规范的冠心病二级预防是缓解症状、改善预后的基石。合并ACS或稳定性心绞痛(在最优药物治疗后仍有缺血症状或有大范围心肌缺血证据)的肿瘤患者,需权衡肿瘤相关因素和临床情况选择个体化的侵入性治疗策略。对拟行外科手术的高危冠心病患者,要权衡肿瘤及冠心病危险程度从而决定肿瘤切除手术或冠状动脉血运重建的先后次序,由肿瘤心脏病学团队制定个体化治疗策略。对有双联抗血小板治疗(DAPT)指征的肿瘤患者,推荐使用阿司匹林联合氯口比格雷,具体服用
15、疗程需根据出血、缺血风险及介入治疗方式决定。对拟接受限期外科手术或化疗的患者,推荐使用最新一代药物洗脱支架(DES),DAPT治疗4周后可行外科手术或化疗。应综合考虑出血与血栓风险后再确定PC1.术后患者行肿瘤外科手术的时机,酌情在单用阿司匹林或血小板膜糖蛋白(GP)bma受体拮抗剂桥接的条件下进行外科手术。一.肿瘤患者中冠心病的治疗原则及其难点肿瘤患者的冠心病治疗方法与普通人群相似,包括药物治疗、PCI或CABG,但治疗策略上存在一些特殊性和挑战性,需要建立由肿瘤学专家、心脏内外科专家组成的多学科团队126,根据肿瘤的分期和预后、冠心病的严重程度以及合并症等,制定个体化的治疗方案。在制定治疗
16、方案时,建议充分考虑冠心病预后不良的危险因素(表2)18,25,27。表2合并冠心病的肿瘤患者预后不良的危险因素”8,25,27)电除因累类别患者自身因素铺7济、Srt1.肿总及其治疗相关因素M.BtOffi(尤其是急性系日加S).九*购、;触遇IM1.IMS远处转取胸部放力制?.离内11化学药惭包?心血管定颗森史或敢!史合并闻H压.心力衰口,卒中史.B1.Sf1.SPaCCABGQ乐JS.胃航麻.出血性疾JR.SS血(AMI置曰110叭)、血小板我少(血小檄计数100*心力)汪:Pa为倏火冠状械介入治疗,CABG为Ja状动肱旁跖称楂木对于肿瘤患者冠心病治疗的特殊难点在于合并血小板减少。肿瘤患
17、者(包括实体瘤和血液系统肿瘤)血小板减少的发生率为10%25%28,其中以急性白血病、淋巴瘤及多发性骨髓瘤患者更为多见29。血小板减少也是多种肿瘤相关治疗最常见的不良反应,紫杉醇、环磷酰胺、氟尿口密咤、卡粕等化疗药物可对骨髓巨核细胞产生抑制作用,造成血小板减少;电离辐射亦可影响骨髓造血功能,使血小板计数下降;合并使用抗凝或抗血小板药物亦可增加血小板减少的发生风险。据统计,约有10%的肿瘤患者外周血小板计数100x1091.,而血小板减少与肿瘤合并冠心病患者出现缺血、出血事件及早期死亡等不良结局密切相关25。一方面,血小板减少会限制化疗药物的使用,影响抗肿瘤治疗效果;另一方面,还制约着抗栓药物的
18、长期应用,增加PC1.术后出血风险,而过早停止或减量使用抗血小板药又可导致冠状动脉血栓事件发生风险增加,使治疗处于两难境地。二.肿瘤患者中冠心病的药物治疗对于肿瘤合并冠心病患者,经典冠心病二级预防药物同样具有明确获益,加用或继续使用血管紧张素转换酶抑制剂和B受体阻滞剂、他汀类药物可能提供额外的心脏保护作用3。,31,32对于稳定性心绞痛的治疗,在优化使用二级预防药物的同时积极纠正肿瘤相关缺血诱发因素(如贫血、感染、低氧等)可使多数患者的心绞痛症状得以有效控制。肿瘤并发ACS患者具有临床症状不典型(有胸痛症状者占比不足1/3)、接受PQ的比例低等特征,合并血小板减少者的比例更高,发生支架内血栓、
19、冠状动脉缺血和出血事件的风险更大33;DAPT评分对支架内血栓和心肌梗死事件的发生有预测价值34。目前,对于发生ACS的肿瘤患者,首选的抗血小板药物是阿司匹林(300mg负荷剂量,继之以100mg/d维持剂量)和氯毗格雷(300600mg负荷齐IJ量,继之以75mg/d维持剂量)35。阿司匹林联合氯口比格雷的疗程应至少维持1个月,一般持续36个月,之后停用氯叱格雷,若阿司匹林不耐受,可给予氯毗格雷长期维持治疗。鉴于肿瘤患者潜在的高出血风险,不常规推荐DAPT中使用新型P2Yi2受体抑制剂替格瑞洛,但对于高缺血同时伴有高出血风险的患者,短期DAPT后降阶至替格瑞洛单药治疗也是可以考虑的替代方案【
20、36】。大多数抗肿瘤药物是细胞色素P450超家族的底物和抑制剂,而治疗心血管疾病的药物多为细胞色素P450酶系的底物,故抗肿瘤药物会对其代谢产生影响,如伊马替尼可导致辛伐他汀、地尔硫草、维拉帕米的血药浓度升高,紫杉醇、氟尿口密陡类、某些酪氨酸激酶抑制剂可以升高华法林的血药浓度而增加出血风险37。因此,肿瘤合并冠心病患者的药物治疗应充分考虑到潜在的药物间相互作用。肿瘤合并冠心病患者接受治疗期间需全程加强对血常规(尤其是血小板计数及血红蛋白)及临床出血情况的随访,早期发现潜在的出血隐患,及时防治并避免严重的出血并发症。三.肿瘤患者中冠心病的血运重建肿瘤患者中ACS的发病率和死亡率远高于普通人群,其
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