2023泪沟畸形的分类及相应治疗策略(全文).docx
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1、2023泪沟畸形的分类及相应治疗策略(全文)【摘要】泪沟畸形的分类及治疗方法多样,患者与整形医师常难以选择。明确泪沟畸形的分类对于准确、便捷地选择治疗方案十分重要。目前泪沟畸形的分类多基于外观,基于成因的分类较少。该文综述了泪沟畸形的分类,并提出了一种新的分类角度,根据成因将泪沟畸形分为衰老所致的后天性泪沟和眶下戳骨复合体发育不全所致的先天性泪沟畸形,后者又分为青春期出现的非年龄相关型泪沟畸形和30岁后出现的年龄相关型泪沟畸形并综述了相应的治疗策略,后天性泪沟畸形和严重的先天性泪沟畸形患者首选基于手术的治疗方法,其余患者尤其是年轻患者应首选以透明质酸和自体脂肪填充为主的微创治疗。随着年轻患者的
2、增加,微创治疗策略应被重视,其并发症有待于进一步研究解决。【关键词】面部;移植;眼睑成形术;透明质酸;脂肪组织泪沟畸形是下眼睑内侧的表浅凹陷1,使人看起来疲惫、憔悴。除了中老年患者,泪沟畸形也可多见于年轻人。这是因为泪沟畸形的形成不仅与衰老、日光照射等后天因素相关,也与面中部凹陷等先天性因素相关。目前,泪沟畸形的治疗方法大致可分为眼睑整形手术和填充等微创疗法,前者常用于严重的泪沟畸形,术后恢复时间长;后者相对安全无创,多用于程度较轻的泪沟畸形,对于合并下睑赘皮、脂肪疝出形成的泪沟畸形矫形效果有限。本文在目前分类及治疗的基础上,根据泪沟成因提出了一种新的泪沟畸形分类标准及对应的治疗策略,为适应证
3、的判断提供新的思路。此外,还针对目前主流的微创治疗进行了安全性、有效性方面的总结,为合理选择填充剂并减少相关并发症提供参考。一、泪沟畸形的分类目前泪沟畸形的分类多根据体表形态(如山丘型、山谷型、丘-谷型)、是否有赘皮、疝出脂肪等。Kane在2015年首次将泪沟畸形按年龄分为先天性泪沟畸形和后天性泪沟畸形,将先天性泪沟畸形定义为青少年时期就表现出的下睑凹陷。但部分先天性泪沟畸形患者由于年轻时面部脂肪充足尚无明显的临床表现,随着后天因素(如过度紫外线照射使皮肤老化、面中部皮下脂肪萎缩等5)的影响,泪沟畸形往往在30岁之后才会表现出来。因此,完全按照年龄进行泪沟畸形的分类方法并不妥当。我们认为后天性
4、泪沟畸形为单纯衰老因素造成的泪沟畸形,而先天性泪沟畸形又分为非年龄相关型(早于30岁出现)和后天因素加重的年龄相关型(晚于30岁出现)。后天性泪沟畸形大多需要手术纠正,而先天性泪沟畸形患者尤其是非年龄相关型的年轻患者首选微创治疗方法,亦能取得满意效果。我们认为这种分类更贴近泪沟畸形的病因学分类,可以更好地指导治疗方案的选择。下面将对各类泪沟畸形的成因进行阐述和比较。(一)后天性泪沟畸形后天性泪沟畸形是传统意义上由衰老引起的,存在脂肪疝出下垂、眶缘下降和眼轮匝肌支持韧带限制脂肪下降等解剖因素,多合并赘皮、疝出脂肪。随着年龄的增大,骨性眶下缘下降,与之附着的眶隔、皮肤、眼轮匝肌受骨骼牵拉也随之下降
5、并在垂直方向上拉长下睑6,降低眶隔张力,导致眶内脂肪疝出6;同时,衰老导致皮肤和固定脂肪的韧带松弛,加之眼轮匝肌变薄,眶隔更加薄弱,眶内脂肪进一步疝出并下垂7,8,9,形成泪沟畸形。眼轮匝肌支持韧带也是形成泪沟畸形的重要解剖因素10,它起自眶下偏内侧上颌骨的骨膜,止于泪峭前方的皮肤11,若衰老造成其松弛,原先堆积在韧带上方膨出的脂肪和下垂的眼轮匝肌将在交界处形成凹陷7,12,同时牵拉下睑内侧皮肤,表现为泪沟畸形。衰老会导致面中部不同程度的骨组织和软组织的萎缩,呈现凹陷外观13,也与泪沟畸形的形成有关。Yang等认为随着年龄的增大,戳脂肪垫会发生萎缩和下移,脂肪垫后方的眼轮匝肌眼眶部、眼睑部转折
6、处被暴露后在体表可见肌肉转角,即泪沟畸形。(二)先天性泪沟畸形先天性泪沟畸形患者没有赘皮和脂肪疝出等表现,病因主要为颗骨复合体发育不全和面中部皮下脂肪缺失,多合并面中部凹陷、眼袋和非骨性双颌前突。在30岁前表现出的为非年龄相关型先天性泪沟畸形,30岁之后随着年龄增长逐渐表现出的为年龄相关型先天性泪沟畸形。1 .非年龄相关型先天性泪沟畸形近年来,非年龄相关型先天性泪沟畸形的研究逐渐被重视。分析此类患者的眼眶及上颌骨发育可发现上颌骨水平投影缺失14,临床上表现为泪沟畸形、眶下缘凹陷或偏下,呈现下睑负性向量即”北极熊面容“,可合并下睑色素沉积4,14,15;也可表现为面中部凹陷,呈现双颌非骨性前突,
7、若同时存在皮下脂肪缺失或体积不足,则面中部凹陷程度更重。泪沟畸形伴面中部凹陷已成为年轻患者最常见的主诉之一16,国内有学者称其为早老性面容”。皮下脂肪缺如也可单独造成泪沟畸形。Yang等对泪沟畸形的尸体标本进行研究,发现青年和老年的眼轮匝肌处均有一个明显转角,该角的顶点体表对应泪沟。老年人颗脂肪垫下降会暴露眼轮匝肌的肌肉转角,在体表形成泪沟畸形刀;而部分年轻人下睑及面中部皮下脂肪较少,眶内侧集中走行的眼轮匝肌形态凸起,于体表可见,可能导致了泪沟畸形的形成1刀。眼轮匝肌支持韧带在先天性泪沟畸形形成中的作用尚不明确。有学者认为年轻人的泪沟畸形可能是该韧带过紧导致18,但没有详尽的证据。在不松解韧带
8、的情况下采用填充剂矫正泪沟畸形,部分患者可取得良好效果19,说明支持韧带并不是年轻人泪沟畸形的主要原因。有学者利用显微CT分析泪沟韧带结构时发现,韧带厚且为多层结构,附着端为树状带,与所有相邻结构均有交叉连接,这样的韧带结构与体表泪沟畸形形态之间不可能有I:1的相关性9,10,20。Remash等9提出假设,体表所见的泪沟不同于解剖结构中的眼轮匝肌支持韧带,而是由光影在相邻结构的基础上融合成的虚拟地标。这些都表明,纠正年轻患者的泪沟畸形不一定要通过手术松解韧带9,而需要通过改变其他结构,如填充面中部凹陷为主。2 .年龄相关型先天性泪沟畸形部分先天性泪沟畸形患者在年轻时不明显,因为丰富的脂肪弥补
9、了缺如的面中部体积和形态凹陷。但随着年龄的增长,皮下脂肪会发生萎缩,紫外线的过度长期照射会造成皮肤衰老松弛,这些都会使隐约的泪沟畸形逐渐加重。二、不同类型泪沟畸形的治疗策略泪沟畸形治疗方法分为传统手术法、微创法、二者联合治疗法3种,适应证各不同。下睑成形术、眶隔脂肪切除或重置术等传统手术可同时治疗泪沟畸形和眶周老化,但存在创伤大、恢复时间长、并发症多等问题21z22o微创法主要使用透明质酸、自体脂肪、血管基质碎片凝胶(stroma1.vascu1.arfractionge1.,SVF)等进行填充泪沟,具有创伤小、恢复快等优点,受到年轻患者的青睐。二者联合治疗法包括异体脱细胞真皮植入23、眼轮匝
10、肌限制韧带松解联合填充剂24、眶隔脂肪切除术联合游离脂肪颗粒填充25等,其优点在于去除老化组织的同时补充体积,主要缺点与传统手术法类似。(一)后天性泪沟畸形的治疗后天性泪沟畸形常需手术纠正,针对衰老导致的脂肪疝出、下睑赘皮、软组织下降等可行传统手术26,27。其优势在于矫正泪沟的同时解决衰老引起的赘皮、眶隔脂肪疝出、面中部下降,重建眶周年轻化外观。手术后效果不满意还可以进一步行面部填充。当然,由颗脂肪垫下降造成眼轮匝肌转角暴露形成的泪沟可能只需要填充剂覆盖即可。后天性泪沟畸形的形成可能与泪沟韧带有关。因此对于这部分人群,有学者认为除了需要处理疝出的脂肪,还需要将泪沟韧带进行适当的松解11,28
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