2023老年髋部骨折的三级预防策略及研究进展（全文）.docx

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1、2023老年靛部骨折的三级预防策略及研究进展（全文）摘要老年骸部骨折部位特殊，对患者生命安全和生活质量造成极大的威胁。老年骨宽部骨折患者往往合并多种基础疾病，围手术期管理和综合治疗复杂,手术治疗只是其中的一个环节。随着对疾病认识的不断深入，越来越多的学者认识到老年额部骨折的综合管理重在预防。结合预防医学中三级预防的概念和理念，对老年魏部骨折的常见病因及预防措施、用于跌倒防护和监测的智能设备、嵌部骨折收治绿色通道、基于多学科团队的老年综合病房管理模式、手术方式的演变、围手术期综合治疗等方面进行综述，以期为卫生健康工作者提供参考，通过多层面、多系统的防治措施降低老年骸部骨折的发生率,提高治疗效果及

2、改善疾病预后。老年骸部骨折是骨科常见疾病之一，好发部位包括股骨颈和股骨转子间。由于醺部解剖结构的特殊性，发生骸部骨折将严重限制患者的活动，给患者带来巨大的身心痛苦；远期容易出现多种并发症，如下肢深静脉血栓形成、坠积性肺炎、压疮及泌尿系感染等，严重时甚至威胁患者生命。老年髓部骨折预后较差，术后1年死亡率是普通人群的34倍1。髓部骨折的治疗费用高于其他部位骨折，给家庭和社会带来巨大的经济负担2。随着社会老龄化程度加剧，老年骸部骨折已逐步成为老年人群住院的常见病因。目前我国55岁以上人群骸部骨折的发病率为128.10/10万，且老年醺部骨折患者的绝对数量呈逐年上升趋势3,4。同时,老年能部骨折患者往

3、往合并多种基础疾病，围手术期护理难度大，给临床工作和社会公共卫生安全带来巨大的挑战。面对庞大的潜在的老年髓部骨折人群，如何减少老年骨宽部骨折的发生、提高老年曾宽部骨折的治疗效果、降低老年髓部骨折的并发症发生率都是将来研究工作的重要方向。三级预防本身是预防医学的概念，即在疾病的病前（易感期病中（发病前期）和病后（发病期和转归期）各阶段采取相应的预防措施。这种理念与传统医学中上医医未病,中医医欲病,下医医已病”的精髓不谋而合。同时，近年来，老年主动健康策略已经上升到国家战略的高度，从侧面反映了老年骸部骨折防治工作的重要性和紧迫性。因此，从三级预防角度出发，探讨老年骸部骨折的各级预防策略和相关研究进

4、展，为高危人群和卫生健康工作者提供相应的指导，以期降低老年额部骨折的发病率、提高治疗效果、改善预后及减轻社会医疗负担。一、文献检索策略以hipfracturexe1.der1.yxepidemio1.ogy.osteoporosisxsarcopeniaphysica1.function,diagnosis,mu1.tidiscip1.inaryteamgeriatriccare,fasttrackperioperativemanagement,surgery、fa1.1.、exoske1.eton、Cane”为关键词，在PUbMed、WebOfSCienCe数据库进行文献检索；以”老年髓部骨

5、折二“流行病学“、“骨质疏松二”肌肉衰减综合征“、“身体机能“、“诊断“、“多学科团队“、“老年综合病房二”绿色通道二11围手术期管理“、“手术“、“跌倒二“外骨骼二”手杖”为关键词，在CNK1.万方数据库、维普数据库中检索文献。文献纳入标准：文献内容与老年骸部骨折防治密切相关；文献类型为已发表的论著、综述。排除标准：质量低、证据等级不高的文献；无法获得全文的文献；非中英文的文献。检索时间设定为自2012年1月1日至2021年10月31Bo共检索文献21130篇，通过EndNote软件除重复文献3001篇，浏览题目和摘要后排除无关文献13176篇，根据纳入及排除标准排除文献3971篇，最后浏览

6、全文排除891篇文献，纳入文献91篇，其中中文文献14篇、英文文献77篇。二、老年额部骨折的一级预防一级预防指预防额部骨折，即病因预防，是预防医学的最终奋斗目标。老年髓部骨折的病因包括身体机能衰退、跌倒以及跌倒带来的损伤。因此老年髓部骨折的一级预防应包括预防或延缓身体机能的衰退、预防跌倒或降低跌倒带来的潜在损伤风险、预防摔伤或减轻摔伤的程度。老年额部骨折的一级预防工作可以从源头预防或减少老年骸部骨折的发生，从而对老年髓部骨折的防治发挥重要作用。(-)预防或延缓身体机能的衰退1 .骨质疏松症(osteoporosis)的防治骨质疏松症具有骨量减少和骨脆性增加的特点，可增加患者发生骨折的风险5。骸

7、部骨折是骨质疏松性骨折比较常见且严重的一种，有效的骨质疏松症防治措施将有助于降低髓部骨折的发生率。补充钙、维生素D和蛋白质，进行适量的体育活动都将有助于骨骼健康，减少老年骸部骨折的发生6,7,8。临床确诊为骨质疏松症的老年患者应使用抗骨质疏松药物。近期临床试验证实地舒单抗(denosumab)和罗莫单抗(romosozumab)等新型药物较双瞬酸盐类药物具有更强的抗骨质疏松潜力，但双瞬酸盐类药物仍是抗骨质疏松的首选药物9,10,11o目前临床上对老年醺部骨折的一级预防更多局限于对确诊为骨质疏松症的患者进行治疗，仅有少部分发生额部骨折的老年患者事先接受过相关防治12。骨折风险预测工具(fract

8、ureriskassessmenttoo1.zFRAX)能用于评估10年内包括骸部骨折在内的脆性骨折发生率，提示高风险人群提前进行老年骨宽部骨折预防13o研究表明对骸部骨折高发人群进行基于双能X线吸收法(dua1.-energyX-rayabsorptiometry,DXA)的骨质疏松筛查与不筛查比较更具成本效益14,15o鉴于不同地区医疗模式存在一定的差别，基于DXA的骨质疏松筛查策略在我国是否具有推广前景还需进一步探讨。2 .肌肉衰减综合征随着年龄增加，人体会出现进行性骨骼肌质量下降和力量减弱，这种全身肌肉疾病称为肌肉衰减综合征16。研究指出，老年能部骨折群体中患有肌肉衰减综合征的比例高达

9、44%17z18,19。老年人因肌肉衰减导致的肌无力会增加跌倒和骸部骨折的风险。临床上老年人对摔倒、虚弱或活动迟缓等症状的主诉有助于早期识别肌肉衰减的风险；进一步测量小腿围度或使用简易五项评分问卷simp1.efiveitemscoringsca1.e,包括力量（strength行走（assistanceinwa1.king起身（risefromachair爬楼梯（c1.imbstairs）及跌倒（fa1.1.s）,缩写为SARC-F评估有助于高危人群筛查，高危人群通过测量肌肉质量和力量可确诊肌肉衰减综合征20z21o肌肉衰减综合征目前尚无特效药，但通过体育锻炼能有效增加肌肉质量和力量，其中最

10、有效的是渐进性抗阻运动22,23。此外，足够的能量和氨基酸膳食摄入也有助于延缓和逆转肌肉衰减综合征的进展24。3 .身体机能下降身体机能主要包括肌肉力量、柔韧性和心肺功能。人体衰老的一个重要特征就是身体机能下降，可表现为下肢力量下降、步行速度改变、平衡能力下降等,这些都增加了跌倒和髓部骨折的风险。Wagner等25在一项821名60岁以上老年男性人群的前瞻性队列研究中，经过8年的随访观察，发现身体机能不良的人群与身体机能正常的人群相比跌倒的风险增加到3.52倍、骨折风险增加到2.68倍。老年人应在能力允许范围内活动或进行体育锻炼，以增强肌肉力量和平衡感，预防跌倒。Dipietro等26通过一项

11、关于老年人群的身体活动、致伤性的跌倒以及身体机能方面的荟萃分析发现，有强烈证据支持适度的身体活动能有效改善年龄相关的身体机能下降,其中有氧的、肌肉强化的和（或）多种形式的身体活动，能最大限度地延缓老年人身体机能的下降。（二）预防跌倒或降低跌倒带来的潜在损伤危险最新的流行病学调查结果显示，跌倒是老年骸部骨折最重要的直接原因，占比高达89.2%27.跌倒在老年群体中高发，但有证据表明其中约40%的跌倒是可以预防的26。因此，通过对老年人跌倒的预防，有助于避免跌倒带来的损伤，从而减少老年践部骨折的发生。除加强体育锻炼外，改善室内照明和在住所内安装把手也是预防老年人摔倒的重要手段28。使用外骨骼、智能

12、手杖等设备也可能成为预防老年人跌倒的有效方法。Monaco等29研制了一种穿戴式的机械外骨骼,可实时监测使用者的平衡数据，在使用者失去平衡时外骨骼能在髓关节处提供一个合适的扭矩，帮助患者恢复平衡。考虑到穿戴式智能设备具有使用不便的缺点,目前也有团队致力于开发更为轻便的智能手杖30,31,32。Fernandez等31开发的基于惯性传感器的手杖可用于收集、分析使用者的步态和平衡数据,识别跌倒高风险者并提醒其休息，避免跌倒发生。Di等32研发了可以通过实时调整倾斜角度的手杖机器人，可克服手杖易倾翻的缺点，还可在检测到跌倒即将发生时快速调整手杖的倾斜角度，对使用者起到有效的支撑作用。（三）预防摔伤或

13、减轻摔伤的程度对于易跌倒的老年人，减轻跌倒时外界对机体的冲击力有助于减轻其受伤程度。骨宽关节保护器是一种在股骨大转子处固定有软垫或者硬穹顶的特殊服饰，可在跌倒时吸收冲击能量而降低摔伤的程度33。一项纳入3520人的回顾性研究发现佩戴骸关节保护器的跌倒者骸部骨折风险降低65%34o此外，可穿戴安全气囊能够通过算法识别跌倒的发生，快速为气囊充气，从而减轻骸部受到的冲击力35。有研究指出减震地板可以使跌倒受伤的风险降低59%,同时具有成本效益，还克服了可穿戴设备使用依从性差的缺点，在未来具有推广的潜力36,37。三、老年额部骨折的二级预防二级预防即临床前期预防，也即“三早”预防，即早发现、早诊断、早

14、治疗，改善治疗效果，提高预后。由于骸关节位于躯干和下肢连接处，起着主导运动和承上启下的作用；践部骨折一旦发生，会严重限制患者的躯体活动，即使是卧床时翻身这样的简单活动，活动限制带来极大的深静脉血栓形成、压疮、坠积，性肺炎以及泌尿系感染等并发症的风险。老年骸部骨折患者入院后，往往因合并多种基础疾病的原因导致无法早期接受或无法耐受手术,给治疗带来不利影响。因此，老年骸部骨折的早发现、早诊断以及早治疗应当包括跌倒、摔伤后的早期报告、入院后的老年综合病房管理模式、绿色通道快速处置以及优化的手术方案等。（-）跌倒摔伤后的早期报告相关研究表明老年骸部骨折患者早期治疗可以降低术后并发症发生率、肺部感染率和下

15、肢深静脉血栓形成发生率、术后30d和术后1年的死亡率38,39,40。这提示老年骸部骨折患者应及早就医并接受手术治疗，老年靛部骨折的早期识别具有重要意义。出现骸部严重疼痛、下肢活动受限或无法负重的老年人，尤其是有跌倒史者，应尽快到医院就诊41。接诊医生应对其进行病史采集（跌倒或其他外伤史）和体格检查（骨宽部压痛、患肢缩短、外旋或外展畸形、轴向叩击痛）,摄能部X线片判断是否骨折，并将确诊为老年骨宽部骨折的患者收治入院42,43。高度怀疑骸部骨折而X线片无法明确者，MRI是进一步检查的首选42,44。值得注意的是，老年额部骨折患者会因对病情认识不足、转院延迟、与医院距离较远和经济原因等因素导致入院

16、时间延迟，影响疾病的早期诊断,错过了最佳手术和康复时机。因此，加强老年人群疾病知识的教育及完善老年醺部骨折救治体系对患者早期识别也具有重要意义45。此外，独居老人在摔倒后可能因昏迷或残疾而丧失求救能力造成救治延迟,通过智能手杖等设备监测跌倒情况并向监护人或医疗机构发出警报和位置信息，将有助于提供及时的救助46。（二）入院后的老年综合病房管理模式老年醺部骨折患者术前常有高血压、水电解质紊乱、贫血等合并疾病，术后易出现心血管、肾脏和肺等并发症，在影响患者预后的同时也给治疗带来巨大挑战47。为更好地处理骨科专业以外的并发症,老年额部骨折患者应接受多学科团队（mu1.ti-discip1.inaryt

17、eam,MDT）治疗48。目前，针对老年骸部骨折的MDT常以骨科医生和老年科医生为主，由急诊科、麻醉科、理疗科、影像科、内科等科室的医生参与其中49,50。老年综合病房以MDT为基础，对患者的管理包括患者综合评估、合并疾病共同管理、术后加速康复（enhancedrecoveryaftersurgeryzERAS全程管理、出院后的康复计划和长期随访等，在改善患者活动能力、日常生活活动以及生活质量方面具有优势51,52。随着多学科管理的实施，目前已演变出四种常见的老年髓部骨折的病房管理模式，包括骨科病房老年科医生定期会诊、骨科病房老年科医生每天会诊、老年科病房骨科医生会诊、骨科病房骨科与老年科医生

18、共管模式。上述模式在患者住院科室、老年科与骨科医生在患者管理参与度上有所不同，在实施难度和临床效果上也有差异51。尽管多学科管理模式在人力投入上相较传统模式大，但北京积水潭医院的一项研究指出其在成本效益上表现出优势，具有在国内推广的潜力53（三）入院后的绿色通道快速处置目前普遍认为老年醺部骨折患者应在48h内接受手术治疗。而近来一项大型回顾性研究指出超过24h的术前等待时间意味着更差的预后，老年儆部骨折患者应尽早接受手术治疗54,55。然而北京积水潭医院的调查研究发现老年骸部骨折患者入院48h手术率仅有8%远低于欧洲国家56。老年骸部骨折患者术前等待时间过长与未强调老年额部骨折患者优先手术、水

19、电解质紊乱、心功能异常、糖尿病、呼吸系统疾病、凝血功能障碍及合并用药相关57,58,59。这提示有必要根据医院的情况整合院内急救资源，因地制宜地建设老年骨宽部骨折绿色通道，减少患者入院后检查和会诊等中间环节，尽早完成术前准备，使患者尽快接受手术治疗60。国内学者建议急诊收入患者后应通知放射科、检验科、B超室等，避免因缴费环节影响患者收治过程争取1h内完成重要的围手术期检查和风险评估,4h内将患者收入专科病房；同时采集病史信息，给予镇痛、静脉通道建立、心电监测等处理，并由骨科医生和老年科医生联合进行MDT诊疗，条件允许时应通知手术室进行急诊手术60,61国外学者建议在救护车团队到达现场后即进行静

20、脉输液、氧气、镇痛和心电图监测等处理，并在救护车到达医院后直接将患者送往放射科进行检查，X线证实骨折后直接将患者送至专科病房62,63,64。我国老年额部骨折救治绿色通道的建设起步较晚，但国内已有的研究表明绿色通道建设有助于减少术前等待时间和住院时间，改善疾病预后，具有推行的价值38,65。(四)手术治疗方式的演进及优缺点儆部骨折的治疗可分为保守治疗和手术治疗两大类，除非手术会带来较大的死亡风险或手术开展具有较大难度,否则均应对患者进行手术治疗66。老年骸部骨折目前的手术方式主要包括内固定术和髓关节置换术两大类。内固定术创伤小、费用低，在临床中常应用于股骨转子间骨折和非移位性股骨颈骨折，并获得

21、了国外指南的推荐67,68。但最新的临床研究发现非移位性股骨颈骨折采用半骸关节置换术能够减少再手术率，相较于内固定术可能是更好的选择69,70。股骨转子间骨折内固定术包括髓内固定和髓外固定。股骨髓内固定目前主要有第三代Gamma钉、股骨近端防旋髓内钉(proxima1.femora1.nai1.anti-rotation,PFNA)和股骨转子顺行髓内钉(intertrochantericantegradenai1.JnterTan)71。值得注意的是,髓内固定因其手术创伤和出血较髓外固定更有优势，现已成为股骨转子间骨折手术的首选72,73。而以动力骨宽螺钉(dynamichipscrew,DH

22、S)和空心拉力螺钉为代表的髓外固定是股骨颈非移位性骨折的常用术式66。股骨颈血运特殊，骨折后易发生股骨头坏死和骨不连等并发症。美国骨科医师学会(AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons,AAOS)2015版老年骸部骨折管理指南明确提出,对老年的移位性股骨颈骨折强烈推荐采用骸关节置换手术治疗68。Ye等74的meta分析纳入了2016年前的所有关于老年移位性股骨颈骨折行关节置换手术和内固定手术的前瞻性对比研究，包含2206例患者的8个研究证实，接受关节置换手术的患者与接受内固定手术的患者相比具有更低的并发症发生率风险比(riskratio,RR)=0.56、更低的

23、再手术率(RR=O.171更低的翻修率(RR=0.11)以及更好的功能；而两者在死亡率、感染率以及下肢深静脉血栓形成等并发症方面的差异无统计学意义。四、老年骸部骨折的三级预防老年醺部骨折的三级预防即临床中预防，积极防治并发症，提高生活质量。对已经发生和发现的老年额部骨折患者如何积极防治并发症、提高患者生活质量是这一阶段的重要内容，包括围手术期的综合治疗、术后远期的功能康复锻炼、抗骨质疏松治疗、术后营养和运动等健康教育、术后预防再骨折等多个方面。(-)围手术期的综合治疗靛部骨折常伴随疼痛,严重的疼痛会导致患者出现澹妄、抑郁等症状75。因而建议在患者入院后立刻进行疼痛评估,通过区域镇痛来缓解疼痛6

24、8。目前用于骸部骨折镇痛的一线药物为扑热息痛，而在使用非苗体类抗炎药和阿片类药物时应警惕其不良反应76。值得注意的是，认知障碍的患者常因无法表述自身的疼痛状况而导致接受的镇痛治疗不足，有必要对其进行疼痛评估的改进和适当方式的镇痛77。全身麻醉和蛛网膜下腔麻醉均为老年骸部骨折手术中常用的麻醉方式。一项包括1600例的随机对照试验表明两种麻醉方式应用于老年髓部骨折患者具有相似的临床结局78。接受骸部骨折手术患者应进行血栓防治，以间歇性加压装置为代表的物理预防联合药物预防是推荐的血栓预防方式79,80。低分子肝素、磺达肝癸钠、维生素K拮抗剂、阿司匹林等均可应用于老年额部骨折患者的血栓防治，其中低分子

25、肝素皮下注射为药物预防方式的首选80,81。值得注意的是，接受抗凝或抗血小板治疗的患者具有较高的出血倾向，在实施局部镇痛时应注意可能存在的风险78。老年醺部骨折患者发生谱妄会增加术后死亡率，临床实践中应预防老年额部骨折患者围手术期澹妄的发生82。严重疼痛与澹妄的发生有关，临床医生应注重对患者疼痛的控制，有效的镇痛可以减少阿片类药物的使用，可能有助于减少澹妄的发生77。此外还应避免使用抗胆碱能药物和苯二氮卓类药物等可能诱发谣妄的药物83,84。（二）术后功能康复锻炼及抗骨质疏松治疗老年醺部骨折患者术后康复训练应以实现独立活动或达到骨折前功能为目标,进行渐进式高强度抗阻训练、平衡训练、负重训练和功

26、能性移动训练。美国理疗协会（AmericanPhysica1.TherapyAssociation,APTA）2021年发布的老年骸部骨折物理治疗的临床实践指南中强烈建议（证据等级工级，推荐等级A级），对老年嵌部骨折患者术后住院期间即给予有计划的运动锻炼，并配合上肢有氧运动；术后远期可通过门诊方式给予额外的运动锻炼，如力量、平衡、功能和步态训练。额外的运动锻炼时限可延长至术后816周85。国内首部关于老年髓部骨折患者骨质疏松症诊疗的专家共识于2021年发布，首次系统地阐述了老年骸部骨折骨质疏松症的综合处理方案：包括合并骨质疏松症的老年骨宽部骨折患者术后应改变生活方式、补充足量的钙和维生素D使用

27、较广抗骨折谱的抗骨质疏松药物进行长期抗骨质疏松治疗，并定期评估抗骨质疏松的疗效。同时推荐建立骨折联络服务（fracture1.iaisonservice,F1.S）和多学科协作体系来有效管理老年醺部骨折患者86o（三）术后营养支持老年骸部骨折患者常合并营养不良，这势必影响术后的康复，因而有必要对患者进行营养支持和管理。现有对患者进行营养干预的措施多采用口服方式，尽管营养补充的成分、剂量和时间尚未得到统一，但研究表明营养干预有助于更好的功能恢复和降低死亡率87,88。Anbar等87在一项前瞻性随机对照试验中设立实验组（22例）和对照组（28例）,实验组通过评估静息能量消耗（restingene

28、rgyexpenditure,REE）来按需补充营养。对照组则按照患者自身主观感受随机补充营养，结果发现实验组每日能量摄取（1121.3299.0）kca1.,高于对照组的（777.1301.2）kca1.,差异有统计学意义（P=0.001）,而且患者累积能量负平衡与术后并发症和住院时长均呈负相关。MaIafarina等88的综述纳入了含26281例对象的44项研究，发现营养不良可增加术后住院期间的并发症，降低了远期恢复的效果，增加患者死亡率；而营养干预能有效改善患者营养状态，促进术后恢复，具有成本效益。（四）预防再骨折的重要性首次额部骨折后再发靓部骨折的风险会增加3倍，因而有必要对老年能部骨

29、折患者进行摔倒风险评估和预防干预，避免额部骨折的再次发生89。对65岁以上既往发生过髓部骨折的患者，至少应了解其过去1年内的跌倒发生情况，避免使用增加跌倒风险的药物，并且在专业人员指导下定期锻炼以改善行动能力、步态和平衡能力，从而降低跌倒的风险90。由中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会和中华医学会骨科学分会牵头制定的骨质疏松性骨折后再骨折防治专家共识，提出了10条循证医学推荐意见，包括推荐医院成立再骨折防治”团队及其工作内容，再骨折防治患者选择、随访时间及随访内容、非药物干预措施、药物干预措施、康复干预原则及不同阶段的具体干预措施，以及再骨折防治专有数据库建设。该指南为我国骨质疏松性骨折后再骨折防治提供了全面、具体、有效的措施91。综上所述，髓部骨折是严重危害老年人的疾病。在老年人群中，应对骨质疏松症、肌肉衰减综合征进行防治，改善身体机能，避免跌倒发生；减轻跌倒造成的伤害，从而避免髓部骨折的发生。对已发生醺部骨折的老年人,应为其开辟诊疗绿色通道，积极进行多学科治疗，帮助老年髓部骨折患者提高预后，避免骸部骨折再次发生。