《三级医院评审标准（2020年版）江西省实施细则》说明、第一部分与第三部分.docx

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1、三级医院评审标准（2020年版）江西省实施细则第一部分前置要求第三部分现场检查江西省卫生健康委员会2021年12月三级医院评审标准（2020年版）江西省实施细则说明1第一部分前置要求9第三部分现场检查13第一章医院功能与任务13依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划13二.坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务14三.促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务17四.承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治19第二章临床服务质量与安全管理20一 .医疗质量管理体系和工作机制20二 .医疗质量安全核心制度30三 .医疗技术临床应用管理49四 .

2、医疗安全风险防范59五 .诊疗质量保障与持续改进66六 .护理质量保障与持续改进97七 .药事管理与临床药学服务质量保障与持续改进108八 .检查检验质量保障与持续改进123九 .输血管理与持续改进139十.医院感染管理与持续改进143十一.中医诊疗质量保障与持续改进153十二.康复治疗管理与持续改进154十三.医用氧舱管理与持续改进156十四.人类辅助生殖技术与精子库质量管理与持续改进158第三章医院管理166管理职责与决策执行机制166二 .人力资源管理170三 .财务和价格管理177四 .彳言息管理181五 .医学装备管理185六 .后勤保障管理192七 .应急管理199八 .科研教学与

3、图书管理201九 .行风与文化建设管理205十.公共卫生职能建设管理207附件1第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据的专科医院计分标准211附件2第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据的不计分标准212附件3第二部分和第三部分合理缺项条款214附件4三级医院评审标准（2020年版）江西省实施细则增补条款217三级医院评审标准（2020年版）江西省实施细则说明三级综合医院评审标准（2011年版）公布实施以来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院自我管理和健康可持续发展等方面发挥了重要作用。为落实国务院行政审批制度改革要求，进一步充分发挥医院评审工作在推动医院落实深化医药卫生体制改

4、革、健全现代医院管理制度、提高管理水平的导向和激励作用，助力分级诊疗体系建设，提高医院分级管理的科学化、规范化和标准化水平，努力实现“三个转变、三个提高，在总结前期工作经验的基础上，按照“继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，依据国家卫生健康委员会三级医院评审标准（2020年版）（以下简称国家标准）制定本实施细则。一、本标准适用范围主要适用于三级综合医院，二级医院、专科医院可参照使用。二、评审周期本轮评审周期为四年。三、标准结构本标准共3个部分93节，设置478条标准和监测指标。（一）第一部分：前置要求共设4节33条评审前置条款。医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。

5、延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。前置条款的可追溯期为自2020年12月21日到评审结束的全评审周期。（二）第二部分：医疗服务能力与质量安全监测数据共设61节232条监测指标。内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据。本部分在评审综合得分中的权重占60%o指导各地由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式向以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式转变。引导医院重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检冲动。对于“第四章单病种（术种）质

6、量控制指标”和“第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标“，根据评审医院级别、类别选择部分相关病种(术种)纳入评审内容。其中限制类医疗技术仅限于开展此类技术的医院，未开展的不纳入评审范围。另外，还根据专科医院的特点，设置了眼科医院、精神病医院、口腔医院、传染病医院、生殖医院等专科医院质量安全监测指标。医疗服务能力与质量安全监测数据的可追溯期为自2020年12月21日到评审结束的全评审周期，对于部分基础比较好的数据，追溯到评审前四年。1 .指标选择原则(1)维度全面。数据包括质量、安全、能力、效率、运行等多个维度。(2)专科均衡。对于综合医院，13个重点专业质量控制指标和51个单病种(术种)质量控

7、制标准，尽可能纳入。(3)基础优先。优先选择本省数据基础较好的指标。(4)体量适宜。指标的数量原则上不低于国家标准的60%o(5)重点突出。开展限制类技术、人体捐献器官获取和移植技术的医疗机构，必须纳入“重点医疗技术临床应用”相关质控指标；提供年度医疗质量安全改进目标相关医疗服务的医疗机构，必须将年度医疗质量安全改进目标全部纳入。(6)动态调整。根据本省情况动态调整，适当增加或减少相关指标，但同时满足第(4)点要求。2 .指标类别遵照上述指标选取原则，根据本省管理工作需要和监测数据基线调研情况，将指标分为计分项、专科医院计分项、不计分项、合理缺项四个类别，进行分类应用。(1)计分项：是各级各类

8、医院必考指标。(2)专科医院计分项：2018年2020年基线调研数据显示，主要分布在专科医院的指标。该类指标用于专科医院的评审计分，综合医院不计分。第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据指标中涉及的专科医院计分指标详见附件1o根据专科医院的特点，设置的眼科医院、精神病医院、口腔医院、传染病医院、生殖医院等专科医院计分指标详见实施细则。(3)不计分项：是从国家标准中剔除的指标，但考虑到指标具有一定导向性，为鼓励和引导医院向国家标准靠拢，该类指标鼓励医院监测、填报，作为衡量医院总体水平的参考因素。详见附件2。(4)合理缺项：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要

9、审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。详见附件3。3.指标分布表1第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据指标分布(以三级综合医院为例)章节条国家标准不计分项合理缺项选取数选取比例(%)增补项合计国家标准不计分项合理缺YK选取数选取比例(%)增补项合计500510027180018100523二300310014462143-4493-96649-50三130013100013153220131865136四5116035690350000000五2020-20-10000-2230203-2313-10003-23合计7416256-5876-78359-612402421195-2168

10、2-9016211-2324.数据采集原则(1)指标数据采集为全评审周期，对于部分基础比较好的数据，追溯到评审前四年。(2)行业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布的第二年完整取值，当年不计入统计。(3)按日、月、季获取的数据，采用均值计算当年的年度数据。按年度获取的数据，直接采用。(4)需要将同一指标不同年份的多个数据合并作为评审采信数据时，按照以下规则：规模类和配比类，中位数和最后一年的数据必须达标。连续监测指标，数据趋势呈与管理目标方向一致的或呈波动型的，采用中位数或平均数；数据趋势呈与管理目标方向相反的，采用最差的数据。5.数据采集方式建立医院评审信息化平台。通过信息化方式从各相关数

11、据收集系统采集数据，来源包括国家医疗质量管理与控制信息网(NCIS)、国家单病种质量监测平台、全国医院质量监测系统(HQMS)、国家公立医院绩效考核管理平台、中国人体器官分配与共享计算机系统(CoTRS)、中国肝移植注册系统(C1.TR)、中国肾脏移植科学登记系统(CSRKT)、中国心脏移植注册登记系统、中国肺脏移植注册登记系统、国家卫生统计信息网络直报系统、江西省医疗技术临床应用信息化管理平台、江西省医院管理综合评价平台等。暂不可通过信息化方式直接采集的由医疗机构在医院评审信息化平台填报。（三）第三部分：现场检查共设28节213条513款。用于对三级医院实地评审以及医院自我管理和持续改进。本

12、部分在评审综合得分中的权重占40%。与前版实地评审内容相比较，此次进行了较大幅度压缩。旨在最大限度减少实地评审工作量，提高工作效率；努力降低评审人员主观评价偏倚，提升标准可操作性和评审结果客观性。现场检查部分的可追溯期为自2020年12月21日到评审结束的全评审周期。1 .各章节条款分布表2第三部分现场检查的各章节的条款分布（以三级综合医院为例）章节条款衡量要素第一章医院功能与任务4101363第二章临床服务质量与安全管理141453941844第三章医院管理1058106533合计2821351324402 .评价表述方式现场检查时对每条衡量要素进行完全符合、部分符合、不符合、合理缺项的判定

13、。（1）”完全符合判定：如果针对某个衡量要素特定要求的回答为是减总是“，即90%或以上的检查结果或记录符合要求（如，10个中有9个符合），那么该衡量要素被评定为完全符合。（2）”部分符合”判定：如果针对某个衡量要素特定要求的回答为“通常是”或“有时是“，即50%89%的检查结果或记录符合要求（如，10个中有58个符合），那么该衡量要素被评定为“部分符合。（3）“不符合”判定：如果针对某个衡量要素特定要求的回答为几乎没有”或“从来没有，即49%的检查结果或记录符合要求（如，10个中有4个或更少符合），那么该衡量要素被评定为不符合。（4）“合理缺项”判定：根据医院的服务和患者群体等情况，如果某个衡

14、量要素的要求不适用，则该衡量要素被判定为“合理缺项”。详见附件3。（四）增补条款本着“标准只升不降，内容只增不减”的原则，结合我省医疗卫生工作实际，制定补充条款，详见附件4。（五）本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用国家卫生健康委员会发布的疾病分类与代码国家临床版2.0（国卫办医函（2019）371号）。手术名称与ICD-9-CM-3编码采用国家卫生健康委员会发布的手术操作分类代码国家临床版2.0（国卫办医函（2019）371号）。三、评审结果的判定（一）前置要求部分实行一票否决，不占分数。医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。省市

15、级卫生健康行政部门应当在收到医院提交的评审申请材料后，向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置条件的情况，征询时间不少于7个工作日。（二）定量评分指标第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据和第三部分现场检查为医院评审的定量评分指标，该指标总分为IooO分，其中第二部分600分，第三部分400分。评审结果判定为甲等的，得分率必须90%,其中第三部分得分率必须90%;判定为乙等的，得分率必须80%,其中第三部分得分率必须80%1 .第二部分：医疗服务能力与质量安全监测数据评价（1）评分规则规模类和配比类指标。执行“全或无”规则，比如“护床比”，达到标准予以“给分”（或满分”），否则计“零分

16、连续监测指标，按照“区间赋分兼顾持续改进“原则给分。（2）赋分权重，见表3。表3第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据赋分权重（以三级综合医院为例）章总分项目赋分第一章资源配置与运行数据指标116分床位配置15分卫技人员配备10分相关科室资源配置18分运行指标30分科研指标15分电子病历应用评价分级8分三级公立医院绩效考核20分第二章医疗服务能力与医院质量安全指标219分医疗服务能力84分医院质量指标80分医疗安全指标45分满意度评价10分第三章重点专业质量控制指标110分每个指标0.5分，共220个指标。第四章单病种（术种）质量控制指标105分三级综合医院，共35个病种（术种）纳入计分项，每

17、个病种（术种）3分。第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标50分共23节，除最后一节（6分）外，其他每节2分。合计600分（3）计分方法监测数据部分得分率=所有参评指标的实得分/所有参评指标应得分X1.OO%监测数据部分实得分二监测数据部分得分率600分（4）数据核查原则现场检查时，应当对本部分数据进行复核，复核数据比例不少于医疗机构上报数据的20%o医疗机构应当根据现场评审专家组的要求，按照数据核查准备指引提供相关资料备查。医院提供值与核查真实值差距在10%以上（含正负）、无法提供原始数据或被评审专家组认定为虚假数据的均视为错误数据。所有错误数据，应当按核查后的数据结果再次计算。并根据错误数

18、据占现场核查数据总数百分比，按下表进行惩罚性扣分（扣除第二部分最后评审分数的一定比例）。表4错误数据惩罚性扣分规则错误数据比例惩罚性扣分比例1%（含）-2%5%2%（含）-5%10%5%（含）-10%20%10%（含）以上不予通过（5）数据核查准备医院应当准备所有纳入本轮评审标准的“第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据”和“第三部分现场检查”标准中涉及的数据目录清单。该清单应当包含每个数据定义、数据源、采集方式、采集时间范畴，采集结果等要素，数据应当有负责部门，有条件的应当设置汇总部门。对于计算所得的数据，应当有可追溯的原始数据。2 .第三部分：现场检查评审方法(1)评分方法现场检查时对每条

19、衡量要素进行完全符合、部分符合、不符合的判定，分别赋予10分、5分、0分。每条衡量要素的应得分为10分(完全符合)。现场检查得分率二所有参评衡量要素的实得分/所有参评衡量要素应得分X100%现场检查实得分=现场检查得分率400分(2)评审方法评审员可采用下列方法对细则内容逐款进行符合程度判断：文件查阅：查看医院和科室发布的文件类资料，如职责、制度、规范、流程、计划、报告、总结等资料。记录查看：查看医院和科室的工作记录，不包括患者个人相关的资料，如会议记录、签到、培训记录，考试记录、各种讨论记录等资料。员工访谈：指现场对员工进行访谈，提问和讨论，包括开会集体访谈等。现场检查：评审现场通过目视检查

20、医院和科室的设备设施、环境、标识标牌，员工行为和协作，对照评审标准和医院要求评判符合程度。员工操作：评审现场要求员工完成特定操作的内容。患者访谈：评审员对患者或家属开展访谈。病历检查：评审现场对运行病历进行检查。病案检查：评审员提前或现场对特定归档病案进行检查。人资档案检查：评审员对医院人事档案和医疗从业人员资质证书档案进行检查。数据核查：同第二部分“医疗服务能力与质量安全监测数据评价”第(4)点“数据核查原则”。3 .计算得分率时，合理缺项”监测指标或衡量要素的分值将在分子、分母中同时剔除。四、医院评审细则的动态调整（-）二级医院、专科医院评审细则的完善。二级医院、专科医院评审将根据医院特点

21、，从中选取、补充适用条款进行评审，相关细则另行制定和完善。（二）根据评审工作实际运行情况和卫生健康管理工作需要，适当调整、补充相关条款。五、用语说明（一）为便于在执行本标准实施细则时区别对待，对要求严格程度不同的用词说明如下：1 .表示很严格，非这样做不可的：正面词采用“必须”，反面词采用“严格”；2 .表示严格，在正常情况下均应这样做的：正面词采用“应”，反面词采用“不应”或“不得”；3 .表示允许稍有选择，在条件许可时首先应这样做的：正面词采用“宜”，反面词采用“不宜”；4 .表示有选择，在一定条件下可以这样做的，采用“可”。（二）条文中指明应按其他相关标准执行的写法为：“应符合的规定”或

22、“应按执行”。（三）条文中的“医院主管部门”是指医院指定的负责某领域、项目、工作的专职管理部门或科室。附件：1.第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据的专科医院计分指标2.第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据的不计分指标3 .第二部分和第三部分中的合理缺项条款4 .三级医院评审标准（2020年版）江西省实施细则增补条款第一部分前置要求节编号条编号第一部分前置要求标准检查方法、依法设置与执业首先查询卫生健康行政部门行政处罚记录及“卫生健康监督信息平台”中的有关行政处罚信息。、(-)医院规模和基本设置未达到医疗机构管理条例医疗机构基本标准（试行）所要求的医院标准。查卫生健康行政部门有效文件、医疗

23、机构执业证副本；查前一年医院统计报表；实地考查医院。、（二）违反中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法医疗机构管理条例，伪造、变造、买卖、出租、出借医疗机构执业许可证；医院命名不符合医疗机构管理条例实施细则等有关规定，未按时校验、拒不校验或有暂缓校验记录，擅自变更诊疗科目或有诊疗活动超出诊疗科目登记范围；政府举办的医疗卫生机构与其他组织投资设立非独立法人资格的医疗卫生机构；医疗卫生机构对外出租、承包医疗科室；非营利性医疗卫生机构向出资人、举办者分配或变相分配收益。查医疗机构执业许可证正、副本，诊疗科目，有效期，校验记录；查公立医院合同、协议、会议纪要及财务报表。、()违反中华人民共和国执业医师

24、法医疗机构管理条例护士条例，使用非卫生技术人员（卫生技术人员：指医、药、护、技等专业技术人员）从事医疗卫生技术工作。随机抽查书写的医疗护理文书和签发的检验检查报告单及已开具药品的处方和（或）医嘱中的医、药、护、技人员名单，对其相关资质进行核实。、（四）违反中华人民共和国药品管理法医疗器械监督管理条例，违法违规采购或使用药品、设备、器械、耗材开展诊疗活动，造成严重后果；未经许可配置使用需要准入审批的大型医用设备。1.查阅卫生健康行政部门及卫生监督执法部门对药品、设备、器械、耗材等采购和使用的相关执法和监督通报；2.查阅医院大型设备配置情况及大型设备配置许可证。、（五）违反中华人民共和国母婴保健法

25、，未取得母婴保健技术服务执业许可证开展相关母婴保健技术。1.查阅医院开展遗传病诊断和产前诊断、婚前医学检查、节编号条编号第一部分前置要求标准检查方法结扎和终止妊娠手术的是否取得母婴保健技术服务执业许可证；2.查阅母婴保健技术人员是否取得母婴保健相关技术执业资质。、（六）违反人体器官移植条例，买卖人体器官或者从事与买卖人体器官有关的活动，未经许可开展人体器官获取与移植技术。查阅中国人体器官分配与共享计算机系统（COTRS）、各器官移植专业国家质控中心相关系统、江西省医院管理综合评价平台住院病案首页信息O、（七）违反中华人民共和国献血法，非法采集血液，非法组织他人出卖血液，出售无偿献血的血液。查阅

26、输血科（血库）及采供血机构的有关资料；急救用血按有关规定执行。、(A)违反中华人民共和国传染病防治法，造成传染病传播、流行或其他严重后果；或其他重大医疗违规事件，造成严重后果或情节严重；卫生健康行政部门或监督执法机构近两年来对其进行传染病防治分类监督综合评价为重点监督单位（以两年来最近一次评价结果为准）。查各级卫生健康行政部门通报。、（九）违反医疗纠纷预防和处理条例医疗事故处理条例，篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料，造成严重后果O查阅医学会鉴定书、法院判决文书等资料。、(+)违反医疗技术临床应用管理办法，将未通过技术评估与伦理审查的医疗新技术、禁止类医疗技术应用于临床，造成严重后果。查阅江西省医

27、院管理综合评价平台住院病案首页信官、(H一)违反麻醉药品和精神药品管理条例易制毒化学品管理条例处方管理办法，违规购买、储存、调剂、开具、登记、销毁麻醉药品和第一类精神药品，使用未取得处方权的人员或被取消处方权的医师开具处方，造成严重后果。抽查药品、设备、器械、耗材进货渠道、合格证明和标识；查当地卫生健康行政部门通报；随机抽查处方，查医师签名，核对医师执业证书、处方权文件。、（十二）违反放射诊疗管理规定，未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作，造成严重后果。查放射诊疗许可证正、副本，诊疗科目，有效期，校验记录；查卫生健康行政部门通报。节编号条编号第一部分前置要求标准检查方法、（十三）违反中华人民共和

28、国职业病防治法，未依法开展职业健康检查或职业病诊断、未依法履行职业病与疑似职业病报告等法定职责，造成严重后果。查通报、有关文件、新闻报道、医院报告等资料。、（十四）违反中华人民共和国广告法医疗广告管理办法，违规发布医疗广告，情节严重。查通报、有关文件、新闻报道、医院报告等资料。、（十五）其他重大违法、违规事件，造成严重后果或情节严重。查通报、有关文件、新闻报道、医院报告等资料。、（增一）违反医院现行的国家和省卫生健康行政部门关于人类辅助生殖技术管理规范和相关规定，并连续2次省卫生健康行政部门校验不合格。查通报、有关文件、新闻报道、医院报告等资料。-*、公益性责任和行风诚信、（-）应当完成而未完

29、成对口支援、中国援外医疗队、突发公共事件医疗救援、公共卫生任务等政府指令性工作。查同级或上级卫生健康行政部门证明或文件，内容包括对口支援、中国援外医疗队、突发公共事件医疗救援、公共卫生任务；查医院有关文件、专项工作计划与总结、合作协议、人员名单、管理系统考勤记录、工作考核佐证资料。、（二）应当执行而未执行国家基本药物制度和分级诊疗政策。查看医院执行国家基本药物制度和分级诊疗政策文件及实施记录；医联体建设及双向转诊开展情况及佐证资料。查卫生健康行政部门通报。-、（三）医院领导班子发生3起以上严重职务犯罪或严重违纪事件，或医务人员发生3起以上违反医疗卫生行风建设“九不准”的群体性事件（3人/起）造

30、成重大社会影响。提供同级卫生健康行政部门机关党委提供的相关证明；提供当地纪委、监察部门资料。、（四）发生重大价格或收费违法事件，以及恶意骗取医保基金。查属地物价、医保等部门提供的证明。、（五）违反中华人民共和国统计法医疗质量管理办法医学科研诚信和相关行为规范相关要求，提供、报告虚假住院病案首页等医疗服务信息、统计数据、申报材料和科研成果，情节严重。现场抽查有关记录、文书。三、安全管理与重大事件节编号条编号第一部分前置要求标准检查方法、(-)发生定性为完全责任的一级医疗事故或直接被卫生健康行政部门判定的重大医疗事故。调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件；查卫生健康行政部门通报。、（二）发生重大

31、医院感染事件，造成严重后果。查卫生健康行政部门通报。、（三）发生因重大火灾、放射源泄漏、有害气体泄漏等被通报或处罚的重大安全事故。查有关文件、通报、新闻报道、医院报告、各类登记、会议及总值班记录。、（四）发生瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。查有关文件、通报、新闻报道、医院报告、各类登记、会议及总值班记录；现场追踪。、（五）发生大规模医疗数据泄露或其他重大网络安全事件，造成严重后果。查有关文件、通报、新闻报道、医院报告、各类登记、会议及总值班记录。增一、其他重点工作增一、(-)三级综合医院、儿童专科医院未按照发热门诊设置管理规范在医院独立区域设置发热门诊、污染区和清洁区设置不规范、未配置独立C

32、T、留观室少于10间、不具备新冠病毒核酸检测能力。查卫生健康行政部门有关文件，实地考查医院。增一、（二）三级综合医院未完成江西省卒中中心、江西省创伤急救中心、江西省胸痛中心“三大中心”的建设及达标验收。查卫生健康行政部门有关文件。增一、()对第三周期医院等级评审中发现的问题，未实现持续改进。查提交给卫生健康行政部门的整改报告。增一、（四）未制定和公布医院章程。查医院相关文件和公布渠道。增一、（五）未落实“平安医院”建设有关要求，未配备专业足量合格保安力量，未配备安检门并实施安检，未在门卫室、医患协调办、急诊等重点要害部位安装一键式报警装置。实地考查医院。增一、（六）二级及以上综合医院未设立儿科

33、和精神（心理）卫生门诊。查医疗机构执业许可证正、副本，诊疗科目，有效期，校验记录；实地考查医院。增一、（七）发生医疗废物泄漏并造成严重后果。查卫生健康行政部门通报。指标说明：“依法执业”中，“造成传染病传播”是指未依法履行职责、实施控制，或因措施不落实，造成传染病的医源性感染和医院感染；“流行”是指上述行为造成传染病明确诊断后的两个潜伏期内，其扩散、蔓延没有得到有效控制；“其他严重后果”是指造成1人以上死亡或者3人以上重伤、造成直接经济损失数额巨大，或造成严重政治影响。第三部分现场检查第一章医院功能与任务一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划第一章-、1.1依据医院的功能任

34、务，确定医院的发展目标和中长期发展规划第一章一、（一）1.1.1医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。【概述】医院的功能是指医院所具有的对社会提供特定价值的能力，包括但不限于医疗、教学、科研和预防保健。医院的任务是用这些能力完成政府、社会需要的或指定的事项、工作。医院应当根据本区域的卫生发展规划，理清医院的功能和任务。【评审方法】文件查阅、记录查看。1.1.1.1医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。1.1.1.1.1有明确的功能和任务，且符合区域卫生发展规划。1.1.1.1.2发展规划和管理目标能体现医院宗旨与愿景。按国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见推动医院高质量发展，更

35、好满足人民日益增长的医疗卫生服务需求。1.1.1.1.3应用多种途径向全体员工、患者及社会宣传医院的宗旨、愿景、目标和功能任务。1.1.1.1.4员工知晓医院的宗旨、愿景、目标和功能任务。第一章一、（二）1.1.2制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。【概述】医院应当立足于医院的功能和任务，建立和完善医院的愿景和发展目标，制定医院中长期规划，并细化分解到年度计划；医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。【评审方法】文件查阅、记录查看。1.121制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展1.1.2.1.1制定中长期规划（内容包括：目标、实施方法、实施步骤、工作分

36、工、相关预算以及年度安排等）及年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。综合医院新建、改建和扩建目标与医院的功能任务一致。工程项目按综合医院建设标准（建标110-2021）执行，其他医院类工程项目可参照执行。1.1.2.1.2中长期规划及年度计划征求职工意见，经过集体讨论，由各部门参与共同制定。1.1.2.1.3中长期规划及年度计划经过职工代表大会或院长办公会讨论通过。1.1.2.1.4根据医院计划制定各部门、科室的年度计划。1.1.2.1.5医院主管部门对医院中长期规划及年度计划执行情况进行定期检查、分析、总结，并提出改进措施。1.1.2.1.6中长期规划得到落实。第一章一、（三）1

37、.1.3医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。【概述】提供急危重症和疑难疾病诊疗是三级医院的基本功能任务。医院应当针对本区域内常见的急危重症和疑难疾病来配置设施设备、技术梯队，并通过持续学习和继续教育等方式，提升员工服务能力。【评审方法】文件查阅、记录查看、现场检查。1.1.3.1医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。1.1.3.1.1具备本区域急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。1.1.3.1.2学科设置满足区域内急危重症和疑难疾病诊疗的需求。1.1.3.1.3提供24小时急危重症诊疗服务。1.1.3.

38、1.4医院主管部门对急危重症和疑难疾病诊疗服务定期督导检查、分析、反馈，并追踪检查整改落实情况。1.1.3.1.5对急危重症和疑难疾病诊治服务能力不断提升。二、坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务第一章1.2坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。第一章二、（四）1.2.4坚持医院的公益性，履行相应的社会责任和义务。【概述】医院的公益性包括但不限于保障广大人民群众的健康需要，为人民群众提供公平可及、优质高效的医疗卫生服务，以保障人民群众的健康需要和增强社会效益。【评审方法】文件查阅、记录查看、员工访谈。124.1坚持公立医院公益性把社会效益放在

39、首位履行相应的社会责任和义务。1.2.4.1.1坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，并在章程中体现。1.2.4.1.2以患者为中心，有保障基本医疗服务的相关制度与规范，有优化质量、改进服务、降低成本、控制费用的措施，并执行。住院和门诊患者平均医疗费用年均增幅低于本区域GDP年均增幅。1.2.4.1.3保障各类参加基本医疗保障人员的权益，公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目，强化参保患者知情同意。1.2.4.1.4完成法定和政府指定的公共卫生服务、突发事件紧急医疗救援、援外、国防卫生动员、支衣、支边和支援社区等社会公益性任务。1.2.4.1.5开展多种形式的健康教育。1.2.4.1.6开

40、展公益慈善和社工、志愿者服务，建设老年友善医院。第一章二、（五）1.2.5根据中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国食品安全法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病、食源性疾病的发现、救治、报告、预仿等任务。定期对全体医务人员进行传染病、食源性疾病防治知识和技能培训与处置演练。【概述】传染病、食源性疾病的防治是医院的法定责任，也体现了医院的社会责任，医院应当建立全流程的传染病、食源性疾病的防治体系，并对医务人员开展相关的知识和技能培训，定期开展演练和检查，确保员工掌握、落实。【评审方法】文件查阅、员工访谈、现场检查、员工操作。1.2.5.1根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共

41、卫生事件应急条例等相关法律法规,建立健全传染病、食源性疾病防治组织架构，承担传染病、食源性疾病的发现、救治、报告、预防等任务。（另见3.10公共卫生职能建设管理）1.2.5.1.1有传染病及食源性疾病防治组织架构，成立工作领导小组、重点传染病及食源性疾病防治和突发公共卫生事件救治专家组。有专门部门负责传染病及食源性疾病管理工作。制定传染病、食源性疾病发现、救治、报告、预防等制度、流程和规范。1.2.5.1.2有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊，门诊、住院诊疗信息登记完整。1.2.5.1.3按照传染病防治有关规定及时报告疫情,有指定人员负责传染病疫

42、情监控、报告以及传染病预防工作。无传染病漏报。1.2.5.1.4对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和隔离。1.2.5.1.5对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品实施消毒和无害化处置。1.2.5.1.6按照食品安全风险监测计划和监测方案要求，开展食源性疾病监测工作。承担实验室检测任务的，按规范开展食源性疾病病原学检验。1.2.5.1.7发现接收的患者属于食源性疾病患者或者疑似患者的，及时报告，并协助疾控机构开展流行病学调查。1.2.5.1.8医院主管部门定期督导检查、分析、反馈，并追踪检查整改落实情况。125.2定期对全体医务人员进行传染病、食源性疾病防治

43、知识和技能培训与处置演练。（另见3.10公共卫生职能建设管理）1.2.5.2.1有传染病、食源性疾病防治知识和技能培训计划，并定期组织相关培训。1.2.5.2.2医务人员知晓传染病、食源性疾病防治相关知识，并能遵循。1.2.5.2.3根据传染病及食源性疾病疫情，适时开展传染病及食源性疾病处置演练。第一章二、（六）1.2.6按照国家基本药物临床应用指南和国家处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，优先合理使用基本药物。【概述】各类医疗机构应当按照国家及省级相关规定将基本药物作为首选药物并达到一定使用比例，加强合理用药管理，确保规范使用基本药物。【评审方法】文件查阅、记录查看、数据

44、核查、病历检查、病案检查。1.2.6.1按照国家基本药物临床应用指南国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定现范医师处方行为，优先合理使用基本药物。1.2.6.1.1有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集、优先使用国家基本药物的相关规定及措施。1.2.6.1.2国家基本药物目录中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应目录”，有相应的采购及使用量。1.2.6.1.3有措施促进医师优先合理使用基本药物，规范处方行为。1.2.6.1.4医院门诊处方对基本药物进行清晰标识，通过医生告知等多种方式向患者推荐使用基本药物。1.2.6.1.5医院主管部门、药学部门定期对使用国家基本药物情况有检查、分析、反馈，并落实整改。1.2.6.1.6全院基本药物品种及使用金额比例符合国家及省级卫生健康行政部门的规定。三、促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务第一章三、1.3促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务第一章三、（七）1.3.7加强医联体建设，实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，提升医联体内基层医疗机构服务能力，促进优质医疗资源扩容和下沉。【概述】建设和发展医联体，实行分级诊疗制度，是深化医疗医保医