产科专科护理技术操作流程图考核标准汇编.docx

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1、产科专科护理操作3-1阴道冲洗（一）工作目标1.清洁外阴及阴道，预防感染。2治疗炎症，妇科手术前准备。（二）工作规范要点1 .注意保护病人隐私、保暖，操作时动作轻柔，避免病人疼痛及擦伤阴道黏膜。2 .注意溶液配制方法；灌洗液温度384HC,液面高于床沿1米左右O3 .按顺序擦洗，不可颠倒反复，以免污染。4 .经期、孕期、产褥期、阴道出血者做阴道冲洗容易引起上行感染，一般禁止阴道冲洗。5 .未婚妇女不作阴道冲洗，必要时使用小号灌头或导尿管代替。6 .放疗病人注意照射部位的皮肤保护。（三）结果标准1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2 .护士操作过程规范、准确、动作轻巧，患者配合。3

2、 .达到冲洗效果，术前宣教全面。4 .操作规范、安全，未给患者造成不必要的损伤。5 .保护病人隐私。阴道冲洗操作流程图1. 治疗巾、窥阴器、灌洗筒、卵圆钳（4把）、皂球（4个）、干纱球（2个）、碘伏纱球（2个）、啜甲紫、水温计、手套、无菌巾、灌洗头、药碗、裤子、弯盘、污物桶2. 冲洗液：根据医嘱选择合适的冲洗溶液，配制冲洗液5（XrIOOOm1.,测试水温在3842C3. 检查物品外观、名称、有效期。备齐用物到检查床边，核对患者及腕带上姓名、床号、住院号。关门窗，拉好幕帘或屏风1.核对医嘱2.评估：患者治疗情况、意识状态、生命体征、心理状态，尤其注意是否有阴道灌洗的禁忌症，做好解释以取得配合，

3、嘱患者排尿3.三擦（盘、台、车）4.洗手、戴口罩操作步骤1.铺上无菌巾，协助穿裤2.协助患者下检查床，注意防止跌倒3.整理用物操作后1, 铺治疗巾，协助患者取膀胱截石位，暴露会阴部，注意保暖2, 取第一把卵圆钳，夹皂浆纱球，（1） 第一个皂球：擦左侧小、大阴唇；右侧小、大阴唇（各30次，约2分钟）、（2） 第二个皂球：擦洗阴阜、左侧大腿内上1/3及臀部；右侧大腿内上1/3及臀部会阴体（各30次，约2分钟）（3） 第三个皂球：依次擦小、大阴唇、阴蒂、阴阜、大腿内上1/3及臀部、会阴体,肛门（向后转一圈），弃纱球及钳子于污物桶（范围不可大于第一次，时间不小于1例中）3. 冲洗：试水温，消毒液冲洗外

4、阴及大腿内上1/3（里一外一里）4. 左手戴手套，将润滑的扩阴器轻轻放入阴道，暴露宫颈5. 取第二把卵圆钳：第四个皂球擦阴道穹隆、四壁（约4X14次）边轻旋转、边擦洗6. 冲洗：戴手套,试水温，右手持冲洗头,左手将窥阴器润滑后轻轻放入阴道内，充分暴露宫颈，放入窥阴器时，嘱患者哈气，冲洗阴道四壁至净（注意穹隆），下压窥阴器，使阴道内积液尽7. 第三把卵圆钳：夹干纱球吸干阴道积液8. 第四把卵圆钳：夹碘伏纱球依次消毒宫颈、穹窿、阴道四壁（若为腹式全子宫手术要在宫颈、穹窿涂1%龙胆紫）9. 取出窥阴器，夹干纱球擦干外阴（手术当日，用碘伏纱球依擦洗顺序消毒外阴）阴道冲洗评分标准项目总分要求标准分得分素

5、质要求5服装、鞋帽整洁1仪表大方，举止端庄2语言柔和恰当，态度和蔼可亲2评估3了解患者病情、合作程度及心理反应3操作前准备11洗手、戴口罩2配置溶液，测水温，挂冲洗筒3用物准备（测温计、长棉签、龙胆紫，脚套,）6操作过程病人准备9核对病人，做解释工作2嘱病人排空膀胱，取膀胱截石位，脱去一-侧裤腿，暴露外阴，臀下铺治疗巾，注意保暖4放置污物桶或便盆1正确钳夹皂球2外阴擦洗冲洗205、大阴唇，阴阜，左大腿内上1/3,右大腿内上1/3,会阴，左臀部，右臀部会阴一肛门）第一只电球5第二只皂球5第三只皂球5试温，消毒液冲洗（里一外一里）5阴道擦洗10戴手套1窥阴器轻轻放入阴道2暴露宫颈2皂球擦洗穹窿、阴

6、道四壁5阴道冲洗10冲洗阴道四壁（注意穹窿）6冲尽液体，挂上橡皮管2下压窥阴器，流出阴道积液1干棉球擦干阴道积液1阴道消毒10消毒宫颈、穹窿、阴道6宫颈、穹窿涂1%龙胆紫2取出窥阴器，干球擦干外阴2铺巾2铺上无菌巾，协助穿裤2操作后3整理用物，正确浸泡2洗-1评价7动作轻巧、正确、稳重，注意节力原则5治疗性沟通有效，满足患者身心需要2理论10阴道擦洗的目的、注意事项，妇科术前健康宣教10总得分1003-2坐浴（一）工作目标1.通过水温和药液作用，促进局部组织血液循环Q2 .增强抵抗力，减轻外阴炎症与疼痛。3 .使创面清洁，利于组织修复。4 .用于妇科手术前的阴道准备。（二）工作规范要点1.坐浴

7、溶液的温度不可过高，防止烫伤皮肤，水温下降后应及时调整。坐浴水量不宜过多，以免坐浴时外溢。2 .坐浴溶液严格按照比例配制，浓度太高易造成粘膜损伤，浓度太低影响治疗效果。3 .注意观察患者的生命体征，若出现头晕、乏力、心悸等症状应立即停止坐浴并通知医生处理。4注意保暖，以防受凉。（三）结果标准1 .患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2 .达到坐浴效果。3 .操作规范、安全，未给患者造成不必要的损伤。适应证：1.非特异性炎症：外阴、阴道炎症；老年性阴道炎。2.特异性炎症：滴虫、假丝酵母菌、支原体、衣原体或病毒性外阴、阴道炎症等。禁忌证：1.月经期、阴道流血。2.孕妇、产后7天内。坐浴操

8、作流程图素质要求操作前准备1.核对：病史2.评估：患者治疗情况、意识状态、生命体征、心理状态，有无坐浴的禁忌证3.告知坐浴目的、方法， 配合，嘱其排空膀胱。以取得患者的用物准备1. 坐浴椅、已消毒的坐浴盆、药物、纱布或干净小毛巾、水温计2. 检查物品外观、名称、有效期。根据 医嘱配制坐浴溶液或温开水。将坐浴 盆放在坐浴椅上。坐浴液温度以患者 舒适为宜，一般为3842C操作中1. 核对患者及腕带上姓名、床号、住院号2. 关门窗，拉好幕帘或屏风3. 嘱患者将整个外阴部浸在药液或温开水中2030min操作后1.坐浴后，协助患者擦干会阴及臀部，有伤口者局部换药2.处理用物，洗手、记录坐浴操作流程评分标

9、准项目总分要求标准分得分素质要求5服装、鞋帽整洁1仪表大方，举止端庄2语言柔和恰当，态度和渴可亲2操作前准备30核对医嘱了解患者病情、合作程度及心理反应5评估：患者治疗情况、意识状态、生命体征、心理状态，有无坐浴的禁忌证，坐浴以取得患者的配合，嘱其排空膝胱10用物准备：坐浴椅、己消毒的坐浴盆、药物、纱布或干净小毛巾、水温计5检查物品外观、名称、有效期。根据医嘱配制坐浴溶液或温开水。将坐浴盆放在坐浴椅上。坐浴液温度以患者舒适为宜，一般为3842C10操作过程30核对患者及腕带上姓名、床号、住院号10关门窗，拉好幕帘或屏风10嘱患者将整个外阴部浸在药液或温开水中2030min10操作后10坐浴后,

10、协助患者擦干会阴及臀部，有伤口者局部换药5整理用物，洗手、记录5评价15动作轻巧、正确、稳重，注意节力原则7治疗性沟通有效，满足患者身心需要8理论10坐浴目的、注意事项，健康宣教10总得分1003-3会阴擦洗（一）工作目标协助患者清洁会阴部，增加舒适，预防或减少感染的发生。（二）工作规范要点1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。2 .告知患者，做好准备。评估患者会阴部有无伤口、有无失禁和留葬尿管等，确定会阴护理的方法等。3 .按需要准备用物及环境，保护患者隐私。4 .会阴冲洗时，注意水温适宜。冬季寒冷时，注意为患者保暖。（三）结果标准1 .患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2 .

11、患者会阴清洁。3 .患者出现异常情况时，护士处理及时。素质要求操作前准备用物准备操作中操作后会阴擦洗操作流程图1. 评估：患者会阴部有无伤口、有无失禁和留置尿管等，确定会阴护理的方法等2. 解释目的，取得配合3. 擦(盘、车)4. 洗手、戴口罩1. 治疗盘内放免合碘纱球(必要时加温)、无菌巾、一次性换药碗、一次性镜子、必要时备95%酒精方纱罐、集尿袋，治疗车下放污物筒2只2. 检查用物名称、有效期1. 备齐用物到检查床边，关门窗，拉好幕帘或屏风2. 核对患者腕带上姓名、床号、住院号3. 松床尾，协助患者取屈膝仰卧位，脱去对侧裤脚盖于祠侧大腿，被单遮盖身体及对侧大腿，两脚分开，暴露外阴(注意保护

12、隐私、保暖)4. 臀下垫卫生巾或治疗巾5. 按压子宫底，观察宫底高度、子宫收缩情况及膀胱充盈情况，观察恶露的色、质、量；脱口罩、闻恶露气味6. 用5只复合碘纱球分别揩洗会阴、伤口及两侧臀部。顺序为：(1)前庭(正中，分开小阴唇，在尿道口停留20秒后用纱球另一面擦至阴道口；留置尿管则翻转纱球擦净尿管前端5cm处)(2)对侧小阴唇、唇沟、大阴唇至会阴体(3)近侧小阴唇、唇沟、大阴唇至会阴体(4)会阴切口：由里向外擦洗伤口、外缝者翻转纱球沿缝线依次擦净针脚(5)两侧大腿内侧上1/3(先对侧再近侧)两侧臀部、将裂沟一肛门一弃钳7. 留置尿管者再用1只复合碘纱球擦净尿管5cm以下至末端8. 留置尿管者更

13、换尿袋；会阴水肿遵医嘱湿热1. 嘱会阴切开者应取伤口对侧卧位，以免恶露浸润伤2. 并教会产妇正确使用月经垫，防止切口感染3. 正确处理用物，洗手、记录会阴擦洗评分标准项目总分要求标准分得分素质要求5服装、鞋帽整洁2仪表大方，举止端庄2语言柔和恰当，态度和蔼可亲1评估5了解患者病情、合作程度及心理反应，观察会阴情况。5留置尿管者观察尿管情况操作前准备15揩治疗车3洗手、戴口罩2备齐用物：复合碘纱球（必要时加温）、无菌巾、一次性换药碗、一次性镜子、必要时备95%酒精方纱罐、集尿袋，治疗车下放污物筒2只10操作过程病人准备10核对病人、做好解释工作、环境准备（关窗、拉幕帘）5松床尾,病人取屈膝仰卧位

14、，脱去对侧裤脚盖于同侧大腿、被单遮盖身体及对侧大腿，两脚分开、暴露外阴，臀部垫治疗巾（注意病人隐私、保暖）。5操作顺序30产妇按压子宫，观察恶露的色、质、量及气味。（脱口罩1分4用5只皮肤黏膜消毒液纱球分别揩洗会阴伤口及两侧臀部，顺序为：前庭（正中，在尿道口停顿，留置导尿管者翻转纱球用反面揩净尿管上5cm的血迹）一对侧小、大阴唇一近侧小、大阴唇一伤口一两侧大腿内侧上1/3及臀部、臀裂沟、肛门一弃钳。留置导尿管者再用无菌钳另夹1只纱球，揩净尿管5cm下至末端。（口述）20更换尿袋2使用卫生巾一穿裤一整理床单位（2分）4健康教育5做好卫生宣教,嘱会阴切开者应取伤口对侧卧位，以免恶露浸润伤口，并教会

15、产妇正确使用卫生垫,防止感染。教会产妇便后正确使用手纸及观察恶露（妇科根据疾病做相应健康教育）5操作后10会阴、伤口、尿管清洁（无血迹）5整理用物，正确浸泡4洗F1熟练程度10动作轻巧、准确、稳重，注意节力原则5无菌原则5操作90理论10会阴擦洗的目的.会阴擦洗时注意事项10总分1003-4测量宫高、腹围（一）工作目标1 .宫高和腹围可间接反映子宫大小。2 .初步判断孕周，并间接了解胎儿生长发育状况，估计胎儿体重。3 .有助动态观察胎儿发育，及时发现胎儿宫内发育迟缓、巨大儿或羊水过多等妊娠异常，使其有可能通过及时治疗得到纠正。（二）工作规范要点1.注意保护孕妇隐私和保暖，测量数字要准确。2.注

16、意观察腹形大小。如：腹部过大、宫底高度大于应有的妊娠月份，考虑双胎妊娠、巨大儿、羊水过多的可能；腹部过小，宫底过低者，应考虑胎儿宫内发育迟缓或孕周推算错误；腹部两侧向外膨出且宫底位貉较低者，子宫横轴直径较纵轴长，多为肩先露；尖腹或悬垂腹，伴有骨盆狭窄的可能。（三）结果标准1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。2,测量结果准确，并正确记录。3.操作规范、安全，未给患者造成不必要的损伤。不同妊娠周数的子宫底高度妊娠周数妊娠月份手测子宫底高度尺测耻上子宫底高度满12周3个月末耻骨联合上23横指满16周4个月末脐耻之间满20周5个月末喷1横指18(15.321.4)cm满24周6个月末

17、横指24(22.025.1)cm满28周7个月末3横指26(22.429.O)cm满32周8个月末脐与剑突之间29(25.332.O)cm满36周9个月末剑突下2横指32(29.834.5)cm满40周10个月末脐与剑突之间或略高33(30.035.3)cm测量宫高、腹围流程图操作中操作后1. 核对：病史2. 评估：妊娠周数，向孕妇解释检查目的与内容，取得配合，嘱孕妇排空膀胱3. 检查床、皮尺1. 备齐用物到孕妇床边，核对患者及腕带上姓名、床号、住院号。关门窗，拉好幕帘或屏风2. 协助孕妇取仰卧屈膝位，头部稍垫高，暴露腹部，双腿略曲稍分开，腹肌放松3. 操作者站立于孕妇右侧，左手持皮尺零端置于

18、子宫底部，右手将皮尺向下拉开至耻骨联合上缘中点，使皮尺紧贴于腹部，记录读数。（此为宫高），将皮尺以脐为水平绕腹部一周，记录读数。（此为腹围）4. 协助孕妇起床，整理衣裤1. 整理用物2. 准确、及时记录3. 正确判断，如有异常及时与医生联系测量宫高、腹围评分标准项目总分要求标准分得分素质要求5服装、鞋帽整洁2仪表大方，举止端庄2语言柔和恰当，态度和蔼可亲1操作前准备评估20核对孕妇4评估病人（妊娠周数，向孕妇解释检查目的与内容，取得配合，嘱孕妇排空膀胱）4物品备齐用物，放置合理4环境关门窗，挡屏风室温适宜4体位协助孕妇取仰卧屈膝位，头部稍垫高，暴露腹部，双腿略曲稍分开，腹肌放松4操作步骤测宫高

19、40操作者站立于孕妇右侧，左手持皮尺零端置于子宫底部，右手将皮尺向下拉开至耻骨联合上缘中点，使皮尺紧贴于腹部，记录读数。（此为宫高）20测腹围将皮尺以脐为水平绕腹部一周，记录读数。（此为腹围）20操作后安置病人10协助穿裤，置t体位2保健指导指导孕妇学会自我监测4用物处理整理床单位，清理用物2洗手、记录2评价护理效果15患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意3操作测量结果准确，并正确记录3护患沟通操作规范、安全，未给患者造成不必要的损伤3操作后评估能根据测量结果结合孕周正确判断，如有异常及时联系医生6理论10测量宫高、腹围的目的、注意事项10总分1003-5四步触诊（一）工作目标通过

20、腹部四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎方位、胎先露及胎先露是否衔接。（二）工作规范要点1.触诊过程中，注意腹壁肌紧张度、有无腹直肌分离、羊水量及子宫肌敏感度。2 .每步手法触诊时间不宜过长、避免刺激宫缩及引起仰卧位低血压综合症。3 .注意动作轻柔，保护隐私；冬季注意保暖。4 .在触诊时应注意腹部过大者，应考虑双胎、羊水过多、巨大儿的可能;腹部过小、子宫底过低者，应考虑胎儿生长发育受限、孕周推算错误等；若孕妇腹部向前突出（尖腹,多见于初产妇）或向下悬垂（悬垂腹，多见于经产妇）应考虑有骨盆狭窄的可能；若腹部宽，子宫横轴直径较纵轴长，多为肩先露。（三）结果标准1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对

21、护理服务满意。2 .测量结果准确，并正确记录。3 .操作规范、安全，未给患者造成不必要的损伤。四步触诊流程图素质要求操作前准备1.核对：病史2. 评估:孕周，是否属于高危妊娠;腹形及大小，腹 部有无妊娠纹、手术斑痕和水肿3. 嘱孕妇排空膀胱，向孕妇解释检查目的与 内容，取得配合4. 洗手操作中1. 协核对孕妇腕带上姓名、床号、住院号2. 关门窗，拉好幕帘或屏风，助孕妇取仰卧屈膝位 头部稍垫高，暴露腹部，双腿略曲稍分开，腹 肌放松3. 第一步：检查者面向孕妇头部，两手置于宫底部手摸宫底高度，了解子宫外形，估计胎儿大 小与妊娠周数是否相符。然后以两手指腹在宫 底部相对交替轻推，判断宫底部的胎儿部

22、分。若为胎头则硬且有浮球感，若为胎臀则大 而软且形状略不规则4. 第二步：检查者两手分别置于腹部左右两侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替。分 辨胎背位置，平坦饱满的部分为胎背，并确定 胎背方向；凹凸不平的部分为胎儿肢体，有时 可感到胎儿肢体活动5. 第三步：检查者右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住先露部，查清是胎头或是 胎臀;然后左右推动以确定是否衔接。若先露部 仍浮动，表示尚未衔接入盆，若已衔接，胎先露 是不能被推动的6. 第四步：检查者面向孕妇足端，两手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向往下深按， 进一步确诊胎先露及胎先露部入盆的程度。7.操作后1. 协助孕妇起床，整

23、理用物2. 准确、及时记录3. 正确判断，如有异常及时与医生联系四步触诊评分标准项目总分要求标准分得分素质要求5服装、鞋帽整洁2仪表大方，举止端庄2语言柔和恰当，态度和蔼可亲1操作前准备评估20评估病人（孕周，是否属于高危妊娠；腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术斑痕和水肿）向孕妇解释检查目的与内容，取得配合，嘱孕妇排空膀胱8环境整洁，关门窗，挡屏风，室温适宜，洗手4核对核对孕妇及腕带上姓名、床号、住院号4体位协助孕妇取仰卧屈膝位，头部稍垫高，暴露腹部，双腿略曲梢分开，腹肌放松4操作步骤第一步40检查者面向孕妇头部，两手置于宫底部，手摸宫底高度，了解子宫外形，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后以

24、两手指腹在宫底部相对交替轻推，判断宫底部的胎儿部分。若为胎头则硬且有浮球感,若为胎臀则大而软且形状略不规则10第二步检查者两手分别置于腹部左右两侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替。分辨胎背位置，平坦饱满的部分为胎背，并确定胎背方向；凹凸不平的部分为胎儿肢体，有时可感到胎儿肢体活动10第三步检查者右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住先露部，查清是胎头或是胎臀：然后左右推动以确定是否衔接。若先露部仍浮动，表示尚未衔接入盆，若已衔接，胎先露是不能被推动的10第四步检查者面向孕妇足端，两手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向往下深按，进一步确诊胎先露及胎先露部入盆的程度10操作后安置

25、病人10协助穿裤，置舒适体位2保健指导指导孕妇学会自我监测4用物处理整理床单位，清理用物2洗手、记录2评价护理效果15患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意3操作测量结果准确，并正确记录3护患沟通操作规范、安全，未给患者造成不必要的损伤3操作后评估能根据测量结果结合孕周正确判断，如有异常及时联系医生6理论10四步触诊的目的、注意事项10总分1003-6胎心音听诊（一）工作目标1.了解胎儿心节律、频率。2.监测胎儿在子宫内情况。（二）工作规范要点1.保持环境安静，注意保护隐私，冬季注意保暖。2 .应与子宫杂音、腹主动脉音及脐带杂音相鉴别。3 .告知产妇胎心音的正常值范围，测得胎心160

26、次/分钟或V120次/分钟，应立即报告医师。4 .若有宫缩，应在宫缩间歇时听诊。5 .操作过程中注意观察孕妇有无异常情况，及时处理。（三）结果标准1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。2,操作规范、安全，未给患者造成不必要的损伤。胎心音听诊流程图用物准备胎、腹部形状操作中产-及本次妊娠的情况向孕妇解释检查目的一操心曲得HTT3.洗手1. 胎心音听诊器或胎心音多普勒仪2. 检查仪器是否呈备用状态1. 关好门窗，拉好幕帘或屏风，注意保暖2. 核对患者及腕带上姓名、床号、住院号3. 协助孕妇取仰卧屈膝位，头部稍垫高，暴露腹部，双腿放平，腹肌放松。4. 腹部四步触诊法确定胎位，靠近胎背

27、上方的孕妇腹壁处听诊2分钟5. 听诊部位：妊娠24周前，胎心音听诊部位多在脐下正中或稍偏左、右；妊娠24周后，听诊部位为：先露:听诊部位在脐左（右）下方。臀先露：听诊部位在脐左（右）上方。肩先露：听诊部位在脐周围1. 协助孕妇起床，整理用物2. 准确、及时记录3. 正确判断，如有异常及时与医生联系胎心音听诊评分标准项目总分要求标准分得分素质要求5服装、鞋帽整洁2仪表大方，举止端庄2语言柔和恰当，态度和蔼可亲1操作前准备评估20评估病人（孕周，胎位、腹部形状，孕产史及本次妊娠的情况）向孕妇解释检查目的与内容，取得配合，嘱孕妇排空膀胱8环境整洁，关门窗，挡屏风，室温适宜，洗手4核对核对孕妇及腕带上

28、姓名、床号、住院号4体位协助孕妇取仰卧屈膝位，头部稍垫高，暴露腹部，双腿略曲稍分开，腹肌放松4操作步骤四步触诊40腹部四步触诊法确定胎位，靠近胎背上方的孕妇腹壁处听诊2分钟20听诊听诊部位：妊娠24周前，胎心音听诊部位多在脐下正中或稍偏左、右：妊娠24周后，听诊部位为：枕先露：听诊部位在脐左（右）下方。臀先露：听诊部位在脐左（右）上方。肩先露：听诊部位在脐周围20操作后安置病人10协助穿裤，置舒适体位2保健指导指导孕妇学会自我监测4用物处理整理床单位，清理用物2洗手、记录2评价护理效果15患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意3操作测量结果准确，并正确记录3护患沟通操作规范、安全，未

29、给患者造成不必要的损伤3操作后评估能根据听诊结果正确判断，如有异常及时联系医生6理论10胎心音听诊的目的、注意事项10总分1003-7胎儿电子监护（一）工作目标1 .连续观察并记录胎心率的动态变化2 .了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，估计胎儿宫内安危情况（二）工作规范要点1 .分清宫缩探头和胎心探头，宫缩探头上禁止涂导声胶，避免损伤胎心电子监护仪。2 .能够判断正常胎心率基线的和异常变化，及时与医生联系，以免延误病情。3 .保持胎心电子监护仪的功能完好，用物齐全，呈备用状态。（三）结果标准1.正确判断监护结果。2 .患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。3 .护士操作过程规范、准确、动

30、作轻巧，患者配合。三种减速：1 .早期减速：它的发生与子宫收缩几乎同时开始，子宫收缩后即恢复正常。正常减速幅度50bpm,时间短，恢复快。这是宫缩时胎头受压，脑血流量一过性减少的表现，不受孕妇体位或吸氧而改变。2 .变异减速：胎心率减速与宫缩关系不固定，但出现后下降幅度大70bpm,持续时间长短不一，恢复也迅速。这是因为子宫收缩时脐带受压兴奋迷走神经所致。3 .晚期减速：指子宫收缩开始后一段时间（一般在高峰后）出现胎心率减慢，但下降缓慢，下降幅度50bpm,持续时间长，恢复也缓慢，般被认为是胎儿缺氧的表现。无应激试验（NST）是指在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录，

31、以了解胎儿储备能力。是以胎动时伴有一过性胎心率加快为基础，故又称胎儿加速试验。1.NST反应型：20分钟至少有3次以上胎动伴有胎心率加速15bpm,持续时间15秒为正常。2.NST无反应型：20分钟内胎动数与胎心率少于上述情况或胎动时无胎心率加速，被视为异常缩宫素激惹试验（OCT）又称宫缩应激试验（CST）,是一种通过缩宫素诱导宫缩进行的暂时性的缺氧负荷试验来检查胎心的反应性。1.OCT阴性：无晚期减速和明显的变异减速，提示胎盘功能良好，1周内无胎儿死亡的危险，1周后重复本试睑。2.OCT阳性：超过50%宫缩有晚期减速，即使宫缩频率少于10分钟3次胎儿电子监护仪操作流程图、胎方位、孕妇产科资料

32、、中妊娠风险预警评估解取合孕尿好以配嘱排3.做释得，妇1.接地线的胎心电子监测仪、记录纸、超声探头、弹性固定带、耦合剂、听诊器、清洁柔软纸巾2.检查胎心电子监护仪功能完好（导线、日期、时间、走纸、耦合剂、绑带）1.备齐用物到检查床边，关门窗，拉好幕帘或屏风2.核对孕妇腕带上姓名、床号、住院号3.松床尾，协助孕妇取仰卧位或坐位4.用四步触诊手法摸清宫底和胎背部5.胎心探头涂耦合剂，放在胎儿背部胎心音最响亮处，宫缩压力探头放在宫底下3指处6.注意松紧适合，宫缩描记指针归零7.监护开始时，核对日期与时间，在走纸上写好孕妇住院号、床号、姓名、开始时间，并签好操作者姓名8.连续监护20分钟胎心率，若胎儿

33、在睡眠中，可适当延长时间1.协助孕妇起床，整理用物2.在走纸上签名并准确、及时记录3.监护结束后初步判断监护结果，如有异常需即刻通知医生，监护曲线图和报告需放入病历保存胎儿电子监护仪评分标准项目分值技术操作要求标准分得分素质要求5服装整洁、符合要求2仪表大方、举止端庄2态度和温、语言恰当1系操作前准核对15核对医嘱4评估孕妇情况并取得配合4检查胎心电子监护仪（导线、时间、走纸）7操作过程核对9核对、解释3环境病房环境、保护隐私、注意保暖3体位病人取合适的体位、松床尾3四步触诊20第一步5第二步5第：“5第四步5使用胎心监护仪26涂耦合剂2胎心探头放在胎心音最响亮处7宫缩压力探头放在宫底下3指处

34、7注意松紧适合3监护开始时，核对日期与时间，在走纸上写好患者住院号、床号、姓名，并签好操作者姓名。7操作结束4在走纸上写好结束时间，签好操作者姓名46判断监护结果，根据结果进行护理干预6用物处理5正确处理胎心监护仪5操作总分90理论提问101.NST阳性、阴性定义42.OCT阳性、阴性定义33.早期、晚期、变异减速定义3总分1001003-8阴指检查（一）工作目标1 .了解宫颈软硬度、厚薄、宫口扩张程度。是否破膜、骨盆腔大小、尾骨活动度等。2 .确定胎位及胎头下降程度。（二）工作规范要点1.应适时在宫缩时进行检查。3 .一次检查清楚为原则，不得反复进出。4 .行阴指、肛指检查时，不能超过两人。

35、4整个产程阴指、肛指检查不得超过12次（三）结果标准1.正确判断监护结果。2 .患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。3 .护士操作过程规范、准确、动作轻巧，患者配合。（四）禁忌证：1 .前辂胎盘2 .不明原因的产前阴道流血阴指检查流程图操作准备子宫收缩、产程进展情况作中是否有阴指检查的禁忌证解取合孕好以配嘱13.做释得,制尿-4,洗F，戴口罩1. 碘伏纱球（3个）、无菌橡胶手套、卫生纸2. 检查物品外观、名称、有效期1. 备齐用物到床边，核对患者及腕带上姓名、床号、住院号2. 协助产妇取膀胱截石位，注意保护产妇繇U冬季注意保暖3. 检查者站在产妇右侧，左手放置于宫底部，在宫缩来临时轻

36、压宫底4. 右手戴好无菌消毒手套，用3个碘纱球，进行阴道口、大小阴唇的消毒，分泌物较多时，应橡净为止5. 右手食指轻轻伸入阴道内，以食指伸直泓检查，其余手指屈曲，6. 食指指腹向后触及尾骨尖端，了解尾骨活动度，再触摸两侧坐骨棘是否突出并确定胎头高低，然后用指腹探查宫口，摸清其四周边缘，估计宫口扩张厘米数7. 检查内容：宫口大小；宫颈条件；是否破膜；先露高低、部位；耻骨及舐、尾骨情况；先露部有无异物；羊水色、质、量8. 产妇若胎膜已经破裂，应在其臀部垫上消毒无菌巾并观察羊水的色、质及有无气味1. 协助孕妇穿好衣物，整理床单位2. 洗手、i腺阴指检查评分标准项目总分要求标准分得分素质要求5服装、鞋

37、帽整洁2仪表大方，举止端庄2语言柔和恰当，态度和蔼可亲1操作前准备评估20评估病人（子宫收缩、产程进展情况，是否有禁忌证）向孕妇解释检查目的与内容，取得配合，嘱孕妇排空膀胱8环境整洁，关门窗，挡屏风，室温适宜，洗手4核对核对孕妇及腕带上姓名、床号、住院号4体位协助产妇取膀胱截石位，注意保护产妇隐私，冬季注意保暖4操作中40检查者站在产妇右侧，左手放置于宫底部，在宫缩来临时轻压宫底8检查者站在产妇右侧，左手放置于宫底部，在宫缩来临时轻压宫底8右手食指轻轻伸入阴道内，以食指伸直并拢检查，其余手指屈曲8食指指腹向后触及尾骨尖端，了解尾骨活动度，再触摸两侧坐骨棘是否突出并确定胎头高低，然后用指腹探查宫

38、口，摸清其四周边缘，估计宫口扩张厘米数8产妇若胎膜已经破裂，应在其臀部垫上消毒无菌巾并需观察羊水的色、质及有无气味8操作后安置病人10协助穿裤，置舒适体位2保健指导指导孕妇学会自我监测4用物处理整理床单位，清理用物2洗手、记录2评价护理效果15孕妇/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意3操作测量结果准确，并正确记录3护患沟通操作规范、安全，未给患者造成不必要的损伤3操作后评估能根据检查结果正确判断产程进展，如有异常及时联系医生6理论10阴指检查目的、注意事项10总分1003-9母乳喂养促进装置（一）工作目标模拟正常哺乳，共给婴儿足够的热量，满足婴儿吸吮的需要，促进母亲泌乳。（二）工作规范

39、要点1 .取用母乳喂养促进装貉时注意保质期。2 .母乳喂养促进装谿应放在婴儿头部上方，以便吸吮。3 .让婴儿用适当的速度吸收，以刺激乳房，同时过快的速度易引起婴儿呛咳。4 .奶量不得高于婴儿正常生理需要。5 .一次性母乳喂养促进装貉不可重复使用。（三）结果标准1.产妇/家属知晓护士告知的事项，对服务满意。2 .母乳喂养促进装貉使用过程中婴儿未发生呛咳。3 .产妇对母乳喂养有信心。母乳喂养促进装置操作流程使用装置婴儿更换尿布1. 核对、解释2. 环境准备，室温3. 产妇取卧位或坐位，注意保暖和保护隐私4. 哺乳前按摩乳房，清洁乳头和乳晕1. 开启密封包装袋取出母乳喂养促进装置2. 用注射器抽取适量奶液注入袋中3. 排尽硅胶管中空气4. 软管尾端紧贴乳头，轻轻送入婴儿口中5. 指导母亲根据新生儿情况调节装置3. 评估：乳头情况、母乳量，婴儿体重、出生天数4. 擦（盘、车）5. 洗手，戴口罩6. 备齐用物：母乳喂养促进装1、20m1.涉寸器、适1温度的配方奶、小毛巾、尿布（备用）1. 选择协助母乳喂养的恰当姿势2. 正确托起婴儿头部3. 稳定婴儿头部的乳房位置4. 婴儿含接乳头姿势正确，吸吮大部分乳晕操作后1. 洗手2. 观察记录婴儿吃奶情况，有无排尿、排便及其他异常情况母乳喂养促进装置评分标准项目要求标准得分素质要求5服装、鞋帽整洁2仪表大方，举止端庄2