医科大学五年制医学生急诊临床模拟教学见习指导手册.docx

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1、急诊临床模拟教学临床见习指导手册医学教务处第一章急救理论1第一节急诊医学概论1第二节2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南要点6第三节心肺脑复苏11第四节院前急救概述16第五节恶性心律失常心电图的识别与处理19第六节中毒急救概述29第七节创伤急救概述43第八节灾难医学概述56第九节急救药物的使用59第二章急救技能64第一节经口气管插管术64第三节现场急救静脉输液通道管理74第四节电除颤监护仪的使用77第五节插胃管81第六节深静脉穿刺术85第七节环甲膜穿刺术89第八节呼吸机的应用91第三章情景模拟教学95第四章操作考核评分标准100第一章急救理论第一节急诊医学概论教学要求1. 熟悉急诊医学

2、的研究领域2. 了解急诊医学发展的历史3. 了解急诊医疗运作的特点一、急诊医学发展的历史长期以来，我国各级医院都设置有急诊科(EnIergenCydepartment,ED),乡镇医院都设有急诊室(Emergencyroom,ER)主要为了解决部分急危重症病人的诊治和门诊部下班时间处理急症病人。在上世纪80年代以前，急诊科基本上没有固定编制的医生，值班医生由各个专科派出，称“轮转式医生”。急诊科的护士是固定编制的，护士在急诊急救工作中发挥了重要作用。改革开放30多年，我国社会经济结构发生了根本性的变化，人民群众的物质生活水平不断提高，对医疗卫生保健的需求日益增加。人均寿命的延长使老年人的健康保

3、障成为突出的医疗和社会问题。“独生子女”政策使父母们更加关注孩子们的健康成长。社会流动人口激增，使一些原来基本消失的传染病和性病死灰复燃。多种因素促使人们对院前急救和医院急诊科的医疗服务质量提出了更高的要求。和许多西方国家一样，我国临床医学在最近30-40年的发展趋势是分科越来越细。以大内科(Interna1.medicine)为例，在相继分出传染病科、神经内科、肿瘤内科后，再按解剖系统分为心血管内科、消化内科、呼吸内科、血液内科、肾内科、内分泌内科，有些大型的综合医院还有更细的分科(比如风湿免疫科、糖尿病科、高血压科等)。各个专科诊治的病种都局限于一定范围，研究的内容亦相对固定在某一领域，其

4、结果是专科医生对某些病种的临床经验和技能方面造诣较深，但知识面较窄，处理综合性的急危重病时常感力不从心。上述两方面的原因使急诊科的功能和作用越来越受到关注。1980年，卫生部在上海召开了一次城市急救工作会议。1983年，卫生部颁布了关于建立医院急诊科(室)的试行方案，促使许多综合性医院考虑将急诊科作为一个独立的临床科室而不再隶属门诊部。1986年，第一次全国急诊医学学术会议在上海举行。1987年在杭州召开了中华医学会急诊医学分会成立.此后，各省和大中城市亦相继成立了地方性急诊医学学会。急诊医学以新的姿态登上临床医学舞台。从2005年开始的卫生部“医院管理年”活动及随后发布的“医院管理评价指南”

5、，都将急诊科的管理列为重点督查对象，极大地推动了急诊科的建设和管理工作的完善。2009年6月颁布的卫生部急诊科建设和管理指南(试行)是具有里程碑意义的文件，进一步推动了我国急诊医学的发展。迄今国内己创办了中华急诊医学、中国危重病急救医学、中国急救医学、内科急危重症杂志、岭南急诊医学、内科急危重症、中国急救复苏与灾害医学等专业杂志。几乎每年国内都有新的急诊医学专著和手册出版。许多医科大学成立了急诊医学教研室，一些大学还成立了急诊医学系，使急诊医学作为临床医学本科生的必修课或选修课，越来越多医学院招收急诊医学博士和硕士研究生。进入21世纪，以SARS、禽流感、H1.N1.甲流等为代表的突发公共卫生

6、事件和急性传染病不断出现，以美国911为典型的恐怖活动彼此起伏，以地震、泥石流等为突出表现的自然灾害时有发生，突显出急诊急救工作在保障人民生命健康，维护社会稳定中发挥着重要作用。二、急诊医疗运作急诊科面对的是各种类型的急危重症患者，这就要求医生不仅具备良好的职业道德和同情心，还要有较全面的临床知识和技能，以及相当的诊疗经验。急诊科与各个专科的关系密切，可以比喻为“前哨”与“后方”，病人在急诊科得到及时恰当的处置后转送相应的专科病房。急诊科医疗工作的定位是：挽救生命，稳定病情，缓解症状，安全转运。2009年6月，国家卫生部发布了急诊科建设与管理指南（试行），对于急诊科的设置和管理提出了具体要求。

7、举例如下：第七条急诊科应当设医疗区和支持区。医疗区包括分诊处、就诊室、治疗室、处置室、抢救室和观察室，三级综合医院和有条件的二级综合医院应当设急诊手术室和急诊重症监护室；支持区包括挂号、各类辅助检查部门、药房、收费等部门。第十六条急诊科应当有固定的急诊医师，且不少于在岗医师的75%,医师梯队结构合理。除正在接受住院医师规范化培训的医师外，急诊医师应当具有3年以上临床工作经验，具备独立处理常见急诊病症的基本能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、心电复律、呼吸机、血液净化及创伤急救等基本技能，并定期接受急救技能的再培训，再培训间隔时间原则上不超过2年。在附则中规定了急诊医师应掌握

8、的技术和技能：（1）独立处理各种急症（如高热、胸痛、呼吸困难、咯血、休克、急腹症、消化道大出血、黄疸、血尿、抽搐、晕厥、头痛等）的初步诊断和处理原则；(2)掌握下列心脏病和心律失常心电图诊断：室颤、宽QRS心动过速、房室传导阻滞、严重的心动过缓等；(3)掌握创伤的初步诊断、处理原则和基本技能；(4)掌握急性中毒的诊断和救治原则；(5)掌握暂时未明确诊断急危重症的抢救治疗技能；(6)掌握心肺脑复苏术，气道开放技术，电除颤，溶栓术，动、静脉穿刺置管术，心、胸、腹腔穿刺术，腰椎穿刺术，胸腔闭式引流术，三腔管放置术等；(7)熟练使用呼吸机，多种生理监护仪，快速床旁检验(POCT)技术、血糖、血气快速检

9、测和分析等。三、研究领域中华医学会急诊医学学会下设8个学科专业组：院前急救医学(Pre-hospita1.emergencyManagement(Resuscitation)创伤学(TraUma)、危重病医学(CritiCaIcaremedicine)学(Intoxication)儿科急救学(PediatriCemergency)灾难医学(DiSaSterInediCine)和继续教育(Continuouseducation)o这些专业组的名称代表了目前我国急诊医学研究的领域。1 .院前急救：虽然有全国统一的急救电话“120”，但卫生部尚未对城市院前急救的模式做出统一的规定，各地根据自身的条件

10、选择了某种运作方式，故我国城市的院前急救体系呈现“多元化局面。近年来，急诊医学界贯彻急诊医疗服务体系(EnIergenCyMedica1.ServiceSystem,EMSS)理念，将院前急救、院内急救和危重症监护三者紧密地结合起来提高对伤病员的抢救成功率和存活出院驾总体来说目前我国院前急救系统仍处于较初级的阶段，多种模式并存的现象可能会长期存在，这方面研究和发展的空间很大。2 .复苏学：心肺脑复苏(CPCR)是急诊医学研究的重点，急诊科面对的心脏骤停患者更具有挑战性。每年均有相当数量的基础和临床研究报告发表。各级医院急诊科已注重学习和采用国际上最新的复苏指南。和发达国家的情况相似，在急诊科和

11、医院病房的复苏成功率较高，但在院外发生心脏停搏者的更苏成功率则很低，重要的原因是未能尽早实施高质量的心脏按压(CPR)和电击除颤。全自动体外除颤仪(AED)的普及率不高。心肺复苏成功者仍有相当比例的神经系统致残率，脑复苏仍然是复苏学中的薄弱环节。在加强对公众进行基本生命支持(B1.S)的培训方面还十分薄弱。3 .创伤学：在创伤的初始阶段即所谓黄金1小时(GOIdenhour)里，临床上往往表现出诸多创伤的共同问题，尤其对于生命体征不稳定和多发伤复合伤的患者，急诊科医生责无旁贷地担负起创伤初始的救治工作。我国创伤的第一位原因是交通伤(车祸)，其它的原因包括暴力、坠落、灾难意外等。目前有关研究主要

12、集中在现场检伤分类、处置和转运、抗休克、生命支持和器官功能保护等方面。4 .危重病医学：危重病人虽然只占急诊病人的少数，但最能体现急诊科的抢救能力和技术水平。如粹死、急性心肌梗死、恶性心律失常、急性肺水肿、急性呼吸衰竭、大面积肺栓塞、上消化道大出血、休克、糖尿病危象、严重的水电解质和酸碱平衡紊乱、急性脑卒中、脑昏迷、不明原因的意识障碍、急腹症、多发伤和复合伤、阴道大出血、小儿惊厥、急性感染、多脏器功能衰竭等。急诊医生要能对这些病症做出及时诊断和恰当的处理，就要有扎实的基本功和一定的临床经验。许多急诊医生致力于研究某种危重病，故每年都有不少这方面的临床报告发表。在许多病人数量较大的综合性医院的急

13、诊科里设置了危重病监护室（EmergencyintensiveCareUnit,E1.CU）,更有利于重症病人的救治和医务人员技术水平的提高。5 .中毒学：随着工业化进程的加快和人们的社会心理压力的增加，急性中毒事件有增多的趋势。中毒原因中自杀（SUiCide）者占相当比例，其它原因包括工伤事故、误服含毒食物（多数为喷杀虫药的蔬菜和腐烂变质食品），接触有毒气体（多与职业有关），误服毒性药物，毒蛇咬伤（在基层医院多见）等。毒性物质多见为有机磷农药、灭鼠药、杀虫剂、除草剂及各类抑制中枢神经系统药物，包括某些中草药。急性中毒患者大多直接送到急诊科，对于经胃肠道中毒者，目前国内医院仍较多使用洗胃、催吐

14、、导泻法，亦使用活性碳治疗。对于有机磷类农药中毒的阿托品加胆碱复能剂治疗有较多的经验。近年，采用血液净化疗法治疗急性中毒病人取得良好效果，成为急诊医学研究的新热点。北京中国预防医学科学院的中毒控制咨询中心是目前较权威的全国性中毒控制中心（POiSoningContro1.Center,PeC）可通过电话和internet服务。一些省市也在近年成立了类似的机构，帮助急诊科医生分析毒物的性质和寻求有效的治疗方法。由于我国人口众多，中毒种类五花八门，在今后相当长的时间里，对急性中毒的预防和救治的研究工作仍十分艰巨。6 .儿科急救：儿科急救包括从新生儿、婴儿、幼儿到十多岁的孩子。与西方发达国家在小儿科

15、急救方面的经验相比，我国的儿科急救工作尚有一定差距，原因之一是许多急诊科医生尚缺乏严格系统训练，不熟悉儿童急症的处置。这方面的研究工作也比较少，虽然儿科患者在急诊科就诊的人数不少，但通常只作一般性的处理，病情较严重者即转入儿科病区诊治。7 .灾难医学：群体性灾难事件中有些是自然造成的，如地震、台风、洪水，但更多的事件与人为因素有关，如车祸、沉船、空难、火灾、爆炸、传染病流行等。急诊科医务人员常常参与灾难性事件的救援工作。灾难大多是不可预测的，故灾难医学的主要任务是制定各种应急预案，当灾难发生后如何迅速地提供有效的医疗救援。这需要在政府的协调下由多个部门（医疗、消防、警察、交通等）共同制定防患于

16、未然的方案，一旦出现意外立即实施。2005年，国务院成立了应急办公室，各省市亦建立了相应的机构，在应对大型突发公共卫生事件中发挥了重要作用。四、教学与人才培养急诊医学发展的前提是要有一批稳定的学术队伍和专业人才。经过十几年的努力，这支队伍正在发展和成熟。我国虽然尚未实行如发达国家和地区采用的急诊专科医师的培训、考核和发证的制度，亦无类似“Co1.1.egeforEmergencyMedicine,这类负责培训和考核的机构，但在综合医院尤其是教学医院里，从医科大学分配到急诊科的医生均经过严格的培养。新医师要经过两个阶段共5年的住院医师规范化培训：第一阶段（3年）主要在与急诊工作相关的科室轮转，包

17、括心内科、呼吸内科、消化内科、ICU.CCU.儿科、麻醉科、普通外科、骨科、烧伤科、影像医学科等专科，每个专科3个月，分管5-10张病床，每科轮转结束时都要考核和评分；第二阶段（2年）以急诊科工作为主，要担任总住院医师或代理主治医师的工作半年到1年，负责专科间会诊和一般性抢救，基本上能够独立处理急诊科的常见病。两个阶段结束时需要通过指定的专家组的考试，分为笔试和临床操作面试，前者又包括基本理论和专业英语两部分，后者除了回答专家针对某类病例提出的问题外，还要进行技能操作，如阅读心电图、体腔穿刺、使用呼吸机、除颤器等。只有通过上述的轮训和考核，才有资格申报急诊科主治医师。急诊医学的教学包括以下层次

18、：1 .研究生教学2 .本科生教学3 .进修医师教学4 .急诊科医师的继续教育5.对大众进行急诊急救知识的普及教育急诊医学的教学特色：1、突出对急性病和危重病的认识2、强调对急救技能和方法的掌握3、提高对诊断和鉴别诊断的能力4、加强对医患间沟通技巧的训练第二节2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南要点教学要求1、掌握实施“高质量心肺夏苏”的要点2、掌握成人生存链的内容3、掌握成人基础生命支持流程4、了解早期除颤在心肺复苏中的意义5、了解成人高级生命支持流程2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南是基于对大量复苏文献资料的研究，由多名国际复苏专家和美国心脏协会心血管急救委员会及专业分会

19、进行深入探讨和讨论后编写完成，同时发表于2010年10月Circu1.ation循环和Resuscitation复苏两份期刊上。2005年前后发表的研究表明：（1）尽管在实施2005美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南后心肺复苏质量已提高且存活率已上升，但胸外按压的质量仍然需要提高；（2）各个急救系统（EMS）中的院外心脏骤停存活率相差较大：（3）对于大多数院外心脏骤停患者，均未由任何旁观者对其进行心肺复苏。2010指南中作出了一些更改建议，以尝试解决这些问题，同时提出有关重视心脏骤停后治疗的新建议，以提高心脏骤停的存活率。一、 强调实施“高质量心肺复苏”高质量心肺复苏是指：按压速率至少为每分

20、钟100次；成人按压幅度至少为5厘米，婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为4厘米，儿童大约为5厘米）；保证每次按压后胸部完全回弹；尽可能减少胸外按压的中断；避免过度通气。单人施救者对成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的按压一通气比率为30:2。实施高级气道管理后，胸外按压不必与呼吸同步，按压为每分钟至少100次），人工呼吸为每分钟8至10次。二、 从A-B-C更改为C-A-B2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南中，建议将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持程序从A-BY（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。理由：

21、绝大多数心脏骤停发生在成人身上，而在各年龄段的患者中，发现心脏骤停最高存活率均为有目击者的心脏骤停，而且初始心律是心室颤动（VF）或无脉性室性心动过速（VT）,所以基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。在A-B-C程序中，当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻找防护装置或者收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误。更改为C-A-B程序则可以尽快开始胸外按压。大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏由多种原因造成，其中之一是A-B-C程序，因为该程序的第一步是施救者认为最困难的步骤，即开放气道并进行人工呼吸。如果先进行胸外按压，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏。

22、三、成人生存链（图1）1、立即识别心脏骤停并启动急救系统2、尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压3、快速除颤4、有效的高级生命支持5、综合的心脏骤停后治疗图1美国心脏亦会心血龄救成人生膈籍心叫0,朦铺IR土存密时的:四、成人基础生命支持流程（图2）在2010美国心脏协会心肺更苏及心血管急救指南中，建立了简化的通用成人基础生命支持流程。图2成人基础生命支持简化流程无反应且没ft呼吸或不醍I1.K呼及（仅仅是由息）五、电除颤治疗2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南强调在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键。电除颤是以一定量的电流通过心脏，使全部心肌在瞬间内同时去极化而

23、处于不应期，抑制异位兴奋灶，中止室颤，为正常的起搏点重新下传冲动、恢复正常心律和有效心搏创造条件。早期除颤对心脏骤停者存活的重要性表现为：心跳骤停患者大多在早期表现为室颤；治疗室颤最有效的措施为电除颤；除颤的成功可能性随时间延长而减少，每延迟1分钟下降约10%；室颤在数分钟内有转变为心室停搏的倾向。根据除颤器的不同，电除颤方法有以下两种。1、手动电除颤(1) 选择能量：单向波除颤器:成人360J；儿童2-4Jkg双向波除颤器：150-200J(2) 选择方式：非同步(3) 常用安放电极位置：右电极-右锁骨下胸骨右缘第2肋间处：左电极-左乳头侧腋中线处，即心尖部。(4) 电极板：涂以导电糊，两电

24、极板应相距IOCin以上并与皮肤紧密接触。(5) 充电：按压充电按钮等待充电指示闪亮。(6) 除颤放电：再次调整好电极板位置及压力，确信无人接触患者身体，同时按下两手放电按钮。(7) 电击后即刻做5组CPR(30：2),再检查心律，判断是否需再次除颤。2、自动体外除颤仪(AUtOinatiCExterna1.Defibri1.1.ator,AED)AED是利用成熟的、可靠的计算机装置，使用声和视功能的指引急救人员对SCA的VF患者进行除颤的装置，由心脏节律分析系统、指导电击除颤系统和电击除颐系统组成，兼有自动化诊断、自动除颤和自动阻抗补偿功能。其特点是操作安全、可靠、简便，对心电节律的分析极为

25、准确。AED除颤操作程序：打开电源一粘贴电极-分析心律(自动进行)一电击除颤六、成人高级生命支持流程2010指南简化了传统心脏骤停流程，提出了替代的概念性设计流程以强调高质量心肺复苏的重要性。环形成人高级生命支持流程七、加强的心脏骤停后治疗“心脏骤停后治疗”是2010指南中的新增部分。为提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的存活率，应当通过统一的方式实施综合、结构化、完整、多学科的心脏骤停后治疗体系，治疗应包括心肺复苏和神经系统支持。第三节心肺脑复苏教学要求1 .掌握心肺脑复苏的三个部分(即基础生命支持、高级生命支持、持续生命支持)的概念2 .熟悉实施脑复苏的方法一、概述心肺脑复苏术(Ca

26、rdioPU1.nIonaryCerebra1.Resuscitation,CPCR)是抢救心脏呼吸骤停及保护和恢复大脑功能的技术，CPCR的目的是防止和救治突然发生的意外死亡，试图恢复心脏、肺和大脑功能，挽救患者生命。自1960年KOUWenhOUen提出不开胸心脏按压以来，已逐步完善成为一套完整的急救手段，包括基本生命支持(BaSiC1.ifeSupport,B1.S),高级生命支持(AdVanCedCardiac1.ifeSupport,AC1.S)和持续生命支持(PrO1.onged1.ifeSupport,P1.S)三部分，其后由于脑保护和脑复苏的重要性，又发展成CPCRo上世纪七十

27、年代美国和欧洲分别制定了复苏指南并多次修订，2000年产生了全球统一的国际心肺复苏指南，2005年和2010年分别修订，最新的指南发表在2010年10月美国Circu1.ation和欧洲Resuscitation。二、病因1 .心跳骤停：指突然发生的心脏有效搏动停止，其典型表现为心室纤颤，约占心跳骤停患者的2/3,心室静止、无脉电活动(PEA)约占1/3。多发生于冠心病。其它非心脏疾病如休克、电解质紊乱、缺0八酸中毒等亦可诱发心跳骤停。2 .呼吸骤停：包括中枢性与周围性两大类。前者见于呼吸中枢及/或其传导系统的严重疾病和损害，而呼吸器官本身正常。如脑卒中、脑外伤、中毒和严重缺0等，后者主要为溺

28、水及各种原因的呼吸道异物阻塞或梗阻。心脏循环和肺的气体交换功能是维持生命的基本条件。在神经系统的控制下，其中一个器官功能衰竭都可造成另一个器官的衰竭。心跳停止后数十秒钟可出现呼吸停止；若呼吸停止先发生，则心跳可持续数分钟。而大脑在心跳呼吸停止后约46分钟可出现不可逆性损害或脑死亡，故复苏应争分夺秒。三、细胞损害的病理生理呼吸心跳骤停后，机体组织细胞完全崩解死亡，一般需经历缺血、缺Q、无氧代谢、能量耗竭、全身性炎症反应综合征、细胞凋亡、结构破坏和崩解的坏死过程，以神经细胞尤其是大脑细胞更为敏感。目前认为在无氧代谢下细胞损害的机制有以下几个方面：1.无复流现象。2.钙超载。3.能量耗竭。4.自由基

29、的破坏作用。5.白细胞的作用。6,再灌注损伤07.全身性炎症反应综合征（SySteIniCInf1.ammatoryResponseSyndrome,SIRS）o四、诊断1 .突然意识丧失；2.大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失；3.呼吸停止；4.瞳孔散大、无对光反射：5.听不到心音；6.心电图表现为心室颤动（扑动）、心室静止（为一直线或仅有心房波）、无脉电活动（心电图虽有较宽而畸形、频率较慢的QRS波群，但不产生有效的心肌机械性收缩）,具有上述第1、2两点即可做出诊断，须立即进行心肺复苏。但大动脉搏动消失，有时受过专门训练的人也很难准确把握；呼吸停止常在心搏骤停后15至20秒钟甚至更长时间后才

30、发生；朦孔散大虽是重要体征，但常在停搏后数10秒钟才出现，1-2分钟后才固定；至于听心音，常可受到抢救时外界环境的影响。因此，指南建议，非医务人员无需触摸颈动脉，只要患者意识丧失就应开始心肺复苏，医务人员则应在判断意识丧失和动脉搏动消失后才开始心肺复苏。五、抢救措施完整的CPCR包括基础生命支持（B1.S）.高级生命支持（AC1.S）和持续生命支持（P1.S）三部分，B1.S的主要目标是向心肌及全身重要器官供a,包括胸外按压（C）,开放气道（A）,人工通气（B）,电除颤（D）四个步骤；AC1.S主要为在B1.S基础上应用辅助设备、特殊技术及药物等来保持自主呼吸和心跳，P1.S的重点是脑保护和脑

31、复苏，其它器官功能保护及复苏后并发症的防治。成人基本生命支持（B1.S）和高级生命支持（AC1.S）B1.S又称初步生命急救或现场急救，是复苏的关键，复苏开始越早，存活率越高。尽管有心搏停止长达数十分钟而心肺复苏获成功的报导，但资料表明：4分钟内开始复苏者可能有一半人能恢复心跳，4-6分钟者为10%左右，超过6分钟者仅4%,10分钟以上开始复苏者存活可能性更少，至于存活率则与病因有关。1 .判断环境安全。2 .迅速判断患者意识与呼吸（拍双肩，呼叫）。3 .呼救/拨打120。4 .患者体位：使患者仰卧于坚实的平面上，头部不得高于胸部平面。将患者的头、肩和躯干作为一个整体同步翻转成仰卧位，双臂置于

32、躯干两侧。5 .判断脉搏，时间为510秒。6 .高质量的心肺复苏：201。复苏指南推荐按压频率为至少100次/分，按压幅度至少5厘米(成人)，按压过程应该是有节律的、连续的，尽量减少中断。按压和松驰应该等时，让胸廓充分回弹。要避免过度通气。心脏按压和人工通气按30:2进行5个循环后才检查病人的颈动脉搏动和呼吸，如没有恢复则继续按压。7 .开放气道与人工呼吸：如口内有呕吐物、异物或假牙应予以清除。昏迷病人常因舌及会厌部的肌肉松驰而阻塞咽或喉部，其开放气道手法有以下两种：(1)仰头-才濒(Headti1.t-chin1.ift)：解除舌后坠阻塞效果最佳，一手放在患者前额，向后加压，使头后仰，另一手

33、的第2、3指放在下颌骨将额上抬。(2)双手托颌(JaWthrustmaneuver)：对疑有颈部外伤者，为避免损伤脊椎，只采用托颌动作，而不配合使头后仰或转动的其它手法。人工辅助气道：包括口咽气道和鼻咽气道，食道-气管双腔管(ETC)、喉罩、气管内插管等，以后者的效果最好，但需经严格培训。人工呼吸及辅助通气装置：气道建立后即可开始人工呼吸“主要包括：(1) 口对口/口对鼻人工呼吸：每次吹气约1秒钟，注意封住鼻孔或嘴以防漏气，以胸廓抬举为有效。临床和实验证明该法简单而有效，可增加患者的动脉血OZ饱和度。但公众普遍不接受或不愿意做，故目前应用少。(2)面罩：注意要与患者面部严密接合，同时尽可能地开

34、放气道，或与辅助气道相接，主要用于早期B1.S病人。(3)活瓣式气囊袋：由自动膨胀的气袋和单向式活瓣组成，可用于面罩、气管插管或其它辅助气道的通气。(4)呼吸机：通气效果好。可提供特定的吸氧浓度、潮气量、呼吸次数、每分钟通气量、压力支持等。8 .早期除颤：除额己作为基本生命支持的一部分，因为心跳骤停的原因中80%为心室纤颤，故除颤的迟早是患者能否存活之关键。2010年指南推荐以双向波能量200J或单向波能量360J除颐，除颤一次后立即做5个循环30：2的心脏按压，若仍是室颤，再除颤一次，若仍无效，则可考虑给予肾上腺素、胺碘酮等药物，必要时再除颤。目前己推广使用携带式自动体外除颤器(ED)O9

35、.药物治疗：详见急救药物的使用一节。持续生命支持(P1.S):心脏骤停后治疗：2010指南推荐对心脏骤停后的患者持续性地给予综合的、整体性的、多学科的系统性治疗。心脏骤停后治疗的初始和后期的关键目标包括：使自主循环恢复后的心肺功能和其它重要器官的灌注最优化。转运到综合性的具有心脏骤停后系统治疗能力的医院或重症监护中心。识别和治疗急性冠状动脉综合征(ACS)。降低体温治疗使神经功能恢复最佳化。预测、治疗和防止多器官功能不全。寻找病因，针对病因治疗。心肺复苏中的难点是脑复苏。心跳停止后，脑组织低灌注，无再流现象，再灌注损伤，细胞内钙超载，组织酸中毒，线粒体功能抑制，ATP丧失，酶功能下降，氧自由基

36、产生，毒性氨基酸释放，细胞毒性效应，膜的结构破坏等多种因素易致脑细胞水肿及损害。研究表明，脑复苏是恢复呼吸、循环、代谢及内分泌功能的根本条件。脑，特别是大脑皮层的复苏可加速其它生命器官和系统的恢复，故在开始进行CPR时，即应进行脑保护。脑复苏的措施：1) 一般性治疗：包括维持平均动脉血压正常或稍高于正常(18kPa以上)，在整个昏迷期间维持于12kPa;若血压升高可用降压药，防止低血压的发生；纠正血浆胶体渗透压在2kPa以上，血清渗透压在280330m0s1.之间；血糖控制在5.516mmo1.1.之间；用巴比妥类药物控制抽搐。2)特异性脑复苏措施：包括降低脑代谢、改善脑供血、防止钙内流、减少

37、氧自由基产生及清除等措施。(1)亚低温：目前心肺脑复苏领域研究的热点之一，研究表明，32-34oC低温可降低脑代谢、减少耗0,有利于保护脑细胞。常用的方法有头部局部降温及全身降温法，方法包括冰毯、冰块、冰盐水输注，体外循环降温，体内血管内导管降温，腹腔降温法等等。自主循环恢复后实施越早越好，维持24小时左右。(2)脱水：20%甘露醇快速滴注及利尿剂如速尿的使用，可减轻脑水肿。(3)其他药物包括钙离子阻滞剂的使用，前列腺素(PG)、纳洛酮(Na1.OXone),糖皮质激素，富马酸尼坐苯酮(NiZOfenon)及己酮可可碱等。(4)脑细胞的营养药：辅酶A、ATP、细胞色素C、胞二磷胆碱、脑活素、都

38、可喜(DUXi1)、三乐喜等对脑复苏可能有益。(5)高压氧治疗：改善脑细胞供供部分处于功能可逆状态的脑细胞恢复功能，促使轴索发出新的侧支、建立新的突触联系；激活上行网状激活系统。应在复苏早期尽快使用。六、终止复苏的指征：临床上主要归纳起来有自主呼吸完全停止；深昏迷状态，GCS：3分；脑干反射消失；脑生物电活动消失，脑电图呈电静息，诱发电位的各波消失；应除外低温和巴比妥类中毒等，持续624小时观察，重检查情况无变化。般标准心肺复苏30分钟后仍未恢夏自主呼吸循环即可停止复苏。目前的脑死亡标准为：自主呼吸完全停止，外周循环不稳定、需用血管活性药物来维持：深昏迷状态，GCS：3分；脑干反射消失；脑生物

39、电活动消失，连续6小时监测或24小时内每6小时检测一次脑电图均呈静息电，诱发电位的各波消失。附：儿科基础生命支持大部分儿科心脏骤停的原因是窒息，只有大约5%T5%归因于VF。动物实验研究表明窒息性心脏骤停的复苏最好由通气结合按压完成。最近，这己被一个大型社区儿科研究证实。这项研究不仅证实窒息性心脏骤停复苏的最佳效果是通气联合胸外按压实现，他们还发现一小部分仅接受单纯胸外按压CPR的窒息性心脏骤停的儿童并不比那些没有接受目击者CPR的效果好。尽管动物实验和儿科系列研究证实了对窒息性心脏骤停的儿童给予通气的重要性，成人的研究数据表明，胸外按压对VF型心脏骤停的复苏是至关重要的，通气次之。因此，继续

40、推荐要通气结合胸外按压进行儿科CPR。但需要强调的是，对目击到突发的青少年心脏骤停患者，比如可能在运动会上发生的，在这种情况下必须按VF型心脏骤停处理，重点强调胸外按压和早期电除颤。鼓励未受过人工呼吸培训或不愿做人工呼吸的目击者实施仅胸外按压的CPRo尽管以上所说的，对窒息型心脏骤停患者（包括大部分儿童）实施通气结合胸外按压的CPR很重要，但为了更容易培训，仍推荐C-A-B顺序（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。理论上讲，这样延迟了最多18秒钟通气（如果有两个救援者在现场，延迟的时间会更短）。新指南再一次强调“用力按压，快速按压”，每次按压后使胸壁完全回弹，尽量减少按压中断以及过度通气。为了获取

41、有效的胸外按压，建议施救者深度至少为胸廓前后径的1/3。这与大部分婴幼儿为4Cm以及大部分儿童为5Cm相一致。按压速度100次/分以上，按压：通气比例为双人15：2,单人30：2。按压方法：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。对新生儿复苏，A-B-C顺序继续保留，除非已知是心脏原因导致的心脏骤停。儿童生存链第四节院前急救概述教学要求1、掌握院前急救的概念2、熟悉院前急救的特点和任务一、院前急救的概念院前急救(Pre-hospita1.care)是指对各种病因所致的急危重症患者在进入确定性医疗单位(医院)之前的各种医疗活动，包括现场评估和处置、安全转运途中的处理等。广义的院前急救是

42、指伤病员在发病或受伤时，由医务人员或目击者对其进行必要的急救，以维持基本生命体征和减轻痛苦的医疗活动的统称。它既可是医疗单位闻讯后赶赴现场的救治活动，也可是经过普及培训的红十字卫生员、司机、交警、营业员及其它人的救治活动。狭义的院前急救则专指由通讯、运输和医疗基本三要素所构成的专业急救机构在病人到达医院前实施的现场救治和途中监护的医疗活动。二、院前急救的重要性1 .从医疗角度看，它是整个急诊医疗服务体系(EMSS)的一个子系统，是急救锁链中的第一环。就危重病人急救全过程而言，应该包括自救、互救、呼救、现场急救、途中救护、医院急诊科室救治和ICU强化监护。每个步骤只是急救锁链中的一个环节。自救互

43、救是现场第目击者如亲属、朋友、路人、受灾群众和地方医疗卫生工作人员进行的救护。院前急救负责现场和途中救护，急诊科室与ICU负责院内救治。院前急救和院内急救既有分工又有联系，当遇有伤病员外伤出血、骨折、休克时需现场进行及时抢救，尤其对心跳骤停的患者，相差几分钟常关系到患者的生死存亡。如果没有院前急救争取到这关键的几分钟，院内技术再好，医生的医术再高明也难以起死回生。2 .从社会救灾角度看，它又是整个区域应急防御功能的重要组成部分。随着交通、火灾、化学毒剂泄漏和工伤等人为事故的不断增加，地震、洪水、台风、暴雨等自然灾害的不断发生，往往会造成人类生存环境的破坏和人员的伤亡。这就需要包括医疗救护、消防

44、、交通、公安等组成的城市应急防御体系的共同救援。一个协调的救援体系能使受灾造成的各种损失及影响降低到最低限度。同样，一个具有快速、有效功能的院前急救体系，可使伤病人员的伤亡减少到最低限度。由于人类社会发展过程中不断遭受各种自然及人为灾难的磨难，加上自然科学的发展和进步，灾难医学已成为医学领域中一门独立的新兴学科，它是与急救医学紧密相关而又有所区别的多学科综合性医学科学。它需要强有力的科学的组织指挥，组成医学救灾网络，对灾区实施全方位的医学救援工作，包括卫生防疫处置等。它的发展标志着人类在灾难面前由被动而渐主动的意识觉醒。三、院前急救的特点从社会角度分析，院前急救具有社会性强、随机性强、时间紧急

45、性和流动性大等特点。从医疗角度分析，院前急救具有急救环境条件复杂，病种多样，通常只能以对症治疗为主，以及救护人员体力强度大等特点。1、社会性和随机性：急诊医学是医学领域中一门新兴的边缘学科，这就使院前急救逾越了传统的分科范围。院前急救活动涉及社会各方面，使院前急救跨出了单纯的医学领域，这就是其社会性强的表现。随机性则表现在病人何时呼救，重大事故或灾害何时发生往往是个未知数。2、紧急性：一有呼救必须立即出诊，一到现场必须迅速抢救，不管是危重病人还是一般急诊病人几乎都是急病或慢性病急性发作，必须充分体现“时间就是生命”，紧急处理刻不容缓。紧急性还表现在不少病人及其亲属心理上的焦急和恐惧，即使对无生

46、命危险的急诊病人也不例外，要求迅速送医院的心情都比较迫切。3、流动性：院前急救般在相对固定的服务区域内，但现场可以散在区域内每个角落，病人的流向一般也不固定，它可以是区域内每个综合性医院（有固定接收医院的地区除外）。遇有特殊情况，如重大社会性灾害事故时，可能会超越行政医疗区域分管的范围，如可能到邻近省、县、市去帮助救援，往返距离可达数百公里。4、急救环境复杂：现场急救环境大多较差，光线昏暗、地方狭窄、马路街头、人群拥挤、嘈杂，有时险情未除可造成人员再受伤。途中车辆震动及汽车噪声，常使触诊、听诊、问诊受影响。5、病种多样且复杂：呼救的病人涉及各科，常是未经筛选的急症和危重症患者。6、对症治疗为主

47、：院前急救往往无充裕的时间及良好的条件予以鉴别诊断，确诊有时较困难，往往以对症治疗为主。7、体力强度大：从出车到现场要经过车上颠簸，随身携带急救物品，辛苦的爬梯；若现场急救车难以进入的小巷、农舍就要弃车前行；一到现场需立即抢救，之后还要指导或帮助搬运病人，运送途中要仔细观察病情。每一环节均消耗相当的体力。四、院前急救的任务1、平时呼救的病人：这一类病人通常分为二型：短时间内有生命危险的危重病人，如心肌梗塞、窒息的病人，占呼救的1015%,其中要就地心肺复苏抢救的特危重病人少于5%0此类病人需现场急救，争分夺秒抢救病人生命及维持其生命体征。病情紧急但短期内无生命危险的病人，如骨折、急腹症、哮喘等

48、，约占呼救病人的8590%,现场处理的主要目的在于稳定病情，减轻运送过程中的痛苦，避免并发症的发生。2、灾害或战时遇难者：除应做现场主要处理外，还要注意与其它救灾专业队伍的密切配合及自身安全。若遇特大灾害或战争有大批伤员时，应结合实际情况执行有关抢救方案，应加强现场指挥、现场伤员分类及现场救护，区别不同情况作到合理分流运送。3、特殊任务时的救护值班：指当地的大型集会、国际比赛、外国元首来访等救护值班、执行此项任务应加强责任心、严防擅离职守。4、通讯网络中的枢纽任务：急救网络一般由三方面构成：市民与中心急救站的联络；中心站与所属分中心站、急救车、急救医院内部的联络；中心站与上级领导，卫生行政部门和其它救灾系统的联络。急救中心站起承上启下、沟通信息的枢纽任务。5、急