医院医疗管理类制度全集.docx

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1、目录一医务科第一章医疗管理医务科工作制度医疗质量管理制度医疗质量管理与持续改进方案医疗质量（安全）管理和持续改进实施办法首诊医师负责制度值班与交接班制度会诊制度疑难病例讨论制度术前讨论制度死亡病例讨论制度危重病人抢救制度查对制度病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范住院病案首页填写说明三级医师查房制度临床“危急值”报告制度临床“危急值”报告项目与危急值范围手术分级管理制度手术安全核查制度临床用血审核制度转院与转科制度医患沟通制度抗菌药物分级管理制度分级护理制度临床诊疗指南与操作规范管理制度医疗技术临床应用管理办法临床科研项目中使用医疗技术的管理规定临床科研项目中使用医疗技术医学伦理审批制度

2、新技术、新项目准入管理制度新技术、新项目追踪管理与随访制度介入诊疗技术临床应用管理制度人工关节技术临床应用管理制度医疗风险管理方案医师执业资格审核与执业准入管理制度医疗人员规范执业管理规定外来短期工作人员管理规定外来短期工作人员技术资格管理规定实施高风险技术操作的卫生技术人员授权管理制度医务人员职业安全防护管理制度重症医学一体化管理工作制度重症医学医护人员技术能力准入与授权管理制度重症医学再风险诊疗技术授权、定期评估与再授权制度IeU收治与转出标准ICU转入转出程序入院、出院管理制度出院、随访及复诊预约管理制度健康教育制度告知制度知情同意制度医嘱管理制度口头医嘱制度模糊医嘱的澄清制度与处置流程

3、医务人员“三基”训练与考核制度围手术期管理制度手术风险评估制度术前准备管理制度术后安全管理制度手术部位标示识别制度重大手术报告审批制度急诊手术管理制度术中用血管理制度围手术期预防性应用抗菌药物管理制度手术病理标本管理与送检制度病理诊断与术中快速病理诊断及术后诊断不一致时的追踪与讨论的规定与程序麻醉医师资格分级授权管理制度麻醉医师执业能力评价与再授权管理制度麻醉前病情评估制度麻醉科术前讨论制度麻醉效果评定规范麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程麻醉复苏室管理制度麻醉后随访制度术后患者自控镇痛（PCA管理办法三级检诊制度科室人员紧急替代制度科主任例会制度缩短患者平均住院日的管理制度传染病管理制度病

4、案室工作制度病案管理制度住院病历质量监控管理制度病案终末质量控制管理制度病案服务管理制度医疗安全（不良）事件管理办法医疗安全（不良）事件报告制度医疗安全（不良）事件报告表重大医疗过失行为和医疗事故报告管理制度同级医疗机构检杳结果互认制度血液透析患者接诊与登记制度透析液及透析用水监测制度血液透析器夏用管理制度放射诊疗安全防护管理制度放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序心血管介入诊疗医肺资格授权管理制度内镜诊疗医师资质与授权管理制度临床医师与物理师联合制订放射治疗计划的制度介入诊疗技术管理规范实施细则与管理流程放疗治疗过程中放疗计划调整的规定放射治疗效果评价制度放疗治疗后患者随访制度非计划再次手

5、术管理制度住院超过30天患者管理制度疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疔管理制度临床路径管理办法单病种管理制度确保国家基本药物优先合理使用的实施细则肠道外营养疗法临床应用管理办法肠道外营养临床应用指南激素类药物临床应用管理办法血液制品临床应用管理办法肿瘤化学治疗药物临床应用管理办法医院患者自带药品使用管理制度突发公共卫生事件报告制度卫生应急值守制度突发公共卫生事件医疗救治工作方案患者参与医疗安全的管理规定患者病情评估制度疼痛管理制度疼痛评估与再评估制度疼痛疗效评估制度疼痛科与相关学科协调协作机制痞痛病人处于随访制度WHO痛痛三阶梯止痛原则术后镇痛治疗管理规范瘩痛治疗常见并发症预防规范与风险

6、防范程序住院患者康第治疗管理规定对康奥患者病情及承受能力进行确认的规定康复治疗与训练效果定期评价制度康复意外紧急处置预案与流程营养科管理制度住院患者营养评估制度住院患者营养风险筛除制度营养会诊制度住院患者膈食适应症与膳食应用原则膳食管理制度营养厨房管理制度营养科/厨房值班制度食品采购、保管、供应和采样留检制度膳食食堂清洁消毒制度膳食食堂工作人员卫生制度中医和西医临床科室间会诊转诊制度医疗技术损害处置预案病案保护与信息安全应急预案医疗纠纷处置预案病案保护及信息安全应急预案第二章医技管理实验室工作制度实验室人员准入制度实验室仪器使用保养制度实验室检骗方法选择与评审流程检验新项目审批与实施流程实验室

7、试剂、校准品管理制度检验标本采集与运输管理程序检验标本核收、登记与保存管理制度急诊检验管理规定检验结果报告程序检验报告单回报时间（TAT）控制规定检验报告发放管理制度POCT项目管理制度POCT项目室内质控、室间质评制度委托医学检验管理程序检验科联系临床制度实验室安全管理制度实验室生物安全管理制度实验室消毒管理制度实验室菌（毒）种管理制度实验室生物安全评估与控制程序实验室生物安全自查制度实验室职业暴露处宜程序实验室医疗废物、废水处理管理制度实验室事故报告制度生物安全突发事件应急预案输血科工作制度临床用血分级管理制度输血全过程血液管理制度临床用血前评估及用血后效果评价制度临床用血评价与公示制度临

8、床用血申请审核和用血报批登记制度自体输血管理制度围手术期血液保护技术临床应用规范血液库存管理制度血液贮存质量监测与信息反馈制度临床输血标本采集流程紧急用血预案输血严重危害（SHOT）控制方案输血不良反应及输血感染登记、报告和调查处理制度紧急抢救配合性输血管理制度病理工作制定病理科从业人员准入管理制度病理科技术人员资格与分级授权管理制度与程序病理科与临床沟通制度病理标本采集与送检操作程序病理标本接收、固定及登记制度细胞学标本采集规范病理科不合格标本处理制度与程序病理诊断报告签发与疑难病例会诊制度病理诊断报告审核制度病理诊断报告补发、更改或迟发的管理制度与程序病理报告与术中快速病理报告不一致时的追

9、踪与讨论规定院际病理切片会诊制度细胞学筛查与诊断管理制度术中快速冷冻病理诊断工作制度尸体校验病理诊断管理制度病理科消毒隔离制度病理科危险品管理制度辐射安全与阴护管理制度放射防护管理制度放射科放射诊断质量保证制度医学影像诊断报告审核制度与审核流程放射科读片与疑难病例分析制度放射科图像质量评价制度医学影像重点病例随访与反馈制度放射装苴定期检杳与维护制度放射科紧急意抢救预案放射安全事件应急预案放射诊疗安全防护管理制度医务科工作制度在院长及分管院长领导下，按照依法治院、依法执业的要求，以落实医疗质量与安全管理委员会、病案质量管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会各项工作为核心，

10、以保护患者和医疗机构及其医务人员合法权益，保障医疗安全，规范执业行为为出发点，拟订并具体组织实施全院的医疗、预防工作，是全院医疗管理工作的组织、监督、检查、指导、咨询机构。.依据国家及各级卫生主管部门的有关卫生管理法律、法规、规章，诊疗护理规范和常规，结合我院实际，制定和完善医院医疗质量控制标准及实施方案，并对全院医疗质量进行全面的监督、检查、整改，保障医疗安全，切实促进医疗质量管理与持续改进。二.依据相关法律、法规，督促、指导各临床医技科室制定本专业或科室有关医疗安全的工作制度，防范措施以及危机处理预案。落实整改工作，消除安全隐患，牢固树立全员质量意识和安全意识，保障患者及医务人员安全。通过

11、专题讲座，发放培训教材，观看影音资料，现场演练，书面考核等不同形式，组织实施对全院医务人员开展有关医疗法律、法规、部门规章制度、标准的业务培训，指导各临床医技科室开展岗位技术训练，巩固基本操作技能，提高应对新发疾病的诊治能力。三,建立健全院内医疗规章制度、指标和文件。经常督促检查考核，按时总结汇报。四.负责全院医疗质量控制、检查、指导，保障正常医疗工作秩序。五 .检查评定医疗效果、医疗指标、做好医疗信息的收集、整理、评估，及时向院领导汇报并提出建议，做好院长的参谋和助手。六 .协调各科室医疗工作，充分利用全院卫生资源。七 .组织院内外重大抢救和院内重大会诊，负责院外会诊及转诊的审批工作。八 .

12、新技术、新项目的审批、组织、开展与指导，负责新技术项目评选。九 .临床贵重药品、特殊用药的审批，督促检查药品、医疗设备的供应和管理工作。十.负责医疗差错事故的受理调查和组织鉴定工作，有效防范医疗差错和缺陷，妥善协调并处理医疗纠纷。十一.加强住院医师规范化培训，负责组织本院医师资格考试和注册。十二.负责临时性院外医疗业务和对基层医院的业务技术指导。十三.深入各临床、医技科室，/解和掌握全院医疗动态，协调、调配全院医疗资源，加强与其他职能科室配合，落实整改措施，共同推进医疗质量各环节的改进工作。十四.制定完善突发公共卫生事件及各类重大灾难事故、重大传染病疫情和生化恐怖袭击事件的应急处置预案，并组织

13、演练提高应急能力，组织应对突发公共H生事件及各类重大灾难事故的紧急救援工作。十五.督促、落实传染病防治法及实施办法的各项规定，指导院防保科做好医院传染病预防、疫情报告、控制、监督管理工作。十六.依据献血法、医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范，指导血液管理部门执行有关规定，执行输血技术规范，确保输血安全，督促血液和血制和血制品的合理使用，积极推广成份输血工作。十七.依据药品管理法、处方管理办法（试行）、抗菌药物临床应用指导原则等有关药政法规，配合药事管理部门做好全院药品监督、检查、指导、咨询和管理工作，开展临床药学工作，药物不良反应监管及临床药师制，加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化

14、管理，提舟处方质量，促进合理用药，落实抗菌药物临床应用的各项指导原则，保障患者用药安全。十八.接受上级卫生行政主管部门的指派，安排医师参与医疗救灾、传染病控制、卫生支农、义诊、兵检等各类政府指令性医疗工作。医疗质量管理制度.医院实行全面质量管理。坚持以病人为中心，以质量为核心的方针，以最大程度满足不同人群的不同需求。二.医院成立院科二级质量管理组织，制定质量管理方案，实行质量管理责任制，进行质量控制、质量评价、质量监督和质量否决。三.严格认真地实施医疗技术常规和技术操作规程。四.树立质量管理的人本原则，加强对职工的质殳教育，提高职工素质，调动职工的积极性，落实全员岗位质量控制职责，落实全员质量

15、考核。五.质量管理必须重视侦防质量缺陷的产生和发展，重视环节质量因素，对医疗服务的每一个工作环节，每一项操作进行严格的质量控制。六.医院质量管理必须落实安全医疗原则，以保证病人的生命、健康不因医疗失误而受到侵犯，减少医院的经济风险及医务人员的职业风险。七.质量管理要贯彻质量成本原则，让病人以较低的费用，获得较高质量的医疗服务。八.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。医疗质量管理与持续改进方案一、医疗质量管理组织。1 .建立院、科两级医疗质量管理组织，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。2 .医疗质量

16、管理职能部门组织实施全面医疗质量管理指导、监督、检查、考核和评价医疗质殳管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改：建立多部门医疗质量管理协调机制。3 .建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题。二、全程医疗质量与安全管理和持续改进。1 .制定医疗质量与安全管理和持续改进万案并组织实施.2 .定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。3 .强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执

17、行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。4认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等.实行医疗质量责任追究制。5 .完善各类会诊制度，医师外出会诊严格执行医师外出会诊管理暂行规定讥6 .建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。三、医疗技术管理。1.医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效2 .医疗技术管理符合规定，建

18、立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度3 .建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，并组织实施对新开展医疗技术的安全、质量疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。4 .科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。5 .不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。四、主要专业部门医疗质量管理与持续改进。1,非手术科室医疗质量管理与持续改进(1)实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，根据患者病情变化和评估

19、结果调整诊疗方案。(2)加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。(3)落实三级医师负责制，加强护理管理。(4)规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。(5)有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率;严格并发症和医院感染事件报告制度，不得瞒报和漏报。(6)按手术诊疗管理有创诊疗操作。(7)开展理点病种质量监控管理。2 .手术科室医疗质量管理与持续改进(1)实行患者病情评估制度遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。(2)实行手术资格准入、分

20、级管理制度，重大手术报告、审批制度。(3)加强围手术期质量控制重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前:诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措旅果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后:观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。(4)麻胖工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉豆苏全程观察。(5)加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提

21、高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。(6)落实三级医师负责制，加强护理管理。(7)规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南.(8)有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率;严格并发症和医院感染事件报告制度，不得瞒报和漏报。(9)采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。3 .门诊工作医疗质量管理与持续改进(D门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。(2)有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。(3)依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责、提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。(4

22、)规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。(5)制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。(6)开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。(7)严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。4 .急诊医疗质量管理与持续改进(1)急诊科独立设置，急诊专业队伍稔定，人员相对固定设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。(2)急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上(含主治医师)主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。(3)急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备.熟练掌握心肺往苏急救技术。(4

23、)加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时安全、便捷、有效，提高急急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种(创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中)急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。(5)加强急诊留观患者管理、提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。(6)急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。(7)医患沟通充分。5 .重症监护病房医疔质量管理与持续改进(D重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。(2)建立健全重症监护病

24、房质量管理制度，并组织实施。(3)医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。(4)严格执行患者入、出重症监护病房标准。(5)加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离,对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。(6)加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。6 .感染性疾病科管理(D感染性疾病科建设符合规定，严格执行预检分诊制度。(2)严格执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，有效侦防和控制传染病的传

25、播和医源性感染。(3)有专门部门或人员负责传染病.疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。(4)定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。7 .临床检验质量管理与持续改进(1)贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床实验室管理办法等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享，实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。(2)临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。(3)开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。(4)临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。(5)落

26、实全面质量管理与改进制度、按照规定开展室内质柱、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。(6)检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。(7)遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的一没备与试剂。不使用未经批淮的设备与试剂。(8)患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。8 .病理质量管理与持续改进(1)病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，满足临床工作需要。(2)建立并执行病理质量管理理制度，定期升展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。(3)病理报告及时、准确、规范，严格执行病理报告审核制度。(4)提高冰冻切片与石蜡切片的诊断

27、符合率。病理切片、蜡块保存符合规定。(5)环境保护及人员防护符合规定。(6)患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。9 .医学影像质量管理与持续改进(1)贯彻落实放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理规定等相关法律,法规和规章，依法取得放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证等。(2)专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检杳服务。(3)执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。(4)保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。(5)环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。(6)患者、医师与护理

28、人员对医学影像部门服务满意。10 .药事质量管理与持续改进(1)贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则等有关法律、法规和规范。(2)药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。(3)建立突发事件药品供应与药事管理机制。(4)建立“以病人为中心，的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。(5)建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害

29、事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。(6)加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。(7)加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。(8)不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品。不生产、销售、使用未经批准的制剂。(9)患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。11 .输血质量管理与持续改赴(D落实献血法和医疗机构临床用血管理办法(试行)、临床输血技术规范等有关法律和规范。(2)设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的

30、能力，满足临床需要，无非法自采供血。(3)建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。(4)制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。(5)落实临床用血中靖、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查、处理制度。12 .医院感染管理与持续改进(D根据国家有关的法律、法规，按照医院感染管理办法要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。(2)根据医院感染管理办法要求和医院功能任务、建立完善的医院感染管理组织体系。(3)医院感染管理部门实行目标管理费任制，职责明确。(4)医院的建筑布局、设施和，工作流程符合医院感染

31、控制要求。(5)落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。(6)加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室。(7)加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、闲置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。(8)医务人员严格执行无菌技术操作、消赤隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。(9)对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重且使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。(10)开展

32、耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。(U)加强卫生安全防护工作，保障职工安全。13 .病案质量管理与持续改进(1)贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范(试行)和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。(2)医疗文书书写真实、客观、及时、准确、完整、规范。(3)建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历质量。(4)建立病案管理制度并组织落实，病案保存时限符合规定。(5)严格执行借阅、豆印或更制病历资料制度，按规定保护患者隐私。14 .介入诊疗质殳管理与持续改进(1)严格执行心血管疾病介入诊疗技术管理规范，依法取得相应

33、资质。(2)专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时诊疗服务。(3)严格执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。(4)因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应症。(5)建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。不得违规重复使用一次性介入诊疗器材。(6)环境保护与个人防护达到标准。15 .血液净化质殳管理与持续改进(D专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。(2)有质量管理制度落实措施保障安全。(3)严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理侦案。(4)血液透析机与水处理

34、设备符合要求。(5)透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。医疔属量(安全)管理和持续改进实施办法为加强医院管理，改善医院服务，规范医疗行为，提高医疗腹量，保障医疗安全，提高患者就医满意度，制订本办法本办法的主题是：质量、安全、服务、效益本办法的核心是：科学管理、持续改进一、依法执业1、严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规和部门规章。完成医疗、预防、保健、康豆、教学、科研工作和各级卫生行政部门指令的相关任务。2、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、各种制度、诊疗护理规范和常规。3、根据法律法规要求进行医院执业登记、注册、变更、校验等。对医院开展新科

35、目及时申报，医院运行的诊疗项目与执业许可认定的诊疗项目相符。4、各类专业技术人员具备国家规定的相应岗位任职资格和执业资格，非卫生技术人员不得从事诊疗活动，专业技术人员不得超范围执业。二、医疗质量与安全管理1、严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，加强对临床科室、医技科室、药学部门的医疗行政和质量管理、评价和监督。2、各科室不得超诊疗科目执业，专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业，不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动，无执业医师资格人员不得独立从事诊疗活动。3、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重

36、病人抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、值班与交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、临床用血审核制度等，定期检查，持续改进，有效控制和防范医疗风险。4、加强医疗质量关键环节、重点部门和垂要岗位的管理。5、加强医疗安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严遒作风”，开展医疗安全监督、评价、改进工作。6,树立全员质量意识和安全意识，严格执行医疗技术操作规范和常规，定期检查。医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须全员达标。7、完善临床路径、单病种管理制度，鼓励科室开展临床路径管理工作。8、医疗技术管理符合国家有关规定。开展新技术、新项目应符合国家法律、法规和卫生

37、行政部门的有关规定。建立新技术、新项目准入和全过程管理制度，开展新技术、新项目必须经过伦理委员会或医疗质量与安全管理委员会的论证，并有保证医疗质量和医疗安全的有效措施，具备与开展新技术、新项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案，建立医疗技术损害处置预案和医疗技术风险预将机制，对医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全过程追踪管理和评价。不得开展未经批准或安全性和有效性未经实验证明的技术。9、尊重患者合法权益，维护患者的知情权、同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药物试腌、医疗器械试验、手术、有创操作、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗

38、等，应当获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时，应使用当事人及其家属或代理人易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当注意保护患者的隐私。10、充分发挥病案管理委员会职能，定期召开会议，贯彻落实病历书写基本规范(试行方、医疗机构病历管理规定等有关规定，并有会议记录和签到记录。11、医疗文书书写规范、及时、准确，建立病历环节质量控制、病历质量监管、评价、反馈制度，每月组织1次病历抽查，重视病历的实时质殳检查，病历甲级率达90%以上，杜绝丙级病历。查处情况应及时报质量管理办公室备案。12、加强病案管理，按程序开展病历的借阅、复印、核对、登记等工作。13、充分发挥输血管理委员会职能，定期召开

39、会议，贯彻落实输血的各项相关规定，认真履行相应职责，定期检查监督，确保输血质量，全院成份输血达到90%以上，并有记录。每月定期检查输血制度执行情况和成分输血情况，开展输血评价，并及时将查处情况报质量管理办公室备案。14、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案并组织实施，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；妥善处理医疗纠纷，协调医患关系，持续改进医院服务。15、开展灾害脆弱性分析，明确医院灾害重点，制定突发公共卫生事件和灾害事故应急预案并组织演练，承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急救援任务。16、完成上级卫生部门指派的医疗保健、卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等任务

40、，并进行登记建档。17、制定医务人员的维续医学教育、住院医师规范化培训的计划并组织实施，定期检查、监督、总结，逐步实施专科医师准入制度。完善医务人员的专业技术档案。二、医疗质量控制(-)质量控制体系1、质控办为医疗质量与安全管理委员会的执行机构，根据医疗质量与安全管理委员会会议或院领导的决议，组织实施质量管理方案，制订质量管理计划和考核办法，督促和协调各质量管理组织定期开展活动，协调各职能管理部门和各科室的质量管理工作与信息，根据质量管理办法处理口常质量管理事务，定期向质量管理委员会报告全院质量管理工作情况。2、发布并督促执行临床诊疗常规、护理常规、技术操作规范及各级卫生主管部门发布的相关技术

41、规范和常规。3、实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。落实“三基”（基础理论、基本技能、基本知识）训练，将“三严”（严格要求、严密组织、严谨作风）作风贯彻到质量管理全过程。4、建立健全质量管理相关制度，重点监控核心制度：首诊负责、三级查房、疑难病例讨论与会诊、危重抢救、术前讨论、手术分级管理、死亡讨论、查对制度、交接班、病历书写等制度。5、切实加强医疗关键流程和重点部门的质量管理。关键流程包括危重病人管理、围手术期管理、孕产妇管理、医院感染管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等；重点部门包括急诊部、抢救室、监护室、重病室、手术室、导管室、透析室、感染科、产房、儿科、药学

42、部及医学检验检查等。6、完善质量考核方案，汇总全院的质量考核情况，定期或不定期进行质量抽查，进行质量分析评价，采用多种形式向员工反馈质量监控情况，提出质量改进方案，督促责任部门和科室整改，持续改进医疗质量。（二）门诊医疗质量管理1、根据门诊工作特点，完善质量管理体系和质量管理制度。2、环境布局符合门诊和医院感染管理要求，服务设施和服务质量符合服务规范要求。3、建立各种医疗服务技术规范与准入管理制度。4、定期开展质量检查与评价活动，发现问题及时处理并有记录。5、完善门诊医师运行机制，门诊医师、护士与门诊就诊人次相适宜，门诊医师梯队与门诊需求相适宜，提高门诊出诊医师中高中级医师比重，毕业三年以下住

43、院医师和未经授权进修医师不独立出门诊。6、建立多学科综合门诊和门诊会诊制度，保持服务连贯性。7、根据临床诊疗常规和技术操作规范指导门诊医师诊疗活动。8、门诊感染性疾病科建设符合规范，医院感染管理措施落实，严格执行一次性医疗物品管理制度和医疗废物管理制度。9、建立门诊医疗文书书写规范与质量检查制度：包括门诊病历、抢救记录、门诊处方、检查申请单、检查报告单、护理文书等，至少每月进行1次质量抽查，每季进行1次全面检查，向质量管理办公室报告并及时通报检查情况。10、切实执行传染病报告制度，漏报率在规定标准以下。11、建立各种意见、建议征求渠道和来访接待制度，定期或不定期征集临床、医技科室对门诊工作的建

44、议和意见，及时处理患者的投诉并有反馈记录，持续改进质量管理。（H）急诊医疗质量管理1、根据卫生部医院急诊科（室）建设的通知精神，完善急诊医疗服务体系（EMSS）,提供每周七天每天24小时连贯的整体服务。2、环境布同符合急诊和医院感染管理要求，服务设施和服务规范突出急诊特点，符合医院服务规范要求。3、急诊科设置、抢救设备满足急救医疗需求，人员梯队合理，急诊医护人员全部经过急诊专业培训，急诊科固定的医护人员比例不断提舟。毕业三年以下和未经考核批准的进修医护人员不得独立上岗。4、建立急诊工作制度和抢救常规，认真执行各种医疗制度，尤其是关键性核心制度，强化各种急救专业培训，医护人员熟悉各种常见急救常规

45、和抢救流程，熟练操作急诊抢救设备，心肺复苏技能达到高级水平。危重病人实行“危重程度评分”评价制度，急诊抢救成功率285%。5、建立首诊负资制和抢救会诊制度，急诊病人院内急会诊，应龙医师应在10分钟内到达。6,急诊医疗文书书写符合规范，各种抢救登记和记录完整，病历甲级率290%。7、医院感染管理符合要求并定期进行督导，完善传染病报告制度，传染病漏报率和医院感染漏报率低于规定标准。8、建立质量考核方案，定期进行质量检查并有质量反馈和持续改进措施，不断提高急诊医疗质量。至少每月进行1次质量检查（首诊负责制和会诊制度执行情况必查），检查情况向质控办报告。9、制定各种应急预案，并进行培训和演练，不断提高

46、应急处理能力。（四）临床科室质量管理I、科室建立质量管理小组，定期或不定期开展全程医疗质量管理活动并有记录。2、贯彻执行医院关于技术人员准入制度。专业技术人员必须具备任职资格和执业资格。岗位设置合理、岗位职责明确，定期进行考核。3、严格执行各项规章制度，尤其是关键性核心制度。根据临床诊疗常规、护理常规和技术操作规范指导临床工作。逐步推行临床路径管理。诊疗计划（方案）制定流程规范，严格执行三级医师负责制；诊疗计划（方案）适宜，合理检杳、合理用药、合理治疗，并根据病情及时讨论调整；诊疗计划（方案）应履行知情同意程序。4、加强围手术期质量管理，严格执行术前讨论制度、麻醉医师访视制度、知情同意制度、手术分级管理制度、输血制度、三查七对制度、手术复苏室质量管理制度等关键制度；认真落实术前（手术适应症、术式选择、病人准备、手术麻醉同意书等），术中（手术查对及意外处理、术中改变术式的告知、麻醉安全性管理等），术后（并发症预防、早期发现及时处理等）关健环节质量管理。5、执行医院感染管理相关制度，执行传染病和医院感染病例报告和管理制度，努力预防与降低各种医院感染，医院感染率、医院感染漏报率、传染病漏报率控制在规定标准以下。6,执行药学管理制度，遵循抗菌药物临床应用指导原则，开展临床合理用药和药物不良反应监测，重点监控抗菌药物