最新：冠状动脉微血管疾病中西医结合诊疗专家共识（全文）.docx

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1、最新：冠状动脉微血管疾病中西医结合诊疗专家共识（全文）本专家共识由中国中药协会心血管专业委员会、北京中医药学会络病专业委员会、北京中医药大学东直门医院共同牵头，组织全国中医、西医心血管专业临床专家及方法学专家，基于临床证据和专家意见制定形成，旨在为中医、西医专科医师及全科医师、基层医师使用口服中成药以及中医外治法治疗CMVD患者提供指导和参考,对合理使用中西医结合诊治方法提高CMVD疗效具有重要意义。共识意见西医检测技术与诊断标准检测技术目前CMVD的诊断以测量CFR和IMR为主。参照冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识，参考2020欧洲经皮心血管介入协会（EuropeanAssocia

2、tionofPercutaneousCardiovascu1.arInterventionszEAPCI）非阻塞性冠状动脉缺血性疾病专家共识，以CFR2.0和/或IMR25作为诊断微血管功能障碍的界值。由于侵入性诊断方式和PET通常只能在大型医疗机构开展，临床应用耗时费力，参照冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识，可以采用经胸超声冠状动脉血流显像作为CFR的替代测量方法，其具有无创、省时、花费较低、可床旁检查和较好的可重复性等优点。诊断标准CMVD可以按照是否合并心外膜冠状动脉阻塞（即是否可以确诊冠心病）区分为不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD和合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD1.D。不

3、合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD参考2020EAPQ非阻塞性冠状动脉缺血性疾病专家共识合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD参考冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识，冠心病患者进行血运重建解除心外膜冠状动脉狭窄病变后，若出现以下5种情况之一,即可诊断为合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD:冠状动脉内注射腺苜或双喀达莫后测量的CFR2.0:冠状动脉内注射乙酰胆碱后心外膜下冠状动脉无痉挛但出现典型心绞痛和心电图缺血性ST-T改变；冠状动脉造影罪犯血管心肌梗死溶栓试验(thrombo1.ysisinmyocardia1.infarction,TIMI)血流分级02级；出院前SPECT现象显示心肌局部无灌

4、注区；CMR显像显示心肌灌注缺损或延迟显像增强。中医证候诊断CMVD属于中医胸痹心痛的范畴,可参照中医胸痹心痛进行辨证论治。CMVD常见的中医证候要素为血瘀、痰浊、气虚、气滞、阴虚、阳虚；常见的复合证型为气虚血瘀证，其次为痰瘀互结证、阳虚血瘀证、气滞血瘀证CMVD的主要临床症状为发作性胸闷或胸痛，在此基础上可区分为6种证候。血瘀证：患者可见胸痛，痛引胸背、臂内，舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，舌苔薄白，脉细涩或结代，伴见心悸、怔忡等。临床以胸痛/胸闷、口唇和/或舌质紫暗为主要特征。气虚证：患者可见神思恍惚、心悸、自汗、神疲乏力、胸闷气短、动辄尤甚等，舌质淡，脉虚弱或结代。临床以乏力、气短、劳则加重为

5、主要特征。气滞证：患者可见胸胁胀痛，时作时止，舌苔白，脉弦或结代，与情志相关等。临床以胸胁胀痛、与情志相关为主要特征。阴虚证：患者可见心烦不宁、口咽干燥、舌质红、舌苔少、脉细数或结代，伴见盗汗、五心烦热。临床以轰热汗出、盗汗、舌红少苔为主要特征。阳虚证：患者可见胸闷，面白、肢冷，脉弱或结代等。临床以畏寒肢冷、舌淡胖为主要特征。痰浊证：患者可见舌苔厚腻，脉弦滑或涩，可伴见胸胁胀闷、月经不调、痛经、体型肥胖等。临床以K胖、舌苔厚腻为主要特征。本共识为基层医师、全科医师以及心血管专业的西医师提供了更简便易行的辨证分型方法，建议参照表4对确诊CMVD患者进行简易中医辨证。临床问题：不合并阻塞性冠状动脉

6、疾病的CMVD患者,在西医常规治疗的基础上联合中药干预，是否能进一步改善患者临床结局文献研究提示中成药可以改善CMVD患者的IMRx1.VEF,活动耐量、心绞痛发作频率、心绞痛持续时间、硝酸甘油用量及生存质量。其中包含益气活血类4种、行气活血类6种、益气养阴类1种、活血化瘀类1种。目前尚无中成药改善CMVD患者的MACE、CMR、心肌灌注显像、心绞痛发作程度等结局指标的RCTo1中医辨证属于气虚血瘀证者微血管性心绞痛患者临床除了典型心绞痛症状外，兼见乏力、气短，活动时症状明显加重者，可以应用益气活血、通络止痛类中成药治疗。1.1推荐意见：微血管性心绞痛辨证属气虚血瘀证患者可在西医常规治疗的基础

7、上应用通心络胶囊、苗参益气滴丸或脑心通胶囊（强推荐）通心络胶囊联合西医常规治疗微血管性心绞痛患者，相对于西医常规治疗,其平板运动持续时间可延长1.35min95%CI(1.05,1.95),B级证据2428,心绞痛发作频率可减少4.37次/周95%CI(-6.26z-2.49),D级证据2830,每次心绞痛持续时间可缩短2.20min95%CI(-2.811.59),D级证据31茜参益气滴丸联合西医常规治疗微血管性心绞痛患者，相对于西医常规治疗，其IMR可减少3.5095%CI(-3.85,315),B级证据32。此外，对于合并心力衰竭患者，1.VEF可增加3.30%95%CI(2.21%,4

8、.39%)fC级证据。脑心通胶囊联合西医常规治疗微血管性心绞痛患者，相对于西医常规治疗,其心绞痛发作频率可减少2.80次/周95%CI(-4.38,-1.22),D级证据33,每次心绞痛持续时间可缩短5.20min95%C1.(-6.00z-4.40),D级证据33,硝酸甘油用量可减少2.10片/周95%CI(-2.88,-1.32),D级证据33。1.2推荐意见：微血管性心绞痛辨证属气虚血瘀证患者可在西医常规治疗的基础上应用麝香通心滴丸(弱推荐)麝香通心滴丸联合西医常规治疗微血管性心绞痛患者，相对于西医常规治疗，其平板运动持续时间可延长0.81min95%CI(0.04,1.58),D级证据

9、34-35,心绞痛发作频率可减少0.81次/周95%CI(1.22,-0.40)zD级证据35-372中医辨证属于气滞血瘀证者微血管性心绞痛患者临床除典型心绞痛症状外，兼见胸胁胀痛、病情随着情绪变化而加重者，可以应用行气活血、通络止痛类中成药治疗。2.1 推荐意见：微血管性心绞痛辨证属气滞血瘀证患者可在西医常规治疗的基础上应用麝香保心丸、复方丹参滴丸、宽胸气雾剂、速效救心丸、血府逐瘀胶囊(强推荐)麝香保心丸联合西医常规治疗微血管性心绞痛患者，相对于西医常规治疗,其IMR可减少7.4095%CI(-10.86,-3.93),C级证据3840,平板运动持续时间可延长1.37min95%CI(0.7

10、8z1.96)xC级证据4+-43,心绞痛发作频率可减少2.31次/周95%CI(-324,-138),D级证据4246复方丹参滴丸联合西医常规治疗微血管性心绞痛患者，相对于西医常规治疗，具I1.绞痛发作频率可减少6.00次/周95%Q(-7.63,-4.37),D级证据47。微血管性心绞痛患者在冠状动脉造影期间喷服宽胸气雾剂，5min后校正TIMI帧数(CorreCtedTIMIframeCOUnt,CTFC)可减少17.39帧95%C1.(25.72,-9.06),C级证据速效救心丸联合西医常规治疗微血管性心绞痛患者，相对于西医常规治疗,其心绞痛发作频率可减少3.00次/周95%CI(-3

11、.61,-2.39)Q级证据49。血府逐瘀胶囊联合西医常规治疗微血管性心绞痛患者，相对于西医常规治疗，其平板运动持续时间可延长1.11min95%CI(0.59J.63)zC级证据502.2 推荐意见：微血管性心绞痛辨证属气滞血瘀证患者可在西医常规治疗的基础上应用银丹心脑通软胶囊(弱推荐)银丹心脑通软胶囊联合西医常规治疗微血管性心绞痛患者，相对于西医常规治疗,其IMR可减少5.1095%CI(-6.74,-3.46),C级证据5,心绞痛发作频率可减少3.00次/周95%Q(-4.04z-1.96)1.D级证据52。3.2中医辨证属于气阴两虚证者微血管性心绞痛患者临床除典型心绞痛症状外，兼见乏力

12、、气短、劳则加重等气虚症状，且具有轰热汗出、盗汗、舌红少苔等阴虚表现者，可以应用益气养阴、通络止痛类中成药治疗。推荐意见：微血管性心绞痛辨证属气阴两虚证患者可在西医常规治疗的基础上应用通脉养心丸(强推荐通脉养心丸联合西医常规治疗微血管性心绞痛患者，相对于西医常规治疗，其平板运动阳性率可降低22%RR=0.78,95%CI(0.62,0.97),B级证据53。3.中医辨证属于心血瘀阻证者微血管性心绞痛患者临床表现胸痛、胸闷、口唇和(或)舌质紫暗者，可以应用活血化瘀、通络止痛类中成药治疗。推荐意见：微血管性心绞痛辨证属心血瘀阻证患者可在西医常规治疗的基础上应用丹参片(弱推荐丹参片联合西医常规治疗微

13、血管性心绞痛患者，相对于西医常规治疗，其平板运动持续时间可延长2.80min95%CI(1.92,3.68),C级证据54,心绞痛发作频率可减少3.60次/周95%CK-4.85,-2.35),D级证据54,硝酸甘油用量可减少2.68片/周95%。(一5.02,-0.34),D级证据54,4临床问题：不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD(微血管性心绞痛)患者，单独应用中药、中成药、针灸或其他非药物疗法，是否能改善患者临床结局文献研究提示麝香通心滴丸可以改善CMVD患者的IMR0目前尚无中成药改善MACExCMR、心肌灌注显像、1.VEFx活动耐量、心绞痛发作频率、心绞痛持续时间、硝酸甘油用量、心

14、绞痛程度和生存质量等结局指标的RCTo推荐意见：微血管性心绞痛辨证属气虚血瘀证患者可单独应用麝香通心滴丸（强推荐单独应用麝香通心滴丸治疗微血管性心绞痛，相比于未用药干预者,IMR可减少4.3095%CI（-6.79,-1.81）,C级证据555.临床问题：不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD（微血管性心绞痛）患者，在西医常规治疗的基础上联合针灸或其他中医外治法干预，是否能进一步改善患者临床结局文献研究提示温针灸可以改善CMVD患者的活动耐量以及心绞痛发作频率。目前尚无针灸或其他中医外治法改善CMVD患者的MACExCMR、IMR、心肌灌注显像、1.VEF、活动耐量、心绞痛持续时间、硝酸甘油用量、

15、心绞痛程度和生存质量等结局指标的RCTo推荐意见：温针灸联合常规西药可用于治疗微血管性心绞痛的患者（弱推荐）。温针灸联合西医常规治疗微血管性心绞痛患者，相对于西医常规治疗，具I1.绞痛发作频率可减少1.20次/周95%CI（1.73,-0.67）,D级证据56。主穴取心俞、内关、膻中，并依照证型配穴：心血瘀阻证加血海及膈俞；寒凝心脉证加关元及足三里；痰瘀阻络证加丰隆及阴陵泉；气虚血瘀证加气海及关元；气阴两虚证加肾俞及巨阙”日虚血瘀证加阳陵泉。6临床问题：CMVD患者，练习太极拳、八段锦、五禽戏等传统体育项目,是否能改善患者临床结局？无相关临床证据。7.临床问题：无法进行血运重建或不愿意进行血运

16、重建的CMVD患者，在西医常规治疗的基础上联合中药干预，是否能改善患者临床结局？无相应临床证据。8临床问题：需要进行血运重建的患者，术前西医常规治疗的基础上应用中药干预是否可以降低患者PCI术后无复流的发生率？推荐意见：通心络胶囊联合常规西药可用于治疗急性心肌梗死患者并降低无复流率(强推荐)。对于ST段抬高型急性心肌梗死(ST-e1.evationmyocardia1.infarction,STEMI)患者,急诊PQ术前在西医常规治疗的基础上联合应用通心络胶囊1.04g相对于西医常规治疗,可进一步降低24h内无复流率37%RR=0.63z95%CI(0.46f0.87)zA级证据9临床问题：患

17、者PCI术后出现无复流时，在西医常规治疗的基础上联合中药干预，是否能进一步降氐患者无复流率？推荐意见：复方丹参滴丸联合常规西药可用于改善PCI术后冠状动脉无复流患者的冠状动脉血流(强推荐对于PCI术后冠状动脉无复流的患者，相对于西医常规治疗，术后在西医常规治疗的基础上联合应用复方丹参滴丸27Omg每日3次3个月后可以降低39%无复流发生率RR=0.61,95%C1.(0.49,0.79),B级证据58。10临床问题：CMVD患者，采用中西医结合治疗，是否会增加不良反应？推荐意见：中药联合常规西药治疗冠状动脉微循环疾病未明显增加不良反应率。8项研究27.34.37.5963共纳入664例受试者，

18、Meta分析结果提示，中药联合西医常规治疗微血管性心绞痛，与西医常规治疗相比，不良反应发生率差异无统计学意义RR=081,95%CI(0.47,1.38),C级证据。此外，没有研究报告本专家共识纳入的中成药是否增加患者的出血风险。11其他用于胸痹心痛的中成药由于目前CMVD的中成药临床证据有限,部分证型无相应的中成药推荐，临床诊疗中医师可参照胸痹心痛辨证论o1推荐意见：养心氏片、灵宝护心丹可应用于胸痹心痛辨证属气虚血瘀证患者(弱推荐)养心氏片联合西医常规治疗胸痹心痛患者，相对于西医常规治疗，其心绞痛发作频率可减少2.58次/周95%CI(-4.11z-1.04),D级证据6467,每次心绞痛持

19、续时间可缩短2.01min95%CI(-2.72f-1.29)zD级证据65677,6min步行距离可增加35.57m95%CI(12.92,58.22),D级证据60硝酸甘油停减率可提高129%RR=2.29,95%CI(1.37385),D级证据6。灵宝护心丹联合西医常规治疗胸痹心痛患者，相对于西医常规治疗，其心绞痛疗效可提高24%RR=1.24,95%CI(1.09,1.40),D级证据。2推荐意见：冠心丹参滴丸、复方丹参片、延丹胶囊可应用于胸痹心痛辨证属气滞血瘀证患者(弱推荐)冠心丹参滴丸联合西医常规治疗胸痹心痛患者，相对于西医常规治疗，其心绞痛发作频率可减少083次/周95%CI(-

20、124,-0.42),D级证据7071,每次心绞痛持续时间可缩短0.79min95%CI(1.28,-0.30),D级证据,硝酸甘油用量可减少0.62片/周95%CI(1.10,-0.15),D级证据70-71,复方丹参片联合西医常规治疗胸痹心痛患者，相对于西医常规治疗，其心绞痛发作频率可减少1.90次/周95%CI(-2.62,-1.18),D级证据7274,每次心绞痛持续时间可缩短2.04min95%CI(-2.82,-1.26),D级证据7273,硝酸甘油用量可减少1.70片/周95%CI(-2.20,-1.20),D级证据74。延丹胶囊联合西医常规治疗胸痹心痛患者，相对于西医常规治疗，

21、其心绞痛发作频率可减少2.63次/周95%CI(-3.151.-2.10)xD级证据7578,每次心绞痛持续时间可缩短1.88min95%CI(-2.18,-1.58),D级证据75。3推荐意见：复方血栓通软胶囊可应用于胸痹心痛辨证属气阴两虚证患者(弱推荐)复方血栓通软胶囊联合西医常规治疗胸痹心痛患者，相对于西医常规治疗,其心绞痛发作频率可减少3.10次/周95%Q(3.86,-2.34)Q级证据77,心绞痛持续时间可缩短3.96min95%CI(-5.33r-2.59)zD级证据77,硝酸甘油停减率可提高171%RR=271,95%CI(1.34z5.48),D级证据77。4推荐意见：葛兰心

22、宁软胶囊、冠心舒通胶囊、冠心宁片可应用于胸痹心痛辨证属心血瘀阻证患者(弱推荐)葛兰心宁软胶囊联合西医常规治疗胸痹心痛患者，相对于西医常规治疗，其心绞痛发作频率可减少190次/周95%CI(-2.31,-1.49)Q级证据78,每次心绞痛持续时间可缩短2.30(71同95%。(-2.63/1.97)0级证据78,硝酸甘油用量可减少1.80片/周95%CI(207,153),D级证据70。冠心舒通胶囊联合西医常规治疗胸痹心痛患者，相对于西医常规治疗，其心绞痛发作频率可减少3.77次凋95%CI(-5.58,-1.95)Q级证据7985,每次心绞痛持续时间可缩短2.11min95%CI(-2.66,

23、-1.55),D级证据8085,心绞痛程度视觉模拟评分法(VAS)可减少2.00分95%CI(-2.281.72),D级证据0,硝酸甘油用量可减少0.80片/周95%CI(-1.48r-0.11)zD级证据79.62.冠心宁片联合西医常规治疗胸痹心痛患者，相对于西医常规治疗，其平板运动持续时间可延长1.4Omin95%CI(1.11,1.69),D级证据,心绞痛发作频率可减少2.01次/周95%CI(-3.29,-0.74),D级证据8766,心绞痛持续时间可缩短1.17min95%CI(-2.12,-0.22),D级证据76,硝酸甘油用量可减少3.24片/周95%CI(3.56,-2.92)

24、,D级证据吗。5.推荐意见:神香苏合丸可应用于胸痹心痛辨证属寒凝血瘀证患者(弱推荐)神香苏合丸联合西医常规治疗胸痹心痛患者，相对于西医常规治疗，其心绞痛发作频率可减少8.96次/周95%0(12.23,-5.69),D级证据8,心绞痛持续时间可缩短168min95%CI(-2.37z-0.99),D级证据,6min步行距离可增加51.80m95%CI(33.27,70.33),D级证据。6推荐意见：血滞通胶囊可应用于胸痹心痛辨证属痰瘀互结证患者(弱推荐)血滞通胶囊联合西医常规治疗胸痹心痛患者，相对于西医常规治疗，可改善血瘀痰阻所致的胸闷、乏力等症状，干预3个月后还可以使低密度脂蛋白胆固醇(1.D1.-C)降低0.58mmo1.1.95%CI(-0.73,-0.43),B级证据