最新:肩难产病例分析和肩难产的发生特点、应对方法(全文).docx
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1、最新:肩难产病例分析和肩难产的发生特点.应对方法(全文)【摘要】目的分析肩难产发生特点,降低相关母儿并发症。方法回顾性分析2013年1月至2018年12月陆军军医大学第一附属医院产科收治的紧急发生肩难产病例16例的临床资料分析指标包括肩难产高危因素、诊断、助娩方式及母儿结局。结果6年内经阴道分娩共16252例,肩难产16例,发生率0.1%。高危因素分布为巨大儿3例,妊娠期糖尿病4例,器械助产5例,4例患者无高危因素。7例肩难产确诊表现为胎头娩出后胎肩嵌顿,9例表现为胎头娩出胎肩嵌顿并合并有乌龟征的临床表现。16例肩难产病例运用35种经阴道最终娩出。母儿结局产后出血1例,会阴侧切11例,软产道损
2、伤9例,无严重会阴裂伤;14例新生儿健康状况良好,1例新生儿3月龄时发现眼睑下垂,1例失访。结论肩难产仍是无法预测的产科急症,需要正确判断肩难产的发生,掌握肩难产救治流程,快速施救,从而降低母儿并发症。【关键词】肩难产;高危因素;并发症肩难产是指胎肩娩出困难,胎头-胎体娩出时间超过60s或者需要使用助产技术娩出胎肩,除常规下压胎头协助胎肩娩出外需要其他助产方式分娩1-20肩难产发生率0.2%3%3,我科近5年肩难产发生率为0.1%,低于国内文献报道,本研究通过临床分析近6年我院产房肩难产病例,旨在总结经验,以便于今后临床工作中遇到此类患者参考处理。资料与方法一、研究对象2013年1月至2018
3、年12月在陆军军医大学第一附属医院妇产科经阴道分娩共16252例,其中肩难产16例(初产妇8例,经产妇8例),发生率0.1%。患者年龄2540岁,平均(314)岁;孕周37+541周,平均39+1周;自然分娩11例,阴道助产5例。新生儿出生体重2990g4555g,平均(3680389)g;新生儿男性10例,女性6例。1 .研究方法:采用回顾性研究方法收集肩难产病例临床资料,包括患者高危因素(既往肩难产史、巨大儿、妊娠期糖尿病、器械助产、诱导分娩),母儿结局(处理方式、胎头娩出到胎肩娩出时间、新生儿血气分析、产伤、产后出血、软产道裂伤、会阴侧切I2 .肩难产的诊断标准和处理方式:(1)诊断标准
4、:经阴道分娩胎头娩出后,胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后上方,用常规手法不能娩出胎儿双肩2-3;(2)处理方式:均按照美国妇产科医师协会介绍的肩难产的处理流程HE1.PERR口诀进行救治,并对操作顺序进行适当调整。结果一、高危因素16例患者中巨大儿有3例(体重4000g),占18.6%;妊娠期糖尿病4例,占25%;器械助产5例,占31.3%;同时存在2项高危因素的有5例,同时存在3项者有2例,无高危因素患者4例;16例患者均无过期妊娠及既往肩难产史病史。二、肩难产确诊情况7例肩难产为胎头娩出后胎肩嵌顿,9例为胎头娩出胎肩嵌顿合并有乌龟征的临床表现。三、肩难产娩出情况16例肩难产病例运用肩难产助娩HE1
5、.PERR口诀35种方式经阴道最终娩出,其中5例以3种助娩方式娩出,8例以4种助娩方式娩出,3例以5种方式助娩方法娩出;胎头娩出到胎肩娩出时间、助娩方式,新生儿出生时脐动脉血气分析。四、母儿结局产后出血1例,会阴侧切11例,软产道损伤9例无严重会阴裂伤及其余并发症存在,均顺利出院。产时新生儿轻度窒息2例,无其余合并症存在;产后随访14例新生儿健康状况良好,1例新生儿3月龄时发现眼睑下垂,1例失访。讨论一、重视肩难产高危因素识别目前公认肩难产高危因素有巨大儿、糖尿病、手术阴道分娩、既往肩难产史、男婴等。研究表明,既往肩难产史患者本次发生肩难产风险增加1020倍,巨大儿发生肩难产风险增加620倍3
6、0本组资料巨大儿肩难产共3例,占19%o巨大儿是肩难产主要危险因素,随胎儿体重增长,其发生肩难产几率渐增大,体重40014250g时发生率为5.2%,体重42514500g时其发生率为9.1%,体重45014750g时发生率为29.0%4;妊娠期糖尿病4例,约占25%,妊娠期糖尿病是肩难产另一高危因素,由于肩部周围组织对高血糖和高胰岛素敏感,胎儿胎肩/头围比例增大,导致胎肩更易嵌顿于耻骨联合,另一方面妊娠期糖尿病更易导致巨大儿,增加肩难产的风险50本资料16例肩难产中器械助产5例,占31%,国内外对肩难产的高危因素的研究认为器械助产与肩难产的风险增加有关,据国外文献报告,其相对风险为4.6-2
7、8.06;Nesbitt等7对175886例体重350Og的婴儿分娩的研究发现,器械辅助分娩中,在控制了包括糖尿病在内的其他因素之后,辅助分娩使肩难产的风险增加了将近两倍(OR=1.9,P=0.0001);国内一项对肩难产的多因素1.ogistic回归分析,使用助产的OR值为6.3(P0.001),器械助产者肩难产发生率增加,但对于使用助产与发生肩难产的相互作用机制尚未明确,两者之间的内在机制仍需进一步研究8Io本资料中诱导分娩共8例,占50%,诱导分娩作为肩难产的高危因素常与其他高危因素合并存在如巨大儿、妊娠糖尿病等,对于其引发肩难产的原因所见研究较少,大样本的回顾性研究证明二者具有显著相关
8、性7,仍需进一步的认识。因此重视肩难产高危因素是减少或避免肩难产的第一道防线,如孕期指导孕妇规范控制体重、控制血糖及分娩时严格掌握器械助产适应证等。现有的证据表明,大多数肩难产病例没有主要危险因素,即使是最好的产前预测因子也只具有较低的阳性预测值6o故肩难产难以预测,应重视可能的高危因素,做好应急预案。二、肩难产临床诊断现在主要采用的标准是胎头娩出后,胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后方,常规手法不能娩出胎儿双肩2-31.胎头娩出后胎颈回缩的现象称为乌龟征,但仅有乌龟征这一征象尚不足以诊断肩难产,且不是每一例肩难产都会出现这种征象9,本资料的16例肩难产中7例为胎头娩出后胎肩嵌顿,9例为胎头娩出胎肩嵌顿
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