CRRT.指南.ppt
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1、ICU中血液净化的应用指南,一、基本概念,定义,血液净化技术:各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称 肾脏替代治疗:利用血液净化技术清除溶质,以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法。临床上一般将单次治疗持续时间 24h的肾脏替代治疗称为间断性肾脏替代治疗(IRRT);将治疗持续时间 24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗(CRRT),装备,装备,血路水路电路,原理-对流,静水压,原理-弥散,Plasmafilter,Plasmafilter,Adsorbent,Adsorbent,SCUF CVVH CVVHD,CVVHDF CVVHDF-SLED CPF-PE,CHP
2、CPFA HVHF,Uf,Uf,Uf,Uf+D,D,D,D,R,V,V,R,V,V,V,R,V,V,V,V,Blood in,Blood in,Blood in,Blood in,Blood in,Blood in,Blood in,Blood in,Blood in,Qb=100ml/min Qf=2-8ml/min,Qb=100-200ml/min Qf=10-30ml/minK=15-45L/24h,Qb=100-200ml/min Qf=2-4ml/minQf=10-30ml/min K=15-45L/24h,Qb=100-200ml/min Pf=20-30ml/minCan be
3、coupled with CVVH or CVVHDF,Qb=100-200ml/min Qf=2-8ml/minQd=50-200ml/min K=40-60L/24hDiffusion+Convection(Back filtration),Qb=100-200ml/min Qf=10-30ml/minQd=10-30ml/min K=20-50L/24h,Qb=100-200ml/minCan be coupled with CVVH or CVVHDF,Qb=100-200ml/min Pf=20-30ml/minCan be coupled with CVVH or CVVHDF,Q
4、b=200-300ml/min Qf=50-100ml/minK=60-120L/24h,Plasma,二、处方元素,血管通路建立,动静脉内瘘动静脉穿刺锁骨下静脉颈内静脉股静脉,血管通路建立,动静脉内瘘动静脉穿刺锁骨下静脉颈内静脉股静脉,推荐意见1重症患者RRT建立血管通路,首选股静脉置管。,置换液的配置,配置原则无致热原电解质浓度应保持在生理水平,可根据治疗目标作个体化调节缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐渗透压要保持在生理范围内,一般不采用低渗或高渗配方,置换液的配置,配置方法碳酸氢盐配方乳酸盐配方柠檬酸盐配方,置换液的配置,配置方法碳酸氢盐配方乳酸盐配方柠檬酸盐配方,推荐意见2重症
5、患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。,滤器的选择,分类未修饰纤维素膜修饰纤维素膜合成膜,特性通透性膜面积筛系数,滤器的选择,分类未修饰纤维素膜修饰纤维素膜合成膜,特性通透性膜面积筛系数,推荐意见3高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。,管路的预冲与维护,为防止血液在管路内凝血,在CRRT前常采用500010 000 IU/L肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液管路和超滤液管路进行预冲洗。,管路的预冲与维护,为防止血液在管路内凝血,在CRRT前常采用500010 000 IU/L肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液管路和超滤液管路进行预冲洗。推荐意见4应用抗凝剂的CRRT,不建议常规应用生理盐水
6、间断冲洗管路。,置换液的输注方式,Nephron Clin Pract.2003;94(4):c94-98.Asaio J.2006;52(4):416-422.,前稀释 后稀释,置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异,抗凝,无出血风险重症患者行CRRT时,可采用全身抗凝高出血风险的患者,如存在活动性出血、血小板2.0、APTT60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时,应首先考虑局部抗凝如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法,抗凝,普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略,抗凝,普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略,全身抗凝负荷剂量2 0005 000 I
7、U,维持剂量500-2 000 IU/h负荷剂量2530 IU/kg,维持剂量510 IU/(kgh)每46 h监测APTT,调整普通肝素用量,以保证APTT维持在正常值的11.4倍,抗凝,普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略,全身抗凝推荐意见5无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝,并依据APTT或ACT调整剂量。,抗凝,普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略,局部抗凝以普通肝素 10001666 IU/h滤器前持续输注,并在滤器后按 1mg:100 IU(鱼精蛋白:肝素)比例持续输注鱼精蛋白使滤器前 ACT250s 和患者外
8、周血 ACT180s,抗凝,普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略,与肝素抗凝效果相比,低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有显著差别,但费用较高 检测指标推荐应用抗a活性,目标维持在0.250.35 IU/mL,抗凝,普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略,前列腺素也可抗凝,但不适用于血流动力学不稳定的患者。,抗凝,普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略,一般采用 4%柠檬酸钠溶液,将其输注入体外管路动脉端,在血液回流到体内前加入钙离子为充分拮抗其抗凝活性,应使滤器后血液的离子钙浓度保持在0.250.40 mmol/L,抗凝,普通肝素低分子肝素前
9、列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略,推荐意见6高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。,抗凝,普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略,磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等,主要用于HIT患者的抗凝。,抗凝,普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略,高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量(200300mL/min),以减少凝血可能采用无抗凝策略与低剂量肝素相比,既不影响管路寿命,又不增加出血风险,抗凝,普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略,推荐意见7高出血风险患者的
10、CRRT建议局部抗凝,如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。,三、治疗决策,指征,重症患者并发肾功能损害 非肾脏疾病或肾功损害的重症状态,主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等,概念演变,CRRT continuous renal replacement therapy C B P continuous blood purification MOST multiple organ support therapy E LSS extracorporeal life support system,时机、模式和剂量,急性肾衰竭/急性肾损伤全身感染全身炎症反应综合征:重症急性胰腺炎、创伤心脏手术
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