医院综合质量目标管理考核方案（附各部门质控考核标准表格）.docx

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1、XX医学院第一附属医院综合质量目标管理考核方案（暂行）为进一步加强医院质量与安全管理水平的目标考核、动态监管和科学评价，建立健全并深化落实系统、规范的医院质量指标控制体系和评价办法，不断提升医院标准化、规范化和科学化管理水平，在总结院字（20XX）31号文件施行经验的基础上，参照三级综合医院评审标准实施细则（2011年版），结合我院实际情况,特制定本考核方案。一、目的（一）建立质量与安全的长效管理和考核机制，实现医院质量与安全管理的持续改进，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。（二）根据医院质量与安全监控指标，加强对重点部门、关键环节和薄弱环节的质量与安全监督与评价，不断提升医院质量

2、与安全管理水平。（三）建立质量与安全管理的多部门协作机制，加强部门间沟通协作，实现质量与安全管理信息的有效传递。（四）督促各科室认真履行岗位职责，全面落实医院质量与安全管理目标。（五）转变机关职能科室的工作作风，增强为临床一线服务的意识，不断提高管理技能和服务水平，逐步实现质量意识、工作水准、服务模式和管理方式的转变。二、XX医学院第一附属医院质量与安全管理指标体系（附件1-2）医院质量与安全管理指标体系是系统地评价医院质量与安全管理水平的重要依据。通过对医院质量与安全相关指标的收集、统计和分析，充分运用统计数据、统计指标等规范的质量管理手段，全面掌控我院各临床、医技科室的质量与安全管理和实施

3、情况，实现医院质量与安全的标准化、规范化、科学化管理和持续改进，同时为各临床、医技科室质量与安全管理提供指导。三、XX医学院第一附属医院综合质量目标管理考核体系实施综合质量目标管理，是狠抓医院自身建设，规范医院管理，实现质量与安全指标体系与科室规范管理有效结合，切实提高医疗服务质量水平的重要手段，综合质量目标管理考核体系本着实事求是、合理规范、操作性强、便于考核评价和横向比较的原则设计。（一）医院综合质量目标管理考核体系的组成医院综合质量目标管理考核体系由医疗质量与安全目标考核之临床科室综合质量考核表一一医疗组、临床科室综合质量考核表一一护理组、门诊护理组综合质量考核表、医技科室综合质量考核表

4、、职能科室综合质量考核表、服务质量目标考核（含满意度）和教学科研目标考核三部分共同组成，其中服务质量目标考核（含满意度）执行院字（20XX）98号文件，对反复出现服务质量缺陷的单位和个人提交院务会讨论决定处理意见，教学科研目标考核由科教科按相关文件进行，本文件重点进行医疗质量与安全目标考核。1 .临床科室综合质量考核中以各独立核算单位进行考核，总分400分，其中医疗组300分，占独立核算单位总分75%,护理组100分，占独立核算单位总分25%。（1）临床科室综合质量考核表一一医疗组分为指标评价、医疗制度与流程执行评价、医疗质量评价三方面内容,各100分，总分300分。其中麻醉科（医疗组）单列考

5、核表，总分300分。（2）临床科室综合质量考核表一一护理组分为护理目标指标、护理安全管理、护理服务、病区管理等方面内容,总分100分。2 .医技科室综合质量考核表由科室管理、持续改进、院感管理等组成，总分100分。3 .职能科室综合质量考核表由服务质量、科室管理、质量指标等组成，总分100分。（一）医院综合质量目标管理考核及奖惩办法：1.临床科室综合质量考核医疗组考核方法：由医务科组织实施，每周四、五下午为临床科室综合质量医疗组考核时间；考核人员每参加考核工作半天补助50元，由医务科按月造表汇总名单交财务科统一核发，次月第5个工作日前将上月考核汇总结果及分析改进意见报质控科。2 .临床科室综合

6、质量考核护理组考核方法：由护理部组织实施，考核人员每参加考核工作半天补助50元，由护理部按月造表汇总名单交财务科统一核发，次月第5个工作日前将上月考核汇总结果及分析改进意见报质控科。3 .医技科室综合质量考核由医务科组织进行。4 .职能科室综合质量考核由质控科组织进行。5.考核成绩每月以各临床科室独立核算单位、医技科室、职能科室为单位进行统计，分别计算当月考核总分，总分分段与当月奖金等挂钩：(1)临床科室综合质量考核实行院科两级考核，临床科室独立核算单位考核总分=(医疗组实得分+护理组实得分)4o(2)医技科室、职能科室考核总分为实得分。(3)各临床科室独立核算单位、医技科室、职能科室考核总分

7、295分视为合格；每月考核总分分段与当月奖金等挂钩，具体如下：90分W考核总分V95分，每下降1分扣除临床科室独立核算单位、医技科室、职能科室奖金800元，所扣除的奖金由科室、部门负责人落实到个人，同时扣除科室、部门所有负责人当月职务津贴10%；考核总分90分以下部分，每下降1分扣除临床科室独立核算单位、医技科室、职能科室奖金1600元，所扣除的奖金由科室、部门负责人落实到个人，同时扣除科室、部门所有负责人当月职务津贴20%（最高不超过当月津贴）；质控科每月汇总各临床科室独立核算单位、医技科室、职能科室当月考核总分，每月10日前将上月扣罚奖金报送核算办执行，但扣发奖金最高不超过该核算单位该月奖

8、金的15%。季度内同一人员出现同类性质差错累计3次以上（含3次）扣责任人500元；临床科室每月考核总分95分以上，每增加1分奖励独立核算单位1000元。6.全年所扣除奖金、职务津贴和医院与其匹配100%的资金设立综合质量考核优秀奖，年终质控科提出对综合质量管理优秀的部门、科室（病区）负责人的奖励建议，报送相关会议决定。综合质量检查考核结果与科室和个人评先评优挂钩。（三）医院综合质量目标管理考核结果反馈总结1 .每月由质控科分析全院质量管理情况：分析本月质量与安全管理指标完成、统计指标变化情况，查找问题，并将本月各职能科室（医务科、护理部、门诊部、医院感染管理科等）的考核情况向院领导汇报，对存在

9、的质量与安全问题，由相对应的职能科室负责整改，质控科对整改情况进行追踪。2 .每季度或根据需要随时召开医院质量与安全管理委员会专题会议，研究分析全院的质量与安全问题，探讨解决方案，实现医院质量与安全持续改进。3 .质量检查与考核结果每月在医院质控通报上公示，对优点、存在的缺陷、不良事件等在科室干部联席会上通报。四、本方案自发布之日起施行，解释权归质控科。附件：1.XX医学院第一附属医院质量与安全管理指标体系2 .XX医学院第一附属医院质量与安全统计指标体系3 .临床科室综合质量考核表一一医疗组（300分）4 .重点部门综合质量考核表麻醉科（医疗组）（300分）5 .临床科室综合质量考核表一护理

10、组（病区、急诊科）（100分）6 .重点部门综合质量考核表一一手术室护理组（100分）7 .重点部门综合质量考核表新生儿科护理组（100分）8 .重点部门综合质量考核表供应室护理组（100分）9 .门诊护理组综合质量考核表（100分）10 .血透室护理组综合质量考核表（100分）11 .重症医学科、心脏重症监护室护理组综合质量考核表（100分）12 .介入室护理组综合质量考核表（100分）13 .医技科室综合质量考核表131.药剂科综合质量考核表（100分）132.检验科综合质量考核表（100分）133-1.CT和MR1.放射科综合质量考核表（100分）13-3-2.超声诊断科综合质量考核表（

11、100分）134.病理科综合质量考核表（100分）135.输血科综合质量考核表（100分）14 .职能科室综合质量考核表（100分）附表：临床科室医疗业务指标核定表附件1：XX医学院笫一附属医院质量与安全管理指标体系序号质量与安全管理指标目标执行部门监管部门1医疗核心制度落实率100%各临床医技科室医务科2院内急会诊到位时间W1.O分钟各临床科室医务科3门诊与出院诊断符合率290%各临床科室医务科4三基三严技术操作考核合格率100%各临床医技科室医务科5平均住院日W10.8天各临床科室医务科6择期手术患者术前平均住院日3天各手术科室医务科7住院超30天患者病情分析率100%各临床科室医务科8C

12、T、MR1检查阳性率N70%CT.MR1室医务科9住院危重患者抢救成功率280%各临床科室医务科10麻醉术前、术后访视率100%麻醉科医务科11术中冰冻病理自送检到出具结果时间45分钟病理科医务科12药品收入占医疗总收入比例W45%各临床科室医务科13住院患者抗菌药物使用率不超过60%各临床科室医务科14门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%各门诊科室医务科15抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下各临床科室医务科161类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%各手术科室医务科17住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时各手术科室医务科181类切口手术患者预防使用抗菌

13、药物时间不超过24小时各手术科室医务科19接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%各临床科室医务科20开展成分输血比例285%各临床科室医务科21输血适应证合格率90%各临床科室医务科22患者各类知情同意书签署率100%各临床医技科室医务科、护理部23手术安全核查率100%手术室医务科、护理部24术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率达到100%各临床科室医务科、护理部25符合进入临床路径标准的患者入组率70%各临床科室医务科、护理部26符合进入临床路径标准的患者入组后完成率270%各临床科室医务科、护理部27药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率

14、100%各临床医技科室医务科、护理部28甲级病案率290%各临床科室医务科、护理部29住院患者随访率280%各临床科室医务科、护理部30不良事件报告率295%各临床医技科室医务科、护理部、门诊部、院感科31各种检查申请单合格率290%各临床科室医务科、门诊部32护理核心制度落实率100%各护理单元护理部33急救车物品、药品及仪器设备管理合格率100%各护理单元护理部34基础护理合格率N90%各护理单元护理部35分级护理合格率N90%各护理单元护理部36危重患者护理合格率295%各护理单元护理部37患者身份识别正确率100%各临床科室医务科、护理部38危重患者病情评估率100%各临床科室医务科、

15、护理部39用药正确率100%各护理单元护理部40输血操作合格率100%各护理单元护理部41医疗器械消毒灭菌合格率100%各护理单元护理部42护理文书书写合格率295%各护理单元护理部43护理技术操作合格率95%各护理单元护理部44护理理论考试合格率95%各护理单元护理部45毒麻药品管理合格率100%各护理单元护理部、药剂科46病区管理及消毒隔离达标率95%各护理单元护理部47护理人员对护理安全（不良）事件报告制度知晓率95%各护理单元护理部47正确执行医嘱核对程序合格率100%各护理单元护理部48高危患者入院时坠床、跌倒风险评估率100%各护理单元护理部49高危患者入院时压疮风险评估率100%

16、各护理单元护理部50患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率100%各护理单元护理部51医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合医院要求各护理单元护理部、院感科52急诊超声自检查开始到出具结果时间30分钟超声诊断科门诊部53大型设备检查项目自接收检查报告申请单到出具检查结果时间48小时各有关科室门诊部54急诊血、尿、便常规检查、心电图、急诊影像常规枪查项目自检查开始到出具结果时间30分钟各有关科室门诊部55生化、凝血、免疫等检查项目自检查开始到出具结果时间W6小时检验科门诊部56大型医疗设备安检率100%医疗器械科医疗器械科57大型总务设备合格率100%总务科总务科58消防器材配置合理，维修养护

17、及时，完好率100%保卫科保卫科59卫生达标95分相关单元总务科601类手术切口感染率0.5%（特殊手术除外）手术科室院感科61呼吸机相关肺炎发生率17各重症监护室62导管相关血流感染发生率3.5%o各重症监护室63留置导尿相关尿路感染发生率3.5%o各重症监护室64手卫生依从率及方法正确率295%各临床、功能科室65病案催补率W10%各临床科室医务科附件2：XX医学院第一附属医院质量与安全统计指标体系指标分类(共七类)疾病编码总例数发生数比例一、住院死亡类指标住院总死亡率新生儿患者总住院死亡率新生儿手术患者住院死亡率新生儿非手术患者住院死亡率新生儿医院感染患者住院死亡率手术患者总住院死亡率手

18、术患者围手术期住院死亡率择期手术患者围手术期住院死亡率麻醉分级(S分级)围手术期住院死亡率手术并发症患者住院死亡率冠状动脉旁路移植术(CABG)患者住院死亡率1CD-9CM-3：36.1经皮冠状动脉介入治疗(PC1)患者住院死亡率1CD-9-CM-3：36.06,36.07脑血肿清除术患者住院死亡率1CD-9-CM3：01.24,01.39,01.5剖宫产手术产妇住院死亡率1CD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99槌关节置换术患者住院死亡率1CD-9-CM-3：81.51,81.52心脏瓣膜置.换术患者住院死亡率1CD-9-CM-3：35.21-28创伤性颅脑损伤

19、患者住院死亡率1CD10：S06急性心肌梗塞患者住院死亡率1CD10：121.0-121.3,121.9脑出血患者住院死亡率1CD10：160、161、162消化道出血患者住院死亡率1CD10：K92.2脑梗塞患者住院死亡率1CD10：163败血症患者住院死亡率1CD10：A40-A41肾恶性肿瘤手术患者住院死亡率1CD10：C64肝恶性肿瘤手术患者住院死亡率1CD10：C22肺恶性肿瘤手术患者住院死亡率1CD10：C34胃恶性肿瘤手术患者住院死亡率1CD10：C16直肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率1CD10：C20结肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率1CD10：C18重返手术室再次手术患者住院死亡率

20、ASA分级冠状动脉旁路移植术患者住院死亡率1CD-9-CM-3：36.1ASA分级经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡率1CD-9-CM-3：36.06,36.07S分级脑血肿清除术患者住院死亡率1CD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5ASA分级剖宫产手术产妇住院死亡率1CD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99ASA分级谶关节置换术患者住院死亡率1CD-9-CM-3：81.51,81.52S分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率1CD-9-CM-3：35.21-28二、重返类指标住院患者出院当天再住院率住院患者出院2-15天内再住院率住院患者出院16-31天内

21、再住院率不稳定型心绞疝患者出院31天内再住院率1CD10：120.001脑出血患者出院31天内再住院率1CD10：160、161、162急性心肌梗塞患者出院31天内再住院率1CD10：121.0-121.3,121.9消化道出血患者出院31天内再住院率1CD10：K92.2脑梗塞患者出院31天内再住院率1CD10：163肺炎患者出院31天内再住院率1CD10：J12J18,不包括J17*冠状动脉旁路移植术患者出院31天内再住院率1CD-9-CW3：36.1经皮冠状动脉介入治疗患者出院31天内再住院率1CD-9-CM-3：36.06,36.07子宫切除术患者出院31天内再住院率1CD-9-CM-

22、3：68.4-68.7剖宫产手术产妇出院31天内再住院率1CD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99心脏瓣膜置换术患者出院31天内再住院率1CD-9-CM3：35.21-28脑血肿清除术患者出院31天内再住院率1CD-9-CM-3：01.24,01.39,01.5手术患者重返手术室再次手术总发生率冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手术发生率1CD-9-CM-3：36.1经皮冠状动脉介入治疗患者重返手术室再次手术发生率1CD-9-CM-3：36.06,36.07脑血肿清除术患者重返手术室再次手术发生率1CD-9-CM-3：01.24,01.39,01.5剖宫产手术产

23、妇重返手术室再次手术发生率1CD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99髓关节置换术患者重返手术室再次手术发生率1CD-9-CM-3：81.51,81.52心脏瓣膜置换术患者重返手术室再次手术发生率1CD-9-CM-3：35.21-28择期手术患者重返手术室再次手术发生率重症监护室患者转出后重返重症监护室总发生率经皮冠状动脉腔内成形术后同一天进行冠状动脉旁路移植术手术率经皮冠状动脉腔内成形术1CD-9-CM3：36.06,36.07：冠状动脉旁路移植术1CD-9-CM-3：36.1三、医院感染类指标医院感染发病率手术风险分级（NMS分级）手术部位感染率重症监护室呼吸机

24、相关肺炎发生率重症监护室导管相关血流感染发生率重症监护室留置导尿相关尿路感染发生率与血液透析相关血液感染发生率四、手术并发症类指标手术并发症发生率手术患者手术后肺栓塞发生率1CD10：126.9手术患者手术后深静脉血栓发生率1CD10：180.205,180.206,182.807手术患者手术后败血症发生率1CD10：A40-A41手术患者手术后出血或血肿发生率1CD10：T81.0,090.2手术患者手术伤口裂开发生率1CD10：T81.3,090.0,090.1手术患者手术后猝死发生率1CD10：R96手术死亡患者手术并发症发生率1CD10：T81.0,T81.1,T81.3,T81.7,

25、T81.8,T81.9,070,071手术患者手术后呼吸衰竭发生率1CD10：J96手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率1CD10：E89手术患者麻醉并发症发生率1CD10：T88.2,T88.3,T88.5,074五、患者安全类指标住院患者压疮发生率1CD10：1.8901新生儿产伤发生率1CD10：P10-P15阴道分娩产妇产伤发生率阴道分娩1eD-9-CM-3：72,73.0-73.2,73.4-73.9伴1CD1.0：Z37阴道分娩的出院患者；产伤1CD10：070、071输血不良事件发生率输液反应发生率手术过程中异物遗留发生率医源性气胸发生率医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率医院内跌倒/坠

26、床发生率指定伤害严重程度发生率（跌倒/坠床）剖宫产率1CD9CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99六、医疗机构合理用药指标每次门诊人均用药品种数每次门诊人均药费门诊使用抗菌药物的百分率门诊使用注射药物的百分率门诊基本药物占处方用药的百分率住院患者人均使用抗菌药物品种数住院患者人均使用抗菌药物费用住院患者使用抗菌药物的百分率抗菌药物使用强度抗菌药物费用占药费总额的百分率抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率住院用抗菌药物患者病原学检查百分率清洁手术预防用抗菌药物百分率清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数接受清洁手术者，术前0.5-2.O小时内给药百分率重点外科手术前0

27、.5-2.0小时内给药百分率膝关节手术前0.52.0小时内给药百分率子宫肌瘤切除术前0.5-2.0小时内给药百分率七、医院运行管理类指标统计数据实际开放床位重症医学科实际开放床位急诊留观实际开放床位全院员工总数卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）医院医用建筑面积年门诊人次健康体检人次年急诊人次留观人次年住院患者入院、出院例数出院患者实际占用总床日年住院手术例数年门诊手术例数出院患者平均住院日平均每张床位工作日床位使用率床位周转次数手术冰冻与石蜡病理诊断符合率恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率患者放弃治疗自动出院率住院手术例数、死亡例数住院危重抢救例数、死亡例数急诊科危重抢救

28、例数、死亡例数每门诊人次费用（元），其中药费（元）每住院人次费用（元），其中药费（元）附件3：临床科室综合质量考核表一-医疗组一、临床科室医疗质量指标评价（100分）要求及考核内容分值评价方法1.住院日标准（见附表）5增加1天扣2分2.入出院诊断符合率295%5卜降1%扣1分3.急危重症抢救成功率280%（血液科、肿瘤科、1CU、N1CUsP1CU60%）5卜降1%扣1分4.甲级病案率290%5下降1%扣1分5.病案催补率W10%10增加1%扣2分（此项扣分不封顶）6.法定传染病报告率100%5漏报1例扣1分7.医院感染报告率100%.5漏报1例扣1分8.住院药品比（剔除耗材）（见附表）15每

29、超过1%扣2分（此项扣分不封顶）9.住院耗材比（见附表）15每超过隔扣2分（此项扣分不封顶）10.抗菌素占药品收入比（见附表）10每超过1$扣1分（此项扣分不封顶）11.门诊药品比（剔除耗材）（见附表）6每超过1%扣1分（此项扣分不封顶）12.抗菌药物使用强度（DDD值）（见附表）5每超过1DDD扣1分（此项扣分不封顶）13.住院部血费占比（见附表）5每超过1%扣1分14.基本药物占药品收入力25%标准要求15.住院患者随访率云80%标准要求16.新农合住院均次费用（见附表）超标部分科室承担50%,从科室收入中扣除17.新农合自费药品比例15%对超出自费标准用药发生费用的50%计扣除科室奖金1

30、8.每周四、五质控日科室指定人员在岗率100%2无正当理由不在岗每次扣0.5分。19.每周四、五质控日考核人员服从医务科安排并认真履行职责2无正当理由不服从医务科安排每次扣0.5分二、医疗制度与流程执行评价（K）O分）要求及考核内容分值评价方法1-）核心制度1 .首诊负责制2 .三级医师查房制度3 .疑难病例讨论制度4 .会诊制度5 .危重患者抢救制度6 .死亡病例讨论制度7 .交接班制度8 .病历书写基本规范与管理制度35（）抽查核心制度1项不了解或基本不掌握，每人次扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人次扣0.5分。1 .首诊负责制：未履行首诊负责制，转科、转院流程执行不到位，推诿患者，扣责任人

31、500元（根据总值班记录、投诉），并按相关文件待岗处理：危重患者未派专人护送每例扣1分；未书写门诊病历每例扣1分；2 .三级医师查房制度：抽查运行病历和住院患者。（D入院48小时内无主治医师首次查房记录，扣1分；入院72小时内无高级职称医师查房记录，t11.1.分；U)病历甲级率290%；(2)是否及时书写首次病程记录、入院记录、手术记录、抢救记录；(3)病程记录是否及时书写与整改；(4)出院小结与病程记录内容是否规范：(5)病历中是否有粘、贴、涂改情况；是否及时完成常规检查和必做检查的(拒检应有患方签字)：(7)门诊病历、门诊处方、门诊日志合格率100%；(8)各种检查申请单合格率100%；

32、(9)出院病历及时归档率100%；(10)是否知晓病历复印程序；(U)拒绝或放弃抢救、检查、治疗和病重以上自动要求出、转院等，是否有患者(近亲属)意见及签名。9 .查对制度10 .手术分级制度一一见手术质量项11 .术前讨论制度一一见手术质量项12 .分级护理制度一见手术质量项13 .新技术准入制度。(二)其他重要制度1 .医疗不良事件报告制度：医疗不良事件报告是指发现医疗过程存在的安全隐患，防范医疗事故，保障患者安全的重要措施，包括医疗管理、药品管理、护理管理、临床用血管理、院内感染控制、设备管理和医院行政管理不良事件，医务科负责全院的不良事件报告集中汇总、监管。主动报告医疗安全(不良)事件

33、，医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。及时报告药品不良反应和用药错误，发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时地调查、分析，将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。2 .病情评估制度3 .住院时间超过30天患者上报制度4 .临床用血审核制度一一见临床用血项5 .知情同意制度：(1)尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。说明内容应有记录；(2)患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现；(3)对实施手术、麻醉、高危

34、诊疗操作、特殊诊疗(如化疗)、输血、使用血液制品、有创诊疗操作前和对病情危重、高额检查项目、高值医用耗材、医保新农合患者自费耗材或高价药等必须履行书面知情同意手续。6 .随访制度7 .患者身份识别制度及关键流程交接登记制度8 .高风险诊疗技术操作资格授权管理制度(2)上级医师查房记录不能体现上级医师意见，每例扣1分；住院医师每日查房少于2次，艺治医帅每日查房少于1次、高级职称医师每周查房少于1次的，1例扣1分。3 .疑难病例讨论制度：(查记录本并追踪病历)按要求需讨论未进行疑难病例讨论每例扣1分；疑难病例讨论内容不规范每项扣0.5分；讨论记录本记录的内容与病历不一致扣1分。4 .会诊制度：(检

35、查会诊记录和投诉)(1)发现私自外出会诊每次扣2分；未按规定带回会诊邀请单每次扣0.5分；(2)院内会诊未按规定时限到位每例扣1分；(3)记录内容不规范每例扣0.5分；(4)邀请外院专家会诊未覆行相关手续每例扣2分,5 .危重患者抢救制度：(1)现有抢救设备未处于应急状态的，扣1分；抢救药品不齐或抢救药品已过期的，扣1分；(2)抢救不规范每次扣1分，未及时发现以致错过抢救时机，导致重度后果者扣2分：(3)病危通知书内容不规范扣0.5分，一次未书写扣1分；(4)危重患者抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每次扣1分。6 .死亡病历讨论制度：(检查记录本并追踪病历)(D未讨论扣2分；(2)每延迟1

36、天扣1分：(3)内容不规范每处扣0.5分。7 .交接班制度:(1)早交班无科(病区)主任参加的，扣1分；(2)内容简单、重点不突出的，医护交班内容不符的，扣1分;(3)夜班有处置，但病历中未体现的，扣1分；(4)交接班记录不规范的，每项扣0.5分；(5)未执行双签字每处扣0.5分。8 .病历书写基本规范与管理制度：(1)一份丙级病案或出现单项否决扣罚病案责任人500元；甲级病案率95-90%,每份乙级病案扣罚病案奏任科室300元，甲级病案率90%以下,每份乙级病案扣罚病案责任科室500元;(2)实时监控运行病历，单项否决每份扣罚病历责任人100元:运行病历未按要求满页及时打印或未按要求排序，每

37、份扣0.5分；(3)未及时完成常规检查和必做检查的(拒检应有患方签字)，每次扣1分：(4)病历复印程序(含客观病历)知晓知识考核：不知晓每人次扣0.5分。将病历(含运行病历)原件单独交患者或家属带走复印等，发现1次扣责任人500元；(5)拒绝或放弃抢救、检查、治疗和病重以上自动要求出、转院等，缺患者(近亲属)意见及签名，发现一次扣1分。9 .查对制度执行不到位每次扣1分，造成后果的每次扣2分。10 .新技术准入制度：(查看记录)(1)开展新技术无审批每项扣2分；(2)每项新技术未按规定总结的扣1分。(二)其他重要制度1 .医疗不良事件：(1)现场抽考，1人不熟悉扣05分；(2)迟报扣1分/例，

38、瞒报经查实，扣3分/例，本项不封顶；(3)未能及时分析、整改的扣2分。药品不良反应和用药错误报告：(1)现场抽考，1人不熟悉扣0.5分：(2)在监测网中抽取病例，追查是否做好临床救治、做好医疗记录、及时调查分析：缺一项扣1分。2 .没有认真执行患者评估的，每例扣1分，导致医疗纠纷的,卷例扣责任科室100O元。3 .科室未及时上报住院时间超过30天患者的，每例扣1分。4 .知情同意制度：(1)未履行告知手续每次扣2分；抽查病历，以下情况，视为未履行知情同意：未反映患者意愿，如是否同意治疗、用药栏为空项；患者本人无签名或患者家属签字但未按要求进行授权委托的；无医师签名；(2)知情同意手续不规范、不

39、完整每处扣1分；(3)实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等每发现一次未签署知情同意书扣2分：(3)伪造签名，扣10分;(4)医保、新农合自费耗材或高价药等未履行书面知情同意手续而导致患者拒付，其拒付费用由责任医师100%承担。5 .随访制度6 .患者身份识别制度及关键流程交接登记制度(1)每一环节执行不到位每次扣1分，由此导致的差错每次扣2分：(2)重症医学科、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣1分，由此导致的差错每次扣2分。(三)医疗质量、医疗安全评价制度1 .科室质量与安全管理小组负责：(1)组织本科室各级人员落实质量与安全管理的各项规章制度；(2

40、)结合本科室的质量与安全教育、与质量和安全管理有关的规章制度执行情况检查结果等，发现问题，及时纠正;(3)收集汇总本科质量与安全管理的有关资料，进行分析研究和总结，并及时记录在科室质量与安全管理登记本或相关记录本上，必要时向医院医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。2 .信息科负责提供统计数据，医务科整理汇总报送质控科，质控科每月印发质控通报，各科室结合自身检查和质控通报情况进行评价记录。各科室每月主要开展以下质量与安全评价：(D核心制度执行情况：(2)医疗安全(手术并发症、褥疮、跌倒等)；(3)二周与一个月内再住院例数；(4)非计划再次手术例数：(5)平均住院天数与费用；(6)合理用血

41、情况；(7)合理用药情况：(8)纠纷投诉与医疗缺陷；(9)医院感染监测情况：(10)临床路径管理实施情况；(11)单病种监测情况等。3 .运用适宜管理工具开展质量医疗质量与安全持续改进工作。15卷月查科室质量与安全管理登记本、临床路径管理与单病种管理登记本、医院感染管理登记本。1 .没有全面开展质量与安全评价工作的科室，缺1项扣2分；各项记录流于形式扣0.5分。2 .缺典型持续改进案例，扣4分，案例不符合规范，经指出改进后第2个月仍未完善扣2分。(四)科主任负责制科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，其本身构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科