大中里综合发展项目“330”一般高处坠落事故调查报告.docx

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1、大中里综合发展项目“330”一般高处坠落事故调查报告2015年3月30日8时左右，大中里综合发展项目（威海路348号）发生一起高处坠落事故,致使一名从业人员死亡。事故发生后，区领导高度重视，区委常委、副区长孙萍和副区长周海鹰对事故救援、调查处理提出了明确要求，区安监、建设等部门（单位）领导在第一时间赶赴事故现场指挥救援，并对后续工作进行具体部署。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）和上海市实施生产安全事故报告和调查处理条例的若干规定（沪府发（2009）12号），区政府成立事故调查组。事故调查组由区安监局、公安静安分局、区监察局、区建交委、市总工会等

2、部门（单位）人员组成，并邀请区检察院派员参加，区安监局局长陈凌任组长。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议及事故防范与整改措施。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况（一）概况建设工程项目名称为上海市静安区40号、46号地块（大中里）综合发展项目钢结构工程。建设单位为盈丰（上海）房地产发展有限公司、冠丰（上海）房地产发展有限公司、沛丰（上海）房地产发展有限公司（以下简称“盈冠沛上海房产”），总承包单位为上海建工集团股份有限公司（以下简称“上海建工”），钢结构工程专业分包单位为上海市机械施工集团有限公司（以下

3、简称“上海机施公司”），劳务分包单位为上海东惠建筑劳务有限公司（以下简称“上海东惠劳务公司”），监理单位为上海现代建筑设计集团工程建设咨询有限公司（以下简称“上海现代监理钢结构工程于20XX年4月25日开工。工程地点：静安区40号、46号地块（威海路348号），工程合同造价为人民币壹亿玖仟柒佰叁拾肆万元整。（二）事故单位基本情况1、总包：上海建工，注册地址：上海市浦东新区福山路33号。房屋建筑工程施工总承包特级资质。安全生产许可证有效期：20XX年12月23日至20XX年12月22日。项目经理曹琛、项目副经理童欣瑜、项目安全主管俞长冰、安全员彭世雍，以上4人均取得安全生产上岗资格证书（有效期内

4、）。2、专业分包：上海机施公司，注册地址：上海市嘉定区顺达路615号。法定代表人：卢定。房屋建筑工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级等承包资质。安全生产许可证有效期：20XX年12月18日至20XX年12月17日。专业分包项目常务副经理臧伟林、安全员袁方明、施工员李福根，以上3人均取得安全生产上岗资格证书（有效期内）。3、劳务分包：上海东惠劳务公司，注册地址：上海市浦东新区东方路985号9M室。法定代表人：鲁建伟。建筑劳务分包资质。安全生产许可证有效期：2014年4月14日至2017年4月13日。劳务项目负责人沈良勇、总协调沈祖利、安全员汪礼、施工队长刘超彬。沈良勇、沈祖利、汪礼等3人均

5、取得安全生产上岗资格证书（有效期内）。刘超彬取得建筑焊割（操作）工特种作业操作资格证（有效期内）。4、监理单位：上海现代监理，注册地址：上海市静安区石门二路258号南楼第6-9层。法定代表人：夏冰。房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质。项目总监理工程师郑国平，持国家注册监理工程师执业证书（有效期内）；安全监理王秀寿、陈龙根、许刚等3人均取得监理岗位资格证书（有效期内）。5、各单位合同和安全生产管理协议签订情况：（1）盈冠沛上海房产与上海建工于2012年12月6日签订项目施工总承包合同。（2）上海建工与上海机施公司于2012年12月12日签订上海市静安区40号、46号地块（大中里）综合

6、发展项目钢结构工程分包合同，并同时签订上海市建设工程承发包安全管理协议。（3）上海机施公司与上海东惠劳务公司于2014年8月20日签订劳务分包合同，并同时签订上海市建设工程承发包安全管理协议。（4）盈冠沛上海房产与上海现代监理于2011年9月28日签订建设工程委托监理合同。6、上海现代监理于2014年7月1日审核同意静安大中里综合发展项目Tl塔楼钢结构工程施工组织设计（方案），审核人：项目总监理工程师郑国平。二、事故经过和救援情况（一）事故经过2015年3月30日6时30分左右，大中里综合发展项目建设工地Tl塔楼开始进行钢结构吊装和压型板铺设作业。上海东惠劳务公司朱卫东等4名工人在四层钢结构平

7、台进行压型板铺设作业，分为2个作业面，朱卫东和其中1名工人在平台西侧作业。8时左右，朱卫东前往钢结构平台西北角，从预留洞口坠落至一楼地面。（二）事故救援情况事故发生后，现场人员立即展开救援。在一楼进行吊装作业的吴润涛立即用对讲机呼叫，在场人员赶来救援。随后,由沈祖利拨打“120”急救电话。8时30分左右，“120”救护车赶到现场将朱卫东送至长征医院抢救，9时12分宣告死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（-）事故伤亡情况本起事故造成1人死亡。死者：朱卫东，男，安徽省霍山县人，身份证号：34242719XXXXXX3719,2015年3月6日与上海东惠劳务公司签订劳动合同，有三级安全教育记

8、录卡。（二）直接经济损失事故造成直接经济损失人民币90万元整。四、现场勘查及鉴定情况（-）现场勘查情况事故现场位于大中里综合发展项目建设工地（威海路348号）Tl塔楼。死者坠落点位于Tl塔楼核心筒西侧，地面有一处直径为50厘米的圆形血迹。血迹距核心筒4.8米,距西侧劲性柱4.5米，血迹上方有一根呈西北向东南走向的混凝土泵管，泵管架于两个边长为87厘米水泥墩上方，血迹位于两个水泥墩之间。血迹内有一条安全帽带，北侧40厘米处有一只手套，劲性柱底部东侧有一只橙色安全帽。事发作业面位于Tl塔楼四层钢结构平台西侧（距地面约16米）。平台北侧靠近核心筒处有一预留洞口（2.1米X2.2米），洞口上方有一根东

9、北走向的红色空压管线，并悬空挂放一根东南走向的黑色电缆，预留洞口西北角竖立一根黄色钢管，预留洞口敞开，未进行任何防护措施。平台南侧设置一根钢丝生命线，呈东西走向，两端分别固定在核心筒外墙和操作平台栏杆上，西北侧临边设置一条下垂的钢丝生命线。钢结构平台西侧堆有若干尚未铺设的压型板材。（二）鉴定情况2015年3月30日，根据事故组委托，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对朱卫东尸体进行法医学尸表检验和死因分析。该鉴定中心按照中华人民共和国公共安全行业法医学尸表检验标准GA/T149-1996,于2015年4月15日出具了法医病理鉴定意见书（司鉴中心（2015）病鉴字第110号）。尸体检验发现：死者

10、双侧外耳道积血，额部左侧近发际处挫裂创，创腔内颅骨粉碎性骨折伴脑组织外溢，左耳廓后侧挫裂创，额面部多处皮肤擦挫伤；左腰背部及左臀部上方皮肤擦挫伤、挫裂创；四肢多处皮肤青紫、擦伤，左尺、槎骨中断骨折。上述颅脑损伤严重，构成致命伤，结合案情，高坠过程中可以形成。根据尸体检验所见并结合案情分析：朱卫东的死亡原因符合高坠致颅脑损伤。鉴定意见:朱卫东系高坠致颅脑损伤死亡。五、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因事发作业面未对留有孔洞设置安全防护设施，致使从业人员从孔洞高处坠落致死，是这起事故的直接原因。（二）间接原因1、总包、分包和监理单位没有认真履行企业安全生产主体责任。安全教育管理培训不到位，安全

11、技术交底不规范。对作业区域内存在的安全隐患失察，事故隐患排查治理不彻底。2、总包、分包和监理单位对作业现场安全管理不严格。安全巡查不到位，对作业区域内违规作业制止检查不力。未按照规定配置安全监控人员，未及时发现和制止作业人员的不安全行为。事发时未按照规定配置管理人员，现场管理人员缺失。(三)事故性质经调查认定，大中里综合发展项目“3*30”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议(-)单位管理责任1、上海东惠劳务公司未认真履行安全生产管理职责。未按照施工方案对留有孔洞设置安全防护设施，未按照操作规程作业；安全教育管理不严格，从业人员安全意识差，作业现

12、场未按照规定配置安全监控人员。对这起事故负有责任。建议区安监局依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一项之规定对该单位处罚款人民币贰拾伍万元的行政处罚。2、上海机施公司未认真履行安全生产管理职责。对作业区域内存在的安全隐患失察，对劳务分包单位违规作业制止检查不力；日常教育管理不到位，安全技术交底不规范，事发现场管理人员缺失。对这起事故负有责任。建议区安监局依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一项之规定对该单位处罚款人民币贰拾万元的行政处罚。3、上海建工未认真履行安全生产管理职责。事故隐患排查治理不彻底；安全管理教育和培训不严格，现场管理人员缺失。对这起事故负有责任。建议区安监局依据安

13、全生产违法行为行政处罚办法（国家安全生产监督管理总局令第15号）第四十四条第七项之规定对该单位处以警告的行政处罚。4、上海现代监理未认真履行监理职责。监理不规范，安全巡查不到位，事发时未按照规定配置监理人员，现场监理人员缺失。对这起事故负有责任。建议区安监局依据安全生产违法行为行政处罚办法（国家安全生产监督管理总局令第15号）第四十四条第七项之规定对该单位处以警告的行政处罚。建议区安监局责成上海东惠劳务公司、上海机施公司、上海建工、上海现代监理等4家单位主要负责人代表单位作出书面检查，深刻吸取教训。建议区安监局、区建交委对事故责任单位主要负责人约谈警示，责令其整改。（二）个人责任1、上海东惠劳

14、务公司项目施工队长刘超彬，未严格按照施工方案组织施工，安全措施不到位。对这起事故负有责任。2、上海东惠劳务公司项目安全员汪礼，对作业人员安全教育不到位，对作业现场安全管理不严格。对这起事故负有责任。3、上海机施公司项目施工员李福根，为事发时现场施工员，对作业现场检查督促不到位。对这起事故负有责任。4、上海机施公司项目安全员袁方明，对作业人员的安全教育不到位，作业现场安全管理不严格。对这起事故负有责任。5、上海现代监理项目安全监理组负责人兼安全监理王秀寿，分工负责Tl塔楼的安全监理工作，对作业现场监理不力。事发时未在现场履行监理职责，履职不到位。对这起事故负有责任。建议由区安监局责令各自用人单位

15、依照有关规章制度对上述5名责任人员给予处分，处分结果报区安监局。6、上海东惠劳务公司项目负责人沈良勇，对本单位安全生产工作教育管理督促检查不力。对这起事故负有责任。7、上海机施公司项目常务副经理臧伟林，对项目安全教育管理检查督促不到位，事故隐患排查治理不彻底。对这起事故负有责任。8、上海建工项目副经理童欣瑜，事发时代理履行项目经理职责，对作业现场检查督促不力，现场管理不严格。对这起事故负有责任。9、上海建工项目安全主管俞长冰，对作业人员安全教育不深入，安全管理不严格，安全巡查不到位。对这起事故负有责任。10、上海建工项目安全员彭世雍，对作业人员安全教育不到位，现场安全隐患排查不力。对这起事故负

16、有责任。11、上海现代监理总监理工程师郑国平，未全面履行总监理工程师职责，日常监理不到位，未按照规定配置监理人员，事发现场监理人员缺失。对这起事故负有责任。建议由区安监局责令各自用人单位依照有关规章制度对上述6名责任人员给予严肃处理，处理结果报区安监局。七、事故防范和整改措施（-）对上海东惠劳务公司的整改要求1、依法履行企业安全生产主体责任，严格按照施工方案和操作规程组织作业，及时设置安全防护设施，危险作业必须按规定配置安全监控人员。2、加强作业区域现场安全管理，认真做好安全巡查，按规定配发劳动防护用品，并教育指导从业人员正确使用安全防护用品。3、加强对从业人员的安全教育培训，不断提高作业人员

17、的安全意识，杜绝违规操作。（二）对上海机施公司的整改要求1、依法履行企业安全生产主体责任，严密组织编制施工设计方案，严格按照施工方案和操作规程作业，完善危险作业各项安全措施，确保安全。2、认真做好安全隐患排查治理工作，督促从业人员严格按照操作规程作业。进一步完善值班制度，凡是施工期间，管理人员必须上岗履职，消除管理真空。3、根据施工特点，认真组织安全教育和培训，严格按规范进行安全技术交底，不断提高作业人员的安全意识，防范作业人员的不安全行为发生。（三）对上海建工的整改要求1、依法履行企业安全生产主体责任，全面提高总包负总责的责任意识，加强对各分包单位的协调和管理，认真开展安全生产检查。2、认真

18、组织开展安全巡查，督促从业人员严格按照施工方案作业。进一步完善值班制度，凡是施工期间，管理人员必须上岗履职，做到现场管理无缝对接。3、深入开展事故隐患排查治理工作，在建设工地内组织开展一次安全隐患自查自纠，堵塞安全漏洞。（四）对上海现代监理的整改要求1、依法履行监理工作职责，加强日常监理工作，认真审核施工方案。加强与总包单位的沟通协调，实时掌握工程进度，按要求配备监理人员，确保监理工作不留死角和盲区。2、加强对作业现场的监理，严格检查监督各施工单位按照施工方案作业。在监理过程中，发现存在事故隐患的，应当采取监理措施。3、加强对项目监理人员的安全教育，不断提高监理人员的责任意识，切实对建设工程安全生产承担监理责任。20XX年6月2日