区因病致贫家庭医疗救助审批表.docx

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附件4区因病致贫家庭医疗救助审批表家庭成员基本情况关系姓名性别身份证号户籍 所在地实际 居住地患病病种上一自然年 度内总收入 （元）然因费出 自内疗支 一度医总Tt) 上年病用1其 中联系 电话基本医疗保险或 公费医疗单位报 销金额（元）大病保险 报销金额 （元）商业保险 报销赔付 金额 （元）自费 金额 （元）自付合规 医疗费用 金额 （元）家庭人口 （人）上一自然年度内 家庭年总收入（元）上一自然年度内 家庭成员因病医疗费用 总支出（元）上一自然年度内 家庭自付西医疗费用 总计（元）乡镇、街道名称:社区（村）居民委员会名称:家庭财产是否 符合条件收支水平认定情况（元/月）乡镇街道受理及调查情况乡镇街道经办部门意见经办人签字（盖章）：年 月日经办人签字（盖章）：因病致贫家庭医疗救助金额（元）乡镇街道主管领导意见区医保中心审核意见区医疗保障局审批意见主管领导签字:年 月日经办人签字（盖章）：年月日经办人签字:年 月日注：公费医疗人员申报需提供单位开具的公费医疗报销分割单，并将数据填报在表中相应位置