湖北省基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程（试行）.docx

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1、湖北省基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程（试行）（征求意见稿）第一章总则第一条 为贯彻落实关于进一步加强全省基本医疗保险门诊慢特病保障 工作的通知文件精神，统一规范全省基本医疗保险门诊慢特病经办服务,制 定本规程。第二条 本规程适用于湖北省职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险 门诊慢特病经办服务。第三条 门诊慢特病病种目录、复审期限、准入标准由省医疗保障局负责 制定,各市（州）统一执行。第四条门诊慢特病就医购药实行定点管理。门诊慢特病鉴定专家、待遇 享受资格、定点医药机构和责任医师在全省范围内互认。第五条 各市（州）医保部门按照规程做好本统筹区门诊慢特病经办服务 工作，建立本地门诊慢特病鉴定

2、专家库,与门诊慢特病定点医药机构签订医保 服务协议，做好本统筹区门诊慢特病定点医药机构和责任医师名单报送，开展 本统筹区门诊慢特病定点医药机构和责任医师培训，监督门诊慢特病定点医药 机构和责任医师规范治疗，合理用药。第二章病种待遇资格认定管理第六条参保人员享受门诊慢特病病种待遇资格根据病种准入标准进行分 类管理。诊断明确、可以直接认定的病种实行备案管理；不能直接认定、需要 专家鉴定的实行准入管理。(-)对于器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、血友病、苯丙酮尿 症、脑瘫、孤独症和心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置入术后等门诊慢特病病 种,原则上经我省门诊慢特病定点医疗机构明确诊断的,由该机构副高以上

3、职 称医师签字确认、内部医保管理部门核实盖章后，统筹地区医疗保障经办机构 按规定予以备案。(二)对于其他门诊慢特病病种，由参保人员向统筹地区医疗保障经办机 构提出申请，经门诊慢特病鉴定专家鉴定通过后，统筹地区医疗保障经办机构 按规定办理门诊慢特病待遇资格登记。第七条门诊慢特病鉴定专家指经门诊慢特病定点医疗机构推荐、统筹地 区医疗保障经办机构备案，为参保人员提供门诊慢特病病种待遇资格鉴定服务 的临床专家，原则上由二级及以上定点医疗机构的副高以上职称医师担任，熟 练掌握门诊慢特病鉴定相关政策和准入标准，独立开展门诊慢特病病种待遇资 格鉴定工作。鉴定专家所在的门诊慢特病定点医疗机构应建立完善的门诊慢

4、特 病鉴定内部工作机制和管理制度。第八条 专家鉴定实行回避制度。有下列情形之一的，鉴定专家应主动申 请回避：(-)鉴定专家与参保人员存在利害关系的；（二）其他可能影响公正鉴定的情形。第九条门诊慢特病病种待遇认定办理流程。提倡线上办理,简化流程，缩短时限,高效服务。（一）申请。参保人员可通过省政务服务网、鄂汇办、国家医保服务平台 APP或经办大厅服务窗口等途径向统筹地区医疗保障经办机构提交基本医疗 保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定”申请，申请材料应符合国家和省 医疗保障经办政务服务事项清单要求。符合第六条第一款的参保人员可在确诊医疗机构申请,由医疗机构帮办， 所需病历资料或检查资料由医疗机

5、构协助调取。（二）受理。统筹地区医疗保障经办机构收到申请后，核对材料是否齐全 完整有效；材料不齐全的，一次性告知需补正材料。窗口受理的，窗口人员当 场告知受理结果；网上受理的，申请人登录省政务服务网、鄂汇办、国家医保 服务平台APP等查询受理状态。医疗保障经办机构受理符合第六条第一款的参保人员享受门诊慢特病病种 待遇认定申请后，查验材料是否符合所申请病种办理条件，符合办理条件的， 按规定直接办理门诊慢特病病种待遇资格备案；不符合办理条件的，一次性告 知原因。()专家鉴定。申请受理后，统筹地区医疗保障经办机构通过省医疗保 障信息平台或其他方式、渠道，将申请信息传送给相关领域的鉴定专家，鉴定 专家

6、应在规定时间内完成鉴定。(四)资格确认。专家完成鉴定后，统筹地区医疗保障经办机构应当及时 根据专家鉴定意见，在省医疗保障信息平台对参保人员门诊慢特病病种待遇资 格享受情况予以确认。参保人员可通过省政务服务网、鄂汇办、国家医保服务 平台APP或经办大厅服务窗口等途径查询门诊慢特病病种待遇资格认定办理情 况。第十条鼓励将门诊慢特病病种待遇资格认定委托或下放至定点医疗机构 办理。第十一条 对纳入门诊慢特病保障范围的参保人员，待遇资格享受起始日 期原则上以医疗保障经办机构备案或确认通过的当日开始计算；待遇资格享受 截止日期不超过该病种规定的复审期限，脑瘫待遇资格至14周岁终结，儿童 生长激素缺乏症待遇

7、资格至18周岁终结，其他复审期限为不复审”的病种 待遇资格长期有效。门诊慢特病年度最高支付限额仅限于当年使用，不得结转 累加到次年。年度内新增门诊慢特病病种限额标准按全年执行。第十二条 参保人应在复审期限截止前6个月内申请复审，复审期间仍按 原病种继续享受相应待遇。未在规定时间内提出复审申请的，复审期限截止后 不再继续享受相应待遇。复审流程与申请流程一致。复审结果确定后，按照复 审结果执行。第十三条参保人员因病情发展、身体变化等原因确需变更或者新增病种 的，应再次进行病种申请。第十四条 参保人员存在以下情形之一的，经调查核实，取消其门诊慢特 病病种待遇：（-）通过伪造、变更或变造医疗文书等方式

8、，骗取门诊慢特病病种待遇 的；（二）纳入门诊慢特病病种待遇保障范围的参保人员，通过倒卖药品，获 得非法利益的；（三）纳入门诊慢特病病种待遇保障范围的参保人员，将本人的医保凭证 交给他人冒名使用的；（四）统筹地区规定的其他应退出门诊慢特病管理的情形。第十五条鉴定专家有下列行为之一的，由医疗保障经办机构责令鉴定专 家及所在医疗机构进行整改、取消鉴定专家资格等处理；造成医疗保障基金损 失的，予以追回：（一）未按政策规定的程序履行鉴定职责；（二）未按照门诊慢特病准入标准出具鉴定意见；（三）未在规定时间内出具门诊慢特病鉴定意见；（四）在鉴定中弄虚作假的;（五）有其他违规行为。第十六条 对本规程实施前已取

9、得病种目录范围内病种待遇享受资格的参 保患者，除因病情明显变化或治疗方案重大调整的需进行复审或重新鉴定外， 在复审期限前直接继续享受该病种待遇，无需重新鉴定。第三章三定管理第十七条 门诊慢特病就医购药实行定点管理，即：定门诊慢特病定点医 疗机构、定门诊慢特病定点零售药店、定门诊慢特病责任医师。第十八条 各市（州）医保部门要对外公开门诊慢特病定点医药机构申请 条件和办理流程、办理时限；及时受理、评估、协商,达成一致并签订服务协 议后即时为符合条件的定点医药机构开通门诊慢特病结算服务并对外公布；根 据参保人就医购药需要,不断优化门诊慢特病定点医药机构服务布局。各市（州）医保部门要督促门诊慢特病定点

10、医疗机构按要求遴选门诊慢特 病责任医师，确定后对外公布。第十九条 各市（州）医保部门应及时在省医疗保障信息平台对本地门诊 慢特病定点医药机构和责任医师进行标识,并进行动态更新维护，方便参保人 员查询。第二十条 统筹地区定点医疗机构可自愿向当地医保部门申请纳入门诊慢 特病定点医疗机构范围。门诊慢特病定点医疗机构（以下简称定点医疗机 构）需满足以下条件:（-）须有卫生专业技术资格的执业医师（注册在本医疗机构），且执业 范围与申请的病种相同或相近。二级及二级以上医疗机构应具备相应科室设 置；（二）具有与门诊慢特病诊疗相关的医疗设备和门诊慢特病诊疗相关的药 品储备,能够保障门诊慢特病患者诊疗需求和用药

11、需求；（三）具有与门诊慢特病管理相配套的信息网络设备,能够及时监控、统 计、上报信息；（四）严格执行湖北省门诊慢特病相关政策，建立健全身份识别、就医管 理、购药管理、费用结算、费用监控、违规处理等规章制度；（五）设立专（兼）职岗位，工作人员应熟悉湖北省门诊慢特病政策；（六）近一年内,未被医保部门暂停或中止定点医疗机构（含内设科室） 医保服务协议；（七）统筹地区规定的其他条件。第二十一条 统筹地区定点零售药店可自愿向当地医保部门申请纳入门诊 慢特病定点零售药店范围。门诊慢特病定点零售药店（以下简称定点零售药 店）需满足以下条件：（-）健全组织机构，完善内部制度规范，资质合规、信誉良好，设置专 门

12、服务岗位，配备专职人员；（二）建立药品质量安全全程监管和“进、销、存全流程记录和管理制 度，落实存储、配送、使用等环节安全责任，药品全流程可追溯，确保质量安 全。实时上传双通道药品的“进、销、存信息，确保医保用药安全合理；（三）按不超过医保支付标准的价格销售国家谈判药品；（四）完整记录门诊慢特病治疗相关药品使用信息并及时上传；（五）近一年内，未被医保部门暂停或中止定点零售药店医保服务协议；（六）统筹地区的其他有关要求。第二十二条 门诊慢特病责任医师（以下简称责任医师）需满足以下 条件：（-）原则上具有与门诊慢特病病种相关专业的高级以上（含副高）专业 技术职务任职资格（根据当地实际可放宽到主治医

13、师）;（二）能够根据参保人员的门诊慢特病病种，合理检查、合理治疗、合理 用药；（三）统筹地区规定的其他条件。第二十三条 门诊慢特病定点医药机构（以下简称定点医药机构）存 在以下情形之一的，退出门诊慢特病管理,两年内不再纳入：（一）伪造、变更或变造药品进、销、存票据和账目的；（二）要求或诱导参保人员到指定药店购药，造成不良社会影响的;（）超过医保支付标准的价格销售国家谈判药品的；（四）上年度未开展门诊慢特病医保直接结算业务，或虽开展了门诊慢特 病医保直接结算业务但医保直接结算业务少于10人的；（五）为参保人员享受门诊慢特病医保待遇,提供虚假证明材料的；（六）为参保人员转卖门诊慢特病药品获取非法利

14、益，提供便利的；（七）造成医保基金损失或严重不良社会影响的其他违法违规、违反定点 医药机构医保服务协议的情形；（八）统筹地区规定的其他应退出门诊慢特病管理的情形。第二十四条 责任医师存在以下情形之一的，退出门诊慢特病管理，两年 内不再纳入：（-）未严格遵守临床诊疗指南、用药管理政策和规范,未按规定核验医 保凭证、开具处方，经调查核实属实的；（二）在提供门诊慢特病医药服务过程中被举报、投诉，经调查核实且无 正当理由的；（三）造成医保基金损失或严重不良社会影响的其他违法违规、违反定点 医疗机构医保服务协议的情形；（四）统筹地区规定的其他应退出门诊慢特病管理的情形。第二十五条 各市（州）医保部门要同

15、步开通本地门诊慢特病定点医药机 构的异地就医直接结算服务。第四章就医购药结算管理第二十六条 定点医药机构应当执行实名就医购药管理规定，核验参保人 员医保电子凭证或社会保障卡，如实纪录门诊慢特病就医购药情况，实时上传 就诊、结算等信息。委托他人在定点医药机构购药的,定点医药机构应核验参 保人员和代办人的有效身份证件，核验处方使用人与参保人员身份是否一致。 登记代办人身份证件信息和有效联系方式,由代办人在结算单底联上签字确 认。第二十七条 定点医疗机构应坚持因病施治的原则，根据参保人员的门诊 慢特病病种，合理检查、合理治疗、合理用药，为参保人员妥善保存处方、诊 疗单据等资料。第二十八条定点医疗机构

16、应严格遵守处方管理的相关规定。定期开展处 方审核和处方点评，严禁开人情方、大处方，严禁重复、超量、超适应症开 药。第二十九条 定点医药机构应充分配备基本医疗保险目录内药品，优先使 用基本医保目录内药品、集采中选药品、协议期内谈判药品等疗效确切、价格 适宜的药品。有条件的定点医药机构可以提供配送服务，配送费用不纳入医保 支付范围。第三十条 定点零售药店应按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则 确定药品销售价格,并保持一定时期内价格水平相对稳定。第三十一条定点零售药店应对外配处方进行审核，严格按照门诊慢特病 责任医师开具的处方向参保人员提供药品服务，真实完整记录参保人员医疗费 用、医保基金支付和

17、个人账户支出情况，并留存外配处方、购药清单等2年备 查。第三十二条参保人员在定点医药机构进行门诊慢特病就医购药的，由定 点医药机构与参保人员进行直接结算,并为参保人员提供结算单和发票。参保 人员只需按规定支付应由本人自负的医疗费用，其他费用由医保经办机构与定 点医药机构进行结算。第三十三条参保人员同时发生门诊慢特病费用和普通门诊费用时，定点 医药机构应当单独结算,分别开具处方和结算票据。第三十四条门诊慢特病费用异地就医直接结算时，暂按项目付费方式进 行结算，执行就医地的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项 目和医用耗材等支付范围），执行参保地的医疗保障基金起付标准、支付比 例、最高

18、支付限额、门诊慢特病病种范围等有关规定。按照国家医保局统TP 署，逐步推进门诊慢特病跨省异地就医直接结算。原则上，参保人门诊慢特病异地就医时应提前办理异地就医备案。异地就 医直接结算时，医药机构要使用14-门诊慢特病医疗类别进行结算。参保人员因故未在定点医药机构直接结算成功的门诊慢特病合规医疗费 用，定点医药机构核实相关情况后，应协助为参保人员办理费用补录和结算； 符合统筹区政策规定的,参保人员也可到参保地经办机构进行手工（零星）报 销。第三十五条积极推进门诊慢特病支付方式改革。门诊慢特病医疗费用可 实行按病种付费、按人头付费等结算方式。第三十六条 有条件的统筹区可将“互联网+医疗服务纳入门诊

19、慢特病 保障范围。互联网医疗机构所依托的实体医疗机构必须为统筹地区定点医疗机 构且签订补充协议。第五章处方流转管理第三十七条 药品处方流转是由定点医疗机构的责任医师开具处方,通过 医保电子处方流转中心流转到定点零售药店。第三十八条 省医保部门依托统一的医保信息平台，按照国家标准，建设 全省医保电子处方流转中心。第三十九条 各市（州）医保部门部署应用医保电子处方流转中心，指导 和督促定点医药机构按要求及时完成信息系统升级改造，实现数据对接和信息 互通。第四十条省医疗保障信息平台完整保留参保人员诊疗过程中的电子病 历、电子处方、购药记录等信息，实现诊疗、处方、配药等全程可追溯。第四十一条全省医保电

20、子处方流转中心未正式应用之前，参保人员到定 点零售药店购药，应持定点医疗机构责任医师开具的纸质处方。定点零售药店 须按规定留存处方。第四十二条 全省医保电子处方流转中心正式应用后,原则上定点零售药 店应从医保电子处方流转中心获取处方。第六章监督管理第四十三条 各市（州）医保部门应在医保服务协议中明确门诊慢特病管 理相关内容，明确双方的权利义务、违约责任；指导督促定点医疗机构加强对 责任医师医疗服务行为的考核管理。第四十四条 各市（州）医保部门应强化门诊慢特病费用审核,引入智能 监控，完善细化规则，定期开展监督检查，严厉打击套取、骗取医保基金行 为。对监督检查过程中发现的问题和违规行为，按相关法律法规和医保协议管 理相关规定处理。第四十五条 各市（州）医保部门应增加对定点医药机构的现场检查频 次，强化履约行为考核，加强医保基金监管。第七章附则第四十六条参保人员此前已享受的门诊慢特病病种待遇资格有效期自本 统筹地区规程实施之日起重新计算。第四十七条本规程由省医疗保障局负责解释，各市、州应根据本规程制定实施细则。国家、省有新规定，从其规定。第四十八条 本规程自2023年月 日起执行,试行两年。