申请因病致贫家庭医疗救助经济状况和医疗费用支出情况登记表、声明书、授权书.docx
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1、附件1申请因病致贫家庭医疗救助经济状况和医疗费用支出情况登记表、声明书、授权书1 .家庭基本情况家庭成员基本信息关系姓名性别出生年月婚姻状况身份证号户籍所在地实际居住地2 .家庭收入信息(上一自然年度)关系姓名工资性收入 (元)经营净收入 (元)财产性收入 (元)转移性收入 (元)其他 可支配收入 (元)合计本人合计备注:1.工资性收入指就业人员通过各种途径得到的全部劳动报酬。包括所从事的主要职业及第二职业、其他兼职和 零星劳动得到的工资、薪金、加班费、各种奖金、各种津贴、稿酬等收入。2 .经营净收入指从事生产经营活动获得的净收入。主要包括个体工商户的生产、经营所得,对企事业单位的承包 经营、
2、承租经营所得,转包等收入;从事种植、养殖等农副生产劳动获得的纯收入的总和等。3 .财产性收入指家庭拥有的动产、不动产所获得的收入。主要包括利息股息、红利所得,集体分配股息和红利, 财产租赁所得、财产转让所得、保险收益、彩票收益等收入。4 .转移性收入指国家机关、企事业单位、社会团体及其他社会组织对居民家庭的各种转移支付和居民家庭间的收 入转移。主要包括离退休金、养老保险金、失业保险金、辞退金、保险索赔、住房公积金、赠与等。3 .家庭财产信息(申请日)家庭成员财产基本情况关系姓名货币财产房屋机动车辆现金及银行存款(元)有价证券等市值(元)产权人姓名建筑面积(m2)购置时间房屋性质品牌型号购置时间
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