2023基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心建设标准.docx
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1、2023基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心建设标准近年来,国家卫生健康委能力建设和继续教育中心(下称中心)积极落实健康中国2030规划纲要和参与推进健康中国行动中的糖尿病防治行动,在国家卫生健康委相关司局指导支持下,开展实施了一系列提升基层糖尿病防控管理能力的工作。围绕健康中国建设战略目标,结合基层卫生健康事业高质量发展的需求,中心联合相关领域专家团队共同探索构建基层医疗卫生机构糖尿病管理能力综合评价路径,面向基层糖尿病管理能力双达标项目省份基层医疗卫生机构广泛开展糖尿病管理能力评价,推进糖尿病规范化管理中心建设,以进一步提升基层医疗卫生机构糖尿病综合防治能力,筑牢基层糖尿病综合管理的网底。
2、一、基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心建立的目的和意义1 .促进医防融合,提高基层医疗卫生机构基本公共卫生服务2型糖尿病健康管理服务项目质量,提高管理达标率、减少并发症。2 .建立高水平基层糖尿病防治队伍,提升全科医生糖尿病综合防治能力,助力做实家庭医生签约服务。3 .打造规范化基层糖尿病综合防治阵地,实现糖尿病首诊在社区,精准双向转诊,落实分级诊疗制度。二、基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心建设要求(-)人员配置及能力要求1 .人员配置(1)至少1名中级及以上职称具备糖尿病预防、诊治及管理能力的医生。(2)至少2名擅长糖尿病防治的护士。(3)医护人员均须完成国家或地方组织的参照国家和行业
3、基层指南进行的相关规范化培训并取得合格证书。2.人员能力要求(1)目标:全面提升基层医生对糖尿病的诊疗水平与管理能力,推动落实糖尿病的分级诊疗。充分发挥医防融合、协同诊疗、团队服务的作用,指导患者合理就医、规范治疗流程、提高治疗依从性,使患者血糖、血压、血脂等全面控制达标,以延缓或减少并发症发生,降低致残率和病死率,提高生命质量、延长预期寿命。对于糖尿病的管理,能让基层医生接得住管得好信得过,达到糖尿病管理全程覆盖、同质诊疗的目的。(2)职责要求:职责包括糖尿病患者的筛查、诊断、治疗、随访、教育和管理。要求规范化诊治流程,同质化实施基层糖尿病管理。(3)全科医生糖尿病预防、诊治及管理能力的认证
4、:接受糖尿病专科培训,完成糖尿病理论培训跟师学习(或者专科进修)+专病实践,经考核合格。应具备以下能力:识别糖尿病高危人群,主动进行糖尿病筛查。在机构内完成糖尿病确诊,对确诊患者进行初步分型诊断;对诊断有困难者,及时转至二级及以上医院由专科医生确诊。规范筛查糖尿病并发症与评估心血管疾病危险因素。建立糖尿病患者档案。制定合理的个性化口服药和起始胰岛素治疗方案,规范患者的血糖监测和长期随访,并根据治疗目标和并发症及心血管疾病危险因素调整治疗方案。糖尿病急慢性并发症,如酮症酸中毒、高血糖高渗状态的识别、处理与及时转诊。及时发现和处理低血糖。(4)考核指标(考核指标数值见本章节第八部分):专科操作,如
5、血压计、血糖仪、档案登记、足背动脉搏动检查、感觉神经检查套件及并发症筛查工具、专科查体等。管理资料的使用,如患者教育资料、信息录入随访表。专科管理团队配置,包括医生、护士、临床药师、营养康复师等具体标准。临床诊疗过程与全程综合管理:糖尿病筛查与诊断、生活方式干预、治疗方案的制定与调整、血糖监测、健康教育、糖尿病专病预约就诊率、失访率、新确诊患者数、年度新起始胰岛素治疗患者数、并发症筛查(并发症评估登记)等。管理效果评估:糖尿病患者规范管理率、糖化血红蛋白达标率、血糖血压血脂综合达标率、家庭医生服务签约率、有效转诊率。(二)设施、设备、药品配置1 .设施配置(1)具有糖尿病专病独立诊室:建议使用
6、面积不低于IOm2,统一标识为基层糖尿病规范化管理中心。(2)如有条件,可再配置一间糖尿病健康教育室/活动室。2 .设备配置(1)诊室基本设备:检查诊床(有拉帘听诊器、血压计、出诊箱、计算器、打印机等。(2)诊室必备设备1,2,3:便携式血糖仪/快速血糖仪、身高体重仪、测量腰围的软尺、感觉神经检查套件及并发症筛查工具(如:128HZ音叉、IOg尼龙单丝、温度觉测量器、瓦针轮、叩诊锤等视力表、估算的肾小球滤过率(eGFR)公式、食物交换份模型/糖尿病膳食模具、糖尿病宣传展板、胰岛素注射技术宣教模具等。(3)糖尿病相关检查项目设备(包括标本外送临检中心或上级医院):如血、尿、便常规,肝功能、肾功能
7、、血脂、电解质等生化项目,口服葡萄糖耐量试验(OGTT糖化血红蛋白、尿白蛋白/肌酊、血清胰岛素、C-肽含量测定等糖尿病专项检查项目2o(4)有条件者可配备:心电图、免散瞳眼底照相机/便携式眼底照相、超声心动图、颈部血管超声、血管多普勒超声、周围神经检测相关设备、动态血压监测设备、持续葡萄糖监测设备、下肢血管超声等,鼓励配备通过信息系统实现数据实时上传的检测设备等1,2,运用中医适宜技术开展糖尿病管理和监测相关设备。3 .药品配置(1)口服降糖药物1,4:二甲双服、磺眼类药物、格列奈类药物、出糖昔酶抑制剂、Il塞理烷二酮类(TZDS)药物。二肽基肽酶IV(DPP-4)抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白
8、2(SGLT-2)抑制剂、中药饮片、中成药等。(2)注射类降糖药物1,5、6:胰岛素:胰岛素及其类似物按作用特点分为:超短效胰岛素类似物、常规(短效)胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物、预混胰岛素、预混胰岛素类似物以及双胰岛素类似物。按需配备。胰高糖素样肽-1受体激动剂(GLP-IRAl按需配备。GLP-IRA与基础胰岛素的复方制剂。按需配备。(3)建议配备基础降脂药物、降血压药物和阿司匹林。()运行要求1 .制定基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心建设工作方案:包括管理组织架构、科室设置及规范化管理中心建设思路等。2 .充分利用家庭医生签约服务网格化管理机制,与街(乡居(村)委
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