2023急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(完整版).docx
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1、2023急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(完整版)急性上消化道出血是急诊常见的急危重症之一,成年人每年发病率为IOO/10万180/10万,病死率为2%-15%o规范急诊诊治流程对改善预后意义重大。近5年急性上消化道出血临床诊疗出现许多进展,因此中国医师协会急诊医师分会组织急诊科、消化科、介入科、外科等多学科专家,在2015版共识的基础上,对急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识进行2020版(第三次)更新。一、方法2015版专家共识主要立足于急性上消化道出血的病情评估、循环稳定、药物选择及止血治疗等几个方面。在2015版基础上此次更新重点对诊治流程进行重新优化。同时专家组成员对共识内容在风
2、险分层,动态评估,治疗策略,内镜干预时机和特殊人群用药管理等方面进行广泛讨论和修改,从而最终达成共识陈述。本次更新参考国内外最新的循证指南及文献资料,并结合我国急诊临床实际,使用改良Delphi法达成共识陈述。每一条陈述内容需要获得至少80%全体专家的赞成。此次更新注重循证医学,经全体专家会议讨论后,证据等级被分为3级(见表1)表1证据水平分级标准证据水平描述低水平证据将来的研究很可能对目前的评估结果有重要影响,从而很可能改变当前推荐中等水平证据将来的研究可能对目前的评估结果有重要影响,从而可能改变当前推荐高水平证据将来的研究几乎不可能改变当前的评估结果二、共识内容2.1 急诊诊治流程此版共识
3、仍秉承急诊降阶梯思维理念按照3次评估,2次治疗对急性上消化道出血急诊诊治流程进行构建,力求满足临床的可操作性和实用性,供急诊医师参考,见图1。t*WAI*MW9ltlftCTA:CMnNIniMwyap.1(附表1)中任意一项应考虑为危险性急性上消化道出血。严重贫血貌、持续性呕血或便血、晕厥、血压过低或Hb水平过低均提示严重失血。当呕血、黑便量与贫血程度不相符时,应警惕隐匿的上消化道大出血。呕鲜血与咖啡色液,均提示病情危重。附表1TheGlasgowBlatchfordScore(GBS)评分系统指标参数得分收缩压(mmHg)100109190-992256血红蛋白(g/L)男性1201291
4、10011931006女性10011911.5立即复苏急诊抢救区高危心率100120次/min,收缩压7090mmHg,晕厥、少尿、意识模糊、四肢末梢湿冷、持续呕血或便血1.01.5立即监护生命体征10min内开始积极救治急诊抢救区中危血压、心率、血红蛋白基本正常,生命体征暂时稳定,高龄或伴严重基础疾病,存在潜在生命威胁0.51.0优先诊治,30min内接诊,候诊时间大于30min需再次评估急诊普通诊疗区低危生命体征平稳0.5顺序就诊,60min内接诊,候诊时间大于60min需再次评估急诊普通诊疗区极低危病情稳定,GBS10.5随访门诊注:在保证医疗安全的前提下,根据本地区及医院医疗环境与资源
5、进行适当调整;a休克指数=心率/收缩压;0.5表示血容量正常;1为轻度休克,失血量20%30%;1为中度休克,失血量30%40%;1.5为重度休克,失血量40%50%;2为极重度休克,失血量50%陈述2:根据危险程度对急性上消化道出血患者进行分层救治,危险性出血应在急诊诊治(证据水平:高,一致率:100%)。3.3 紧急处置常规措施“OMI,即吸氧(oxygen)、监护(monitoring)和建立静脉通路(intravenous)。持续监测心电图、血压、血氧饱和度。有意识障碍或休克的患者,可留置尿管记录尿量。严重出血患者应开放至少两条静脉通路(最少18G),必要时中心静脉置管。对意识障碍、呼
6、吸或循环衰竭的患者,应注意气道保护,预防误吸。必要时给予氧疗或人工通气支持,并开始复苏治疗。复苏治疗主要包括容量复苏、输血及血管活性药物应用。高危急性上消化道出血患者需绝对卧床。既往应用胃管辅助评估出血情况,但目前证据不支持放置胃管有益。因此放置胃管应慎重,特别对有肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB)或配合度差的患者,避免操作加重出血或给患者带来不适。陈述3:高危急性上消化道出血患者应进行紧急处置(证据水平:高,一致率:100%)o3.3.1 容量复苏血流动力学不稳定的急性上消化道出血应积极容量复苏,但复苏具体策略目前缺少循证依据。参考创伤大出血的复苏理念,出血未控制时采用限制性液体复
7、苏和允许性低血压复苏策略,建议收缩压维持在80-90mmHg为宜。出血已控制应根据患者基础血压水平积极复苏。对于急性大出血患者,条件允许应行有创血流动力学监测,综合临床表现、超声及实验室检查,指导容量复苏,注意预防低体温、酸中毒、凝血病和基础疾病恶化。关于静脉输液量和类型,目前尚无共识。在失血性休克中,容量复苏应避免大量晶体液输注,尽量减少晶体液输注(前6小时小于3升)。等渗晶体液除了暂时扩充血管内容量外,没有益处。大量输注等渗晶体液时,呼吸衰竭、间隔综合征(腹部和肢体)及凝血病等并发症发生风险增加。人工胶体或高渗溶液作为严重出血的院内早期治疗,也没有带来明显获益。血压恢复至出血前基线水平,脉
8、搏100次min,尿量0.5mL(kgh),意识清楚,无显著脱水貌,动脉血乳酸恢复正常等表现,提示容量复苏充分。此外,静脉曲张破裂出血输液需谨慎,过度输液可能加重出血。对于合并心肺肾疾病患者,需警惕输液量过多引起的心力衰竭或肺水肿。陈述4:血流动力学不稳定的急性上消化道出血应及时容量复苏,恢复并维持重要器官灌注(证据水平:高,一致率:100%)o3.3.2 输血大量失血患者需适当输注血液制品,以保证组织氧供和维持正常的凝血功能。以下情况时应考虑输血:收缩压V90mmHg;心率110次/分;Hb70gL;血细胞比容(Hct)25%或出现失血性休克。对于急性大量出血,需立即启动当地大量输血方案进行
9、输血。尽管目前对红细胞、血浆及血小板的比例尚无定论,但预先设定比例的血液制品(例如红细胞、血浆及血小板的比例为1:1:1)及使用辅助药物如钙剂,可提供生存获益。非活动性出血和血流动力学稳定时无需输注血小板,活动性出血且血小板计数50109/L应输注血小板。应个体化权衡输血风险和获益,一般采用限制性输血策略,推荐Hb目标值为7090gL。静脉曲张出血除肝功能ChildC级外需严格限制输血指征Hb70gLz否则可能会增加病死率。然而高龄、有基础心脑血管疾病如急性冠脉综合征(ACS)、卒中或短暂性脑缺血发作、血流动力学不稳定或持续大量出血的患者采用限制性输血策略并不合适,输血指征可放宽至Hb90gL
10、或以上,避免由于大量失血可能导致的基础疾病恶化。对于凝血功能障碍的患者,需动态观察凝血指标或血栓弹力图变化,从而实时评估凝血功能状态。对活动性出血者,若凝血酶原时间(或国际标准化比值)或活化部分凝血活酶时间大于正常1.5倍时,应输注新鲜冰冻血浆(FFP),如果使用FFP后纤维蛋白原(FIB)水平仍低于1.5g/L,推荐输注纤维蛋白原或冷沉淀【叫肝硬化活动性静脉曲张出血,若FIB60岁、晚期肿瘤、肝硬化或其他严重伴发疾病、既往有严重上消化道出血病史或器械置入史、呕血、凝血功能障碍(INR1.5)、无肝肾疾病但血尿素氮持续升高等。风险评分量表大体上可分为两类。一类是在内镜检查前使用,根据早期临床表
11、现进行评估临床干预需要或不干预死亡的风险,另一类主要用来判断预后,其中有些包括内镜检查结果。部分评分量表可以通用。因为内镜检查前评分量表可以帮助后续临床决策,所以更为常用。常用内镜检查前评分有GBSx内镜前Rockall和AIMS65(albuminlinternationalnormalizedratio(INR),mentalstatus,systolicbloodpressure,age65years),但一项国际多中心前瞻性大样本量研究表明大多数急性上消化道出血的评分量表准确性不高。虽然该研究表明GBS是早期预测需要临床干预(输血、内镜治疗或手术)或死亡的最佳指标,GBS评分7是预测内
12、镜治疗的最佳选择,然而其临床应用价值依然有限。这是因为包括GBS在内所有风险评分量表并不能精准识别出高风险患者。临床价值较高的是GBS评分1分可以较准确预测生存且无需急诊临床干预的极低风险患者。陈述11:对病情严重程度.治疗干预需要和预后进行临床评估(可参考GBS评分量表)(证据水平:中,一致率:98.9%)。3.5 进一步诊治全面评估后急诊医师应根据评估结果合理选择下一步诊治方法。3.5.1 用药管理3.5.1.1 抑酸药物急性非静脉曲张性上消化道出血常常需要给予抑酸治疗。临床常用的抑酸药物包括质子泵抑制剂PPI和H2受体拮抗剂。PPl是目前首选的抑酸药物。虽然一些研究表明内镜前使用PPI不
13、影响再出血率,手术率或病死率,但同时也发现内镜检查前应用PPI可降低内镜下高风险的出血征象和内镜干预需要,结合急诊内镜可能存在延迟或无法完成的情况,我们仍建议在内镜干预前使用PPIo内镜干预后应酌情给予PPI。病因与胃酸有关的非静脉曲张性上消化道出血(如消化性溃疡、腐蚀性食管炎、胃炎、十二指肠炎)或食管贲门黏膜撕裂综合征应给予PPI治疗。消化性溃疡PPl的疗程为4-8周。低风险再出血的消化性溃疡(forrestIIc-III,基底部平坦干净)给予每日1次的口服PPo对于有高风险的消化性溃疡(活动性出血、可见血管、粘附凝块)患者,一项荟萃分析证实,在内镜治疗成功后接受高剂量质子泵抑制剂72h(首
14、剂80mg静脉注射,然后8mgh连续输注72小时),可以减少再出血率和病死率。一项RCT研究显示高风险患者在接受高剂量PPI之后,序贯口服PPI每日2次相较每日1次至出血后两周可以显著降低再出血风险。目前国内指南推荐对于高危患者,高剂量PPI之后改为标准剂量PPI静脉输注,每日2次,35d后口服标准剂量PPI直至溃疡愈合。陈述12:急性非静脉曲张性上消化道出血在内镜干预前后应考虑使用质子泵抑制剂(protonpumpinhibitor,PPI)(证据水平:中,一致率:97.7%)o3.5.1.2 降低门静脉压力的药物EGVB患者的早期病死率较高。对于静脉曲张性出血的患者,首选药物治疗以降低门静
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