医院感染管理制度汇编.docx

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1、医院感染管理制度汇编第一节医院感染管理工作制度医院感染管理委员会工作制度根据医院感染管理办法医院感染预防与控制评价规范等法律、行政法规的规定，制定本制度。一、组织建设医院感染管理委员会主任由分管院长担任，副主任由医院感染管理科负责人担任，委员由医务部、护理部、后勤管理科、设备科、门诊部、药学部、预防保健科、基建科、检验科、重症监护室、急诊科、消毒供应中心、手术室、内镜室、部分临床科室负责人和其他有关部门组成，秘书由医院感染管理科人员担任。委员会办公室设在医院感染管理科，负责日常工作。二、工作职责1 .认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医

2、院感染诊断标准并监督实施。2 .根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3 .研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4 .研究并确定本医院的医院感染重点部门（特别是手术室、重症监护室、血液透析室、消毒供应中心、新生儿科、内镜室）、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5 .研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6 .建立会议制度，委员会每季度召开1次工作会议，围绕临床和

3、相应科室在医院感染管理中出现的问题以及需要多部门协同解决的问题，进行追踪整改，布置下一阶段的工作重点，会后形成会议纪要上报院部，经院部会议审议通过后，根据情况确定传达和执行范围。7 .根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理与药物治疗学委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8 .其他有关医院感染管理的重要事宜。医院感染管理工作制度为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量,保证医疗安全，根据传染病防治法医疗机构管理条例和突发公共卫生事件应急条例等法律、行政法规的规定，制定本制度。一、组织建设1 .由医院感染管理委员会、医院感染管理科和科室医院感染管理小组组成三级网络管理。2

4、.由医院感染管理科负责，按医院感染管理办法相关要求组织实施，各职能科室根据相关要求履行职责，各科室医院感控管理小组负责本科室日常工作。3 .医院相关部门分工协作，联动机制，实施信息及时共享，共同推进我院医疗质量与安全管理及持续改进。二、工作职责医院各部门工作人员应自觉遵守医院感染管理制度，不断提高对医院感染预防与控制的认识，有效的预防和控制医院感染的发生。L对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。4 .对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。5 .对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者我院负责人报告。6 .

5、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。7 .对传染病的医院感染控制工作提供指导。8 .对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。9 .对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。10 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。11 参与抗菌药物临床应用的管理工作。12 .对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。13 .组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。14 .完成医院感染管理委员会或者我院负责人交办的其他工作。医院感染高风险重点科室监管制度依据医院感染预防与控制评价规范医疗机构感染预

6、防与控制基本制度（试行），制定本制度。一、重点科室医院感染的预防与控制医院感染预防与控制过程中需要重点关注的、具有感染率或引发感染风险高等特点的科室，包括新生儿科、重症医学科、血液透析室、感染性疾病科、手术室、产科、急诊科、口腔科、介入导管室、输血科、内镜室、消毒供应中心等。二、管理要点（一）新生儿科15 人员管理，加强手卫生管理。2、患者管理，包括加强极低体重儿保护性隔离的管理与外院转进患儿的过渡观察管理。3、加强配奶流程管理。4、新生儿沐浴管理。5、环境清洁、消毒管理。6、暖箱过滤网和空调出、回风口管理。（二）重症医学科1、工作人员管理，加强手卫生管理。2、加强探视人员的管理。3、感染、疑

7、似感染与非感染患者分区安置，根据感染患者传染途径实施相应的隔离措施，经空气传播的感染患者须安置在负压病房。4、多重耐药菌防控管理。5、加强主动监测。6、环境清洁、消毒管理。7、仪器、设备清洁、消毒管理，特别是呼吸机管路管理。8、空调出、回风口管理，以及负压病房维护记录。（三）血液透析室1、做到分区管理，乙肝、丙肝、梅毒专机透析，洁污分开。2、工作人员管理。3、对新入患者进行血源性传播疾病筛查；对于长期血透患者，定期（6个月）做好血源性传播疾病筛查。4、隔离透析区物品专用（如治疗车、抢救车、透析器、管路、药品、手套、口罩、隔离衣、消毒湿巾等）。5、环境清洁、消毒管理。6、仪器、设备清洁、消毒管理

8、，特别是透析机。7、加强透析器等医疗废物的管理，严禁重复使用。8、规范各项微生物监测，如透析用水、内毒素、消毒剂、手卫生、物体表面、空气培养等。（四）感染性疾病科1、做到分区管理，洁污分开。2、标准预防，认真落实个人防护。3、根据感染患者的传染途径实施相应的隔离措施，经空气传播的患者原则上在宜安置在负压病房，不能满足上述条件的，则须安置在通风良好的独立病房。4、医疗废物管理。（五）手术室1、加强布局流程管理，洁污分开。2、人员管理，包括：加强外科手消毒管理；严格遵守无菌技术操作规程；加强外来人员（器械专员）管理。3、加强外来器械消毒、灭菌管理。4、一次性使用无菌物品管理。5、接台手术环境自净管

9、理。6、环境清洁、消毒管理。（六）介入/心内导管室1、加强布局流程管理，洁污分开。2、人员管理，严格遵守无菌技术操作规程。3、一次性使用无菌物品管理。4、接台手术环境、物体表面清洁、消毒管理。5、环境清洁、消毒管理。6、医疗废物管理。（七）产科1、母婴同室的管理，特别是手卫生、母乳的管理。2、新生儿沐浴管理。3、环境清洁、消毒管理。（A）产房1、加强布局流程管理，洁污分开。2、进入产房人员按手术室管理要点进行管理。严格遵守无菌技术操作规程。3、加强产前筛查的管理，特别是血源性传播疾病，如乙肝、丙肝、艾滋病，此类待产妇须安排在隔离分娩室分娩。（九）急诊科1、人员管理，加强手卫生，严格遵守无菌技术

10、操作规程。2、预检分诊，须将疑似或确诊呼吸道传染病患者安置在单间隔离病房。3、环境清洁、消毒管理。（十）口腔科1、工作人员做好个人防护，严格遵守无菌技术操作规程。2、口腔用水的管理。3、加强仪器、设备及各种器械的清洁、消毒管理。（H一）输血科1、布局流程管理符合要求。2、洁污分开。（十二）内镜室（包含支气管镜、纤维喉镜）1、布局流程管理符合要求，洁污分开。2、内镜清洗工作人员防护管理。3、加强软式内镜清洗、消毒、灭菌管理。4、一次性手术器械管理。5、内镜有创操作管理。6、接台内镜手术环境、物体表面清洁、消毒管理。7、加强微生物监测，如消毒和灭菌内镜的监测，消毒剂和灭菌剂的监测。（十三）消毒供应

11、中心1、布局流程管理符合要求。2、工作人员分区、着装要求、个人防护管理。3、加强仪器、设备维护、保养。4、加强复用医疗器械清洗、消毒、灭菌和监测管理。5、外来器械清洗、消毒、灭菌管理。6、严把清洗、消毒、灭菌各项程序。7、环境清洁、消毒管理。8、空调出、回风口清洁、消毒管理。9、各种灭菌器的物理、化学、生物监测。三、职责分工（一）院部1、分管院长为医院感染管理第一责任人，直接领导医院感染管理科。2、医院感染管理委员会负责医院感染管理的规划和指导工作。3、完善相关奖惩制度，考核结果与个人职称晋升、评优评先。（二）科室1、医院感染管理科做好年度、季度工作总结与计划，监督工作计划落实。定期开展医院感

12、染风险评估，至少每年进行1次或在危险因素发生显著变化时进行风险评估，根据风险评估结果制定重点监控项目。监督、指导医院开展的各项工作，严格按照医院感染管理办法执行。2、医务科（1）协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。（2）监督、指导医师和医技人员落实医院感染预防与控制的制度及措施。（3）监督指导医师和医技人员做好多重耐药菌感染患者消毒隔离工作。（4）负责抗菌药物合理应用的管理工作。（5）对医师和医技人员手卫生规范执行情况进行监督检查。（6）负责组织协调相关科室、部门开展医院感染调查与控制，发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行医师和医技人力调配,组织对患者的治疗和善后处理

13、。3、护理部（1）协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。（2）监督指导护理人员落实医院感染预防与控制，包括严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离、职业防护、消毒的管理等的制度及措施。（3）监督指导护理人员做好多重耐药菌感染患者消毒隔离工作。（4）对护理人员手卫生规范执行情况进行监督检查。（5）发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护土人力调配。（6）协助医院医疗废弃物的管理工作。4、人事科将医院感染管理的质控考核成绩与个人晋升、晋级、评先挂钩,由个人行为造成院感暴发事件的，实行一票否决制。5、质量控制管理办公室医院感染管理的监控指标纳入临床医疗质量与安全管理目标中，并督促科室持续改

14、进。6、绩效考核办医院感染管理的质控考核成绩纳入绩效考核管理，落实扣款及发放奖金。7、教育科负责组织医院感染管理及相关知识的培训与考核。8、检验科（1）负责医院感染常规病原微生物、环境卫生学监测工作。（2）协助医院感染管理科完成日常消毒、灭菌效果监测工作。（3）开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及多重耐药菌的耐药性监测，定期总结、分析和公布细菌耐药性监测资料，向各临床科室通报患者样本送检数量、病原菌分布情况、主要病原菌的耐药谱以及多重耐药菌的发生率。当发现有异常细菌或有流行趋势时及时通报相应科室及医院感染管理科。（4）发现MRSA、VRE、CR-AB、CRE、MDR/PDR-PA

15、、产ESBLs细菌、多重耐药结核分枝杆菌、其他广泛耐药细菌（XDR）和全耐药细菌（PDR）等多重耐药菌株即时通知临床科室及医院感染管理科。定期提供全院多重耐药菌及重点部门耐药菌信息，协助完成院感监测项go(5)加强与临床科室的联系，完善、提高微生物检测技术水平。(6)发生医院感染流行或暴发趋势时，承担相关的检测工作。(7)预防本科室人员发生和传播感染。9、药学部(1)制定全院抗菌药物临床应用的管理、监测和评价制度。(2)制定抗菌药物临床应用和管理实施细则抗菌药物分级管理制度，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物的临床应用程序，实行责任制管理。(3)协助组织医务人员开展抗菌药物合理应用培训

16、。(4)定期进行抗菌药物临床应用监与评价分析报告，提出改进措施、及时为临床提供抗菌药物信息。(5)配合医院感染管理部门完成对消毒药械的相关证明的审核。10、后勤管理科(1)负责空调、新风、净化系统的清洁、消毒、维护和保养工作，并做好记录。(2)落实医疗废物管理制度和岗位职责。专人负责医疗废物处理工作，知晓相关知识；医疗废物的分类收集、运送、暂存、交接等工作符合有关法规的要求，有相应记录；医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志；医疗废物处置人员的防护制度齐全，防护用品配备合格，使用得当；有医疗废物泄露应急演练和预案。(3)负责污水的处理、排放工作，使其符合国家污水排放标准要求。(4)监督医院餐

17、厅的卫生管理工作，使其符合中华人民共和国食品卫生法要求。(5)落实外包公司医用织物管理制度，织物的管理符合医院医用织物洗涤消毒技术规范的要求。(6)落实外包公司环境清洁消毒管理制度，使其符合医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范的要求。11、设备科（1）有医院感染预防与控制相关设施、设备，包括清洗、消毒、灭菌、一次性使用物品、防护用品的保障制度与措施，并落实。（2）负责协助对突发性公共卫生应急处理的设备和物资的采购和贮备。（3）负责一次性医疗用品的验证管理以及贮存管理。（4）配合医院感染管理部门完成对一次性使用医疗器械、器具和物品的相关证明的审核。（5）负责仪器、设备的清洁、消毒、维护和保养工作并

18、做好记录。（6）负责组织维修人员的职业防护教育和参加预防和控制医院感染知识的培训。12、基建科负责医院新建、改建与扩建项目，有论证制度，使其符合医院感染预防和控制的要求。四、监督管理积极落实医院感染管理体系，做好持续质量改进工作。1、科室每月完成医院感染监测、院感质控自查，落实质控检查整改，并做记录。2、医院感染管理科每月对重点科室进行质控考核，并进行总结、分析、反馈，限期对存问题进行整改，考核结果上报绩效考核办。3、医院感染管理委员会组织相关部门（多部门协作）不定期对重点科室进行监督查和指导，发现问题及危险因素协助查找原因，并提出整改措施。4、通过院领导分管例会、行政查房解决院感工作中的重点

19、、难点问题。医院感染管理多部门协作制度根据医院感染管理办法医院感染预防与控制评价规范，制定本制度。一、多重耐药菌管理多部门协作机制(一)组成部门相关组成部门包括医院感染管理科、医务科、护理部、检验科、信息科、药学部、采供科、设备科、后勤管理科及相关外包公司等。(二)职能部门职责1、医院感染管理科(1)负责多重耐药菌的监测与消毒灭菌隔离措施落实督查。(2)每季度负责对院内感染细菌耐药监测结果进行统计并将统计分析结果向全院职能部门及临床科室反馈。2、医务科(1)对全院合理使用抗菌药物情况进行督查，发现问题督促整改。(2)对临床、医技科室医师接触隔离措施的落实情况进行督查。3、护理部落实护理单元清洁

20、消毒隔离措施的督查与整改。4、检验科(1)负责多重耐药菌检测和报告，发现异常及时报告医院感染管理科和相关科室。(2)每月、季度汇总病原学检测及药敏试验结果，并于下月中旬、季度的首月中旬前监测数据发送给医院感染管理科。5、信息科负责多重耐药菌信息提示的维护，确保信息的准确性。6、药学部负责抗菌药物合理使用的调查、点评与指导，以及动态监控管理。7、采供科、设备科负责提供合格的防护用品和相关设施。8、后勤管理科、外包公司负责环境清洁、床单位终末处理、医用织物洗涤、医疗废物转运和污水消毒监测等。（三）协作机制1、医务科、护理部、医院感染管理科等不定期对多重耐药菌管理进行监督、检查和指导，发现问题及危险

21、因素应认真分析，针对问题协同查找原因，并提出整改措施。一旦发生医院感染暴发，应迅速到达发病现场进行调查，分析原因，采取相应对策，持续质量改进以降低医院感染发生率。2、每半年召开多重耐药菌防控多部门协作工作会议，讨论当前存在的问题，并落实整改。二、消毒隔离工作多部门协作机制（一）组成部门相关组成部门包括医院感染管理科、医务科、护理部、采供科、设备科、检验科、后勤管理科及相关外包公司等。（二）职能部门职责1、医院感染管理科（1）负责指导全院各科室制定消毒隔离制度。（2）定期对全院各类医务人员进行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术的知识培训及考核。（3）定期对医院环境卫生学、消毒灭菌效果进监督、监测，并

22、及时汇总分析监测结果，发现问题及时与相关职能部门和临床科室沟通，提出控制措施，并督导实施。（4）对消毒药械、一次性使用无菌医疗用品的购、储存使用及用后处理进行监管。2、护理部（1）护理部负责监督、指导护理人员严格执行手卫生规范、消毒灭菌隔离、职业防护、一次性使用无菌医疗用品管理制度，协助组织对全院护理人员进行医院感染预防与制相关知识的培训。（2）各科室护理站设立医院感控护士，检查督促本科室的消毒隔离工作。（3）对全院的保洁人员进行有效管理，并协助医院感染管理科加强对该人群的消毒隔离知识训，指导、监督其做好个人防护。（4）做好环境、物体表面的清洁、消毒工作。3、医务科（1）协助组织医师和医技人员

23、参加消毒隔离知识培训。（2）监督、指导医师和医技人员严格执行手卫生规范、无菌技术操作规程、一次性使用无菌医疗用品、职业防护的制度及措施。4、后勤管理科（1）负责组织医疗废物的规范收集、运送、登记、暂时保存管理及无害化处理工作。（2）负责医院污水处理的正常运行，确保各项检验指标达标并及时登记。5、检验科（1）负责医院感染常规微生物监测。（2）开展医院感染病原微生物的培养、分离、鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析并向有关部门反馈。（3）负责常规和流行或暴发时的环境卫生学监测。6、采供科、设备科（1）负责消毒器械的维护管理。（2）负责向医务人员提供合格的防护用品。（3）在采购消毒

24、器械、一次性使用医疗用品时，按照相关规范索取和保存证件。7、临床科室感染管理小组（1）结合实际，制定本科室相关制度，并落实到位。（2）负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作规程，落实消毒隔离和标准预防各项措施。（3）按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，确保符合有关标准要求。（4）组织本科室人员积极参加医院感染预防和控制知识培训。（5）保持病房整洁，做好患者与陪护探视者的管理工作。（6）护理人员必须遵守消毒灭菌原则，根据物品的性能选用适当方法进行消毒灭菌，了解消毒剂的性能、作用、使用方法及影响消毒灭菌效果的因素等。8、外包公司负责医院环境清洁、消毒工作。（三）协作机制1、医务科、护理部、后勤

25、管理科、医院感染管理科等多部门协作对消毒隔离工作进行监督、指导，发现问题及危险因素应认真分析，针对问题协同查找原因，并提出整改措施。发生医院感染暴发，应迅速到达发病现场进行调查，分析原因，并采取相应对策，改进消毒灭菌方法和隔离措施，以降低医院感染发生率。2、各相关部门不定期召开相关工作会议，研究与讨论需要共同解决的问题，持续质量改进。三、各科室（特别是重点科室）多部门协作机制（一）重点科室重点科室包括手术室、重症医学科、血液透析室、产房、新生儿科、感染性疾病科、内镜室、口腔科、介入/心内导管室及消毒供应中心等。（二）工作职责专职人员每月到各科室督查医院感染管理措施落实情况，发现问题及时处理；对

26、存在问题暂时无法整改者应报告医院感染管理科主任,必要时由医院感染管理科主任组织相关人员召开防控措施整改落实督查的讨论会。（三）讨论会要求1、分管专职人员：负责讨论议题准备、讨论时间、参会人员通知和签到，讨论事项的记录与整理并归档。2、临床科室：科室主任、护士长需参加讨论会。医师、护士汇报存在的问题、所采取的具体措施、目前患者情况和初步原因分析等。3、医院感染管理科主任：负责主持会议，并对讨论结果进行总结，提出整改要求和完成时间专职人员督查整改落实情况。必要时向医院感染管理委员会汇报。4、多部门协作：医院感染管理科不能解决的问题，医院感染管理科主任向分管院领导汇报，由分管院导组织主要职能部门负责

27、人、相关科室人员召开专题讨论会，形成会议纪要并上报医院感染管理委员会。医院感染管理科工作制度一、在医院感染管理委员会、分管院长的领导下，开展医院感染管理的各项工作。二、认真及时的学习掌握上级部门的有关方针政策及工作精神,根据医院感染管理委员会的安排和部署，结合我院的实际制定全院医院感染控制规划、工作计划、规章制度，经批准后组织实施；按时参加院方组织的各种会议，并及时传达和执行。三、按照医院感染监测规范实施医院感染病例监测，开展前瞻性全院综合监测、目标性监测、漏报率及现患率调查。掌握我院医院感染发病率、好发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，发现问题及时分析评估，总结经验教训I,对工

28、作进行持续改进，为本院医院感染控制提供科学依据。四、开展消毒灭菌效果监测及环境卫生监测，灭菌合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床使用。五、对手卫生、无菌操作技术、消毒隔离、医务人员职业防护、传染病医院感染控制、医疗废物管理等预防和控制医院感染规章制度落实情况以及科室医院感控管理工作情况进行检查和指导，发现问题提出意见并督促科室整改，整改完成后进行效果评价。六、发生医院感染暴发/流行时，及时向分管院长以及相关卫生行政部门请示报告并及时组织人员现场调查、采样检测、分析原因、迅速采取切实可行有效控制措施，并做好信息上报，分析总结等工作。七、对医院购入的消毒药械、一次性使用医疗用品的储存、使

29、用及使用后的处理进行监督。八、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。九、及时传达上级精神及感染控制规范，有计划的认真落实各级各类人员医院感染控制培训及考核工作，增强感染控制知识，提高感染控制意识，减少感染发生。不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平，加强医院感染诊断的培训I,确保感染病例正确上报。十、做好医疗废物管理的监督、指导工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。十一、每月对手术室、产房、重症监护室、急诊科、新生儿科、介入/心内导管室、母婴同室、血液透

30、析室、烧伤科、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、内镜室等重点部门进行质量检查，发现问题提出意见并督促科室整改，整改完成后进行效果评价。十二、每季度对医院感染控制管理情况进行汇总分析，向分管院长汇报并以医院感染管理简讯、质量控制会等形式向各科室反馈，持续质量改进，有效预防和控制感染，降低医院感染发生率。十三、风险评估具体参照我院医院感染风险评估制度。科室医院感染管理小组工作制度一、科室医院感染管理小组负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染特点制定相应的管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，并将监测结果上报。如发现医院感染病例，则应及时送临床微生物实验室进行病

31、原学检验。三、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。四、监督检查本科室抗菌药物合理使用情况。五、组织本科室医护人员参加医院感染预防与控制知识培训，掌握医院感染诊断标准。六、督促本科室医护人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度。七、监督检查病房日常消毒、终末消毒以及传染与感染患者、多重耐药菌感染及保护性患者的隔离消毒管理情况。八、做好对保洁人员、陪护人员、探视人员的宣教及管理工作。九、负责本科室医疗废物管理工作，监督保洁人员做好环境清洁、消毒工作。十、积极参加医院感染管理科组织的各类会议及知识培训。十一、每月完成科室自查，手卫生依从性、正确性调查及业务学习记录。多重耐

32、药菌医院感染管理各部门职责一、医院感染管理科的职责1、制定并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2、定期组织相关部门召开多重耐药菌联席会议。3、每季度在简讯上向全院公布一次临床常见细菌分离菌株及药敏情况，并对下科室督导存在的问题进行分析、反馈。4、不定期抽查多重耐药菌感染患者相关措施落实情况。二、医务科的职责1、督导大夫对多重耐药菌隔离措施落实情况。2、督导大夫及时下“接触隔离”医嘱大夫并按药敏试验选择抗生素。三、护理部的职责下科室查看多重耐药菌感染患者及隔离措施落实情况。四、药学部的职责1、督导大夫按药敏试验选择抗生素。2、每月提供临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率。3、每季度根据

33、抗菌药物专项治理指标项全院提出不同抗菌药物的管理办法：预警、警告、限制等。五、检验科的职责1、微生物室发现耐药患者，做好记录，并按照危急值报告制度及时通知临床科室主班护士。2、定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。3、每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。六、感控小组职责1、督导各项措施落实到位，对存在问题认真整改。2、每月汇总耐药菌情况并分析发生原因，提出整改措施。3、要及时发现特殊感染细菌或某种细菌的聚集性发生，及时报告医院感染管理科，节假日等特殊情况报告总值班。4、各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名

34、称及耐药率。七、主管医师职责1、感染或怀疑感染的住院患者及时送检标本。2、接到主班报告有耐药菌患者，应下“接触隔离”医嘱。3、根据药敏试验选择敏感药物。4、认真执行多重耐药菌感染患者的隔离措施。八、责任护士职责落实多重耐药菌感染患者的接触隔离措施。九、主班护士职责1、接到检验科通知有耐药菌患者，应做好记录。2、通知主管医师、责任护士。3、晨会进行交接班。第二节医院感染质量与监测管理医院感染管理质量考核与持续改进制度一、根据不同科室的工作特点制定切实可行的医院感染质量考核标准，提出预防与控制措施并组织实施，定期考核、评价，对存在的问题及时进行整改。二、医院感染管理科随时对各科室医院感染工作环节质

35、量管理督查指导，每月对重点部门进行全面质量检查，每季度对全院各科室进行全面质量检查，并按质量考核标准对各科室医院感染控制工作进行考评，考核结果上交绩效考核办。三、在院感质量检查中，考核以查阅资料病例、现场查看提问等为主要形式。检查结果以书面形式反馈给当事科室，科室及时原因分析限期整改，医院感染管理科将对改进效果进行再次评价。四、医院感染管理科每季度对日常督查情况、指标监测及病例监测工作进行总结、分析与评价，提出改进措施并组织实施，同时在医院感染管理质控会议进行反馈。五、医院感染管理科每季度制作医院感染管理简讯并反馈给各科室，且在会上传达重要内容。六、每月对考核存在明显不足之处的科室按医院感染管

36、理质控奖惩制度进行处罚。七、各科室感控医师、护士每月对本科室的医院感染管理质量进行1次全面检查、考核与评价，及时整改存在的问题，并做好质量检查及持续改进记录工作。各科室感控医师、护士每月对本科室的医院感染管理质量进行1次全面检查、考核与评价，及时整改存在的问题，并做好质量检查及持续改进记录工作。医院感染管理质控奖罚制度一、医院感染管理绩效考评标准实行百分制，按照医院感染绩效考核标准对各科室进行检查，未达标的项目实施扣分，每个科室减去扣分后所得分既为科室的实际得分。二、医院感染知识培训不得无故缺席，特殊事情向主要负责人请假，无故迟到、早退者按医院感染绩效考核标准给予处罚，并通报批评。三、对医院感

37、染管理科下发到科室的督导或需要科室完成的工作不执行的，按医院感染绩效考核标准给予处罚，并通报批评。四、因医院感染造成纠纷或其他事故，按医院相关制度执行。五、接受上级检查时出现问题，按相关考核标准对应条款标准双倍扣分，对医院造成不良影响的根据具体情况进行处理。六、发生医院感染暴发及时上报，科主任为本科室内感染暴发事件报告第一责任人，护士长为主要责任人，主管医师为直接责任报告人。任何科室和个人对医院感染暴发事件不得瞒报、缓报和谎报。对医院感染暴发报告不及时的科室和个人进行全院通报批评，给予科主任相应处罚；瞒报和谎报科室科主任相应处罚，并按相关管理要求追究责任。七、科室医院感染管理小组不能发挥监、控

38、、管作用，发生医院感染暴发又未及时上报，未采取有效措施，造成不良后果的，将按相关规定要求追究感染暴发科室科主任、护士长的相关责任，并同时逐级追究相应管理科室的责任。八、对因医院感染暴发事件瞒报、缓报和谎报引发医疗纠纷和医疗事故的按医院医疗事故有关规定进行处理。九、由传染病引起的感染暴发瞒报、缓报和谎报者同时按传染病防治法有关规定给予处罚。十、发生医院感染暴发未及时发现、上报、造成后果，被上级卫生主管部门检查通报批评，将追究感染暴发科室科主任、护士长的相关责任，并同时逐级追究相关人员的责任。十一、对违反医疗废物管理规定的行为按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗废物管理行政处罚

39、办法及我院的医疗废物管理制度实施处。医院感染病例讨论制度一、科室每月组织1次医院感染病例讨论，医院感染管理科至少每年召开两次医院感染病例讨论。二、科室组织讨论医院感染病例应由主管医师做好病例汇报，科主任对感染危险因素总结分析，提出防控要点，由感控医师将讨论结果记录在医院感染活动记录本中，记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等。确定性或结论性意见记录于病程记录中。三、医院感染的典型病例，凡经科内讨论及科间会诊仍不能解决问题，由科室感控医师以文字形式提出全院讨论申请（包括：简要病史、诊疗过程、阳性体征、检查项目、初步诊断等原发病例摘要，医院感染发生、

40、发展和防控过程描述及分析，现阶段的防控要点，讨论目的，邀请科室），经科主任签字后，提前交医院感染管理科，由医院感染管理科负责，组织全院讨论，必要时上报分管院长参加讨论。四、接到医院感染管理科通知参加全院讨论的医师（副高职称以上），应提前查看病人，认真查阅有关文献、资料，帮助解决临床实际问题。五、讨论会议流程按科室医院感染病例讨论形式进行，组织讨论后的防控要点，结合相关法律、法规由科主任牵头进行具体落实，由提出申请的感控医师写出总结性报告，由医院感染管理科督导。医院感染病例监测报告与控制制度依据医院感染监测规范医院感染暴发报告及处置管理规范，制定本制度。医院感染监测按照监测范围可分为综合性监测和

41、目标性监测两种基本类型，按照监测手段可分为人工监测和信息化监测两种基本类型。一、医院感染病例监测制度1 .医院各病区主管医师严密观察分管患者有无医院感染征象，及时进行感染相关检验检查，根据医院感染诊断标准确认感染病例24小时内网络上报。对疑似医院感染病例，及时组织讨论，明确诊断。2 .各病区感控医师发现本病区严重感染或特殊病例感染、短期内不同患者检出同一种病原菌3例或以上时，应立即报告医院感染管理科。督促本病区各主管医师及时对本科室感染病例进行上报并对每月出院病历进行审核，完成查漏补报工作。每月对本病区感染病例进行统计、汇总、分析，并提出整改措施。3 .医院感染管理科专职人员对科室上报的病例进

42、行核查；并每天查看医院感染病例预警系统，对感染病例的漏报率进行调查。定期到病房巡视，发现新的感染病例进行登记，并对其隔离、诊断项目的执行和抗生素的使用进行督查和临床共同采取控制措施。4 .医院感染管理科专职人员了解并掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。每月对监测结果进行汇总、分析，每季度以医院感染筒报形式向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反馈。5 .医院感染管理科根据医院感染危险因素、易感人群、发病趋势监测等原始资料，结合本院感染控制的重点科室、重点部位、重点人群进行目标性监测。定期对目标性监测资料进行综合分析、反馈，对其效果

43、进行评价并提出改进措施。6 .科室按感染管理科监测要求密切配合实施医院感染监测方案。7 .医院感染管理科主动收集资料，开展全院综合性监测，监测项目包）括：医院感染（例次）发病率（新发生医院感染的患者人（例次）数/同期住院患者人数XlO0%）、医院感染病例漏报率（应当报告而未报告的医院感染病例数/同期应报告医院感染病例总数又10096）,结合历史同期和上月医院感染发病率资料每月进行总结分析，提出监测中发现的问题，报告医院感染管理委员会并向临床科室反馈监测结果和分析建议。8 .医院感染管理科主动收集资料，开展目标性监测，监测项目包括：医务人员手卫生依从率；手术部位监测：手术部位感染发病率、I类切口

44、手术部位感染率；重症监护病房医院感染监测：血管内导管相关血流感染发病率、呼吸机相关肺炎发病率、导尿管相关泌尿系感染发病率；细菌耐药性监测：多重耐药菌感染发现率、多重耐药菌感染检出率；检验科微生物实验室结合历史同期资料每季度进行总结分析，提出监测中发现的问题，报告医院感染管理科，院感办报告医院感控委员会并向临床科室通过简讯反馈监测结果和分析建议。开展临床抗菌药物使用监测：I类切口手术抗菌药物预防使用率、住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物治疗前病原学送检率；药学部结合历史同期资料每季度进行总结分析，提出监测中发现的问题，报告医院感染管理科，院感办报告医院感染管理委员会，通过简讯临床科室反馈监测结果和

45、分析建议。通过查阅运行病历和床旁调查患者相结合的方式，医院感染管理科每年至少组织一次医院感染现患率调查，了解医院感染现患率（确定时段或时点住院患者中医院感染人数/同期住院患者人数X100%）,实查率（实际调查住院患者数/应调查住院患者数XlOO%）,结合历史同期资料进行总结分析，提出调查中发现的问题，报告医院感染管理委员会并向临床科室反馈调查结果和建议。二、医院感染病例报告制度1 .医务人员应认真学习医院感染诊断标准，掌握医院感染的定义，及各系统、各部位医院感染诊断方法和要点，发现医院感染病例要及时报告医院感染管理科。2 .诊断明确的感染病例，应于24小时内认真填报“医院感染病历报告卡”报告医

46、院感染管理科，同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。3 .临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，所在科室应立即向医院感染管理科报告，医院感染管理科专职人员认真调查发病原因,查找感染源和途径，控制蔓延，并将流行情况及时报告分管院长，分管院长及时组织有关部门从人力、物力和财力上保证医院感染控制措施的有效落实，撰写调查报告，总结经验，制定防范措施，同时反馈给相关科室。4 .确诊为传染病的医院感染病例，应按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。5 .确诊为医院感染暴发时，按照医院感染暴发预防与控制措施进行上报。三、医院感染病例控制制度1 .当出现医院感染病例时，及时进行病原微

47、生物检测。2 .病区主管医师要根据病原学检查结果合理选用抗菌药物。3 .临床科室与医院感染管理科及时沟通积极采取相应的控制措施。4 .确诊为传染病的医院感染病例，应按传染病有关规定进行处置。医院消毒灭菌效果监测制度依据医疗机构消毒技术规范医院空气净化管理规范软式内镜清洗消毒技术规范医院医用织物洗涤消毒技术规范血液透析及相关治疗用水医疗机构水污染排放标准，制定本制度。一、消毒灭菌监测消毒供应中心等按医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求对压力蒸汽灭菌锅、低温灭菌器等进行物理监测、化学监测和生物监测。二、使用中的消毒剂和灭菌剂监测应对使用中的消毒剂、灭菌剂进行生物监测和化学监测。1 .生物监测：消毒剂每季度监测1次，其