医院病理科管理制度汇编.docx

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1、医院病理科管理制度汇编病理科工作制度病理科管理制度病理技术人员资格与分级授权管理制度病理科HE切片自查制度病理科标本采集、送达、固定时间记录的制度病理科标本送检单和标本验收交接制度病理科冰冻切片检查工作制度病理科病理诊断危急值”报告制度病理科不合格病理标本处理制度病理科差错事故登记制度病理科复审和集体阅片制度病理科岗位职责及工作流程病理科工作人员健康管理制度病理科工作消毒制度病理科化学试剂管理制度病理科技术室工作制度病理科甲醛、二甲苯定期检测制度病理科临床回访制度病理科免疫组化及特殊染色工作制度病理科免疫组化自查制度病理科全面质量管理持续改进方案与控制流程病理科取材室工作制度病理科查对制度病理

2、科实验室设备检测、维护制度病理科特殊染色室工作制度病理科外检工作制度病理科危险化学品生物安全制度病理科误诊分析制度病理科液基薄层细胞室工作制度病理科医疗废物管理制度病理科医师科内定期考核制度病理科医师专业水平定期考核制度病理科医务人员职业安全防护制度病理科与临床沟通制度病理科诊断室工作制度病理科质量与安全管理培训教育制度与程序病理科资料归档保存制度病理切片借阅制度病理医师标本检查和取材制度病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度病理诊断报告的书写规范病理诊断报告制度与流程病理诊断与临床不符合时的重新审查制度废弃有害液体统一回收制度环境表面清洁与消毒管理制度免疫组化对照设立制度实验室室内质控规则及

3、判断差别出现原因的程序及应对措施术中快速病理诊断的适用指征及其规定术中快速病理诊断规程术中快速冷冻切片病理诊断相关制度新增病理诊断技术应用的审批与管理制度易燃易爆易制毒化学品的管理制度院际病理切片会诊的相关制度病理科工作制度1 .全科人员必须热爱本职工作，坚决执行医院提出的各项决定。2 .严格执行本院作息制度，按时上下班。3 .各项工作均应体现“以病人为中心”的宗旨，互相协作，上下团结。4 .外检工作要认真、细致、负责。标本收取及制作流程要严格执行，三查，、，三对，原则。发报告必须经复验严格把关，杜绝一切差错。5 .建立差错登记制度，如发现有由于粗心大意造成的差错，则视情节轻重扣除当事人当月奖

4、金，并督促改正。6 .建立意见簿，并作为年终评优参考。病理科管理制度1 .病理科全体人员必须遵守院内各项规章制度。2 .树立良好的医德医风，全心全意为病人服务。3 .外检及尸检申请单必须及时编号、登记并妥善保管。4 .各类标本应及时送检，病理科接收标本后，按照标本类型在三-五个工作日内发出报告。5 .外检标本取材后的剩余标本至少保存一月以上，尸检标本至少保存一年以上。6 .病检申请单、蜡块、切片应长期保存，并设专人负责。7 .为增加外检工作的透明度并体现充分对病人负责，临床医生及病人均可申请借片，但必须手续齐全，且应在一月内归还。经院方规定，蜡块一率不外借，如有特殊需要，亦可向办理科室申请，在

5、手续齐备的情况下可提供相应未染色的白片。8 .蜡块必须封存归档，切片须待封片树胶干后才归档。9 .所有固定资产必须建立“固定资产卡”，贵重仪器必须专人专用，并设立使用登记本。10 .所有试剂必须妥善保存并有专人负责。病理技术人员资格与分级授权管理制度为了确保患者安全、病理诊断的质量，明确各级技术人员操作权限根据卫生部病理科建设与管理指南结合我院实际，特制定本制度与流程。L细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片及各种分子检测由具备病理专业资质的技术人员完成。2 .出具病理诊断报告的医师应当具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格。经过病理诊断专业知识培训或专科进修

6、学习-3年。3 .快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。4 .无病理执业医师证书和非病理专业技术任职资格的医师不得出具病理报告包括细胞病理学报告。5 .针对病理专业技术人员进行定期专业技术水平考核制度。对于考核不合格人员进行再培训与再授权制度。6 .未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术。病理技术人员资格与分级授权程序：病理技术人员提出申请一填写病理技术人员资格与分级授权申报表一科室医疗质量管理小组审核一医务科备案。病理科HE切片自查制度一、日抽查：1 .常规技术室染色人员上午开机后要试染切片，染色完成后常规技术室负责人阅片，查看染液情

7、况，若染色不佳，需调整或更换染色液，并做好记录。2 .标本染色完成后要进行随机抽查10例染色切片，对切片进行质量评价，需填写病理常规制片及HE染色质量控制记录表。若有需要重切时，当天要处理完成（除钙化标本外）。有钙化标本重新处理在第二天出片，并与诊断医师沟通。二、周抽查及月汇总：每周抽查10例病理报告，由诊断、技术、免疫等专业组组长集中对切片质量、诊断、免疫检测质量评价。每周结果记录于切片、诊断、免疫评片表中每月对周抽查结果进行统计,记录于每月病理科质控报表中，由科秘书统一管理。病理科标本采集、送达、固定时间记录的制度L标本从采集到固定应在30分钟内完成（越早固定越好，记录精确到分钟），并记录

8、标本离体时间（精确到分钟）。3 .送检标本需用标准病理标本袋盛放。4 .固定液须用10%中性缓冲福尔马林溶液。5 .门诊标本实行标本采集、固定后随时送达病理科制度；住院标本由专人每天分次送达病理科，有签收记录。病理科标本送检单和标本验收交接制度L接收标本时，需认真核对病理送检单及标本瓶签上的姓名、性别、年龄、送检科室、有无标本、标本种类及数量等。6 .手术室送检的标本应病理科接收人员与送检人员严格核查，填写“病理标本交接登记本”，双方签字确认。7 .接收标本后应告知患者领取报告的时间和取报告的方式。8 .查看送检标本是否固定，有无明显干涸、自溶等现象，并及时更换不合格的固定液或加入足量固定液。

9、9 .查看病理送检单中临床填写的相关内容例如：病史、实验室检查、手术所见、临床诊断等是否详细、清楚，如有问题及时与相关科室联系。10 不合格病理送检单及标本当即退回申请医师并记录。11 核实无误后，准确编号、登记。病理科冰冻切片检查工作制度1 .每日上午上班时由值班技术人员查看有无前日预约的冷冻切片申请单，将冷冻切片调整到工作温度（-25。C摄氏度）。2 .冷冻组织送达病理科时，由值班医师负责接诊，并核对送检标本与申请单上的姓名、科室是否相符，询问相关的临床及手术情况。3 .值班医师应根据送检标本的大小，及时准确取材，取材时应尽量避免脂肪、钙化、坏死及骨组织。对送检组织过小或不易做病理切片的组

10、织，应及时通知手术科室重新取材或取消冷冻切片检查。4 .取材时需要分部位的多块组织的冷冻切片需要做好标记，将剩余组织装入标本容器中，并做好固定工作。并由技术员做好大体标本描写的记录，申请单的登记、编号。5 .值班技术员在接到病理标本后迅速冷冻，并按病理科冷冻切片操作常规和病理科冷冻切片染色常规在10T5分钟内做出切片，贴好标签后送至诊断室。6 .诊断室做出病理报告后，通过物流系统传送至手术室；物流系统损坏由临床服务中心工作人员人工送至手术室。7 .冷冻报告发出后，技术员将冷冻切片组织取下，同取材的剩余组织加固定液固定。8 .将样品托清洗干净，放回原处。每日工作完成后将切片机温度调回到保持温度。

11、9 .每周五技术员将冷冻切片机彻底清扫一次。如特殊病例（如结核等）时，应及时清扫消毒。病理科病理诊断“危急值”报告制度1 .为规范医疗行为，保障患者安全，提高医疗质量，提高临床诊疗水平，减少医疗纠纷，特制定临床病理检查病理诊断“危急值”报告制度。2 .当临床病理诊断结果出现“危急值”时，病理诊断人员和病理技术员必需核对标本的姓名、取材部位、送检组织块数、取材块数、大体描述、切片上的组织块数、组织学形态是否符合，染色操作、方法是否规范，察看近期有无该患者的病理检查结果并加以比较，同时，病理诊断医师应该通过电话与临床医师沟通：大体标本采集、送检部位、组织大小是否一致；病人临床情况与病理诊断结果是否

12、符合，如果不符合，应当重新取材进行复查。3 .确认“危急值”后，病理科诊断医师应及时用电话报告相关科室医师，双方必须复核患者信息和病理诊断结果，同时双方均应及时正确填写病理报告危急值报告记录本（记录内容见后），防止差错的发生。4 .临床医师接到“危急值”报告后，应按诊疗规程及时处理病人，完善病情记录，下级医师接到“危急值”报告后，应当立即报告上级医师，并记录上级医师指示。5 .“危急值”报告制度是医院保障医疗安全一个重要组成部分，各相关科室应当重视“危急值”的报告和处理工作，医院将对各科工作进行检查，并作为科室医疗质量考核的一个组成部分。病理科不合格病理标本处理制度一、不合格病理标本：1 .病

13、理送检单与相关标本未同时送达病理科。2 .病理送检单中填写的内容与送检标本不符。3 .标本上无有关患者姓名、标本名称、科室等标志。4 .病理送检单内填写的字迹潦草不清。5 .病理送检单中漏填重要项目。6 .标本严重自溶、腐败、干涸等。7 .标本过小，无法或难以制做切片。8 .其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。二、不合格病理标本、病理送检单的处理程序：L送检标本不合格，应当即退回手术室或主管医师，杜绝不合格标本进入病理科。9 .病理送检申请单不合格，应及时与相关送检医师联系，全面补充所需内容（记录联系的医生姓名及联系时间）或退回重新认真详细填写。10 不合格的病理送检单和不合格标本由

14、病理科接收人员负责记录，汇总后定期向主管部门汇报。病理科差错事故登记制度1 .病理科医、技人员在工作中应严格遵守临床技术操作规范一病理学分册的有关规定，严防差错事故的发生。2 .严格按医院差错事故登记报告制度行事，科内建立预防差错事故小组，由科主任负责，由诊断组与技术组负责人参加。3 .一旦发生差错事故，当事人应立即向组长、科主任汇报情况，情节严重者及时向院领导汇报。4 .要求保护现场，科主任立即组织科内力量，研究采取补救方法，以减少损失。5 .及时组织有关人员分析原因、明确责任、吸取教训制定避免发生类似事件措施。6 .根据具体情况，有关人员在科内进行汇报或检查，视情节严重程度及损失大小，扣发

15、奖金。7 .建立病理科差错事故登记本，逐月进行核对登记，并定期分析总结上报。8 .定期进行防差错及安全教育，奖罚有关人员。病理科复审和集体阅片制度病理诊断是所有医疗诊断方法中最具权威性的“金标准”，在评价、促进和带动综合性医院的诊断正确率、治疗水平、科研水平和医院管理水平等方面均发挥重要作用。本着对患者高度负责的态度，保证每一例病理诊断的准确性，特制定上级医师复阅片和科内阅片制度:L所有病例均首先由住院医师阅片，提出初步诊断，由主治医师及以上职称的高年资医师复审并签署病理诊断报告书。9 .对主治医师难以明确诊断的疑难病例，需提请副主任医师或主任医师阅片，并签署阅片意见。10 对经过一系列特殊检

16、查和科内会诊后，仍不能得出明确诊断或不能取得一致意见的特殊疑难病例，应提请上级医院专家会诊。11 在进行日常工作的同时，科内高级职称医师应带领低年资医师集体阅片，对工作中的疑难、罕见病例进行讲解。12 每周至少组织一次全科集体阅片，由科内具有高级职称的资深医师带领全科医师集体阅片，对疑难、罕见病例和会诊病例、读片会病例进行讨论和讲解。13 每周三下午16:00开始疑难病理读片。病理科岗位职责及工作流程病理科岗位责任主任岗位在医院党委、院委会领导下，负责本科室日常诊疗业务、科研和教学、行政管理工作。负责组织本科室业务技术建设规划、年度工作计划和诊疗质量监测控制方案的制定，并组织实施，定期督促检查

17、，按期总结汇报。对科内医、技人员进行科学分工。加强科室管理，不断完善各项规章制度和技术操作规程，并认真实施。督促检查本科人员履行各级岗位责任制，认真执行规章制度及技术操作常规。经常进行医疗安全教育，严防事故、差错。对工作中出现的问题及时处理解决。负责本科医德医风建设。掌握所属人员思想、业务能力和工作表现，提出考核、晋升、奖惩和培养意见供领导参考。定期主持集体读片，审核签发重要的病理诊断报告，参加临床病理会诊，并负责解决本科复杂、疑难病例的诊断工作。主持制定病理科的科研申报计划和学科发展规划，不断提高本科室在本市及国内学术地位。不断学习专业理论，提高专业技术水平，组织学习开展新技术,妥善安排进修

18、培训，提高专业技术水平。负责本科业务训练、人才培养和技术考核。安排进修、实习人员的培训，并担任教学工作。密切与临床科室和相关医技科室联系，定期征求有关医务人员的意见，不断改进工作，提高病理诊断水平。鼓励本科室医、技人员积极参加本市及医院组织的有关专业学术报告、病理读片会、临床病理讨论会等继续医学教育学习，定期组织技术考核。做好本科室各级医师、病理学专业研究生、进修医生和轮转医生、住培医生、实习学生的带教任务。主持外院疑难病理会诊，并签发报告。每年度在国家级或核心期刊上发表专业论文1-2篇。副主任岗位在医院党委、院委会和科主任的领导下，分管本科室日常诊疗业务、科研和教学、行政管理工作。落实科主任

19、制定的业务技术建设规划、年度工作计划和诊疗质量监测控制方案，定期督促检查，按期总结汇报。不断完善诊断室和技术室的各项规章制度和技术操作规程，并认真实施。检查本科室人员履行各级岗位责任制，认真执行规章制度及技术操作常规。对工作中出现的问题及时处理解决。负责本科室的医德医风建设。提高科室工作人员的医德医风，从业素质。不断学习专业理论，提高专业技术水平，学习开展新技术，妥善安排进修培训，提高专业技术水平。负责本科室业务训练、人才培养和技术考核。安排进修、实习人员的培训。做好本科室各级医师、病理学专业研究生、进修医生和轮转医生、实习学生的带教任务。检查仪器、设备的日常使用、保管、维修；指定人员负责登记

20、、统计和资料积累、保管工作。主任医师、副主任医师岗位在科主任领导下，参加本科室病理诊断、科研和教学工作，协助主任做好各项工作。掌握先进精密仪器的使用。参加会诊、疑难病例诊断，解决本科复杂、疑难技术问题。负责病理检查和诊断复查工作，解决下级医师的疑难病理诊断。负责疑难诊断报告的审签。组织并担任教学，指导下级医师的业务学习和基本功的训练，培养主治医师解决复杂、疑难技术问题的能力。掌握国内外本专业进展情况，开展并指导下级医师开展新业务、新技术和科研工作，总结经验，撰写学术论文。负责疑难切片和疑难冷冻切片的病理诊断，以及免疫病理和超微病理诊断。参加集体读片，参与签发重要的病理诊断报告，参加临床病理会诊

21、和对疑难病例的诊断工作。参与制定病理科的科研和学科发展规划及部分管理工作。积极参加本市及医院组织的有关专业学术报告、病理读片会、临床病理讨论会等继续医学教育学习。参与外院疑难病理会诊，并签发报告。认真做好本科室下级医师、进修医生和轮转医生、实习学生的带教任务。督促下级医师认真执行各项规章制度和医疗技术操作常规，严防差错事故的发生。每年度在国家级或核心期刊上发表专业论文至少1篇。主治医师岗位在科主任领导和正（副）主任医师的指导下，分担本专业的诊疗、教学和科研工作。负责病理科外检、细胞学检查、冷冻切片、免疫病理和尸检等病理常规工作，参加会诊及临床病理讨论会，解决较复杂、疑难技术问题，审签下级医师的

22、病理诊断报告。担任教学，培养医师解决较复杂、疑难技术问题的能力，指导进修、实习医师的培训，并负责其技术考核。应用国内外先进技术，开展科研和新业务、新技术，总结经验,撰写学术论文。参加科室值班。住院医师岗位初验医生不具备签发报告的权利，必须从事病理诊断工作至少2年或2年以上，经过科内严格的基本理论、实践操作及阅片考试后才可签发报告。初验医生在写发诊断报告后必须经复验医生认真审核，并签字后方可发出。严格执行三级审核阅片制度。疑难病例必须经“初验一复验一总复验”的程序方可发放诊断报告。电脑报告必须要至少由包括阅片医生在内的2名医务人员核对无误后方可发出。如未按照以上制度而出现差错和事故，严格按照医疗

23、质量控制考评与评价办法处理。参与科室值班。取材人员岗位取材医师应熟悉取材室的各种设备的功能和操作程序，保证各类设备安全正常运行，严禁违章操作。取材台上的各种电器开关：排风、照明、聚光灯病理标本贮存柜的排风开关应在取材开始前开启，在取材结束后关闭。严禁以污染之手启动或关闭电器开关。取材时主要工作应在取材台上完成，取材时的边角料应放回该标本的标本袋中。取材医师在进行大体标本描述时应尽量使用计算机描写系统所提供语言进行描述。特殊病例描述时也可能使用简捷语句。取材医师着隔离衣时，不得在取材室以外的区域穿行活动，不要将标本拿到取材室以外地方进行拍照或其他教学活动。使用粉碎机时应加水使用。严禁粉碎机空转或

24、持续运转。粉碎机一般定时使用，最好在每次取材完后使用。负责制定各项技术的操作常规。负责本科室业务技术训练和考核，担任教学，培养主管技师解决复杂技术问题的能力。掌握本专业国内外信息，开展并指导下级技术人员开展科研和新业务、新技术，总结经验，撰写学术论文。负责复杂、疑难病理切片和制片技术操作。主任/副主任技师岗位在科主任领导下，指导全科医技、教学、科研、技术培养与理论提高工作。主持科室技术操作工作，并检查维护科内的设备，解决业务上的复杂疑难问题。指导本科下级技师做好各项医疗工作，有计划的开展基本功训练。担任教学和进修、实习人员的培训工作。运用国内、外先进经验指导实践，不断开展新技术，提高医疗质量。

25、督促下级技师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。主管技师岗位在科主任领导和正（副）主任、技术组长指导下进行工作。熟悉各种仪器的原理、性能和使用方法，协同科主任制定技术操作规程和质量控制措施。负责仪器调试、操作和维修保养，解决较复杂、较疑难技术问题。担任教学，指导和培养技师解决较疑难技术问题的能力，担任进修、实习人员的培训，并负责其技术考核。了解国内外本专业信息，应用先进技术，开展科研和新业务、新技术，总结经验，撰写学术论文。负责较疑难病理切片和尸检技术，指导标本制作。参加科室值班。初级技师岗位常规石蜡切片技术人员岗位保持良好的医德医风，认真细致地干好本职工作。及时配备各种固定及脱钙液，并定

26、期检查，更换，以确保制片质量。每次接收取材后的组织盒时应仔细查对数目，确定无误后进行固定。每次装机前应逐一检查脱水剂量是否够，脱水机水位是否正常,每半月更换一次脱水剂，以确保脱水质量。打印玻片号时要仔细，切片时应严格核对蜡块信息，不可三心二意，谨防张冠李戴，造成人为失误。包埋组织工作时严禁谈笑，并对照绘图本仔细包埋，发现异常作好记录，必要时请取材及记录者协助处理，以免张冠李戴贻误病人。染色，封片等过程严格按操作规则进行，发现掉片，碎片等现象及时作好相应处理，确保切片质量。切片前应有登记及签名手续。出片按一定顺序摆放，切完的蜡块应按顺序摆放，并保持蜡块位置固定（24小时以内），以利查找。严格重切

27、，特染等登记制度，杜绝一切无计划制片现象，减少消耗，节约材料。切实保管好蜡块，按时归档，归档前一定要蜡封。训练掌握各种仪器操作方法，贵重仪器要建立使用制度。切实爱护仪器设备，杜绝任何损害仪器的违章操作和行为。每天下班前必须检查水电，并搞好卫生。参与科室值班。快速石蜡切片人员岗位技术员必须按时与取材医师核对组织块数量，进行登记签字。及时进行脱水。脱水透明、浸蜡时间必须充足，确保切片质量。胃镜、支气管镜、穿刺等小标本必须连续切片，除特殊情况外制片不得少于8张。染片、封片必须保证切片干净整洁。每天的快速石蜡切片必须在上午10点半之前交与医师并进行核对签字。如遇质量问题，必要时采取整改措施。免疫组化人

28、员岗位制片过程中应保持科学的工作态度和严谨的工作作风。如条件允许，应尽量使用阳（阴）性对照，严格控制抗体作用时间。抗体的滴加量应适中，在取得最佳染色结果的前提下，应尽量节约抗体。各种免疫组化染色方法，参照病理科免疫组化操作常规严格进行。免疫组化染色种类由主检医师根据临床或病理诊断的需要提出申请，并按要求开出医嘱并计费。申请免疫组化染色项目应参照病理科常用免疫组化抗体一览表上的抗体种类范围申请，申请时应尽量考虑周全，避免重复切片。负责找出蜡块并对免疫组化染色项目进行切片，并根据免疫组化染色的种类和数量在蜡片切出（需要微波修复的抗原，应多切出2切片）后尽快完成染色。操作者应了解和熟悉各种免疫组化试

29、剂在冰箱中存放的位置，工作中应尽量减少开启冰箱门的次数和时间。免疫组化染色方法，按病理科免疫组化操作常规进行。在染色过程应保持科学的工作态度和严谨的工作作风，熟悉病理科常用免疫组化试剂的种类和处理方法。染色完成后的切片，贴好标签，放入特染/免疫组化切片盒中，并由执行人记录完成的时间、签字，交至申请医生后需签字确认。染色完毕，操作者应将所用的容器按病理科各类容器的清洁标准进行处理，并放回原处，以便下次使用。负责抗体、试剂的使用保管。染色中遇试剂缺乏或不足时，应及时补充。如遇脱片等特殊情况需重新染色的，应及时告知经检医师。诊断组需增加新的免疫组化抗体时，可向技术组长提出，由技术组长统一做计划定购。

30、免疫组化试剂购进时，应登记该抗体的购进日期、保存方法和有效期。对超过有效期的抗体应及时更换，以免影响常规染色的结果。负责微波仪、烤箱、恒温箱的使用保管。免疫组化染色技术员由科主任和技术组长指定专人负责。免疫组化技术员必须经过专门培训并且考核合格后方可上岗，由科室主任进行授权，并报医务部备案。冰冻切片人员岗位每日上午上班时由值班技术人员根据前日预约的冷冻切片申请单，确认冷冻切片调整到工作温度(-25oC)o冷冻组织送达病理科时，由值班医师负责接诊，并核对送检标本与申请单上的姓名、科室是否相符。询问相关的临床及手术情况，记录手术间的电话号码。值班医师应根据送检标本的大小，及时准确取材，取材时应尽量

31、避免脂肪、钙化、坏死及骨组织。对送检组织过小或不易做术中病理切片的组织，应及时通知手术科室重新取材或取消冷冻切片。取材时需要分部位的多块组织的冷冻切片请做好标记，将剩余组织装入标本容器中。并由技术员做好大体标本描写的记录，申请单的登记、编号。值班技术员在接到病理标本后迅速冷冻，并按病理科冷冻切片操作常规和病理科冷冻切片染色常规在10T5分钟内做出切片，贴好标签送至诊断室。诊断室做出病理报告后，将报告用传送桶传至送手术室；并将申请单及冷冻切片送回技术室。冷冻报告发出后，技术员将冷冻切片组织取下，同取材的剩余组织加固定液固定。将样品托清洗干净，放回原处，并将切片机温度调回到保持温度。技术员每天将冷

32、冻切片机彻底清扫一次。如特殊病例（如结核等）时，应及时清扫消毒。细胞人员岗位薄层细胞室内应保持清洁、无尘。每周做两次保洁工作，分别于周一、周四上午。接收标本：接收标本时应核对，核对病人姓名与标本及送检单是否相符，如有疑问应及时与送检科室联系。并在登记本上登记送检日期、检验序号和病人姓名。核对标本信息（分别有送检单、离心管及载玻片），并将病人一般情况输入计算机。按薄层细胞操作手册逐步进行操作。制片完成后，关闭机器电源，清理工作台。将制片与送检单核对后送诊断室阅片。送检标本（含离心管提取细胞样品），待报告发出后2-3天，按病理科废弃物处理常规进行处理。诊断报告签发后，将玻片及报告单送技术室登记后，

33、由卫生员送往相关科室签收，并将薄片按序号放入切片柜内归档。每二周清洗一次仪器。如仪器发生故障，应及时向科主任报告，并在薄层细胞扫描系统工作状态登记本记录。根据情况通知厂家。特殊染色人员岗位各种特殊染色的操作方法均以临床技术操作规范的要求执行。各种特殊染色的试剂均以临床技术操作规范推荐的方法进行配制。配制时计量务必准确，并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制的时间，贴好瓶签。特殊染色使用的试剂瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科各类容器的清洁标准进行处理。特殊染色的种类由经检医师根据临床病理诊断的需要提出申请,并开出电子医嘱、计费，技术员核实并找出蜡块，必要时可请经检医师协助。技术组制片室对特殊染色项目进

34、行切片，并根据特殊染色的种类和数量在蜡片切出后12日完成染色，并由执行人记录完成的时间、签字。染色中严格按照病理科特殊染色操作常规执行。严禁将染色后的试剂倒回试剂瓶中。染色完成后的切片，交至主诊医师，并签字确认。其结果参照临床技术操作规范特殊染色结果的标准。染色中遇试剂缺乏或不足时，应及时配制补充，并在特殊染色试剂盒上登记开封时间。遇脱片等特殊情况需重新染色的，应及时告知经检医师。染色完毕，操作者应将所用的容器按病理科各类容器的清洁标准进行处理，并放回原处，以便下次使用。参与特殊染色的技术员必须经过专门培训并取得考核合格证书，由科室主任进行授权方可操作。前台工作人员岗位工作人员必须服务热情，态

35、度和蔼，耐心解答病人的疑问。本着高度认真负责的态度完成本职工作。接收标本时需进行严格的查对签收制度。在接收标本时要进行仔细地查对以下项目：查申请单填写是否符合要求；查申请单与标本瓶上的姓名是否一致；查标本名称、部位与申请单上写的是否一致；查瓶中有无组织；查对中如发现有误，需与临床医生联系并及时纠正，否则不予接收；以上各项查对无误，接收标本者需在病理申请单上签名备查并登记标本送达时间以及标本固定时间。取材前须将病检申请单按流水号编号，并按要求认真登记方可取材。在确定为不合格标本后及时联系临床医生及传送工作人员，核实后方可接收，若无确认且无临床医师签字修改不可接收，并送还临床科室。档案管理人员岗位

36、科室所有病理登记本、病理诊断申请单、病理切片、蜡块等作为重要的诊断资料，应作为档案保管。科室指定专门人员进行管理。所有送检病例资料均须先登记、编号。医师完成诊断、发出病理报告后，切片及相关资料应及时归档。病理诊断申请单及时装订，蜡块必须封存按照序列依次排放入柜,以便查找。切片需待树胶干后再归档。各种档案柜外面应写明标号，以便查找。各种申请单应及时清点，按年份和编号顺序装订成册，入柜备查。所有病理登记本、病理诊断申请单、应长期保存。常规切片和冰冻切片至少应保存15年，组织蜡块的保存不少于15年。如出现病理登记本、病理诊断申请单、病理切片、蜡块丢失现象，必须严肃处理。病理科工作人员健康管理制度1

37、.医院对从事病理实验室技术新进人员进行岗前体检。体检除常规项目外还应包括与准备从事工作有关的特异性抗原、抗体检测。体检合格后建立健康监测档案并持证上岗，不符合岗位健康要求不得从事相关工作。2 .实验室人员应注意个人身体健康情况，出现不适及时报告。3 .发生实验室意外事件或生物安全事故后应对可疑感染人员进行针对性体检，体检结果记入健康监护档案。4 .实验室技术人员要在身体状况良好的情况下从事相关工作，发生发热、呼吸道感染、开放性损伤、怀孕等或因工作造成疲劳状态免疫耐受及使用免疫抑制剂等情况时，需由实验室负责人同意从事相关工作，但不宜再从事高致病性病原微生物的相关工作。.病理科工作消毒制度L科室医

38、院感染管理小组认真开展科室医院感染管理的各项工作，各项记录齐全。每月组织科内医务人员认真学习医院感染管理相关知识，并积极参加医院组织的医院感染管理知识的培训，不断更新知识，树立防控医院感染的理念。2 .工作人员严格执行操作规程，实施标准预防，取材时须戴口罩、手套、穿专用隔离衣。3 .工作人员在工作中发生锐器刺伤等职业暴露时，应及时做好局部清洗消毒处理，并上报医院感染管理科、医务部。4 .坚持每日湿式清扫制度，被污染的台面、地面应用含有效氯500mgL-2000mgL的含氯消毒剂擦拭。5 .取材器械用完后，应充分洗涤，并用消毒液浸泡1小时。6 .取材室每天工作结束后，应用紫外线灯照射消毒30分钟

39、。7 .冰冻切片机使用后，清理干净机器内容物后，用含有效氯500mgL的含氯消毒剂消毒或紫外线等照射消毒30分钟。8 .艾滋病、肝炎、结核等传染病的组织标本，取材后器械用含氯消毒剂500mgL-2000mgL浸泡1小时。9 .甲醛等废弃液按化学性废物处理，不得随意排入下水道。10 .产生的医疗废物严格按我院医疗废物管理制度分类收集、放于符合规定的医疗废物容器内、严密扎口、贴好标识，放在科室指定的医疗废物暂时存放地，有人监管，严防丢失，与医疗废物运送人员交接签字，交接资料保存三年。病理科化学试剂管理制度化学试剂的购入及使用有记录文，并且登记试剂的生产日期及有效期，在临床病例工作中使用的试剂均匀明

40、确的登记，超过有效期的试剂统一交由医院专门人员按照化学试剂处理办法进行处理。易燃及可燃物品1 .主要试剂：二甲苯、乙醇等2 .减少可燃物品在实验室的存储量，防止发生火灾的危险3 .以上试剂应存放在通风良好，远离火源的地方4 .易燃物品不得与强氧化剂一同保存5 .易燃物品不得放入冰箱保存6 .应急：一旦发生可燃、易燃物品的瓶子打碎事件，立即用清水稀释液体，开窗通风，并通知保卫部门协助做好消防工作。腐蚀、刺激化学品：1 .主要试剂：氢氧化钠、盐酸、硫酸、甲醛、冰醋酸等2 .工作人员在搬运、分装或使用试剂时，做到轻拿轻放，做好防护措施，带防护镜及乳胶手套3 .处理以上试剂时，实验室加强通风，工作人员

41、传防酸裙，胶鞋，接近水源。4 .试剂存放地应贴有警示标识5 .应急措施：上述试剂一旦误与皮肤接触，应立即除去遮挡的皮肤，用大量清水冲洗，然后请有关医生救治。病理科技术室工作制度L保持良好的医德医风，认真细致地完成本职工作。6 .及时配备各种固定及脱钙液，并定期检查，更换，以确保制片质量。7 .每次接收取材后的组织屉时应仔细查对数目并逐条检查是否盖合紧密，确定无误后进行强化固定。8 .每次装机前应逐一检查脱水剂量是否够，脱水机水位是否正常,按需更换脱水剂，以确保脱水质量。9 .切片时应严格核对蜡块信息，在玻片上进行登记标示时应严谨,不可三心二意，谨防张冠李戴，造成人为失误。包埋组织工作时严禁谈笑

42、，并对照绘图本仔细包埋，发现异常作好记录，必要时请取材及记录者协助处理，以免张冠李戴贻误病人。贴号时再次查对。10 捞片，标记准确认真，切片完成后按顺序摆放蜡块，并保持蜡块位置固定（24小时以内），以利查找。11 染色，封片等过程严格按操作规则进行，发现掉片，碎片等现象及时作好相应处理，确保切片质量。12 严格重切，特染等登记制度，杜绝一切无计划制片现象，减少消耗，节约材料。13 切实保管好蜡块，按时归档，归档前一定要蜡封。14 .训练掌握各种仪器操作方法，贵重仪器要建立使用制度。切实爱护仪器设备，杜绝任何损害仪器的违章操作和行为。15 .严禁吸烟。16 .每天下班前必须检查水电，并搞好卫生。

43、病理科甲醛、二甲苯定期检测制度一、本制度适用于病理取材室、切片室等病理实验室。二、依据：室内空气质量标准GB18883-2002民用建筑工程室内环境污染控制规范GB50325-2041居住区大气中苯、甲苯和二甲苯卫生检验标准方法GB11737-89建筑装饰装修工程国家环境标志技术标准。三、最低标准：室内甲醛浓度总量要低于0.07毫克/立方米，苯的浓度要低于0.08毫克/立方米。四、科室定期进行甲醛、二甲苯浓度检测，每年至少有一次次院外年度检测报告。五、主管部门加强监管，对存在问题与缺陷提出改进措施。病理科临床回访制度一、每月采取现场或电话联系的方式征求临床科室对病理科的意见，包括标本接收、报告

44、时间、报告内容等情况的意见；收到意见后经过讨论后回复，意见需要有针对性。二、在工作中遇到各种临床资料不明确的情况，及时与临床医师电话联系。三、在冰冻切片时，应明确手术医师的意图，对送检组织部位、与周围组织的关系等情况，如果申请单上填写不明的应及时与手术医师电话联系。四、电话回访疑难病例。病理科免疫组化及特殊染色工作制度1 .免疫组化和特殊化学染色是特殊的病理技术，相关人员必须经过专门的培训及授权；必须由经过培训的技术员负责，要熟悉相关标本免疫组化和特殊染色的方法；2 .每一批次的免疫组化必须设阳性对照，可利用组织中的内对照;3 .必须建立本实验室每种免疫组化和特殊染色的操作规程，并根据染色效果

45、及时更新；4 .更换新的染色试剂后，必须使用染色阳性和阴性组织进行验证,并有相应的文字记录和染色切片档案，相关档案保留2年；5 .每种特殊染色，必须按照本实验室验证过的操作规范和技术规程进行；6 .免疫组化和特殊染色时所产生的有毒或污染性液体应专门回收，严禁随处倾倒；7 .病理医师必须熟悉各种抗体染色结果和特殊染色结果，阳性信号表达部位、其诊断应用范围，以期做正确的结果判读；8 .免疫组化和特殊染色工作不能作为最终诊断，必须由病理医师结合形态学综合判断、并将染色结果写到病理报告中；9 .免疫组化和特殊染色工作单要求及时制片，一般在开单1-2日出结果；10 .实验室各仪器设备,有专人保管和授权、

46、使用，未经保管人允许或主任批准禁止他人使用，精密贵重仪器由专人负责，操作按标准操作程序，不得违章操作。11 .认真做好本实验文字资料的记录、登记工作，加强各种资料的保管，防止资料丢失，统计报表及时。病理科免疫组化自查制度日抽查：1 .免疫组化室质量负责人于每天出片前随机抽查10例染色切片,对切片质量、抗体性能（克隆染色定位及强度）及是否可持续使用等情况进行观察,评价填写免疫室每日染色结果抽查记录表。2 .如抽查不合格时（外部对照未见阳性），则需要重复性能验证：如因组织染色脱片，可视脱片程度决定是否补做一张切片。周抽查及月汇总：1 .每周抽查10例病理报告，由诊断、技术、免疫等专业组组长集中对切

47、片质量、诊断质量、免疫检测质量进行评价。2 .每周结果记录于切片、诊断、免疫评片表中每月对周抽查结果进行统计,记录于每月病理科质控报表中，由科秘书统一管理。病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。考核方法与措施：依法执业，设备、人员准入，各类证书完备。加强梯队建设，促进人员结构合理化；进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要；健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善；加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。检查标准2：建立并执行病理质量管理