医院消毒供应中心管理制度汇编.docx

《医院消毒供应中心管理制度汇编.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院消毒供应中心管理制度汇编.docx（28页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。

1、消毒供应中心工作制度消毒供应中心消毒隔离制度去污区消毒隔离制度检查包装及灭菌区消毒隔离制度无菌物品存放区消毒隔离制度灭菌物品召回制度质量追溯管理制度清洗质量管理制度消毒质量管理制度灭菌质量管理制度消毒及灭菌效果监测制度职业防护制度安全管理制度设备管理制度持续质量改进制度消毒供应中心与各科室沟通制度器械管理制度消毒供应中心查对制度下收下送组工作制度去污区工作制度器械包装组工作制度敷料组工作制度灭菌区工作制度无菌物品储存与发放工作制度在职护士继续教育与考评制度消毒供应中心医院感染管理制度消毒供应中心护士准入制度消毒供应中心岗位培训制度外来器械及植入物的管理制度医务人员职业安全防护制度消毒供应中心贵

2、重器械消毒管理制度消毒供应中心环境管理制度消毒供应中心近效期物品管理制度消毒供应中心工作制度一、消毒供应中心采用集中管理的模式运行。二、消毒供应中心在院领导、护理部、护士长的三级管理体制领导下进行工作。三、消毒供应中心周围环境清洁，无污染源，区域相对独立，内部通风采光良好。三区划分明确，洁污分流，不交叉、不逆流。四、根据临床科室需求配置各种器械包、敷料包，并依据使用情况及时调整基数，保证临床供应充足同时减少无效储备。五、全面开展下收下送，承担全院各科室所有可重复使用诊疗器械、器具和物品的及时正确回收，保证临床无菌物品、消毒物品的充足供应。六、标识应具有可追溯性，无菌物品应注明物品名称、包装者及

3、复核者编号、灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期、失效日期。七、各种清洗溶媒、水质、包装材料及监测材料等均应符合国家标准和规范要求。八、科室固定器械、物品账目清楚；各临床使用科室消耗透明，有据可查。九、主动与临床科室进行沟通和交流，及时掌握临床科室对无菌物品的需求，每季度向临床发放满意度调查表，对临床科室的意见和建议及时反馈、整改。十、建立停电、停水、停汽、意外伤害及灭菌器故障等意外情况时的应急预案，能有效应对突发事件。十一、严格执行各项工作制度、工作流程及设备操作规程；严格按各班岗位描述内容完成本班工作。十二、专人负责监测工作，各项监测及时、准确，记录详实。十三、护理人员应取得省卫生厅颁发的消毒供

4、应中心护士岗位培训证方可上岗；灭菌员需持有中华人民共和国压力容器特种设备操作人员上岗证。十四、科室每月组织人员学习专业知识及专业技能，有具体培训计划和学习笔记。消毒供应中心消毒隔离制度一、消毒供应中心布局应按去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区、办公生活区严格划分；物品由污到洁、不交叉、不逆流；各区人员不得随意在各区穿梭。二、建筑布局应分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查包装及灭菌区（含独立的敷料制备或包装间）和无菌物品存放区。三、空气流向由洁到污，工作区域温度、相对湿度、机械通风的换气次数宜符合WS310-2016

5、医院消毒供应中心第一部分“管理规范”四、工作人员必须按照区域要求进行着装，按要求洗手，必要时着防护服、防水围裙、戴防护手套、口罩、面罩等。五、去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区标志醒目，随手关闭各区域缓冲间的门、传递窗，防止空气对流造成污染。六、正确实施可重复使用的诊疗器械、器具及物品回收、分类、清洗、消毒、干燥、包装、灭菌、无菌物品储存及发放等工作流程，不得随意简化。七、分别设置污染物品传递通道、清洁和无菌物品的发放窗口和通道，不交叉、不逆流；污染区传递窗口每日用（500mgL健之素）消毒溶液擦拭消毒至少2次，清洁区传递窗口每日清洁擦拭2次。八、下送车辆与下收车辆应分室放置、分别使用；

6、每次下收下送完毕回科室后应对车辆、整理箱进行清洗、消毒、干燥备用；清洁用具如拖把、盆、桶、抹布等严格按区分开使用，标识清楚，悬挂干燥。擦拭毛巾每次使用完毕交爱玛客进行清洗、消毒、干燥备用。九、特殊感染性疾病（气性坏疽、肮毒体、突发原因不明的病原体等）污染的器械、器具及物品执行特殊感染物品的回收、清洗、消毒处理流程；特殊感染或疑似感染性疾病患者宜选用一次性使用诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装焚烧处理。如重复使用器械按特殊感染疾病处理流程和要求进行处理十、工作人员熟练掌握个人安全防护措施，各区域按要求配备必要的防护用品。十一、督促后勤管理科专业人员定期清洗出风口、过滤网，保证各区域的

7、环境质量，无菌物品存放区每季度进行空气细菌培养一次，空气菌落数W4.Ocfu/（5min直径9cm平皿）。十二、专职监测人员应认真履行职责，各项监测方法规范，记录及时、真实，保存期限符合规范要求。去污区消毒隔离制度一、区域组长负责落实各项消毒隔离措施；建立和落实工作区域的物表、环境的清洁消毒制度，重点控制污染源的传播。二、区域温度16-21,相对湿度30%-60%,换气次数210次h,如有温湿度不达标及时与后勤科联系进行处理三、工作人员进入时应更换专用鞋，离开去污区时要及时更鞋和正确洗手。四、回收分类时对肮毒体、气性坏疽及突发原因不明的病原体污染的器械、器具及物品应单独处理，处理方法严格遵循W

8、S310-2-2016标准及卫生行政部门的相关要求。五、工作时严格落实标准预防原则，防止职业暴露；回收分类时应戴口罩、帽子、双层手套；清洗时应穿防护服、防水围裙、戴口罩、面罩、双层手套，禁止裸手接触器械。六、工作区域的物表应及时清洁消毒：如回收分类台、清洗池、全自动清洗机、超声清洗机、干燥柜等，回收分类台每次使用完毕清洗消毒。清洗池、全自动清洗机、超声清洗机、干燥柜每日使用前和工作结束后进行清洁。地面应保持清洁，无明显水迹，防止工作人员跌倒。七、清洗工具、防护用品、防护鞋每日工作结束后进行清洗、消毒、干燥备用。八、回收工具每次使用后清洗、消毒，干燥备用；清洁工具专区专用，应设置独立的污车清洗存

9、放问。检查包装及灭菌区消毒隔离制度一、区域组长负责落实各项消毒隔离措施：重点提高工作区域的物表、环境的清洁度，控制非工作人员进出，减少清洁器械及物品再次污染的概率。二、区域温度20-23,相对湿度30260%,换气次数210次h,如有温湿度不达标及时与后勤科联系进行处理三、每天上班前及工作结束后对环境卫生及台面进行清洁，工作人员进行组装、包装物品前要洗手或进行手消毒，必要时戴手套；器械和敷料应分室包装。四、负责对清洗后的器械、器具和物品进行规范检查、组装、配包、包装及灭菌监测工作。五、根据待灭菌物品的材质及使用频率，选择正确的包装材料及有效期。六、根据器械包或敷料包组装图谱正确包装待灭菌物品，

10、灭菌包的体积和重量均符合消毒技术规范要求，灭菌包外须有明显标记的灭菌指示胶带封口。七、包装合格的物品，应及时交于灭菌人员进行灭菌，灭菌时应根据待灭菌物品选择适宜的压力蒸汽灭菌器和灭菌程序；应使用专用灭菌架或篮筐装载灭菌物品，灭菌包之间应留间隙。应根据器械、器具和物品的材质及形状的不同采用不同的装载方式八、灭菌人员应持证上岗，对所有灭菌器应每周进行常规保养、检查；对所有灭菌器灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数及运行状态详实记录，应每年对灭菌器的性能、参数及运行状态由取得国家资质的专业部门进行效验，确保灭菌物品质量安全。无菌物品存放区消毒隔离制度一、严格落实本区域消毒隔离制度，确保物品存放安全。二

11、、区域温度242，相对湿度V70%,换气次数4-10次h,记录及时、真实。如有温湿度不达标及时与后勤管理科水暖班联系进行处理。三、消毒物品与无菌物品应分类、分架存放，标识明确；物品存放架或柜应距地面高度220cm,距墙25cm,距天花板250CnU四、区域应保持清洁无尘，载物架、台面、地面每日清洁擦拭一次；无菌物品发放窗每日清洁擦拭2次。五、区域禁止闲杂人员出入；接触无菌物品前必须洗手或手消毒。六、无菌物品发放时应遵循先进先出原则。七、卸载时冷却时间30min,并确认无菌物品的有效性和包装的完好性。八、督促后勤管理科每月清洗出风口、过滤网，确保区域环境质量，每季度对区域环境卫生学进行检测，空气

12、菌落数W20e犀一4.Ocfu/（30min直径9cm平皿）符合规范要求。灭菌物品召回制度一、生物监测不合格时，应通知使用部门停止使用，并召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品，回收后的物品应重新清洗、消毒和灭菌处理。同时应书面报告相关管理部门，说明召回的原因。二、护理部、感染管理科应立即通知使用部门对已使用该期间无菌物品的患者进行密切观察。三、应检查灭菌过程的各个环节，查找灭菌失败的可能原因，并采取相应的改进措施后，重新进行生物监测3次，合格后该灭菌器方可正常使用。四、应对该事件的处理情况进行总结，并向相关管理部门汇报。质量追溯管理制度一、应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录。（一）应留

13、存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录（二）应记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、卸载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档。二、应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录三、应记录具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应26个月，灭菌质量监测资料和记录的保留期应23年。四、灭菌标识的要求如下：（一）灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或代号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期；或含有上述内容的信息标识。（二）使用者应检查并确认包内化学指示物是否合格、器械干燥、洁净等合格方可使用。同时

14、将手术器械包的包外标识留存或记录于手术护理记录单上。（三）如采用信息系统，手术器械包的标识使用后应随器械回到CSSD进行追溯记录。五、应建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并应建立灭菌物品召回制度。六、应定期对监测资料进行总结分析，做到持续质量改进。清洗质量管理制度一、工作人员在清洗污染器械、器具和物品前，应严格按照WS310-2016消毒供应中心行业标准要求穿戴防护用品，做好标准预防。二、各种清洗溶媒等配制比例、更换时间均符合规范要求；自来水、热水、软水、经纯化的水符合规范要求，自来水水质应符合GB5749的规定；终末漂洗用水的电导率应15uscm(25oC)手工清洗时水温宜15-

15、3(C,刷洗操作应在水面下进行，以免产生气溶胶。三、根据器械的材质、精密、污染程度等选择不同的清洗方法；精密器械、电气动工具应分类、分台、专人清洗，确保精密器械的功能完好及清洗质量。四、手工清洗、超声清洗机、全自动清洗消毒器、干燥柜操作规程执行到位；能及时、真实记录操作过程，资料和记录的保存期应N6个月。五、清洗过程中，工作人员应具有艮好的慎独意识，不得随意简化工作流程，各班次责任人对清洗器械和物品的各个过程应认真负责,区域组长每周不定时抽查(至少2次)，确保清洗质量。六、应每年由具有专业资质的检验机构对全自动清洗消毒器年检一次，保证清洗消毒器的清洗质量和使用安全。消毒质量管理制度一、清洗后的

16、器械、器具和物品应进行消毒处理。二、应首选机械热力消毒的方法进行消毒，也可采用75%乙醇、酸性氧化电位水或其他消毒剂进行消毒。湿热消毒应采用经纯化的水,电导率W15uscm(25C)三、湿热消毒方法的温度、时间应符合规范要求。消毒后直接使用诊疗器械、器具和物品，湿热消毒温度应29(C,时间25min,或A。值23000；消毒后继续灭菌处理的，其湿热消毒温度应29(C,时间lmin,或A()值2600。四、湿热消毒时，应监测、记录每次消毒的温度与时间或AO值，监测结果用应符合WS310.2要求。应每年检测清洗消毒器的温度、时间等主要性能参数。结果应符合生产厂家的使用说明或指导手册的要求。五、化学

17、消毒应根据消毒剂的种类特点，定期检测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度并记录，结果应符合该消毒剂的规定。六、消毒后直接使用的物品应每季进行监测，监测方法及监测结果应符合规范要求，每次检测3-5件有代表性的物品。灭菌质量管理制度一、压力蒸汽灭菌器的操作人员应经过培训后持证上岗；灭菌员应知晓其岗位职责。二、应根据待灭菌物品选择适宜的灭菌方法和灭菌程序。三、灭菌器操作程序包括灭菌前准备、灭菌物品装载、灭菌操作、无菌物品卸载和灭菌效果监测。四、灭菌前应进行安全检查，灭菌物品装载合理，灭菌过程物理监测、化学监测、生物监测执行到位。五、预真空压力蒸汽灭菌器应在每日开始灭菌前空载进行B-D试验。六、灭菌员

18、在灭菌器运行过程中，不得离岗，应随时观察各运行参数（时间、温度、压力）的变化，发现问题及时解决；每个灭菌周期的关键数据记录及时、准确，留存时间三3年。七、包外、包内化学指示卡、生物监测指示剂在有效期范围内。（一）物理监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行整改，直至监测结果合格。（二）包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用，并应分析原因进行整改，直至监测结果合格。（三）压力蒸汽、低温蒸汽甲醛灭菌每周、过氧化氢灭菌每天、环氧乙烷灭菌每批次应进行生物监测；植入物灭菌应每批次进行生物监测；紧急灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加用5类化学指示物，5类化学指示

19、物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。（四）生物监测不合格时，应通知使用部门停止使用，并召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品，重新处理；并分析不合格的原因，改进后生物监测连续3次合格后方可使用。同时应书面报告护理部、感染管理科，说明召回的原因。八、从灭菌器卸载取出的物品，冷却时间30min后方可卸载。九、每批次应确认灭菌过程合格，包外、包内化学指示物合格;检查有无湿包现象，防止物品损坏和污染。无菌包掉落地上或误放到不洁之处应视为被污染。十、每日对灭菌器进行日常维护；灭菌设备应按要求每年安全监测一次，各种参数符合要求，有监测报告。消毒及灭菌效果监测制度一、严格遵照医

20、疗机构消毒技术规范和医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准，对清洗、消毒及灭菌效果进行监测，并正确评判结果。二、消毒供应中心应由专职人员负责科室的监测工作，每季度进行区域空气、物表、工作人员手、消毒物品及使用中消毒液细菌培养；每月应进行无菌物品细菌培养，每项均应符合标准要求，并及时、如实记录。三、对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。清洗、消毒监测资料和记录的保存期应26个月，灭菌质量监测资料和记录保留期应23年。四、由各工作区域的工作人员负责实施，对其工作环节质量及终末质量进行有效的质量控制。五、清洗消毒器及其质量的监测：（一）日常监测应每批次监测清洗消毒器的物理参数及运转

21、情况，并记录。（二）定期监测对清洗消毒器的清洗效果可每年采用清洗效果测试物进行监测，科室每季度监测一次；当清洗物品或清洗程序发生改变时，也可采用清洗效果测试指示物进行清洗效果的监测。（三）清洗效果测试物监测方法应遵循生产厂家的使用说明和指导手册。（四）如果监测结果不符合要求，清洗消毒器应停止使用并查找原因进行根因分析。（五）清洗消毒器新安装、更新、大修、更换清洗剂、改变消毒参数或装载方法等时，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行检测，清洗消毒质量检测合格后，清洗消毒器方可使用。六、消毒质量的监测：（一）湿热消毒：1 .应监测、记录每次消毒的温度与时间或AO值。监测结果应符合WS310.2的要

22、求。2 .应每年检测清洗消毒器的温度、时间等主要性能参数。检测结果应符合生产厂家的使用说明或指导手册的要求。（二）化学消毒：应根据消毒剂的种类特点，定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果应符合该消毒剂的规定。（三）消毒效果监测：消毒后直接使用物品应每季度进行监测，监测方法及监测结果应符合GB15982的要求。每次检测3件一5件有代表性的物品。七、灭菌器应在每日开始灭菌运行前空载进行B-D测试（结果留档备查）。八、灭菌质量的监测：（一）压力蒸汽灭菌的监测：1 .每批次进行物理监测、化学监测；应每周进行生物监测一次,使用特定灭菌程序灭菌时，应使用相应的指示物进行监测。按照灭菌装

23、载物品的种类可选择具有代表性的PCD进行灭菌效果的监测。监测方法及结果应符合标准的要求。2 .应每年用温度压力检测仪监测温度、压力和时间等参数，检测仪探头放置于最难灭菌的部位。3 .灭菌植入性器械应每批次进行生物监测，生物监测合格后，方可发放。4 .紧急情况灭菌植入物时，使用含5类化学指示物的生物PCD进行监测，化学指示物合格可提前放行，生物监测的结果应及时通报使用部门。5 .灭菌器新安装、移位、大修后应进行物理监测、化学监测和生物监测；采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。（二）环氧乙烷灭菌器的监测：1 .物理监测法：每次灭菌监测并记录灭菌时的温度、压力、时间和相对湿度等灭菌参数。

24、灭菌参数应符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。2 .化学监测法：每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志，每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌合格要求。3 .生物监测法：每灭菌批次应进行生物监测，监测方法遵循标准要求。（三）过氧化氢低温等离子灭菌的监测：1 .物理监测法：每批次应进行物理监测，每次灭菌应应连续监测并记录每个灭菌周期的舱内压、温度、等离子体输出电源功率、灭菌时间、过氧化氢浓度等临界参数。2 .化学监测法：每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物作为灭菌过程的标志；每包内最难灭菌位置应放置包内化学指示物。3 .生物监测法：每天使

25、用时至少进行一次灭菌循环的生物监测，监测方法应符合标准要求。（四）低温蒸汽甲醛灭菌的监测：1 .物理监测法：每批次应进行物理监测，详细记录灭菌温度、相对湿度、压力与时间。2 .化学监测法：每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物作为灭菌过程的标志；每包内最难灭菌位置应放置包内化学指示物。3 .生物监测法：每周进行一次生物监测，监测方法应符合标准要求。九、监测所用的指示物须经卫生部认可，在有效期内使用6职业防护制度一、工作人员严格执行标准预防原则，在回收、清洗、消毒污染器械和物品时，或有可能接触病人血液、体液、分泌物等技术操作时必须戴手套,操作完毕脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒6应按要求做好防

26、护。二、不同区域的工作人员，根据其工作岗位的不同，采取不同的防护措施，穿戴相应的防护用品；手工清洗时为防止血液、体液、消毒液、清洗溶媒等飞溅应穿具有防渗透性能的防护服、围裙、防护鞋，戴口罩、防护手套、防护眼镜或面罩等。三、处理所有尖锐物品时应用无接触技术，借助器械拿取，避免直接接触锐利器械和物品。四、接触高温作业设备时，应戴防烫手套，避免烫伤。五、使用环氧乙烷灭菌器时应严格执行操作规程，防止气体泄漏。操作过程中做好个人防护；气体罐应远离火源和静电点灌。六、物表、地面被血液或体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。七、每季度组织科室全体人员学习职业防护安全知识，提高工作人员

27、安全防护意识，做好自身安全。安全管理制度一、加强各岗位工作人员安全知识教育，提高防火、防盗意识。掌握防火、防盗相关安全知识。二、制定火灾、地震、职业暴露、压力容器故障等突发事件的应急预案，做好演练。提高工作人员应对突发事件的能力。三、灭菌员必须持有国家质量监督局颁发的“特种设备作业证”，方可上岗。四、制定职业防护制度，并严格遵照执行，防止职业暴露发生。五、应根据各种设备仪器说明书及操作手册制定相应的操作规程，并严格执行，防止发生安全事故。六、严格执行查对制度，杜绝差错事故发生。七、各区域下班前必须关闭水、电、气和设备开关，锁好门窗，如发现安全隐患，及时通知保卫科或相关部门。设备管理制度一、清洗

28、消毒、检查包装、灭菌设备及设施应符合消毒供应中心的规模、任务及工作量，设备及设施应符合国家消毒供应中心管理规范要求。二、所有设备的购进应经过医院相关部门的批准，投入使用前应经过相关部门的检测。三、消毒供应中心应加强设备操作人员的安全教育，强化安全意识；各类设备应根据生产厂家的使用说明或指导手册制定相应的操作规程，操作人员应熟练掌握并正确执行。四、各种设备使用前应检查水、电、汽等是否处于功能状态；压力蒸汽灭菌器运行前要进行安全检查并记录；设备使用后须检查水、电、汽开关是否关闭。五、灭菌员需持有中华人民共和国压力容器特种设备操作人员上岗证，设备使用过程中，应密切观察其运行情况，如遇设备故障，操作员

29、应及时报告护士长并与设备工程师联系维修，并做好维修记录;严禁私自拆卸处理。六、应遵循设备生产厂家的使用说明或指导手册对清洗消毒器、封口机、灭菌器定期进行预防性维护与保养、日常清洁和检查。七、清洗消毒器应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行检测；低温灭菌器、封口机应每年定期遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行检测；压力蒸汽灭菌器应每年对灭菌程序的温度、压力和时间进行检测；压力蒸汽灭菌器应定期对压力表和安全阀进行检测。持续质量改进制度一、建立质量控制小组，成员由护士长、各区域组长及主管护师共同组成。二、质量控制小组根据各区域工作流程、操作规程、工作制度、岗位职责及质量考核标准等对各区域工作质量进行

30、检查，并记录结果。对发现的质量问题应分析原因，提出整改措施；必要时对工作流程、工作制度等进行改进。三、每月末科室开展质量控制小组会议1次，由各区域组长对本月区域出现的质量问题进行汇总、反馈，找出问题发生的可能原因，提出具体整改措施；并对上月出现主要问题的整改情况进行总结，确保每月存在的问题都能及时整改，保证供应物品的质量安全，以达护理质量持续改进。四、护理不良事件及时上报，并组织科室人员及时讨论，分析原因并提出整改措施。消毒供应中心与各科室沟通制度一、制定消毒供应中心与各科室沟通制度。二、建立与各科室有效的沟通机制，沟通时态度谦和，确保有效解决相关问题。沟通无效上报护士长。三、每季度向各科室发

31、放满意度调查表，征求其对消毒供应中心工作的意见和建议。四、对临床科室提出的意见和建议，及时召开反馈会议并进行分析讨论，制定相应的改进措施。五、根据制定好的措施积极组织人员学习并进行实施，针对实施后的改进措施进行效果评价，达到质量持续改进。六、与设备科、后勤管理科等建立良好的沟通机制，保证水、电、汽等充足供给，保证清洗消毒灭菌工作正常运行Q器械管理制度一、消毒供应中心器械专人负责管理，合理库存，账物相符。二、护士长负责科室医疗器械的领取、管理和报废工作。三、根据临床开展新业务、新技术以及器械周转需要，向设备科提交申请报告，由设备科统筹安排，确保临床科室器械使用充足。四、根据不同器械的特点采用正确

32、的方法进行器械维护和保养,延长器械使用寿命，降低医院购置成本。五、器械出现功能障碍，应先由设备科进行维修，如不能维修则报废，降低医院器械使用成本。六、器械在回收、清洗、消毒、包装、灭菌、发放等过程中，应注意轻拿轻放，避免碰撞，精密器械可使用放有硅胶垫的专用器械篮筐妥善放置。七、器械在长期使用过程中出现锈蚀严重、卡扣对合不紧密、关节不灵活等时应及时进行报废。八、各科室根据实际需要，统一配备所需基数和周转数量。消毒供应中心根据器械周转情况确定储存量，及时调整基数；根据临床需求及时调整包内物品，减少积压浪费，避免额外耗损。九、手术器械组每年向手术室上报一次手术器械购置计划，及时领取更换手术器械，根据

33、手术需求增减手术器械包内数量，使用频率低的器械单封灭菌，减少器械重复清洗及灭菌。十、包装组固定一定器械种类及数目，建立器械领用、使用和报损登记本。及时报废及领取，做到账物相符。十一、临床科室申请备用器械须填写固定器械数量表，由科主任或护士长签字后方可领取。十二、做好外来医疗器械的管理工作。（一）外来医疗器械技术人员必须参加本院的相关知识培训，包括进出消毒供应中心的流程及各项要求、院感相关知识、法律法规等,凭证进入消毒供应中心。（二）器械每次使用前由设备科进行资质、批号、合格证的验证，合格后交消毒供应中心进行清洗、检查、包装、灭菌并发放。器械清洗质量由器械班负责检查并签字。（三）选择手术使用的外

34、来医疗器械必须于术前一天15：OO点前送达消毒供应中心，急诊手术应及时送达。（四）器械供应商应提供植入物与外来医疗器械的说明书（内容包括清洗、消毒、包装及灭菌方法及参数）。按照产品说明书对植入物与外来医疗器械进行清洗消毒、包装灭菌。（五）使用后的外来医疗器械由消毒供应中心清洗消毒后方可交给器械供应商。消毒供应中心查对制度一、回收分类时查对污染器械、器具及物品的名称、规格、数量及功能完好程度。植入物及手术器械还应核对生产厂家、生产批号及产品合格证等。二、包装器械前应检查器械的清洁度及功能完好性等，包装时由包装者和复核者共同核对包内核对器械的名称、种类、规格、数量、清洁度及功能完好性及包内化学指示

35、卡等。三、包装敷料前应检查敷料的清洁度和完整性，包装时由包装者和复核者共同核对包内敷料的名称、数量、规格、包内化学指示卡等。四、灭菌前查对器械敷料包装规格是否符合要求；装载方法是否正确；灭菌方法的选择是否准确；灭菌器各种仪表及参数、程序控制是否符合标准要求，检查正常后才启动灭菌器工作。五、B-D试验结果应消毒员与组长双人核对，符合要求后，方可进行灭菌工作。六、灭菌装载时检查待灭菌物品的包装完整性，填写灭菌器编号、灭菌批次，检查六项标识填写、待灭菌包重量和体积符合标准要求。七、每批次灭菌结束后，消毒员与监测人员共同核对物理监测、化学指示物结果，符合要求后，方可进行卸载。八、卸载时卸载人员应查对每

36、包灭菌物品包外灭菌化学指示物变色合格，外包装完整、清洁、无潮湿、无破损、无松散，标签信息齐全、字迹清晰等，硬质容器安全闭锁装置完好，方可进行灭菌物品的分类与摆放。九、发放时核对无菌物品的发放日期、名称、数量、物品领用科室、灭菌日期等，并再次对无菌物品的有效性进行确认。下收下送组工作制度一、着装、仪表仪容符合区域管理要求，做好职业防护。二、严格执行下收下送工作流程。三、密闭回收、下送器械和物品，做好下收车辆、整理箱的清洗、消毒及干燥工作，做好下送车辆、整理箱的清洗及干燥工作。四、不应在诊疗场所对污染器械、器具和物品进行清点核查，在CSSD的回收分类间对器械和物品进行清点和登记。五、清点时如发现器

37、械和物品数量不符，应及时与科室联系。六、做好器械和物品回收和发放登记工作。去污区工作制度一、着装、仪表符合区域管理要求，做好职业防护Q二、每日工作开始前，对工作台面、手工清洗池、器械转运车、全自动清洗消毒器、超声清洗机、干燥柜进行清洁擦拭。三、按要求配置各种清洗溶媒、消毒液，配置比例及浓度、更换频次符合标准要求。消毒液每次使用前监测消毒液浓度并如实记录。四、严格执行去污区各项工作流程及设备操作规程；根据器械、器具和物品的污染程度、材质、精密程度等选择正确的清洗、消毒及干燥方法。五、特殊感染器械按特殊器械处理流程进行处理。六、每批次工作完成后，及时登记相关清洗、消毒及干燥登记本,记录及时、真实。

38、七、每日工作结束后，做好台面、地面、清洗用具、防护用品及设备的终末消毒。各种物品归位，放置有序；关闭水源、电源、气源，关闭防盗门。器械包装组工作制度一、着装、仪容仪表符合区域管理要求。二、每日工作开始前，做好工作台面、器械柜、医用热封机、切割机、包外标识打印机及转运车等的清洁工作。三、严格执行检查包装区各项工作流程及设备仪器操作规程。四、根据包装器械和物品的材质选择合适的包装材料，包装材料符合规范标准要求。五、应采用目测或使用带光源放大镜对干燥后的每件器械、器具及物品进行检查，器械表面及其关节、齿牙处应光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑，功能完好无损毁。六、按器械组装图谱对器械、器具及物

39、品进行组装、配包及包装装配、包装、封包、注明标识，包装后的物品应封包严密，标识清楚，项目齐全。七、器械包的重量不超过7公斤，体积不超过30cm30cm50cmo八、工作完成后，各种物品归位，放置有序；关闭门、电源；督促保洁员做好区域环境的清洁工作。敷料组工作制度一、着装、仪容仪表符合区域管理要求。二、每日工作开始前，做好工作台面、敷料柜及转运车的清洁工作；严格执行敷料包装工作流程。三、根据敷料包的大小、种类不同，选择合适的包装材料；包装材料符合规范标准要求；普通棉布包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。四、每日按手术通知单确定配包的种类和数量，满足手术需求。五、依据敷料组装清单进行配包

40、，并正确包装，敷料包的重量不宜超过5公斤，体积不宜超过30cm30cm50cmo六、需报废的敷料另行放置，定期送后勤管理科统一报废。七、工作完成后，各种物品归位，放置有序，关闭门、电源。督促保洁员做好区域环境的清洁工作。灭菌区工作制度一、着装、仪容仪表符合区域管理要求。二、每日工作开始前，做好工作台面、设备内壁、装载车等的清洁工作。三、操作人员应经过培训持证上岗；灭菌前应做好灭菌器的安全检查工作，严格执行灭菌操作规程。四、压力蒸汽灭菌器每日开始灭菌运行前空载进行BD测试，测试合格后方能进行后续的灭菌工作，不合格时需查找原因并检修。五、根据各种物品的性能特点采用正确的灭菌方法，熟练掌握灭菌操作程

41、序。六、待灭菌物品装载前应认真检查各种器械包、敷料包的包装完整性；正确填写灭菌器编号、灭菌批次号。应使用灭菌篮筐装载，物品装载符合规范要求。七、压力上汽灭菌器每日开始灭菌运存前-空载进行BD测试，测试合格后方能淤存后续的灭菌工作,不合格时需查找原因并检修。七、灭菌器运行期间灭菌员应坚守岗位，密切观察灭菌器的运行情况。压力蒸汽灭菌器应观察灭菌器的压力、温度、时间等灭菌参数，并记录所有临界点的时间、温度与压力值。过氧化氢每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期临界点的舱内压、温度、等离子体电源输出功率和灭菌时间等灭菌参数。环氧乙烷、低温蒸汽甲醛每次灭菌应监测并记录灭菌时的温度、压力、时间和相对湿度等灭

42、菌参数。八、灭菌工作完成后，应检查灭菌包外化学指示胶带、包内指示卡的变色情况，有无湿包现象。九、压力蒸汽灭菌、低温蒸汽甲醛灭菌每批次做物理监测、化学监测，每周做生物监测1次；环氧乙烷灭菌每批次做物理监测、化学监测及生物监测；过氧化氢每天应至少进行生物监测1次；各种监测记录及时、真实，留存23年。十、工作完成后，关闭水源、电源、气源等；各种物品归位，放置有序。无菌物品储存与发放工作制度一、无菌物品存放区工作人员相对固定，着装符合区域要求，各班人员严格执行工作流程。二、区域温度V2FC,相对湿度70%,换气次数4-10次/h。每日督促保洁员做好区域的清洁工作。三、无菌物品灭菌过程合格，冷却时间30

43、min方可卸载。卸载时检查有无湿包，湿包不应储存与发放，并分析原因进行改进。四、接触无菌物品前应洗手或手消毒，无菌包掉落到地上或误放到不洁处应视为污染。五、物品存放架或柜应距地面高度220cm,距离墙25cm,距天花板250cm。无菌与消毒物品应分类、分架存放，位置固定，标识明确。六、无菌物品存放区环境的温度、湿度达标时，使用普通棉布材料包装的无菌物品有效期宜为14d；未达到环境标准时，使用普通棉布材料包装的无菌物品有效期不应超过7d,无纺布、一次性纸塑袋、硬质容器有效期宜为180天。七、无菌物品发放时，应遵循先进先出原则。发放时应确认无菌物品的有效性和包装完好性，植入物应在生物监测合格后，方

44、可发放。紧急情况灭菌植入物时，使用含第5类化学指示物的生物PCD经行监测，化学指示物合格可提前放行，生物监测的结果应及时报告使用部门。八、发放记录应具有可追溯性，应记录无菌物品发放日期、名称、数量、物品领用科室、灭菌日期等。九、做好逐日各科室发放物品的录入工作，次月初将各科室消耗总清单交护士长报绩效考核和成本核算科。在职护士继续教育与考评制度一、建立消毒供应中心各级各类人员培训计划，由各区域组长和组员共同完成，护士长随机督查培训计划完成情况。二、制定消毒供应中心护理人员培训考核计划，理论、操作考核每月一次，有记录、有评价、有改进。三、积极参加院、科两级组织的业务学习、讲座、学术活动，有笔记并知

45、晓培训内容。四、积极参加各种类型的专业性学术交流及远程教育等活动，不断学习新知识、新技能，成为培养具有现代化知识结构的新型消毒供应专业人才。五、考核方法：（一）按照我院教育科制定的“继续医学教育实施方案”进行考核，每年不得少于25分，否则不能晋升专业技术资格考试。（二）按院科两级实行考核，科室每月考核一次，护理部每半年考核一次。（三）按毕业年限、职称层次、区域分类定期进行理论与操作考核。核核内容各有侧重6消毒供应中心医院感染管理制度一、科室成立院感监控小组，监控小组组长由护士长担任，监控护士协助护士长做好科室感染的日常工作Q二、建立各区域消毒隔离制度并严格实施。三、消毒供应中心建筑布局合理、分

46、区明确、标识清楚，遵循物品由污到洁；空气流向由洁到污，不交叉、不逆流，符合医院感染预防与控制的原则与要求。四、包装区及无菌物品存放区地面、台面每日清洁两次，清洁用品应分区放置；去污区每次工作结束后应对地面、台面进行清洁消毒,每日工作结束后做好物表、台面、清洗工具及防护用品的终末消毒。保洁用品一用一消毒，空调通风口过滤网应每月清洁维护。五、消毒供应中心需按要求配备手卫生设施，工作人员严格执行手卫生。六、工作人员在操作中严格执行标准预防，发生职业暴露时应及时正确处理。七、严格控制各区域的人员流动，工作人员需按区域要求着装,及时关闭各区域的门、传递窗，防止空气对流污染。八、下收、下送车及整理箱应分室

47、放置，分别使用；下收下送车每次使用后进行清洗、消毒、干燥备用。九、特殊感染性疾病传染的器械严格按规范要求进行处理。对使用后的物品、台面、容器及清洗工具应做好终末消毒。十、每月对无菌物品、每季度对消毒物品、物表环境物体表面、无菌间空气、工作人员手进行微生物生学监测，每次选用不同的灭菌、消毒物品及各区域各类工作人员，尽可能做到全年物品种类及人员全覆盖。十一、清洗、消毒、灭菌质量应进行日常与定期监测，监测结果符合标准要求。十二、各种溶媒、消毒液配置及使用符合标准要求十三、清洗消毒器、灭菌器应进行定期检测和维护，方法符合标准要求。清洗消毒器、灭菌器及封口机应每年进行检测，检测方法应符合相关标准，结果应记录及时、真实，所有相关记录应保存N3年。十四、清洗消毒器及灭菌器新安装、移位、大修、灭菌失败、包装材料或灭菌物品改变，应对灭菌效果进行重新评价，并进行物理、化学、生物监测连续三次合格后方可使用。十五、植入物的管理应符合标准要求。十六、生活垃圾和医疗垃圾分类正确，处理方法符合医疗废物管理制度的相关要求。消毒供应中心护士准入制度一、经消毒供应中心专业培训合格的注册护士，有较强的业务学习、沟通及自我调控能力。二、掌握与消毒供应中心相关的法律、法规、操作规范、标准。三、掌握医院感染相关预防与控制知识，职业安全防护的原则及方法。四、掌握各区域的