宁夏回族自治区职工基本医疗保险门诊慢特病保障病种及诊断认定标准（2023年版）.docx

《宁夏回族自治区职工基本医疗保险门诊慢特病保障病种及诊断认定标准（2023年版）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《宁夏回族自治区职工基本医疗保险门诊慢特病保障病种及诊断认定标准（2023年版）.docx（12页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。

1、附件17宁夏回族自治区职工基本医疗保险门诊慢特病保障病种及渗断认定标准（2023年版）一、高血压/高血压并发症（一）高血压有高血压明确诊断的相关病史资料。（二）高血压并发症未服用降压药物情况下，非同日两次或两次以上血压测定所得的平均值收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg,以及有下列并发症之一者均可：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；2、心力衰竭；3、心律失常（心房颤动、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和室内传导阻滞、多源性室性早搏、室性心动过速）；4、脑血管疾病；5、肾脏疾病：血肌酊升高超过177mol/L或2.0mgdl;6、重度高血压性视网膜病变（出血或渗出）。二、冠心病有冠心病明确诊

2、断的住院病历资料。三、糖尿病/糖尿病伴有并发症/糖尿病特殊治疗(一)糖尿病有糖尿病明确诊断的相关病史资料。(二)糖尿病伴有并发症1、糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmoL(200mgdl);2、空腹血浆葡萄糖水平7.OmmolL(126mgdl);3、OGTT试验中,2hPG水平ILImmOIL(200mgdl)两次测量结果均符合123任何一项均可，以及有下列并发症之一者：L周围神经病变：有相应的临床表现和体征，超声有下肢血管斑块或狭窄者，肌电图阳性，受损神经在一支以上，有糖尿病足；2、自主神经病变：有胃轻瘫、腹泻及便秘相交替、尿潴留等体征，或有肌电图改变和超声检查阳性者；3、糖尿

3、病肾病：有连续三次以上的尿微量白蛋白阳性者(30Lg/dl);4、糖尿病视网膜病变：达到II期(含期)以上糖尿病眼底表现；5、糖尿病周围血管病变：符合临床及超声表现。(三)糖尿病特殊治疗经临床诊疗规范确诊，需长期依赖胰岛素、胰高血糖素样肽-1受体激动剂治疗。四、恶性肿瘤门诊治疗1、有病理诊断依据；2、无病理诊断依据但出现临床症状（有体征及影像学依据）。五、肾移植抗排异治疗/骨髓移植抗排异治疗/心移植抗排异治疗/肝移植抗排异治疗/肺移植抗排异治疗/肝肾移植抗排异治疗1、以病志有手术记录为主；2、结合影像学及病史资料的报告。六、慢性乙型肝炎/慢性丙型肝炎1、相关病史资料。2、定点医疗机构按照慢性乙

4、型肝炎/慢性丙型肝炎临床诊疗规范确诊的。七、肝硬化1、相关病史资料。2、定点医疗机构按照肝硬化临床诊疗规范确诊的。八、腹膜透析/血液透析L存在原发性或继发性肾脏疾病；存在慢性肾功能衰竭3个月以上；2、实验室检查达到以下指标：BUN20mmol/1;Cr450_y_mol/1,肾小球滤过率（双肾SPECT）一般10mlmm,糖尿病15mlmrn,Cr在450-707mmoll之间。3、Cr在707mmoll以上。符合1、2的情况且合并有其他系统并发症者，符合3之条件者。九、慢性肾盂肾炎/慢性肾小球肾炎/慢性间质性肾炎/肾病综合征1、患肾脏病三个月以上，尿蛋白两次阳性，或有泌尿系统影像学检查异常；

5、2、可合并高血压(140/9OmmHg);3、有肾脏病理学检查异常；4、持续血尿：尿红细胞5个/HP(非离心)，或红细胞计数10000个/ml,异型细胞70%。其中第1为必要条件。十、类风湿性关节炎1、晨僵持续至少1小时(每天)，病程至少6周；2、有3个或3个以上的关节肿痛，至少6周；3、腕、掌指、近指关节肿痛至少6周；4、对称性关节肿痛至少6周；5、有类风湿结节；6、手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；7、血清类风湿因子含量升高或抗角蛋白抗体(AKA)(+)、抗环瓜氨酸多肽(CCP)(+)。有上述7项中4项即可认定。十一、精神病/重性精神病(一)精神病符合下列条件之一即可办理。1

6、、在二级及以上精神病专科医院住院治疗且诊断明确，提供住院病历等证明材料，经专家评估符合标准后给予办理。2、在二级及以上精神病专科医院门诊治疗且诊断明确，有6个月及以上连续门诊就诊记录，病史总计2年以上，提供详细门诊病历等证明材料，由二级及以上精神病专科医院出具诊断证明，经专家评估符合标准后办理。3、持有精神残疾或智力残疾证需要治疗者，符合精神病慢特病诊断标准，病史总计2年以上。（二）重性精神病明确诊断为严重精神疾病（精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍），病史总计2年以上,社会功能明显受损，由二级精神病专科医院出具诊断证明,经专

7、家评估符合标准后办理。十二、再生障碍性贫血1、相关病史资料。2、定点医疗机构按照再生障碍性贫血临床诊疗规范确诊的。十三、阿尔茨海默病1、相关病史资料。2、定点医疗机构按照阿尔茨海默病临床诊疗规范确诊的。十四、系统性红斑狼疮1、颠部红斑：平的或高于皮肤的固定性红斑；2、盘状红斑：面部的隆起红斑，上附有鳞屑；3、光过敏：日晒后皮肤过敏；4、口鼻腔溃疡，经医生检查证实；5、多关节炎：非侵蚀性关节炎2个外周关节炎；6、浆膜炎：胸膜炎或心包炎；7、肾脏病变：尿蛋白0.5g24h或+或细胞管型；8、神经系统病变：癫痫发作或精神症状；9、血液系统异常：溶血性贫血或血白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少

8、；10、免疫学异常：抗dsDNA或抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性；11、抗核抗体阳性。在上述11项中，如果有4项或以上阳性，则可认定。十五、经典的苯丙酮尿症/儿童苯丙酮尿症1、血苯丙氨酸浓度测定可以确诊，phe2mgdl以上（免疫荧光法测定）；2、年龄稍大儿童可伴有智能发育落后，头发由黑变黄，皮肤白，特殊体味等症状。十六、冠状动脉支架植入后状态1、有心脏血管支架手术的治疗经过和住院病史资料;2、各种心脏血管支架手术后，需抗凝治疗的。十七、帕金森病1、相关病史资料。2、定点医疗机构按照帕金森临床诊疗规范确诊的。符合L2中的一项。十八、强直性脊柱炎1.腰痛、晨僵3个月以上，活动后改善，休息后无

9、改善。2、颈椎、胸椎、腰椎一处以上活动受限。3、放射学标准：单或双侧能蕾关节炎,级符合临床症状加放射学标准或临床症状加血清学标准HLA-B27阳性可认定。十九、干燥综合征1、主要指标：抗SSA抗体阳性和（或）抗SSB抗体阳性。2、次要指标9项：眼干和（或）口干持续3个月以上；腮腺反复肿大或持续性；猖獗踊；滤纸试验毒5毫米/5分钟或角膜荧光染色阳性；自然唾液流率0.03毫升/分钟或腮腺造影异常；唇腺活检异常；肾小管酸中毒；高球蛋白血症或高球蛋白血症性紫瘢；类风湿因子阳性或抗核抗体阳性。符合主要指标和次要指标中至少3条可认定。二十、慢性阻塞性肺疾病符合慢性阻塞性肺疾病临床诊断标准伴或不伴下列条件之

10、一的：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期：出现发热和/或咳嗽、咳痰、喘息加重;2、合并肺炎；3、出现呼吸衰竭（Po260mmHg,PC0250mmHg）一、癫痫1、相关病史资料。2、定点医疗机构按照癫痫临床诊疗规范确诊的。二十二、脑血管病后遗症1、经临床诊疗规范确诊。2、脑出血、脑梗死三个月后留下神经功能受损后遗症。同时符合1、二者可认定。二十三、慢性肺源性心脏病1.右心衰症状和体征（颈静脉充血或怒张、肝颈静脉反流征阳性、肝肿大和压痛、水肿、胸腔积液和腹水等）；2、CT.X线胸片提示心界扩大，肺动脉段突出等；3、心脏彩超提示右心室室壁增厚或扩张及收缩（或）舒张功能改变，心电图提示肺性P波。4、肺部

11、体征：桶状胸、肺气肿。同时符合1、2、3、4项者可认定。二十四、风湿性心脏病L有风湿性心脏病住院病史；2、定点医疗机构按照风湿性心脏病临床诊疗规范确诊的。二十五、股骨头缺血性坏死1.有既往住院病史；2、主要标准、临床症状、体征和病史：以腹股沟和臀部、大腿部为主的关节痛，懿关节内活动受限，有髓部外伤史、皮质类固醇药物应用史，酗酒史。(I)X线改变：股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄，股骨头内有分界的硬化带，软骨下骨有透X线带；(2)核素扫描中股骨头内热区中有冷区；(3)股骨头MRI的Tl加权相呈带状低信号或T2加权相有双线征；(4)骨髓活检示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%,且累及邻近的骨小梁，有骨髓坏

12、死；3、次要标准(I)X线示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内有囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁；(2)核素扫描示冷区或热区；(3)MRI示等质或低质低价信号强度而无Tl相的带状类型。符合1或2、3条中的任何一项可认定。二十六、重症肌无力1、渐进性部分或全身骨骼肌易于疲劳，活动后加重,休息后减轻；2、疲劳试验阳性；3、抗胆碱酯酶药物试验阳性；4、神经重复频率刺激检查阳性；5、AChR等抗体滴度测定增高。具备1、2条，及3、4、5中的任意一条。二十七、血友病1、相关病史资料。2、定点医疗机构按照血友病临床诊疗规范确诊的。二十八、肺结核病1 .按照原卫生部肺结核门诊诊疗规范（2012年版），限

13、定肺结核确诊病例或耐药肺结核病例；2 .至少有痰涂片、痰培养或病理诊断其中之一阳性的肺结核确诊病例，不包括疑似病例和临床诊断病例，耐药肺结核须有药敏试验佐证。二十九、慢性心力衰竭1、相关病史资料。2、定点医疗机构按照慢性心力衰竭临床诊疗规范确诊的。三十、银屑病1、相关病史资料。2、定点医疗机构按照银屑病临床诊疗规范确诊的。三十一、骨髓增生异常综合征1、相关病史资料。2、定点医疗机构按照骨髓增生异常综合征临床诊疗规范确诊的。三十二、肺动脉高压1、相关病史资料。2、定点医疗机构按照肺动脉高压临床诊疗规范确诊的。三十三、特发性肺纤维化1、相关病史资料。2、经三级及以上医疗机构住院确诊；提供影像学检测

14、报告、肺功能检测报告或病理报告（提供三项中两项）。三十四、特发性血小板减少性紫瘢1、相关病史资料。2、定点医疗机构住院治疗且按临床诊疗规范确诊的。三十五、大动脉炎1、相关病史资料。2、定点医疗机构按照大动脉炎临床诊疗规范确诊的。三十六、子宫内膜异位症1、相关病史资料；2、定点医疗机构按照子宫内膜异位症临床诊疗规范确诊的。三十七、克罗恩病/溃疡性结肠炎1、相关病史资料；2、定点医疗机构按照克罗恩病、溃疡性结肠炎临床诊疗规范确诊的。三十八、湿性年龄相关性黄斑变性1、相关病史资料；2、定点医疗机构按照湿性年龄相关性黄斑变性临床诊疗规范确诊的。三十九、青光眼同时符合1加2、3、4中的两项或以上：1、相关病史资料；2、眼压升高普通眼压计2ImmHg,坐位测量23mmHg（GoldnIann压平眼压计）；3、视网膜神经纤维层缺损或视盘改变（视盘损害）；4、视野缺损（青光眼性视野损害）。四十、心房颤动1、体格检查：第一心音强弱不等，心率绝对不齐，并有脉搏短细；2、心电图或动态心电图：P波消失，代之以大小不等、形态不一、间距不齐的f波，R-R之间绝对不等;3、需抗凝治疗。四十一、多发性硬化症有明确的多发性硬化门诊或住院病历资料（含脑脊液检查、诱发电位检查、MRl检查结果）13