湖南省城镇职工基本医疗保险定点零售药店门诊统筹购药业务经办规程(试行)-全文及协议模板.docx

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1、湖南省城镇职工基本医疗保险定点零售药店门诊统筹购药业务经办规程（试行）一、适用范围和原则（-）适用范围。本规程适用于湖南省城镇职工基本医疗保险定点零售药店门诊统筹购药业务的经办管理工作，包括异地就医门诊统筹购药费用直接结算的经办服务管理。（二）经办原则。定点零售药店门诊统筹购药业务的经办服务管理遵循”参保地待遇政策、就医地结算服务、就医地稽核监管、省域内统一清算的原则，统一规范定点协议管理、就医结算流程、资金清算管理工作。（三）工作职责。省医疗生育保险服务中心（以下简称省医保中心）负责统筹全省定点零售药店门诊统筹购药业务经办服务管理工作，各统筹区医保经办机构负责本统筹区内定点零售药店门诊统筹购

2、药业务的结算、清算和管理工作。二、定点零售药店门诊统筹定点服务资格准入原则和流程（一）定点零售药店门诊统筹定点服务准入原则：自愿申请原则。定点零售药店开通门诊统筹服务，应按照有关要求和流程，自愿向本统筹区医保经办机构申请门诊统筹定点服务资格。属地管理原则。各统筹区医保经办机构负责与本统筹区内的定点零售药店签订医保补充服务协议。定点零售药店开通门诊统筹购药业务时，原则上同步开通省内异地就医门诊统筹购药联网直接结算业务。资格互认原则。省内各统筹区医保经办机构负责本统筹区定点零售药店的定点准入，对本统筹区以外的定点零售药店不再重复进行定点准入，参保人员可在全省范围内门诊统筹定点零售药店享受购药和医保

3、直接结算服务。长沙市医保经办机构负责受理长沙城区内定点零售药店门诊统筹定点准入。省本级医保经办机构不受理定点零售药店的定点准入。动态管理原则。对符合条件的定点零售药店及时纳入门诊统筹服务范围,对不符合管理规定的严格落实退出机制。定点零售药店暂停或终止门诊统筹服务资格的，统筹区经办机构应及时向社会公布相关信息。（二）定点零售药店开通门诊统筹医保费用结算服务实行定点服务协议管理。定点零售药店已开通门诊慢特病药品或“双通道”单行支付药品等服务的，可向本统筹区医保经办机构提出门诊统筹服务资格申请，提交湖南省定点零售药店基本医疗保险门诊统筹服务申请表（附件1）。其余普通定点零售药店，按照国家和省规定的有

4、关条件、资料和流程，向本统筹区医保经办机构申请办理门诊统筹服务资格。医保经办机构应当及时受理定点零售药店提出的定点服务资格申请，并按规定进行审核评估。经审核评估，符合条件且公示无异议的,医保经办机构与其签订医保补充服务协议（附件2）符合条件且已开通门诊慢特病药品或“双通道单行支付药品等服务的定点零售药店，可直接签订医保补充协议。医保经办机构应及时向社会公布区门诊统筹定点零售药店名单。三、参保人员定点零售药店购药医保结算流程（-）参保人员在本统筹区内和省内异地定点零售药店凭定点医药机构处方或纳入协议管理的本省卫生健康行政部门审批的互联网医院电子处方，可通过人脸识别、医保电子凭证、居民身份证或者社

5、会保障卡购药，其医保目录内药品且符合支付范围的费用在定点零售药店实行直接结算。结算时，参保人员只需支付个人自付部分费用，属于门诊统筹基金支付的费用，由定点零售药店与医保经办机构按协议规定结算。（二）参保人员省内异地门诊统筹定点零售药店购药，无需事前办理异地就医备案登记，应主动表明参保身份和就诊类型，执行全省统一的职工医保零售药店门诊统筹政策，遵守就医地门诊统筹购药服务结算流程和规范。参保人员跨省异地门诊统筹定点零售药店购药医保结算按照国家有关规定执行。（三）参保人员在非门诊统筹定点零售药店发生的购药费用或发生的门诊购药费用未在门诊统筹定点零售药店联网直接结算的，原则上不纳入医保门诊统筹基金支付

6、范围，由参保人员个人自付。四、定点零售药店门诊统筹基金结算和清算流程（-）定点零售药店应按照统筹区医保经办机构要求，通过医保信息平台在规定时间内按月进行门诊统筹购药结算费用（含异地就医直接结算参保人员门诊统筹费用）申报。医保经办机构应及时完成门诊统筹购药费用审核，并按照医保服务协议约定与定点零售药店进行结算；统筹区内定点连锁零售药店可通过选定连锁结算门店进行一并结算，并上传结算信息数据进行标识。医保经办机构根据定点零售药店履行医疗服务协议情况，确定年度质量保证金返还额度。（二）省医保中心按月组织省内异地就医定点零售药店门诊统筹购药费用的资金清算工作。通过医保信息平台，每月将省内跨统筹区发生的门

7、诊统筹购药费用进行应收应付轧差核算，并形成清算通知书。市级经办机构通过异地就医管理子系统下载后，于15个工作日内完成门诊统筹费用上解。原则上，当月异地就医直接结算门诊统筹结算费用应于次月完成申报并纳入清算。建立省内异地就医直接结算门诊统筹预付金管理机制。预付金由省本级和市级经办机构从统筹基金中足额上解省级财政专户。具体计提和上解依据湖南省异地就医直接结算预付金管理相关规定执行。五、门诊统筹定点零售药店购药业务稽核监督管理（-）定点零售药店应按照国家、省相关政策和医保定点服务协议的规定，严格执行医保协议及药品目录政策，遵守价格政策规定，合理收费;严格执行处方管理规定，执业药师应对流转处方的用药的

8、适宜性进行审核，留存并实时上传相应的购药资料和结算数据信息;积极开展政策宣传，引导参保人员合理用药。定点零售药店不得以任何形式违规套骗医保基金。（二）定点零售药店应做好购药参保人员身份核实确认，对异地就医参保人员提供与本地参保人员相同的服务和管理。参保人员有严重违规行为的,由参保地医保经办机构根据相关规定进行处理。（三）医保经办机构应加强对定点零售药店政策宣传业务培训，健全定点零售药店医保服务协议考核机制，督促指导定点零售药店做明言息系统接口改造。充分运用大数据筛查和智能审核手段，强化费用结算等稽查审核;发现冒名购药、刷卡套现、串换药品、开大处方等套骗医保基金行为的，按医保协议有关规定严肃处理

9、。积极探索建立省、市统筹区协同稽核监督机制。（四）开展定点零售药店门诊统筹购药服务的监督管理按照省医疗保障局制定的定点零售药店纳入门诊统筹基金监管制度规范执行。附件：1.湖南省城镇职工基本医疗保险门诊统筹服务申请表（零售药店版）2.湖南省城镇职工基本医疗保险门诊统筹补充服务协议范本（零售药店版）湖南省城镇职工基本医疗保险门诊统筹服务申请表（零售药店版）机构名称机构编码机构地址机构类型连锁药店单体药店口申请协议类型电子处方流转已加入未加入法定代表人联系电话医保负责人联系电话经办人联系电话申请理由（申请单位公章）注小公主/伏、一承诺书自愿申请成为基本医疗保险普通门诊统筹定点定点零售药店，并对以下事

10、项作出承诺：1 .承诺所提供的资料真实完整。如提供的资料与事实不符，将承担提供虚假资料所造成的相应后果。2 .承诺建立健全各项内部管理制度，规范医药服务行为。3 .承诺严格按医疗保险政策和协议要求规范提供医疗保险服务，如有违规行为，愿承担相应责任。（单位公章）（背面）申请表说明一、申请条件（一）具备完善的药店管理系统（必须含有“进销存”管理功能），按照国家医疗保障局要求的接口标准，与全省统一医保信息平台对接，实现医保电子凭证扫码结算、医保电子处方流转等功能。按规定使用国家统一医保编码，实现医保结算数据和“进销存”数据真实、全面、准确、实时上传至省医保信息平台；（二）按照药品经营质量管理规范，开

11、展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识。配备基本满足参保患者用药需求的医保目录内药品；（三）建立普通门诊、门诊慢特病电子档案或纸质档案，档案应包含外配处方、购药清单、购药记录、门诊病历、药品配送凭证、代购（领）情况登记表等；（四）门诊统筹服务工作人员岗位设置合理，购药流程顺畅，内部管理制度健全，符合医保部门规定的医保药品管理、财务管理、人员管理、信息管理以及医保费用结算等方面的要求。二、所需资料（一）湖南省基本医疗保险普通门诊统筹服务申请表（零售药店版）。（二）药品经营许可证复印件（加盖单位公章）。（三）与国家医保信息平台对接情况说明。三、填表要求（一）本表要求内容真实、清楚。

12、（二）“申请理由”栏填写是否符合申请条件和是否自愿申请协议管理。（三）此表一式两份，医保经办机构和定点定点零售药店各留存一份。湖南省城镇职工基本医疗保险门诊统筹陶器协议范本（零售药店版）为规范普通门诊统筹行为，确保医保基金安全，促进门诊共济机制可持续发展，根据湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（湘政办发（2022）12号）、国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知（医保办发（2023）4号）和湖南省医疗保障局办公室关于定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知（湘医保办发（2023）3号）等法律法规及相关政策，经甲乙双方协商，就城镇职

13、工基本医疗保险门诊统筹服务有关事宜签订如下补充协议。第一条本协议甲乙双方一旦签订，乙方即成为湖南省城镇职工门诊统筹定点零售药店，双方应认真贯彻落实国家、省有关门诊统筹管理的各项政策规定，保证参保人员依法享受医疗保险待遇。第二条甲乙双方应依照国家、省有关规定，正确行使职权，有权监督对方执行有关规定和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化的建议。第三条乙方应健全和完善药品经营质量管理体系，确保供药安全、有效，所提供的医药服务应当符合相关行政主管部门许可的经营范围；应按相关规定保管财务账目、会计凭证、药品购进发票、随货同行联以及出入库记录等资料；应按照药品经营质量管理

14、规范，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识。应配备基本满足参保患者用药需求的医保目录内药品。第四条乙方必须具备完善的药店管理系统（必须含有“进销存”管理功能），按照国家医疗保障局要求的接口标准，与全省统一医保信息平台对接，实现医保电子凭证扫码结算、医保电子处方流转等功能。乙方应按照甲方确定的接口标准实现联网结算，相关系统改造费用由乙方承担，甲方协助做好相关协调工作。第五条乙方应合理设置门诊统筹服务工作人员岗位，购药流程顺畅，内部管理制度健全，符合医保部门规定的医保药品管理、财务管理、人员管理、信息管理以及医保费用结算等方面的要求。应配备专（兼）职财务人员，加强财务票据管理工

15、作，甲方核查时能够提供参保人员购药个人自付费用发票存根。第六条乙方应为参保人员建立完备的门诊统筹购药档案管理体系（已经建立完备的电子档案的可以不用保留纸质档案），以便备查。档案内容包括外配处方、购药清单、购药记录、门诊病历、药品配送凭证、代购（领）情况登记表等。乙方应具备实时视频监控设备，实现购药、处方、配药等全程场景视频监控，场景监控视频保留时间不少于12个月。第七条乙方在提供购药服务时，应对医生开具的处方进行审核，并严格按照处方提供购药服务，上传并留存相应的购药资料。乙方应严格控制医保目录外药品的配送或售药。第八条乙方应当坚持医保定点属性，对医保目录内药品销售价格，不得高于省医保信息平台药

16、品和医用耗材招采子系统（以下简称省招采子系统）上同通用名同剂型同规格药品最高挂网价，且不高于同生产厂家同一药品挂网价格；医保目录外药品销售价格，按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则确定，并保持一定时期内价格水平相对稳定。乙方应按规定执行明码标价和药品费用明细清单制度,通过多种方式公示药品价格，自觉接受社会监督。乙方根据参保人员需要可提供配送服务，配送费用不纳入医保支付范围。第九条甲方应支持乙方在省招采子系统开展药品采购并提供省招采子系统采购账号等相关服务。鼓励乙方参加药品集中带量采购，连锁的定点零售药店由总部统一组织报量、合同签订、采购、配送、回款等工作。第十条参保人员凭医保定点医药机构处

17、方或纳入协议管理的本省卫生健康行政部门审批的互联网医院电子处方，可以通过人脸识别、医保电子凭证、居民身份证或者社会保障卡购药，执行本统筹区职工门诊统筹政策，实行直接结算，参保人员只需支付个人自付部分费用。乙方及其工作人员应当认真核验参保人员医疗保障凭证。第十一条参保人员享有知情同意权。乙方应当向参保人员提供购药费用清单，并承担药品报销范围、报销政策等事项的查询、解释义务。门诊统筹报销票据、费用清单和处方等应相吻合。第十二条乙方应在约定的时间内，通过医保信息平台向甲方及时、准确、全面传输数据并申报门诊统筹费用（含跨统筹区参保人员门诊统筹费用）。甲方应及时完成门诊统筹费用审核并按照医保服务协议约定

18、与乙方完成门诊统筹费用结算，预留%作为年度质量保证金。第十三条乙方应对统筹区异地就医参保人员进行身份识别，确认相关信息，为参保人员提供与本地一样的购药和直接结算服务，实时上传购药和结算信息。第十四条甲乙双方应将门诊统筹费用纳入医保智能审核系统。医保智能审核系统发现乙方的违规行为，甲方可直接通过系统进行处理；甲方发现违约疑点时，应及时进行核查，并将核查结果反馈至乙方，乙方应及时处理。第十五条甲方对乙方实行动态管理并进行年度绩效考核，并根据年度绩效考核结果进行质量保证金返还。有下列行为之一的，根据情节的轻重，甲方可要求限期整改、予暂停支付、追回违规费用、要求乙方支付违约金、中止协议、解除协议等违约

19、处理。乙方应支付违约金的，应按规定及时作相应的财务处理并足额向甲方缴纳，不得作为欠费处理。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。（一）骗取套取或与参保人员串通骗取套取医保基金，包括冒名购药、虚假购药、串换药品、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会专卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利等。（二）不按规定审核资料，不按医药机构药品处方配送或售药的。（三）常用药品无故缺货导致患者投诉的。（四）不能提供完整、准确的药品“进销存”数据，或“进销存”不符的。（五）将店内服务区和柜台承包、出租、转让给其他单位与个人经营的。（六）未按开具处方的定点医疗机构结算政策进行报销的。（七）未经

20、甲方允许，擅自修改信息系统中的相关数据,或结算数据与实际不符的；（A）国家或省相关规定中的其他禁止行为。第十六条乙方要积极主动宣传门诊统筹政策，严格落实湖南省医疗保障局办公室关于定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知规定的相关内容。第十七条乙方对协议履行过程中发生争议的，可通过协商解决；协商未果的，可以申请同级医疗保障行政部门进行协调处理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。第十八条协议执行期间，法律、法规和政策有调整的，应按新的规定执行。针对调整部分，甲乙双方可按照新规定对本协议进行修改和补充，其法律效力与本协议等同。未尽事宜，经甲乙双方同意，以换文形式进行补充，法律效力与本协议相同。第十九条本协议有效期自一年月一日起至一年月一日止。因甲方原因，协议到期时仍未签订下一年度协议的，本协议继续有效，有效期顺延至下一年度协议生效日止。第二十条本协议为主协议的补充协议，一式两份，甲乙各持一份，经甲乙双方签字盖章后生效。第二十一条本补充协议条款最终解释权归甲方所有。甲方：法定代表人（签章）：签订日期：年月日乙方：法定代表人（签章）：签订日期：年月日