医院全面提高质量管理详细方案.docx

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1、医院全面提高质量管理详细方案一、目的通过此管理方案，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，社绝医疗事故发生，促进医院医疗技术水平管理水平、服务水平等不断提高。二、目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、规范化，努力提高工作质量及效率。通过不断努力，使我院医疗质量达到一流医院水平。三、健全质量管理及考核组织：1.成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务料、护理部、医疗质控办及主要临床医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标，制定适合我

2、院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷差得与纠例进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩制度，认真落实各项管理制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的区疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。2.健全三级质量监督考核体系。成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务料、护理部主任分别负责医疗组护理组的监督考核工作。各科室成立医疗店控小组，对本科室的医、护质量随时指导考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质呈检查

3、小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。3建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故防及处理委员会。分别负责相关事务和菅理工作。四、健全规章制度：1.执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。2 .重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：(1)病历书写制度及规范。(2)危总重症抢救制度及首诊责任制。(3)三级医师负责制及查房制度。(4)术前讨论及手木审批制度。(5)医嘱制度。(6)会诊制度。(7)值班及交接制度。(8)危重、疑难病例及死亡病例讨论制度。(9)医疗缺陷登记及过失(纠纷)

4、报告制度。(Io)传染病登记及报告制度。3 .医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理药剂与临床联合讨论制度。4 .健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。1.实行执业资格准入制度，严格按照医师法规定的范围执业。2 .新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。3 不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。4 .对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技木操作规程的人员进行

5、个别强化教育。5 .各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。6 .医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”，“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。7 .建立医务人员医疗技木缺陷档案。六、建立完整的医疗质量管理监测体系。1.分级管理及考核制度：(1)各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。(2)职能部门药定期

6、下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和三严“作风。(3)分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。(4)院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交义检查、考核。(5)各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。2.职能部门及各临床、医技、药冽料室、质控小组要制定切实可行的质幕若理提施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记果及登记。对各种质量指标像好登记、峡里、线计定明分析评价。3.建立质量管理效果评价及双向反馈机制。(1)科室医疗质控小组每月自查

7、自评，认真分析讨论确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。(2)医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评分衷，进行交叉评价，经职能部门汇总分析在临床、医技等科室主任联系会上通报。(3)医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后接出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反溃科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。(4)医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的同题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。七、建立医疗

8、质量管理奖励基金。制定医行量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室，个人的效益工资，职称晋级，年度考核，劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。医院质量管理制度医疗质量管理体系全程医疗质量控制系统由医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组的院、科两级管理组织组成。(一)医院医疗质量管理委员会。医院医疗质量管理委员会由院领导、专家教授、医务科护理部负责人组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室(医务部)作为常设的办事机构其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风，改善

9、服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。(3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况。及时制定措施，不断提高医疗护理质量。(4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量重存在的问题，提出整改要求。2、医疗质量控制办公室职责。(1)医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。(2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反应的医疗质量问题，协调各科室顶量控制过程中存在的问题和矛盾。(3)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后。通报相应科室人员并提出整改意见。(5)每季度向医院提出全程医疗质量虽化老结果，以便与绩效工作挂钩。(6)定期编辑医疗质量简报和不良医疗质量文件在院内部网上公布。