湖北省职工基本医疗保险门诊共济保障经办服务规程（试行）.docx

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1、湖北省职工基本医疗保险门诊共济保障经办服务规程（试行）第一章总则第一条为规范我省职工基本医疗保险门诊共济保障经办管理服务工作，根据国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见等文件要求，结合工作实际，制定本规程。第二条我省职工基本医疗保险参保人员（以下简称“参保人员”），在提供职工基本医疗保险门诊共济保障服务的定点医药机构（以下简称“定点医药机构”，包括定点医疗机构和定点零售药店）的门诊共济保障经办服务，以及个人账户管理，适用本规程。第三条全省各级医保经办机构（以下简称“经办机构”）按照本规程和内控管理要求

2、，科学设置经办流程，合理配置经办岗位，对定点医药机构进行规范管理，为参保人员提供优质便捷的服务。第二章定点医疗机构服务第四条参保人员须凭本人医保电子凭证或社会保障卡在定点医疗机构就医购药。定点医疗机构应对参保人员有效身份证件进行核验，防止冒名就医等情形发生。第五条委托他人在定点医疗机构门诊购药的，定点医疗机构应核验参保人员和代办人的有效身份证件，登记代办人身份证件信息和有效联系方式，由代办人在费用清单上签字确认。第六条参保人员在定点医疗机构就诊的，凭医疗机构开具的处方、诊疗单据等就医购药。定点医疗机构需将费用明细等信息实时上传医保信息平台。第七条定点医疗机构应积极改造信息系统配合处方外配，及时

3、将药品处方信息上传至医保电子处方流转中心。处方（纸质处方和电子处方）流转有效期为3天。第八条各级定点医疗机构要对参保人员确需、但医疗机构无库存的药品及时开具处方，促进处方流转，方便参保人员凭处方在定点零售药店购药。定点医疗机构不得无故限制、拒绝参保人员处方外配的需要。第九条定点医疗机构应向参保人员或代办人提供费用清单和发票，真实完整记录参保人员医疗费用、医保基金支付和个人账户支出情况。第十条定点医疗机构要建立健全相关内部管理制度,制定便捷的门诊就医购药和结算流程并对外公开，设立便民门诊，有条件的可开设专用挂号及结算窗口。第十一条定点医疗机构要规范医疗服务行为，严格按照临床诊疗指南临床技术操作规

4、范抗菌药物临床应用指导原则等诊疗规范，合理检查、因病施治。严禁过度诊疗，严禁重复、超量、超适应症用药。第十二条定点医疗机构应充分配备基本医疗保险目录内药品，优先使用基本医保目录内药品、集采中选药品、协议期内谈判药品等疗效确切、价格适宜的药品。有条件的定点医疗机构可以提供配送服务，配送费用不纳入医保支付范围。第三章定点零售药店服务第十三条参保人员须凭本人医保电子凭证或社会保障卡在定点零售药店购药，定点零售药店应核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符。第十四条委托他人在定点零售药店购药的，定点零售药店应核验参保人员和代办人的有效身份证件，核验处方使用人与参保人员身份是否一致。登记代办人身份证件信息

5、和有效联系方式，由代办人在购药清单上签字确认。第十五条参保人员凭定点医药机构的有效纸质或电子处方在定点零售药店购买的医保目录内药品费用，纳入职工医保门诊统筹支付范围。第十六条定点零售药店应向参保人员或代办人提供购药清单和发票，真实完整记录参保人员医疗费用、医保基金支付和个人账户支出情况，并留存外配处方、购药清单等2年备查。第十七条定点零售药店应充分配备医保目录内药品。有条件的定点零售药店可以提供配送服务，配送费用不纳入医保支付范围。第十八条定点零售药店应按要求向医保部门上传药品“进销存”数据、费用支出明细等信息，确保上传数据全面、准确、及时。第四章个人账户管理第十九条经办机构按本统筹区政策规定

6、，为符合条件的参保人员建立个人账户。个人账户划拨时间和流程、一次性支取按照各统筹区规定办理。第二十条个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的各类药品、诊疗项目和医疗服务设施范围的费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的费用。探索个人账户用于本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费，配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费，以及本人及配偶、父母、子女购买惠民型商业医疗保险产品。个人账户不得用于公共卫生费用（包括接种疫

7、苗）、体育健身、养生保健消费、健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出。第二十一条账户所有人可授权配偶、父母、子女共济使用本人的个人账户。经办机构应明确职工医保个人账户家庭共济操作流程并向社会公开，通过“国家医保服务平台”APP地方专区、“鄂汇办APP医保服务专区、“湖北医疗保障”微信公众号、“鄂医保”支付宝小程序等渠道提供“职工医保个人账户家庭共济”线上办理服务。第二十二条个人账户所有人、共济享受人基本医保参保关系在同一统筹区，且共济享受人正常享受基本医保待遇的，个人账户可在统筹区定点医药机构共济使用。待条件具备后，逐步扩展至全省范围共济使用。个人账户共济使用不受个人账户所有人参保险种、参

8、保状态影响（参保状态终止的个人账户不能使用和共济使用）。第二十三条个人账户共济使用支付的医药费用，不计入账户所有人的起付标准和最高支付限额范围。共济享受人享受基本医保待遇时，其政策范围内费用（含个人账户共济支付部分），计入共济享受人起付标准和最高支付限额范围。第五章结算支付管理第二十四条参保人员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的门诊统筹医药费用，属于个人负担的部分,由个人与定点医药机构结算；属于基金支付的部分，由医保经办机构与定点医药机构按协议约定结算。第二十五条经办机构按月与定点医药机构开展职工门诊共济保障医保费用结算。定点医药机构每月通过省医疗保障信息平台申请费用结算，经办机构在收

9、到申请后，应及时开展费用审核，按协议约定结算相关费用。职工医保门诊统筹费用原则上按项目付费。第二十六条定点医疗机构需在医院信息系统内选择“11-普通门诊”医疗类别结算职工医保门诊统筹医药费用。暂不具备条件的统筹区可按现有医疗类别结算，逐步统一到“11-普通门诊”医疗类别结算职工医保门诊统筹医药费用。第二十七条定点零售药店在使用“11-普通门诊”医疗类别结算时，仅允许结算药品费用，非药品费用以及自费购买的药品费用通过“41-药店购药”医疗类别结算。“41-药店购药”医疗类别支持个人账户购买国家贯标赋码药品、医疗器械、医用耗材。“41-药店购药”医疗类别结算的费用不享受基本医保门诊统筹待遇，不计入

10、门诊统筹起付标准和最高支付限额范围。第二十八条参保人员因故未在定点医药机构直接结算成功的门诊合规医疗费用，医药机构核实相关情况后，应协助为参保人员办理费用补录和结算；符合统筹区政策规定的,参保人员也可到参保地经办机构进行手工（零星）报销。第二十九条参保人员同时享受门诊慢特病、职工门诊统筹及其他医疗保障待遇的，就医购药时定点医疗机构应分别开具处方，定点医疗机构或定点零售药店选择不同医疗类别分别进行医保结算。第三十条一般诊疗费医保基金支付部分不纳入职工医保门诊统筹起付标准范围，计入职工门诊统筹基金最高支付限额，超过最高支付限额后医保统筹基金不再支付；一般诊疗费个人自付部分纳入职工医保门诊统筹起付标

11、准范围，不纳入职工医保门诊统筹支付范围，不计入职工门诊统筹基金最高支付限额。一次就医仅允许上传一条一般诊疗费信息。第三十一条参保人员在就医地已开通职工医保门诊统筹服务的异地就医定点零售药店购药，用“11-普通门诊”医疗类别结算的，参保地应按照职工医保门诊统筹待遇结算。异地定点零售药店是否纳入职工医保门诊统筹结算范围，按照各统筹区规定执行。参保人在异地门诊就医无需办理备案，参保地应允许通过“n-普通门诊”医疗类别结算。第三十二条职工医保门诊统筹基金支出按社会保险基金财务制度和社会保险基金会计制度进行财务管理和会计核算。门诊统筹账务处理并入职工基本医疗保险账套。经办机构按规定支付门诊统筹待遇时，按

12、照实际支付的金额，统筹基金支付部分，借记“统筹基金待遇支出一门诊统筹/定点零售药店医药费支出”，贷记“支出户存款”；个人账户支付部分，借记“个人账户待遇支出一普通门诊支出/定点零售药店医药费支出”，贷记“支出户存款”。第六章协议管理第三十三条定点医药机构实行属地化协议管理。符合医保部门制定的相关条件的定点医药机构，均可向统筹区经办机构申请开通职工医保门诊统筹服务。第三十四条经办机构要对外公开申请条件和办理流程、办理时限。按照“应纳尽纳、能进能出”的原则，及时受理、评估、协商、签订协议。各地可结合实际简化相关程序，为符合条件的定点医药机构开通职工医保门诊统筹服务。根据参保人就医购药需要，不断优化

13、开通职工医保门诊统筹服务的定点医药机构布局。经办机构每年应开展门诊就医的医保服务管理考核评价，将考核结果与协议续签挂钩。第三十五条有条件的统筹区可将“互联网+”医疗服务纳入职工门诊统筹保障范围。互联网医疗机构所依托的实体医疗机构必须为统筹区已经开通职工医保门诊统筹结算功能的定点医疗机构。第三十六条经办机构通过省医保信息平台对提供职工医保门诊统筹服务的定点医药机构进行标识。同时，经办机构应组织开通门诊统筹服务的定点医药机构，在国家医保信息业务编码动态维护窗口协议服务范围”字段新增“普通门诊统筹”选项。第三十七条经办机构通过“国家医保服务平台”APP地方专区、“鄂汇办APP医保服务专区、省医疗保障

14、局官网、“湖北医疗保障微信公众号、“鄂医保”支付宝小程序等渠道，提供开通职工医保门诊统筹服务的定点医药机构查询服务。第三十八条经办机构要结合职工医保门诊共济保障管理服务要求，及时修订医保服务协议或签订补充协议，将门诊共济保障服务纳入协议管理范围，督促定点医药机构按照协议约定做好参保人员就医购药服务。第三十九条经办机构要加强对定点医药机构的培训指导，建立常态化学习培训制度，引导定点医药机构规范诊疗和用药保障服务。第七章监督管理第四十条医保部门应严格执行医保基金预算管理制度,建立健全与职工医保门诊共济保障相适应的基金管理、审核稽核、内部控制和监督检查的制度机制，切实落实医保基金使用管理的主体责任。

15、第四十一条医保部门应加强对定点医药机构医保服务行为的监督管理，适应门诊共济保障机制改革需要，做好职工门诊就医购药费用审核、结算和支付。加强门诊统筹基金使用的统计和监测分析，强化基金预警，防范基金运行风险,为相关决策提供支撑。第四十二条医保部门应充分运用省医保信息平台智能监管子系统，应用职工医保普通门诊统筹及定点零售药店购药费用审核规则，对定点医药机构上传的费用信息实现机审全覆盖，对疑似违规数据进行核实。对定点医药机构费用审核发现的违规医疗费用，应在核定的结算费用中予以扣除或责令医药机构退回，并按照协议约定进行处理；对违法违规行为，按照有关规定移交行政部门进行相应处理。第八章附则第四十三条“11-普通门诊”：在定点医疗机构结算时，用于享受职工基本医保待遇的医疗类别；在定点零售药店结算时，仅用于享受职工基本医保门诊统筹待遇保障的医疗类别；“41-药店购药”：指定点零售药店结算时，选定不享受职工医保门诊统筹待遇保障的医疗类别，主要用于使用个人账户资金购买药品、医疗器械、医用耗材等。第四十四条本规程由省医疗保障局负责解释，各市、州应根据本规程制定实施细则。国家、省有新规定，从其规定。第四十五条本规程自印发之日起执行，试行一年。