统配统施服务申请表.docx

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统配统施服务申请表申请人（单位）名称身份证号码（社会信用代码）联系人联系方式住址或单位地址种植品种种植面积（亩）施肥地点拟施肥料品种是否搭配叶面肥（免费）申请人承诺本人承诺表中所填事项属实。对自行提供的水溶肥，施肥后影响作物生长的，不追究施肥机构责任。申请人（盖章）：20年月日镇街农业农村意见经核实，该种植主体种植面积为亩（大写：亩）。（盖章）20年月日区农业农村部门意见（盖章）20年月日备注：本表一式两份，农户和区农业农村局各留存1份，区局审核后立即将该表扫描版发市农业农村局报备。