辽宁手术部(室)医院感染控制管理规范.docx

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1、辽宁手术部（室）医院感染控制管理规范1 .范围本标准规定了医院手术部（室）医院感染控制原则、环境控制、人员管理要求、无菌技术操作管理、预防性抗菌药物使用、仪器设备管理、物品管理、手术器械管理、医疗废物管理、卫生学监测与调查。本标准适用于各级各类医院，其他设置手术部（室）的医疗机构可参照执行。2 .规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB15982医院消毒卫生标准GB19083医用防护口罩技术要求GB19193疫源地消毒总则GB50333医院洁净手术部建筑技术规范

2、GB50591洁净室施工及验收规范WS310.1医院消毒供应中心第1部分：管理规范WS310.2医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范WS310.3医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准WS/T313医务人员手卫生规范WS/T367医疗机构消毒技术规范、WS/T638医院空气净化管理规范YY/T0469医用外科口罩技术要求3 .术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1 手术部（室）operatingsuite由手术间及其辅助用房组成,集中承担医院手术患者服务的独立部门。3.2 手术间OPeratingroom对患者实施手术操作的房间。3.2.1 洁净手术间cle

3、anoperatingroom设置空气净化系统，达到GB50333要求的手术间。3.2.2 隔离手术间isolatedoperatingroom实施污染手术或为传染性、感染性疾病患者手术的房间。3.2.3 负压手术间negative-pressureoperatingroom设独立空气净化系统，室内空气静压低于相邻相通环境空气静压，实施空气或呼吸道传播性疾病手术的房间。3.2.4 普通手术间generaloperatingroom未设置空气;争化系统，室内空气采用其它清洁消毒方法，卫生指标应达到我国GB15982要求的房间。3.3 限制区restrictedarea为维持手术区域较高的环境卫生

4、洁净程度,对人流、物流的进入进行严格限制的区域，包括手术间、刷手区和无菌物品存放间等。3.4 半限制区semi-restrictedarea为维持手术区域一定的环境卫生洁净程度,对人流、物流进行限制的区域，包括术前准备间、器械间和麻醉恢复间。3.5 非限制区non-restrictedarea无特殊洁净度要求的工作区域，包括办公区、休息区、更衣区和患者准备区（间）。3.6 夕卜科手消毒SUrgiCalhandWaShing外科手术前医务人员用皂液和流动水,再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂常具有持续抗菌活性。3.7 夕卜科手消毒剂surgicalhandant

5、isepticagent用于外科手术前医务人员手部皮肤消毒，以减少手部皮肤常居菌和清除暂居菌的消毒剂，包括冲洗型和免冲洗型。4 .医院感染控制原则4.1 医院手术部（室）应集中设置和管理。4.2 医院应建立手术部（室）预防医院感染基本制度，具体见附录A04.3 手术部（室）建筑布局应符合国家的相关标准，满足医院感染控制的要求。4.4 二级以上医院应设隔离手术间或负压手术间，其他医院参照执行。4.5 根据手术部（室）洁净等级与感染风险合理安排手术的区域与台次。4.6 对特殊感染性疾病和急诊患者施行手术前，临床科室应通知手术部（室）做好相应的隔离准备。4.7 具备开展关节置换和器官移植等手术的医院

6、，手术应在I级洁净手术间进行。4.8 手术部（室）的建设应纳入医院建设规划，使之与本单位的建设规模、任务和发展规划相适应，将手术部（室）的管理纳入医疗质量管理，保障医疗安全。5 .环境控制5.1 建筑布局要求5.1.1 手术部（室）应设置在独立区域，与临床手术科室相邻，与重症医学科、放射科、病理科、消毒供应中心、血库等部门间路径便捷；出入路线应符合洁污分开、医患分开的原则，医护人员、患者、污物通道分别设置，互不交叉，满足感染控制的要求。5.1.2 根据医院感染控制要求，手术部（室）应分为限制区、半限制区和非限制区。5.1.3 医院应根据规模、性质、任务需求，设置普通手术间或（和）洁净手术间。5

7、.1.4 普通手术间墙面应平整，应采用防潮、防霉、不积尘、不产尘、耐腐蚀、易清洁的材料；地面应平整、防水，采用耐磨、耐腐蚀、易清洁、浅色材料，不应有开放的地漏；吊顶不应采用多缝的石膏板；门窗密闭性好。5.1.5 洁净手术间的建筑设施应符合GB50333要求。5.1.6 隔离手术间（或负压手术间）宜在手术部（室）的一端，自成区域，并设缓冲间。5.1.7 非净化的隔离手术间与复苏室应配备人机共存的空气消毒设备。5.1.8 每个手术间应只设1张手术床,净使用面积应符合功能要求20r5.1.9 医院手术间的电脑终端宜使用触摸屏。5.1.10 配备外科洗手设施，应布局合理，至少3个手术间应设1个外科洗手

8、设施，满足医护人员工作需要，水龙头数量大于等于手术间，下水管道宜采用密封U型管,其他应符合WS/T313要求，洗手设施不应它用。5.2 物体表面的清洁消毒5.2.1 应采取湿式清洁消毒方法。5.2.2 清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物,不同区域应分开使用、颜色标记，用后清洗消毒干燥存放。5.2.3 每天手术开始前30min宜对手术间所有物体表面、环境进行清洁。手术中发生可见污染或疑似污染时应立即进行清洁与消毒。需连台手术时应对手术台及周边至少Im1.5m范围的物体表面进行清洁消毒。524手术结束后应对手术间所有物体表面、环境进行终末清洁消毒。（可除外2米以上的墙面、天花板）525每周应对手术

9、间的物面和设施进行全面的清洁消毒。手术部（室）的清洁与消毒基本要求具体见附录Bo5.2.6 突发原因不明的传染性及特殊感染性疾病患者手术结束后，应进行终末消毒,普通手术间消毒后通风时间230min;洁净手术间自净时间30min05.3 空气污染控制5.3.1 手术进行中手术间的门应保持关闭。5.3.2 普通手术间空调系统的新风口与回风口应采取防止管道污染的有效措施。对有外窗的普通手术间每天手术结束后，可采用自然通风换气，通风后进行物体表面清洁消毒。5.3.3 洁净手术部（室）各功能区域的空气净化系统应独立设置，洁净手术间空气净化系统符合GB50333的要求,负压手术间应采用独立空气净化系统。5

10、3.4洁净手术间空气净化系统的日常管理和维护应由专业技术人员负责，遵循设备的使用说明进行保养与维护；并制定运行手册，有检查和记录。53.4.1 空气处理机组、新风机组应定期检查，保持清洁。53.4.2 新风机组粗效滤网宜每2天清洁一次；粗效过滤器宜1月2月更换一次；中效过滤器宜每周检查，3个月更换一次；亚高效过滤器宜每年更换。发现污染?堵塞及时更换。53.4.3 末端高效过滤器宜每年检查一次，当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用3年以上时宜更换。53.4.4 排风机组中的中效过滤器宜每年更换，发现污染和堵塞及时更换。53.4.5 定期检查回风口过滤网，应每周清洁一次，每年更换一次。如遇特殊

11、污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。53.4.6 应于每天第1台手术前30min正常开启空气净化装置,环境参数应达到GB50333要求；每天术前应记录洁净手术间的静压差、温度、湿度；连台手术按5.2.3的要求进行物体表面清洁消毒后自净,自净时间：工级洁净手术间10min,n、In级洁净手术间20min,IV级洁净手术间30min;每天手术结束清洁消毒后，空气净化系统需继续运行30min6.人员管理要求6.1 人员管理要求6.1.1 手术部（室）人员配备应符合国家有关规定。6.1.2 医护人员、工勤人员应定期接受医院感染预防与控制知识的培训并进行考核。6.1.3 手术部（室）应当严格限制

12、非手术人员的进入。宜在满足手术基本需要的情况下控制手术间人数，每个手术间观摩人员S3人。手术中应避免人员频繁走动和随意出入手术间。6.2 着装要求621工作人员不应佩戴手表、手机等饰品和物品进入手术间，应规范着装。进入手术间的工作人员应佩戴一次性医用外科口罩、帽子或无菌帽子。6.2.1 离开手术部（室）时应将刷手服、鞋、帽等专用物品脱下并置于指定位置。及时清洗、消毒或灭菌。6.2.2 手术部（室）人员临时外出时应更换鞋和外出衣。6.3 医务人员职业安全防护6.3.1 手术部（室）应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作，制订具体措施，提供必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。防护用品符合YY/

13、T0506.2的要求。6.3.2 手术人员使用的医用外科口罩,应符合YY/T0469的要求。进行空气传播性疾病患者的手术，如开放性a市结核或产生气溶胶及大量烟雾的手术时，应佩戴一次性医用防护口罩并符合GB19083的要必要时戴防护眼镜或防护面罩。1.1.1 务人员应定期体检及进行相应的免疫接种。6.3.4 医务人员参加特殊感染性疾病患者手术后或刷手服被血液体液污染时，应及时沐浴并重新更换刷手服，方可进行下1台手术。6.3.5 手术部（室）宜使用有安全防护装置的手术器械、注射器具及其它安全辅助工具。6.3.6 医务人员应熟练掌握各种穿刺方法及锐利器械的操作方法，遵守操作规程。7 .无菌技术操作管

14、理7.1 严格执行无菌技术操作原则和外科手消毒规范。7.2 无菌区范围及无菌器械台的铺设符合要求。手术中如怀疑无菌区有污染应加盖无菌单。铺设无菌器械台超过4h未用应视为污染需重新更换。7.3 手术器械、器具与用品应一人一用一灭菌,其中无菌持物钳及容器使用超过4h应视为污染应重新更换。7.4 麻醉给药时，应将药品盛放于治疗盘内，治疗盘应固定手术间使用，定期清洁、消毒或灭菌。7.5 操作管理要求如下：751手术区皮肤消毒应以清洁手术切口为中心由内向外15Cm20cm,感染切口应由外向内。7.5.2 手术过程中需更换手术衣时,应先脱手术衣再脱手套,更换手套前,宜先进行手消毒；疑手套破损时，应及时更换

15、，手套破损浸入体液时，应先进行手消毒后再更换。7.5.3 手术中对无菌物品的安全性有疑问时，应及时进行更换吏用的无菌溶液，应一人一用。7.5.4 术中应保持器械台干燥，传递无菌器械时应避开术野，术者不应自行拿取或从背后传递。7.5.5 手术台上接触过与外界相通的空腔脏器或其他污染部位的器械、物品视为污染，应单独放置。8 .预防性抗菌药物使用8.1 预防手术切口感染的抗菌药物应按手术类别、指征及可能引起手术部位感染的致病菌选择使用，符合抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）8.2 常规预防性应用抗菌药物的时间不应超过24h8.3 清洁手术宜在术前0.5hIh或麻醉开始前给药，如果手术时间3h,

16、或失血量1500mL,可在术中给予第2剂。9 .仪器设备管理9.1 手术部（室）使用的仪器设备清洗、消毒、灭菌方法应参照产品使用说明。9.2 仪器设备应去除外包装、彻底清洁后方可进入手术部（室），每次使用后应检查调试并彻底清洁擦拭或消毒，具体操作见附录Ce9.3 C型臂主机及显示器均应在手术间内。C型臂、显微镜等设备跨越无菌区部分应使用无菌罩，术中污染时应及时清洁消毒并覆以无菌巾。9.4 直接与患者接触的设备管路及附件的清洗、消毒应遵循WS310.2的规定。9.5 喉镜、硬镜、可视软镜、光棒、纤维支气管镜的清洁消毒处理，应参照生产厂家提供的方法，至少应达到高水平消毒。储存应符合国家的相关标准。

17、9.6 有条件的医院麻醉机应采用麻醉机内部回路消毒机消毒，具体方法应按厂家提供的说明书进行消毒。对于急诊,特殊传染性疾病的患者用后应及时消毒。10 .物品管理10.1 手术部（室）应严格管理所用物品。10.2 灭菌物品应存放及有效期应符合WS310.2的规定，灭菌物品与其它物品应分开放置,按照消毒灭菌有效期的先后顺序依次摆放和使用,应专人管理。10.3 一次性使用物品应在限制区外去除外层包装。10.4 一次性使用的无菌医疗物品（含植入物）应一次性使用。10.5 无菌物品一人一用，手术开始后，摆放到各手术台上的无菌物品不应与其他手术交叉使用。10.6 重复使用物品的清洗消毒和灭菌应执行消毒供应管

18、理的规定。10.7 重复使用的布类物品，使用后应装入防渗漏的污衣袋中送洗衣部清洗与消毒。10.8 手术部（室）所使用的消毒剂应合法有效，并在有效期内使用。使用方法应依据产品说明书，专人配置管理，并于其他药品分开放置。使用中的消毒剂依据WS/T367中的要求进行有效浓度的监测并记录。10.9 体位用品，直接接触病人的应一人一用一清洁消毒，不直接接触病人的应一天一用一清洁消毒11 .手术器械管理11.1 手术器械应分类进行管理。11.2 重复使用的手术器械（含外来器械）、器具及物品的清洗消毒执行WS310.1、WS310.2、WS310.3的规定。12 .医疗废物管理12.1 医疗废物管理应当按照

19、医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处理。12.2 医疗废物应由专用通道或其它封闭隔离方式运送。12.3 病理废物应装入防渗透的医疗废物袋,并按要求标识。12.4 医院具备污水集中处理系统，液体废物可直接排放；无污水集中处理系统的医院,应参照GB19193进行处理。13 .卫生学监测13.1 常规监测13.1.2 每日晨间由专人监测手术间温度、相对湿度等（洁净手术间静压差）并记录。13.1.3 术前（包括接台手术）由专人检查手术间、辅助间、内走廊环境，包括地面、台面、墙壁是否清洁，物品设备是否有序。13.1.4 每季度对手术间、空气、物表、工作人员的手进行卫生学效果监测，1年内至少对所有术间抽

20、查监测一次，若卫生学监测不符合国家标准或怀疑术后患者感染与手术室环境相关应及时监测。13.2 普通手术间监测每周由专人监测空调装置的进风口、回风口的清洁状态并记录。13.3 洁净手术部（室）监测13.3.2 洁净手术部（室）在建设竣工后应按照GB50333（2013）标准进行工程验收。13.3.3 洁净手术部（室）的空气净化系统除常规监测外，高效过滤器更换后应由有资质的质检部门对相关指标性能评价,并出具检测报告。13.3.4 空气净化系统环境卫生学指标监测应在物体表面擦拭清洁消毒后进附录A手术部（室）预防医院感染基本制度A.1手术部（室）医院感染预防与控制管理制度。A.2手术部（室）无菌技术操

21、作制度。A3手术人员手卫生制度。A.4手术人员感染控制基本知识培训制度。A.5手术部（室）医院预防感染相关制度，包括参观与外来人员管理制度；更衣制度；医护人员职业安全制度；手术部（室）清洁消毒与隔离制度；手术室仪器设备管理制度；手术器械管理制度；外来器械管理制度；感染手术的管理制度；手术室日常清洁管理制度；手术室环境清洁消毒效果监测制度；手术敷料管理制度；接送手术患者制度；手术室无菌物品管理制度；一次性物品管理制度；病理标本送检制度；医疗废物管理制度；腔镜器械管理制度等。A.6洁净系统管理制度和空调净化设备过滤器阻力和空调器积水盘清洁度的日常监测记录制度等。A.7麻醉科预防医院感染基本制度,包

22、括医院感染控制基本知识培训制度；清洁消毒制度；无菌物品的使用管理制度；可重复使用物品管理制度；PACU消毒隔离制度；医疗废物管理制度；麻醉机的消毒管理制度；医务人员职业安全制度等。附录B手术部（室）清洁与消毒基本要求项目手术前30min手术之间每天每周地面（手术区域、暴露区域）a所有地面内外走廊物体表面（手术区域、暴露区域）手术床各部位手术凳（表面及凳腿）器械台、仪器车、污物车等各种车辆手术间墙壁、天花板、玻璃、输液滑轨无影灯无影灯臂中央负压吸引器连接部（终端、台上台下）移动式负压吸引器（瓶间连接管）回风口栏珊新风口及过滤网、空调、消毒设施一次性物品柜、药品柜内保温柜、冷藏柜内体位垫、血压计袖

23、带手术间所有仪器设备如电刀、双极电凝器、显微镜、麻醉机、监护仪、体外循环机、超声、仪器电线和各种连线等电脑、键盘、鼠标、电话、操作面板病人转运车注:以上建议为正常情况下执行频度,有污染或其它情况时应及时进行清洁消毒处理。a地面清洁消毒每日不少于3次。附录C手术部（室）仪器清洁消毒要求Cl手术动力设备包括气动式和电动式两种，动力工具使用完毕后应立即清洁，一般没有电路的机械部分拆卸后可用清水洗；带有电路的部件用湿布擦试，各孔隙可喷入专用清洗剂，用布擦干。C.2主机清洁：断开电源，用75%酒精或清水擦拭。C.3脚踏开关的清洁：用75%酒精或清水擦拭，避免用水浸泡，建议用塑料保护套保护脚踏开关,避免血液和液体污染。C.4电池的清洁：用干布擦干，避免水浸泡。C.5手柄的清洗：用专用清洁剂清洗，干布擦干或用高压气枪吹干。C.6器械组件的清洗：拆开各组件，如钻头、锯片、磨头等用流动水清洗,放入在酶液中浸泡，再用流动水冲洗、擦干。C.7动力工具的灭菌参照产品的使用说明书，采用压力蒸汽灭菌、环氧乙烷或过氧化氢等离子等低温灭菌方法。C.8加温输液器、充气升温福口手术间的温箱均可用75%酒精或清水擦拭,一用一清洁消毒。C.9医务人员清洗消毒操作时应按WS310.2进行防护。