街道民生综合保险技术方案.docx

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1、目录一、对项目分析21、保障功能7二、承保方窠181、服务需求182、服务内容193、承保服务方案23三、理赔服务及承诺311、理赔服务方案312个工作日内完成。77四、投诉处理、应急处理机制831、投诉处理机制832、应急处理机制94总则94应急机构管理架构及职责95突发事件的监测和预警95突发事件的预防和应急准备96突发事件的分级响应机制和应急处置措施97善后和保障措施97应急预案的培训和演练98五、服务人员团队99人员团队99公司管理制度100总则100一、对项目分析1、服务需求(1)我公司和XX街道各相关部门建立资源互享、人员互通、信息互用的联系工作机制，共同制定有关制度、协议、技术规

2、范和标准。(2)我公司做好承保档案资料的收集、审核、保存和管理工作,建立资料数字化信息登记管理制度，确保档案资料的真实、完整性；加强承保、防灾防损、查勘定损、理赔等专业化服务，及时做好有关统计、报送、核算工作。要把维护保险对象合法权益放在首位，做到理赔服务“三到户”，即查勘定损到户、赔款支付到户、理赔信息公开到户。(3)保密要求：招标过程及在执行承保工作期间，我方取得由XX街道相关行政主管部门提供的信息及技术资料，我方进行保密并不得向第三方泄露，否则甲方或XX街道相关行政主管部门有权追究我公司的法律责任并要求其承担造成的一切损失。(4)我公司与甲方签订XX市XX区XX街道民生综合保险合同，明确

3、起赔点、计赔方式、理赔程序、乙方义务、被保险人义务等。2、服务内容（1）投保险种：XX市XX区XX街道民生综合保险（或满足需求的相关产品）。（2）保障对象：凡属XX街道常住居民、流动人员。（具体人数约为31万人，如人数不足或超出按总价包干）（3）投保险种保额：保险保单累计赔偿限额为人民币2000万元,每次事故赔偿限额为人民币100O万元。（4）保险责任：D自然灾害公众责任保险（主险）（每人死亡伤残限额30万,每人医疗费5万）因暴风、暴雨、崖崩、雷击、洪水、龙卷风、飕线、台风（热带风暴）、海啸、泥石流、突发性滑坡、冰雹灾害造成辖区内保障对象人身伤亡的，以及上述自然灾害中的抢险救灾行为，保险人按照

4、保险合同约定负责赔偿。2）见义勇为救助责任险（附加险）（每人死亡伤残限额30万,每人医疗费5万）身处承保区域的自然人因实施见义勇为行为导致自身人身伤亡，对于被保险人支付给见义勇为人员的增补抚恤费用，保险人按照本附加险合同约定也负责赔偿。见义勇为的确认，应由行为发生地县级以上的政府部门认定。3）高空坠物救助保险（附加险）（每人死亡伤残限额30万，每人医疗费5万）因高空坠物导致人员伤亡，无法找到责任人或责任人无力赔偿，且受害人无法在其他商业保险中得到赔偿，对被保险人垫付的医疗费用、支付的丧葬费用及一次性死亡残疾救助金，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。4）火灾、爆炸救助保险（附加险）（每人死亡伤

5、残限额30万，每人医疗费5万）因火灾、爆炸导致人员伤亡，无法找到责任人或责任人无力赔偿,且受害人无法在其他商业保险中得到赔偿，对被保险人垫付的医疗费用、支付的丧葬费用及一次性死亡残疾救助金，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。5）房屋倒塌救助保险（附加险）（每人死亡伤残限额30万，每人医疗费5万）因房屋倒塌导致人员伤亡，无法找到责任人或责任人无力赔偿，且受害人无法在其他商业保险中得到赔偿，对被保险人垫付的医疗费用、支付的丧葬费用及一次性死亡残疾救助金，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。6）市政设施公共责任保险（附加险）（每人死亡伤残限额30万,每人医疗费5万）市政非营利性质公共设施及所有政府

6、办公场所因为缺失、沉降、坠落、倒塌等原因导致人身伤亡，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。7）拥挤踩踏救助责任保险（附加险）（每人死亡伤残限额30万,每人医疗费5万）公共区域内参加三人及以上群众性活动中因发生拥挤、踩踏事故导致人身伤亡，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。8）商铺火灾爆炸救助责任（附加险）（累计事故赔偿限额100O万，每次事故赔偿限额100万，其中每人死亡伤残赔偿限额30万，每人医疗费5万）XX街道辖区内商贸服务业经营单位因发生火灾、爆炸，导致第三者的人身伤亡的，保险人按照保险合同约定负责赔偿。9）电动自行车火灾爆炸救助保险（附加险）（累计事故赔偿限额100万，每次事故赔偿限额

7、50万，其中每人死亡伤残赔偿限额30万，每人医疗费5万）在XX街道内，车辆停放在除楼道外，发生火灾爆炸导致第三方遭受人身及财产损失害的，保险人按照保险合同约定负责赔偿。（4）保险期限：一年,具体起止时间以保险合同载明日期为准。（5）免赔额：本项目保险保单绝对免赔额为。元。（6）伤亡残疾赔付比例如下表要求：项目伤害程度赔偿处理（按责任限额的）（一）死亡100%（二）丧失工作能力或一级伤残100%（三）二级伤残80%（四）三级伤残65%（五）四级伤残55%（六）五级伤残45%（七）六级伤残25%（八）七级伤残15%（九）八级伤残10%（十）九级伤残4%（十一）十级伤残1%1、保障功能(1)保险保障

8、功能保障功能是保险业的立业之基，最能体现保险业的特色和核心竞争力。保险保障功能具体表现为财产保险的补偿功能和人身保险的给付功能。1)财产保险的补偿保险是在特定灾害事故发生时，在保险的有效期和保险合同约定的责任范围以及保险金额限度内，按其实际损失金额给予补偿。通过补偿使得已经存在的社会财富因灾害事故所致的实际损失在价值上得到了补偿，在使用价值上得以恢复，从而使社会再生产过程得以连续进行。保险的这种补偿既包括对被保险人因自然灾害或意外事故造成的经济损失的补偿。也包括对被保险人依法应对第三者承担的经济赔偿责任的经济补偿，还包括对商业信用中违约行为造成的经济损失的补偿。2)人身保险的给付人身保险与财产

9、保险是性质完全不同的两种保险。由于人的生命价值不能用货币来计价，所以，人身保险的保险金额是由投保人根据被保险人对人身保险的需要程度和投保人的交费能力，在法律允许的范围与条件下，与保险人双方协商约定后确定的。因此，在保险合同约定的保险事故发生或者约定的年龄到达或者约定的期限届满时，保险人按照约定进行保险金的给付。在我国，随着保险业的快速发展，保险保障功能也得到充分的体现。(2)资金融通功能资金融通功能是指保险公司将保险资金中的闲置部分重新投入到社会再生产过程中所发挥的金融中介作用。保险人为了使保险经营稳定，必须保证保险资金的保值与增值，这也要求保险人对保险资金进行运用。保险资金的运用不仅有其必要

10、性，而且也具有可能性。一方面，由于保险保费收入与赔付支出之间存在时间滞差，为保险人进行保险资金的融通提供了可能；另一方面，保险事故的发生也不都是同时的，保险人收取的保险费不可能一次性全部赔偿出去，也就是保险人收取的保险费与赔付支出之间有时也存在着数量滞差，也为保险人进行保险资金的融通提供了可能。但是，保险资金的融通应以保证保险的赔偿或给付为前提，同时也要坚持合法性、流动性、安全性和效益性的原则。（3）社会管理功能一般来讲，社会管理是指对整个社会及其各个环节进行调节和控制的过程，目的在于正常发挥各系统、各部门、各环节的功能，从而实现社会关系和谐、整个社会良性运行和有效管理。保险的社会管理功能不同

11、于国家对社会的直接管理，而是通过保险内在的特性，促进经济社会的协调以及社会各领域的正常运转和有序发展。保险的社会管理功能是在保险业逐步发展成熟并在社会发展中的地位不断提高和增强之后衍生出来的一项功能。保险的社会管理功能，主要体现在以下几个方面：1）社会保障管理社会保障被誉为“社会的减震器”，是保持社会稳定的重要条件。保险是社会保障体系的重要组成部分，在完善社会保障体系方面发挥着重要作用。一方面，商业保险可以为城镇职工、个体工商户、农民和机关事业单位等没有参与社会保险制度的劳动者提供保险保障，有利于扩大社会保障的覆盖面；另一方面，保险具有产品灵活多样、选择范围广等特点，可以为社会提供多层次的保障

12、服务，提高社会保障水平，减轻政府在社会保障方面的压力。2）社会风险管理风险无处不在，防范、控制风险和减少风险损失是全社会的共同任务。保险公司从开发产品、制定费率到承保、理赔的各个环节，都直接与灾害事故打交道，不仅具有识别、衡量和分析风险的专业知识,而且积累了大量风险损失资料，为全社会风险管理提供了有力的数据支持。同时，保险公司能够积极配合有关部门做好防灾防损，并通过采取差别费率等措施，鼓励投保人和被保险人主动做好各项预防工作，降低风险发生的概率，实现对风险的控制和管理。3）社会关系管理通过保险应对灾害损失，不仅可以根据保险合同约定对损失进行合理补偿，而且可以提高事故处理的效率，减少当事人可能出

13、现的各种纠纷。由于保险介入灾害处理的全过程，参与到社会关系的管理之中，逐步改变了社会主体的行为模式，为维护政府、企业和个人之间正常、有序的社会关系创造了有利条件，减少了社会摩擦，起到了“社会润滑器”的作用，大大提高了社会运行的效率。4）社会信用管理完善的社会信用制度是建设现代市场体系的必要条件，也是规范市场经济秩序的治本之策。最大诚信原则是保险经营的基本原则，保险公司经营的产品实际上是一种以信用为基础、以法律为保障的承诺，在培养和增强社会的诚信意识方面具有潜移默化的作用。同时，保险在经营过程中可以收集企业和个人的履约行为记录，为社会信用体系的建立和管理提供重要的信息资料来源，实现社会信用资源的

14、共享。（4）保险的三项功能的关系保险的三项功能是一个有机联系、相互作用的整体。保险保障功能是保险最基本的功能，是保险区别于其他行业的最根本的特征。资金融通功能是在经济补偿功能基础上发展起来的，是保险金融属性的具体体现，也是实现社会管理功能的重要手段。正是由于具有资金融通功能，才使保险业成为国际资本市场的重要资产管理者，特别是通过管理养老基金，使保险成为社会保障体系的重要力量。现代保险的社会管理功能是保险业发展到一定程度并深入到社会生活的诸多层面之后产生的一项重要功能。社会管理功能的发挥，在许多方面都离不开经济补偿和资金融通功能的实现。同时，随着保险社会管理功能逐步得到发挥，将为经济补偿和资金融

15、通功能的发挥提供更加广阔的空间。因此，保险的三大功能之间既相互独立，又相互联系、相互作用，形成了一个统一、开放的现代保险功能体系。2、保险风险分析(1)保险状况概析所谓保险是指以人的生命为保险标的，以生、死为保险事故的一种人身保险。随着国民生产总值的逐年提升我国城乡居民对保险的关注越来越普遍，越来越密切。保险可以理解为当被保险人的生命发生了保险事故时，由保险人支付保险金。最初的保险是为了保障由于不可预测的死亡所可能造成的经济负担，后来，保险中引进了储蓄的成分，所以对在保险期满时仍然生存的人，保险公司也会给付约定的保险金。保险是一种社会保障制度，是以人的生命身体为保险对象的保险业务。对于每一个人

16、来说，死亡、年老、伤残、疾病等都是生活中的危险，我们叫做人身危险。从社会角度来分析，总会有一些人发生意外伤害事故，总会有一些人患病，各种危险随时在威胁着人们的生命，所以我们必须采用一种对付人身危险的方法，即对发生人身危险的人及其家庭在经济上给予一定的物质帮助，保险就属于这种方法。它的特点是通过订立保险合同、支付保险费、对参加保险的人提供保障，以便增强抵御风险的能力，编制家庭理财计划，为城乡居民家庭构筑心理的防线，构建创造和谐的生活空间。保险作为一种兼有保险、储蓄双重功能的投资手段，越来越被人们所理解、接受和钟爱。保险可以为人们解决养老、医疗、意外伤害等各类风险的保障问题，人们可在年轻时为年老做

17、准备，今天为明天做准备，上一代人为下一代人做准备。这样当意外发生时，居民的生活才有经济保障，可以老有所依，病有所仗。尽管保险在众多保险业务中占了很大的比重，但相对发展稚嫩的中国保险市场，在竞争日趋激烈的同时，也给保险也带来了各方面的阻力。(2)保险存在的风险一从行业自身角度来分析，保险存在以下四点突出风险现金流风险即由新业务大量减少和大量保单退保造成的风险。由于资产和负债的长期特性，这类风险对保险公司的影响远大于非保险公司。(3)利差损风险据测算，1999年以前的保单会导致我国保险业利差损每年增加约20亿元，到2004年底保险业利差损总额将超过720亿元，占到行业总资产的9%左右。即便各保险公

18、司将全部业务盈余都用于弥补利差损，也需要10年的化解时间。若投资收益不理想，化解时间还会延长。尽管在进入升息周期后利差损的压力会有所减轻，但由于1999年以前保单平均预定利率高达保单平均期限长达35年，无论是升息周期的长度还是升息幅度都很难使利差损自然消除。这意味着在未来10年左右的时期内，我国保险业特别是老公司都将背负沉重的历史包袱。问题的严重性还在于由于保险公司普遍存在财务数据失真现象，真实的利差损风险可能被大大低估。(4)资产负债匹配风险由于缺乏有效的风险控制机制，我国保险业资产负债失配问题相当突出。特别是一些公司为追求高速增长，在保险产品定价时，往往不能全面考虑资产的期限、收益、利率、

19、汇率未来的可能变动等因素，而仅从市场竞争的角度出发，甚至简单模仿其他公司的产品定价。据有关部门测算，目前5年以内的资产负债匹配程度高于50,但5年以上中长期资产与负债的匹配程度却远低于50%,资产负债失配状况已相当严重。(5)资产过度集中风险当保险公司资产高度集中于某一单项资产或某一类别资产上时，资产价值的波动极易给保险公司带来风险。这类风险本应通过资产多元化途径规避，但在目前保险资金投资渠道仍在很大程度上受到管制的情况下，保险公司的资产多元化将很难实现。(6)管理风险部分公司的增长模式仍相当粗放，有章不循、违章操作、重要凭证管理混乱等现象普遍，导致企业财务信息失真、资金流失或串账使用。因管理

20、失控，一些公司应收保费和未决赔款漏洞很大，成为主要风险源。(7)应对风险的积极对策一保险业系统风险分析我国保险业的基本特点有三一是保险自身特点决定了产品大多为一年期以上的中长期产品；二是以个人客户为主要服务对象；三是在前些年高速发展时期，为追求规模扩张，推销了大量延缴的投资型产品。2003年，投资连结产品和分红产品的市场占比达到58,传统保险产品比重只有30o这三个基本特点使得保险公司的经营活动必然面对以下问题第一，保险资金的长期性使得外部环境对企业经营的影响巨大，而中国资本市场的不健全性包括资本市场规模过小、可交易金融商品种类不足、市场秩序紊乱制度缺陷严重、市场缺乏活力和效率等等必然会大大影

21、响保险资金的投资效益和安全性。这种不健全性在短期内还看不到改善的前景。第二，保险产品的长期性使得资产负债匹配程度对保险公司影响重大。无论是期限、利率方面的不匹配还是由市场汇率、利率等因素波动引起资产价值变动而产生的与负债价值不匹配，都可能给公司带来不能及时将资产变现支付到期赔付的风险。第三，与期缴产品相比，定缴产品比重过大不利于保险公司建立稳定的现金流。同时从内含价值角度分析，投资型的银行保险产品尽管保费占比较大，对内含价值量的贡献却非常小。因此保险产品结构的不合理，往往会掩盖保险业的潜在风险，最终影响保险公司的偿付能力。第四，以个人客户为主的服务特性使得保险公司业务比较容易受到退保等行为的冲

22、击，同时保险公司经营失败的社会成本也较高，对保险业的社会形象会产生较大冲击。基于上述分析，我们可以得出从中长期看，最可能引发保险业系统风险的因素是投资失败和资产负债失配；从短期看，最可能引发系统风险的因素是现金流风险。同时保险业的系统风险明显大于非保险业，对外部环境变动的敏感度也更高，需要加以充分重视。特别需要注意的是今后2-3年，由于大批延缴投资类产品即将到期，届时保险公司不仅将面临集中兑付压力，而且面临兑付后资金外流压力，现金流风险会明显增加。二长期健康稳定的市场策略如何在保险这样一个肯定有风险的环境里把风险减至最低？需要对风险的量度、评估和应变策略。理想的风险管理，是一连串排好优先次序的

23、过程，使当中的可以引致最大损失及最可能发生的事情优先处理、而相对风险较低的事情则押后处理。但现实情况里，这优化的过程往往很难决定，因为风险和发生的可能性通常并不一致，所以要权衡两者的比重，以便作出最合适的决定。对保险的风险管理亦要面对有效资源运用的难题。这牵涉到机会成本的因素。把资源用于风险管理，可能使能运用于有回报活动的资源减低；而理想的风险管理，正希望能够花最少的资源去去尽可能化解最大的危机。对于现阶段保险业来说，风险管理就是通过风险的识别、预测和衡量、选择有效的手段，以尽可能降低成本，有计划地处理保险业可能遇到的风险，以获得保险健康发展经济保障。这就要求保险公司经营过程中，应对可能发生的

24、风险进行识别，预测各种风险发生后对资源及生产经营造成的消极影响，使生产能够持续进行。可行性措施1、深入了解经济周期变动，如果我国经济出现增长率减慢、失业率增加、恶性通货膨胀等情况，将直接影响到保险业。一方面，保险公司保险费收入增长率会下降甚至出现负增长；另一方面退保率会一路攀升，两者结合就很容易造成保险公司的现金流困难和偿付危机。根据经济周期制定相关策略，平衡经济周期带来的保险业恶性循环。2、时刻关注是否有金融市场形势恶化或境外金融危机传导，风险和危机都具有传导性由于金融行业之间存在高度的关联性，其他金融行业一旦出现危机也会很快传导至保险业。3、加强与政府部门的协调，政治因素和经济政策的较大调

25、整对保险也影响很大，政府对市场的宏观调控较紧。要加强与政府有关部门的沟通与协调，寻求地方政府支持。4、注重服务创新，提升公司信誉，积极倡导人性化、信息化服务新理念，努力形成社会化、理性化服务新格局。发展预期由于保险业情况复杂，短期内如果没有本质性的改革，保险业状况不会有很大的改观，但是如果能按文中分析的有效措施进行经营，至少会给国内保险也带来一给良性竞争空间，一个和谐发展的空间。同时能够有效地管理风险，实行盈利。二、承保方案1、服务需求(1)我公司和XX街道各相关部门建立资源互享、人员互通、信息互用的联系工作机制，共同制定有关制度、协议、技术规范和标准。(2)我公司做好承保档案资料的收集、审核

26、、保存和管理工作,建立资料数字化信息登记管理制度，确保档案资料的真实、完整性；加强承保、防灾防损、查勘定损、理赔等专业化服务，及时做好有关统计、报送、核算工作。要把维护保险对象合法权益放在首位，做到理赔服务“三到户”，即查勘定损到户、赔款支付到户、理赔信息公开到户。(3)保密要求：招标过程及在执行承保工作期间，我方取得由XX街道相关行政主管部门提供的信息及技术资料，我方进行保密并不得向第三方泄露，否则甲方或XX街道相关行政主管部门有权追究我公司的法律责任并要求其承担造成的一切损失。(4)我公司与甲方签订XX市XX区XX街道民生综合保险合同，明确起赔点、计赔方式、理赔程序、乙方义务、被保险人义务

27、等。2、服务内容（1）投保险种：XX市XX区XX街道民生综合保险（或满足需求的相关产品）。（2）保障对象：凡属XX街道常住居民、流动人员。（具体人数约为31万人，如人数不足或超出按总价包干）（3）投保险种保额：保险保单累计赔偿限额为人民币2000万元,每次事故赔偿限额为人民币1000万元。（4）保险责任：1）自然灾害公众责任保险（主险）（每人死亡伤残限额30万,每人医疗费5万）因暴风、暴雨、崖崩、雷击、洪水、龙卷风、飓线、台风（热带风暴）、海啸、泥石流、突发性滑坡、冰雹灾害造成辖区内保障对象人身伤亡的，以及上述自然灾害中的抢险救灾行为，保险人按照保险合同约定负责赔偿。2）见义勇为救助责任险（附

28、加险）（每人死亡伤残限额30万,每人医疗费5万）身处承保区域的自然人因实施见义勇为行为导致自身人身伤亡，对于被保险人支付给见义勇为人员的增补抚恤费用，保险人按照本附加险合同约定也负责赔偿。见义勇为的确认，应由行为发生地县级以上的政府部门认定。3）高空坠物救助保险（附加险）（每人死亡伤残限额30万，每因高空坠物导致人员伤亡，无法找到责任人或责任人无力赔偿，且受害人无法在其他商业保险中得到赔偿，对被保险人垫付的医疗费用、支付的丧葬费用及一次性死亡残疾救助金，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。4）火灾、爆炸救助保险（附加险）（每人死亡伤残限额30万，每人医疗费5万）因火灾、爆炸导致人员伤亡，无法找

29、到责任人或责任人无力赔偿,且受害人无法在其他商业保险中得到赔偿，对被保险人垫付的医疗费用、支付的丧葬费用及一次性死亡残疾救助金，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。5）房屋倒塌救助保险（附加险）（每人死亡伤残限额30万，每人医疗费5万）因房屋倒塌导致人员伤亡，无法找到责任人或责任人无力赔偿，且受害人无法在其他商业保险中得到赔偿，对被保险人垫付的医疗费用、支付的丧葬费用及一次性死亡残疾救助金，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。6）市政设施公共责任保险（附加险）（每人死亡伤残限额30万,每人医疗费5万）市政非营利性质公共设施及所有政府办公场所因为缺失、沉降、坠落、倒塌等原因导致人身伤亡，保险人按

30、照本保险合同的约定负责赔偿。7）拥挤踩踏救助责任保险（附加险）（每人死亡伤残限额30万,公共区域内参加三人及以上群众性活动中因发生拥挤、踩踏事故导致人身伤亡，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。8）商铺火灾爆炸救助责任（附加险）（累计事故赔偿限额100O万，每次事故赔偿限额100万，其中每人死亡伤残赔偿限额30万，每人医疗费5万）XX街道辖区内商贸服务业经营单位因发生火灾、爆炸，导致第三者的人身伤亡的，保险人按照保险合同约定负责赔偿。9）电动自行车火灾爆炸救助保险（附加险）（累计事故赔偿限额100万，每次事故赔偿限额50万，其中每人死亡伤残赔偿限额30万，每人医疗费5万）在XX街道内，车辆停放

31、在除楼道外，发生火灾爆炸导致第三方遭受人身及财产损失害的，保险人按照保险合同约定负责赔偿。（4）保险期限：一年,具体起止时间以保险合同载明日期为准。（5）免赔额：本项目保险保单绝对免赔额为0元。（6）伤亡残疾赔付比例如下表要求：项目伤害程度赔偿处理（按责任限额的）（一）死亡100%（二）丧失工作能力或一级伤残100%（三）二级伤残80%（四）三级伤残65%（五）四级伤残55%（六）五级伤残45%（七）六级伤残25%（八）七级伤残15%（九）八级伤残10%（十）九级伤残4%（十一）十级伤残1%3、承保服务方案1 .1身故保险责任在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因

32、该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。被保险人因遭受意外伤害且自该意外伤害发生日起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，保险人按保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。3 .2残疾保险责任在保险期间内被保险人遭受意外伤害，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。(1)被保险人因同一意外伤害导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过保险金额。不同残疾项

33、目属于同一肢时，仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。3.3 烧伤保险责任在保险期间内被保险人遭受意外伤害，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付烧伤保险金。在身体同一部位，保险人仅给付其中比例最高一项的烧伤保险金；被保险人因同一意外伤害导致烧伤并伴有残疾的，保险人仅按烧伤给付比例和残疾给付比例中较高的一项给付保险金。(2)被保险人因不同意外伤害烧伤且发生在身体的同一部位时,保险人仅给付其中最高一项的烧伤保险金，即：后次烧伤保险金的金额较高的，应扣除前次已给付的保险金；前次烧伤保险金的金额较高的，保险人不再给付后次的烧伤保险金。(3)被保险人因不同意外伤害烧伤且发生在身体的不同部位时,保险

34、人给付各项烧伤保险金之和，但给付总额不超过保险金额。3.4 责任免除3.5 因除外被保险人因下列原因而导致身故、残疾或烧伤的，保险人不承担给付保险金责任：(1)投保人的故意行为；(2)被保险人故意自伤或自杀；(3)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；(4)被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏；(5)被保险人接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意外；(6)被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物；(8)疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死；(9)非因意外伤害导致的细菌或病毒感染；(10)任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；(

35、11)恐怖袭击。2、期间除外被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故、残疾或烧伤的，保险人不承担给付保险金责任：(1)战争、军事行动、武装叛乱或暴乱期间；(2)被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间；(3)被保险人存在精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类期间；(4)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；(5)被保险人驾驶或搭乘非商业航班期间；(6)被保险人患有艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HlV)期间。为了全面提供优质、高效、全方位的风险保障服务，实现“主动、迅速、准确、合理”的服务目标，我公司针对本项目

36、实行专业化的服务制度，由公司统一管理，由各属地机构直接提供承保服务优惠方案。（1）上门办理投保及承保手续我司服务小组成员保证随叫随到，按照人员清单为各单位主动上门提供投保单，委派2名资深专员上门提供咨询、指导、计算、收取投保资料、送单、批改、保单维护等系列承保服务，经投保人签字盖章认可后，我司按照最大限度优惠费率出具保险单。资深专员负责保险方案、续保提醒、承保档案管理等方面的领导和协调工作，切实保证各项服务的及时到位，提供全过程、无缝隙、零距离的保险服务。（2）优先出单服务我司安排专人优先服务，配备专人专车及时送单，不限营业时间，随叫随到，随时出单。我司将为凡属XX街道常住居民、流动人员专门设

37、定自动核保细则，享受绿色快捷服务，可以全天候随时提供承保服务，即时出具保单。（3）安排专人回访我司承诺在合同有效期内，由承保服务人员每月对被保险单位进行实地回访、书面回访或电话回访，及时征求被保险单位的意见，根据意见反馈提升公司整体服务质量。我司将在承保后，指派专人上门拜访，了解投保人有其他保险需要，如需在我司投保其他辅助险种或其他事宜，我司将给予投保人最方便的处理流程。通过回访，了解业务经办人员服务态度及服务评价，回访情况将作为服务人员奖惩考核的重要依据。(4)咨询服务我公司随时接受客户的电话咨询，我公司专项服务小组成员实行首问负责制，热情解答客户有关咨询事项，包括事故处置指导。在正常工作日

38、，邮件答复时限为2小时；非正常工作日期间，邮件答复时限为1天。遵循科学、高效、全面、优质的原则为投保单位提供全过程、无缝隙、零距离的保险服务，做到从核保、承保、风险控制、报案以及日常事务实现365天24小时的全程咨询服务。(5)自然灾害防灾防损提醒我公司依托与水文、气象、地震、交通等部门建立的良好的合作关系，将向贵单位提供灾情预报服务，及时发布突发灾害预警信息。有针对性地采取预防措施，在每年的灾害易发季节，协助做好洪涝、风灾、火灾、雪灾的防范工作。(6)为投保企业提供客户服务手册在保险合同及保险协议签订后10个工作日内，由服务小组成员上门向投保企业提供客户手册，内容包括但不限于保险单摘要、被保

39、险人义务、索赔程序、风险管理服务计划等，同时向相关人员进行培训，对客户服务手册内容进行讲解，以便于各经办人员实际操作。(7)建立专项服务群为便于参保单位及时查询承保信息及理赔信息，第一时间与工作人员沟通交流，我司开通绿色通道，定期推送健康生活小贴士、保险优惠活动、温馨提示等VIP客户专属服务项目。（8）服务保障我公司制定严格的服务保障措施，对服务态度、服务质量较差的业务人员给予处理：由于服务质量、态度受到被保险单位投诉，经我方核实后，发生一次有效投诉的，我司将对该人员进行调离服务小组处理，同时对项目小组负责人给予2000元以上的经济处罚，并视情况进行追加处理；我方将协助有关部门做好经办人员的廉

40、政教育工作，建立防治商业贿赂有效机制。我公司已在总公司、分公司两个层面抽调专业人员，设立项目服务小组，项目服务小组的服务举措包括但不限于以下方面：（1）协调项目组各项工作和各级公司、各个部门的关系，以使项目服务组高效运作；（2）监督整个保险服务过程；（3）负责保险方案和承保条件的审定；（4）提供保险咨询服务；（5）参与风险管理工作；（6）负责承保过程中与贵方联络沟通；（7）负责对本项目保险服务工作的组织、领导和监督协调，负责承保和理赔的指导、协调和技术支持等工作以及日常与被保险人的保险服务联络和现场查勘。在本项目保险有效期内，我公司保证项目服务小组人员的稳定性，切实保障对本项目保险服务的实施和

41、服务水平不因人员变动而受到影响。3.5组织架构及岗位职责为确保扶贫保险工作能全面、顺利开展,特成立以贵州分公司“一把手”为组长的领导小组及服务小组，我公司专门挑选了一批政治过硬、素质过关、专业能力强、熟悉农业农村扶贫工作的管理干部，充实到一线服务小组，每个人的职责、分工明确，确保扶贫保险工作响应快速、运作高效。完善“三个到位”，以保险扶贫工作为主线，做好服务到位、宣传到位、帮扶到位。具体领导小组、工作小组如下：1.1 扶贫保险项目领导小组：1.2 项目协调小组副组长负责总协调作为项目负责人牵头协调省、市相关政府单位。组员负责对接XX市XX区XX街道成立的工作组。组员负责对口协调各工作小组保险事

42、宜。三、理赔服务及承诺1、理赔服务方案1.1理赔原则我公司在处理赔案过程中一贯以“重合同、守信用”的态度，履行“主动、迅速、准确、合理”的理赔工作方针。在不违反法律和保险条款的前提下，尽可能满足客户的合理要求，公正地处理索赔事宜,使被保险人得到最快捷、最完善的补偿。将被保险人的损失减低到最小程度，是我司处理赔案一贯的原则和作风。在索赔过程中，被保险人、保险人应该分工协调，各尽其职，一切以迅速恢复受损标的为出发点，保证被保险人在发生保险责任范围内的损失后，能够及时得到经济补偿。为此，我们将做好以下工作：被保险人、保险公司共同商定理赔操作程序；建立24小时报案电话,提供专人理赔通讯方式，并在出险接

43、报后24小时内赴现场查勘；如遇交通中断或沿线多处受损，双方电话联系约定时间。及时组织理赔人员迅速赶赴现场查勘、检验定损。在必要时可聘请双方认可的专业理算人员参与处理赔案；遵循被保险人有关事故消息公布及各项保密守则和制度；与被保险人配合制定应急措施，防止损失的进一步扩大;与被保险人充分协商，合理定损，及时赔付。1.2理赔流程在索赔过程中被保险人、保险公司各自担任的角色被保险人的角色如发生任何可能引致在保险单项下的索赔事故时，业主应做好如下工作：1）立即以电话或传真的方式通知保险公司，事后及时将填妥的事故报告书传真至保险公司。2）在能力范围内，立即采取施救措施，防止损失的进一步扩大,尽量将损失或毁

44、坏减至最小程度。3）保护好事故现场，若需要立即采取措施而无法保留现场的，做好损失发生情况的记录工作，如拍照、摄像或记录目击证人情况等。4）如遭到偷盗和盗窃，立即通知公安部门。5）如遭到火灾事故，应立即通知消防部门。6）配合、协助保险公司做好现场查勘、调查工作。7）提供索赔所需的单证和材料等。13保险公司的角色1）收到事故通知后，应在24小时内迅速到达事故现场。2）做好现场查勘工作。3）配合被保险人制定应急措施，做好施救工作，防止损失进一步扩大。4）遵循被保险人有关事故消息公布及各项保密守则和制度。6）对被保险人在索赔处理上的困难提供必要的帮助。7）及时将赔案处理情况和被保险人沟通,使其了解赔案

45、处理的进程。8）确定保险责任和赔付金额。9）在达成理赔意向后，迅速支付赔款。1.4理赔服务体系1）我司将与被保险人共同建立理赔服务体系。出险后，我司承诺将严格按照理赔程序，及时组织协调查勘、检验及理赔定损工作，以迅速理算赔案，使被保险人能够及时得到经济补偿。2）为达到定损核赔的公平性与合理性，在征得贵司同意的基础上，必要时我司将选定国内或国外理算人作为第三方进行损失检验、定损工作，并为理算人的工作提供尽可能的帮助。理算人费用将由我司将按照国家有关规定支付。3）如损失由第三方的原因造成，被保险人应及时向第三方提出追偿，但不应做出任何承诺，同时应将有关事项告知我公司。经我公司赔偿后的相应权益应签署

46、权益转让书转让给我公司，并协助我公司追偿；4）对属于保险责任内的大赔款，若金额一时难以确定，我公司可在估损金额的50%以内单独先行预付赔款，以帮助贵公司及时恢复经营。损失金额一经最终确定，我公司将在规定的时间内支付其余赔款；5）一旦索赔单证齐全，保险双方就赔款金额达成一致，我公司将迅速支付赔款。发生保险事故时，请提供如下资料：1）出险通知书；2）承保资料：保险单（正本）、批单（正本）；3）作为索赔依据的所有证明文件、资料和单据。包括财产损失清单，技术鉴定证明，事故报告书（详述事故发生的经过、原因和损失程度），救护、维修费用发票以及必要的账簿、单据（如资产负债表、固定资产明细账或固定资产折旧计提

47、表、记账凭证、原始凭证或固定资产卡片）等；4）有关部门的证明：公安部门的证明（在保险财产遭受盗窃或恶意破坏时）气象部门的证明（事故由自然灾害引起）消防部门的证明（事故由火灾引起）5）投保人、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。6）因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的：被保险人出具的向三者索赔的书面函件，同时还应有三者的回复函。7）信息采集表：赔款金额超人民币100Oo元或美元1000元以上时需提供8）其它本公司认为必须提供的资料一、通用资料1、出险通知书；2、保单（正本），批单（正本）；3、有关部门的事故证明；4、事故报告：内容包括事故发生时间、经过、现状及原因，损失程度等；5、灾害、事故出险报告，出险后各类会议纪要；6、技术鉴定证明；7、生效的法律文书（裁定书、裁决书、判决书、调解书等）；8、客户信息采集表（赔款金额超人民币IOoOO元或美元1000元以上时需提供）。9、其它本公司认为