三级中医医院评审标准实施细则.docx

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1、三级中医医院评审标准实施细则三级中医医院评审标准实施细则（2021年版）总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。二、本细则中将最差不多、最重要，若未达到要求势必阻碍特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以标示），具备否决作用。三、本细则各指标评分只在指标分数范畴内扣分，扣完为止，不倒扣分。第一部分中医药服务功能（650分）第一章 发挥中医药特色优势的措施（30分）评审指标评审方法评审细则分值LI依据功能与任务，确定医院进展战略，制定中长期进展规划，表达发挥 中医药特色优势的医院进展方向，有明确的进展目标，重在提高

2、中医临床疗 效。（3分）查阅相关资料，并抽查2项 具体措施的落实情形。医院未确定进展战略或未制定中长期 进展规划，或进展规划未表达以中医为 主方向，不得分；不能提供原始资料， 扣1.5分；发挥中医药特色优势的措施 未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌 情扣分（最少每项扣0.5分）。3L2围绕医院中长期进展规划 制定医院年度工作打算，有发 挥中医药特色优势和提高中 医临床疗效的具体措施，并按1. 2.1医院年度工作打算能够表达医院进展 战略和中长期进展规划的指导思想，有发挥 中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体 措施。查阅评审前3年相关资料。医院未制定年度工作打算,或工作打算 中无具体措施，不

3、得分；不能提供原始 资料，扣1分。2年度定期评判。（11分）1.2.2有进展中医重点专科、学科和加强中 医药人才培养的具体措施和明确的费金投 入。查阅评审前3年相关资料。无具体措施，每项扣1分;无资金投入， 每项扣1分，措施未落实，每项扣1 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.3 分）。31.2.3医院对阻碍中医药特色优势发挥和提 高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分 析（至少每年一次），并制订针对性措施。查阅评审前3年相关资料， 并抽查2项具体措施的落实 情形。未定期开展调研分析或无针对性措施， 不得分；措施未落实，每项扣L 5分， 部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5 分）。31.2

4、.4医院对中医药特色指标（包括中医类 别执业医师占执业医师总数比例、中药人员 占药学人员比例、中药处方占处方总数的比 例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定 期（至少每年一次）进行考核、分析。查阅评审前3年相关资料。未定期进行考核、分析，不得分；分析 不具体，扣1. 5分。31.3医院治理体系中建立引导 发挥中医药特色优势和提高 中医临床疗效的考核和奖惩 鼓舞制度，科室综合考核目标 中将发挥中医药特色优势和 提高中医临床疗效作为重要 指标。（10 分）1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高 中医临床疗效的鼓舞和考核制度。查阅相关资料，并访谈有关 人员。未制定发挥中医药特色优势和提高中 医临

5、床疗效的鼓舞和考核制度，不得 分；制度不完善（如制度不系统，分散 在各种相关制度中），扣1分；已制定， 未实施，扣1分。2 1.3. 2科室综合考核目标中有发挥中医药 特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。科室综合考核目标中无中医药特色优 势和提高中医临床疗效指标，不得分； 已建立，未实施，扣3分。61.3.3医院实行绩效工资治理,将发挥中医 药特色优势和提高中医临床疗效情形的考核 结果表达在科室分配方案中。未实行绩效工资治理，或考核结果未表 达在科室分配方案中，不得分。21.4积极开展中医对口支援工 作，并制定鼓舞措施。（6分）1.4.1将对口支援县中医医院、乡镇卫生院 或社区卫生服务机构的

6、中医药工作纳入院长 目标责任制与医院年度工作打算，并有相关 鼓舞措施。查阅上年度相关资料。未纳入院长目标责任制，扣1分；未纳 入医院年度工作打算，扣1分；无确定 的对口支援单位,扣1分;无鼓舞措施， 扣1分。31.4.2开展中医适宜技术推广、人员交流等 中医对口支援工作。查阅评审前3年相关资料， 并访谈有关人员。未开展中医对口支援工作，不得分；未 开展中医适宜技术推广工作，扣1.5 分；未开展人员交流工作，扣L 5分， 工作不到位，酌情扣分（最少每项扣 0.5 分）。3第二章队伍建设（95分）评判指标评判方法评分细则分值2.1.严格执行国家中医药治 理局关于中医医院人员配备 的相关要求。（50

7、分） 2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医 师）占执业医师比例260%。查阅本年度人事档案及相 关证明材料。每低于标准1个百分点，扣1分。72. 1.2中医类别执业医师（含执业助理医师） 占执业医师比例60%,临床科室（口腔科、 麻醉科除外）不得聘请非中医类别执业医师。查阅评审前3年人事档案及 相关证明材料。中医类别执业医师（含执业助理医师） 占执业医师比例60乐但聘请非中医 类别执业医师，不得分。42. 1.3中药专业技术人员占药学专业技术人 员的比例260%。查阅本年度人事档案及相 关证明材料。每低于标准1个百分点，扣1分。52. 1.4护理人员系统同意中医药知识和技能 岗位培训（培训

8、时刻2100学时）的比例2 70%o每低于标准1个百分点，扣1分。52. 1.5每个临床科室中（口腔科、麻醉科除 外），中医类别执业医师占执业医师总人数比 例260%,同时应符合科室建设与治理指南的 相关要求。每个临床科室不符合要求，扣1分。72.1. 6院级领导中中医药专业技术人员的比 例 260%。每低于标准10个百分点，扣1分。32.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、 科研部门的要紧负责人通过省级以上中医药 政策、中医药知识和治理知识的系统培训。 院长应通过国家中医药治理局中医药政策和 治理知识的系统培训。科主任通过中医药政 策和治理知识的系统培训。查阅上年度人事档案及相 关证明

9、材料。院长不符合要求，扣2分；其他每人 不不符合要求，扣1分，部分符合， 酌情扣分（每人最少扣0.5分）。62. 1.8医院医务、护理、科研、教育等要紧职 能部门负责人（包括正、副职负责人）中， 中医药专业技术人员的比例260%。查阅上年度人事档案及相 关证明材料。每低于标准5个百分点，扣1分。42. 1.9临床科室负责人具有中医类别执业医 师资格或系统同意中医药专业培训两年以上 的比例近60%。每低于标准1个百分点，扣1分。52. 1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉科除 外）中应有具备高级中医专业技术职务任职 资格、从事相关专业工作10年以上的中医类 别执业医师或通过西学中培训的临床类别执

10、 业医师。临床科室科主任应符合科室建设与 治理指南的相关要求。临床科室负责人中应有具备高级中医 专业技术职务任职资格、从事相关专 业工作10年以上的中医类别执业医师 或通过西学中培训的临床类别执业医 师，不符合要求，每个科室扣1分； 科主任不符合要求，每个科室扣1分。42.2制定中医药人员队伍建设 规划和打算，并认真组织实 施。（15分）2. 2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医 院中长期规划中有相关内容。查阅相关资料，并抽查1项 措施的落实情形。无人员队伍建设规划或医院中长期规 划中无相关内容，不得分；措施未落 实，扣2分，部分落实，酌情扣分（最 少每项扣1分）。32. 2.2医院年度工作

11、打算中有优化中医药人 员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措 施，并落实。查阅上年度工作打算，并抽 查1项措施的落实情形。年度工作打算中无相关措施，不得分； 措施未落实，扣3分，部分落实，酌 情扣分（最少每项扣1分）。52. 2.3医院有重点专科（学科）带头人及继承 人选拔与鼓舞机制，并组织实施。查阅相关资料，并访谈相关 人员。无选拔与鼓舞机制，不得分；未组织 实施，扣2分。32. 2. 4开展师承教育，制定师承教育打算和具 体措施。查阅评审前3年相关资料， 并抽查2项具体措施的落实 情形。未制定师承教育打算和具体措施，不 得分；措施未落实，扣3分，部分落 实，酌情扣分（最少每项扣1分）。42

12、. 3认真开展医师定期考核工 作，积极开展中医药连续教育 与培训。（30分）2.3. 1依照中医医院（含中西医结合医院、 民族医医院）中医类别医师定期考核内容 要求，开展以中医药知识与技能为主的医师 定期考核工作。查阅相关资料。未定期考核，不得分；业务水平测评 不以中医内容为主，扣4分。62. 3. 2开展中医住院医师规范化培训。查阅评审前3年相关资料， 并抽查3名医师的培训档 案。未开展培训，不得分；未按打算和要 求培训每人扣2分。42. 3. 3开展中医药专业技术人员“三基”培训。未开展培训，不得分；未按打算和要 求培训，每人扣2分。52. 3.4每年承担省级以上中医药连续教育项 目25项

13、；中医药专业技术人员参加中医药连 续教育并获得规定学分的比例达到100%。查阅上年度相关资料。每年承担省级以上中医药连续教育项 目V5项，每少一项扣1分；中医药专 业技术人员参加中医药连续教育并获 得规定学分的比例每低于标准5个百 分点，扣1分。42. 3. 5开展非中医类别执业医师中医药差不 多知识与技能培训并考核。查阅相关资料，现场考核临 床科室非中医类别执业医 师5人。未开展培训，不得分；未考核，扣4 分；现场考核不符合要求，每人扣2 分，部分符合，酌情扣分（每人最少 扣1分）。62. 3. 6建立中医药专业技术人员技术档案，考 评记录完整。抽查3名中医药专业技术人 员的个人技术考评档案

14、。未建立个人技术考评档案或考评无中 医药内容，每人扣2分。5第三章临床科室建设（165分）评判指标评判方法评分细则分值3.1按照国家中医药治理局 有关规定，合理设置临床科 室，科室命名规范。（20分）3. 1.1临床科室214个（至少设置内科、外 科、妇（产）科、儿科、针灸科、骨伤科、肛 肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感 染性疾病科、急诊科、麻醉科），医技科室27 个（药学部、医学检验科、医学影像科、手术 室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功 能检查室）。查阅相关资料，并实地考查。每少1个科室，不得分。73. 1.2医院和临床科室命名符合规定，不得 有神经科（中心）、神经内科（中心

15、）、消化 科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中 心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科 应命名为外一、外二、外三，不得显现其 他命名。实地考查。医院名称不规范，不得分；科室名 称不规范，每1科室扣4分。103.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。不符合要求，不得分。33.2.按照中医医院临床科 室建设与治理指南的相关 要求加强科室建设与治理。（25 分）3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相 关要求。实地考查。门诊、病房、急诊设置与设施不符 合要求，每个区域扣2分，部分符 合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5 分）。53.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学 术带头人或学科

16、带头人、学术继承人配备满足 科室建设与治理的需要。查阅本年度人事档案。不符合要求，每人扣1分。33. 2. 3按照相关要求开展中医特色服务项目。查阅相关费料，并实地考查。开展中医特色服务项目的数量未达 到要求，每少1项，扣0.5分。43.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药 诊治工作。抽查本年度5份归档病历。查房记录中无上级医师辨证分析与 治疗法则、处方、用药要点讲解记 录，每份病历扣0.5分；对下级医 师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病 历扣0. 5分。53. 2. 5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危 重症、疑难病的水平。抽查5份讨论病例。未开展病例讨论，不得分；病例讨 论中无中医内容，每

17、例扣1分。53. 2. 6三级医师的专科连续教育达到相关要 求。查阅相关资料，并现场访谈 住院医师、主治医师、副主 任以上医师各1人。未按要求开展连续教育，每人扣1 分。33.3在国家中医药治理局印 发的诊疗方案基础上，制定 并实施本科常见病及中医 优势病种中医诊疗方案。定 期对方案实施情形进行分 析、总结及评估，优化诊疗 方案。对中医优势病种的疗 效及中医药特色进行年度 分析、总结和评估，并制定 改进措施。（20分）3. 3. 1在国家中医药治理局印发的诊疗方案 基础上，科室制定至少3个以上常见病及中医 优势病种中医诊疗方案，并表达医院本科室临 床实际和特色，诊疗方案差不多要素齐全。查阅3个

18、病种诊疗方案及其 他相关资料。无中医诊疗方案，不得分；每少1 个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方 案差不多要素（中西医病名、诊断、 治疗、难点分析、疗效评判等）不 全，每少1个要素，每个病种扣0.5 分；未执行国家中医药治理局印发 的诊疗方案，每个病种扣1分；未 表达本科临床实际和特色，每个病 种扣0.5分。43. 3. 2医师把握本专科诊疗方案。现场访谈3名中医类别执业 医师（含科室负责人1名）， 每人访谈1个优势病种，共 访谈3个病种。科室负责人未把握本科优势病种诊 疗方案，扣2分；其他医师未把握， 每人扣1分，把握不全面，酌情扣 分（每人最少扣0.5分）。43. 3. 3诊疗方案在临床中得到

19、应用。抽查3份运行或归档病历（原 则上每个病种1份）。未执行本科诊疗方案，每份病历扣2 分，部分执行，酌情扣分（每份病 历最少扣0.5分）。43.3.4每年对诊疗方案实施情形及中医优势病 种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊 疗方案。查阅评审前3年相关资料。未对中医优势病种的疗效与特色进 行定期分析、总结和评估，每个病 种扣1分，总结、分析、评估不到 位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5 分）；未对诊疗方案进行优化，每 个病种扣1分，优化不符合要求， 酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）。43. 3.5手术科室制定至少3个常见病种围手术 期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中 医药治疗。查阅

20、相关资料，抽查10份手 术病历（应包含3个常见病 种）。未制定围手术期中医诊疗方案，不 得分；每少1个病种诊疗方案，扣2 分；每少1个常见病种手术病历， 扣1分；手术病例未正确配合使用 中医药治疗，每份病历扣0.5分43.4实施国家中医药治理局 制定的常见病及中医优势 病种中医临床路径。定期对 临床路径实施情形进行统 计分析，不断完善和改进。（15 分）3.4.1实施常见病及中医优势病种中医临床路 径，并制定实施方案。查阅1个病种的相关资料。未制定本科室常见病及中医优势病 种中医临床路径实施方案，不得分。33.4.2医师把握本专科常见病及中医优势病种 临床路径。现场访谈3名中医类别执业 医师（

21、含科室负责人1名）。科室负责人未把握本科常见病及中 医优势病种临床路径，扣3分；其 他医师未把握，每人扣2分，把握 不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5 分）。73.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应 用。抽查3份运行或归档病历。无临床路径表单，每份病历扣0.5 分；未执行临床路径或诊疗方案， 每份病历扣0 5分。33. 4.4每年对临床路径实施情形进行统计分 析，提出完善和改进路径标准的建议。查阅近一年相关资料。未对临床路径的实施情形定期检查 分析，不得分；未提出改进措施， 扣1分。23.5严格执行中医病历书 写差不多规范和中医电3. 5.1入院记录四诊资料完整。抽查近1年10份归档病历。

22、四诊资料不完整，每份病历扣0.5 分。4子病历差不多规范（试 行），中药处方格式及书写 符合相关规定。（23分）3. 5. 2首次病程记录表达理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣0.5 分。43. 5. 3病程记录表达理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣0.5 分。53.5.4中医方药记录格式及书写符合中药处 方格式及书写规范要求。中医方药记录格式及书写不符合要 求，每份病历扣0.5分。33.5.5中药处方格式及书写符合中药处方格 式及书写规范要求。抽查近1年20张门诊饮片处 方。处方格式及书写不符合要求，每张 处方扣0.2分。33. 5.6电子病历治理符合中医电子病历差不 多规范

23、（试行）。实地考查，并抽查3份住院 电子病历。未实施中医电子病历，不得分；电 子病历系统不符合要求，酌情扣分 （最少扣1分，最多扣3分）；无 电子病历治理部门，扣2分；未配 备专职人员扣2分；电子病历内容 不符合要求，每份病历扣1分。43. 6严格执行中成药临床 应用指导原则。（10分）3. 6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。抽查近1年10份归档病历。使用中成药无记录、未辨证或辨证 不正确，每份病历扣0.5分。43. 6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。抽查近1年20张中成药处万O无病名诊断、证候诊断，用药不合 理（不合理配伍，不符合联合用药 原则），每张处方扣0.2分。43.6.3

24、门诊中成药使用剂量、用法正确。剂量、用法错误，每张处方扣0.1 分。23.7中医类别执业医师把握中医基础理论、差不多知识与差不多技能，对本 科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断 提高。（9分）现场考核3名中医类别执业 医师（科室负责人或学科带 头人、主治医师、住院医师 各1名）。科室负责人或学科带头人未把握诊 断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方 剂，每项扣3分；其他医师未把握， 每人每项扣2分。93.8按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（8分）查阅设备清单，并抽查3种 设备使用情形（分属于3个 科室，每个科室抽1种）。中医诊疗设备配置未达12类，每少 一类，扣2

25、分；未达35种，每少一 种，扣1分；设备未使用，每种扣2 分。83.9开展中医诊疗技术项目 和中医综合治疗。（20分）3. 9.1开展中医医疗技术项目260种。查阅本年度中医医疗技术项 目清单。每少1项，扣1分。103.9.2采纳非药物中医技术治疗人次占医院 门诊总人次的比例210%。查阅上年度医院针灸科、推 拿科、康复科等以非药物中 医技术治疗为主的科室的门 诊人次。每低于标准1个百分点，扣0.5分。43.9.3设立中医综合治疗室的科室数不低于开 设病房的临床科室总数的60%,门诊设立中医 综合治疗区。实地考查，并抽查3个病区。未设立中医综合治疗室，每个病区 扣2分；门诊未设立中医综合治疗

26、区，扣2分。43.9.4至少选择一个病种开展多专业一体化诊 疗服务，为病人提供全面、全程、全方位的服 务。实地考查。未开展，不得分。23.10研制和使用一定数量 的医疗机构中药制剂；门诊 中药处方数、中药饮片处方 数占门诊处方总数及中药 饮片处方数与门诊人次的 比例达到规定要求。（15分）3. 10. 1常年应用的医疗机构中药制剂230种。查阅上年度医疗机构中药制 剂入出库单和医疗机构制剂 注册许可证。无医疗机构中药制剂，不得分；制 剂每少1种，扣1分；有制剂但未 生产，每种扣0.5分（最多扣3分）。53. 10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、 医院制剂）处方比例与60%；中药饮片处方占

27、门诊处方总数的比例230,查阅上年度的统计资料，并 抽查核实。每低于标准1个百分点，每个指标 扣1分。73.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例2 50% o每低于标准1个百分点，扣0.5分。3第四章重点专科建设（105分）评判指标评判方法评分细则分值4.1省级以上中医重点专科 （专病）达到一定数量，专 科床位、设备、人员、技术 及业务达到规定要求。（25 分）4. 1. 1省级以上中医重点专科（专病）23个， 至少有1个国家级中医重点专科。查阅相关资料，实地考查。不达标，不得分。44. 1.2专科床位数（不含加床）230张。专科床位数V30张，每低10%,扣1 分。34. 1.3按照中医医

28、院医疗设备配置标准要 求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作 需要。未按照中医医院医疗设备配置标准 配备中医诊疗设备，不得分；诊疗设 备不能满足临床工作需要，扣2分。34. 1.4中医类别执业医师占执业医师的比例2 70%；专科学术带头人在省级以上学术团体任 职。查阅相关资料。中医类别执业医师占执业医师的比 例，每低于标准5个百分点，扣1分； 学术带头人不符合要求，扣1分。44. 1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中 医辨证论治准确率达到100%。查阅10份病房运行病历或 10份门诊病历。辨证论治不准确，每份扣2分。54. L 6中医治疗率260%,优势病种住院中医治 疗率270机查阅上

29、年度统计资料。中医治疗率60%,扣1分；优势病种 中医治疗率V70每个病种扣1分。24. L 7采取措施，转化科研成果，在临床诊疗 中应用，提高中医临床疗效。查阅评审前3年相关资料。无以提高临床疗效为目标的科研成果 转化，不得分。24. 1.8专科服务量在相应级别中医同专业科室 中领先，门诊量、出院人数逐年增加。查阅评审前3年统计资料。门诊量未逐年增加，扣1分；出院人 数未逐年增加，扣1分。24.2制定并实施专科建设进 展规划、工作打算和发挥中 医药特色优势及提高中医 临床疗效的具体措施。确定 的优势病种应具有明显的 中医药特色优势，要紧研究4. 2.1按照要求制定专科建设进展规划。查阅相关资

30、料。未制定专科建设进展规划，不得分， 专科建设进展规划内容不完整，酌情 扣分（最少扣0.5分）。24. 2. 2制定年度重点专科工作打算。查阅评审前3年相关费料。未制定年度工作打算，每少一年扣1 分，工作打算内容不完整或与进展规 划不相符，酌情扣分（最少扣0. 5分）。2课题应针对优势病种的中 医治疗难点。（13分）4.2.3制定本专科发挥中医药特色优势和提高 中医临床疗效的具体措施（可表达在年度工作 打算中）。查阅评审前3年相关资料， 并抽查2项措施的落实情形。未制定具体措施，不得分；措施未落 实，每项扣1分，部分落实，酌情扣 分（最少扣0.5分）。34.2.4确定的优势病种应具有明显的中医

31、药特 色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病 种前列。查阅相关资料。未确定优势病种，不得分；确定的优 势病种达不到收治病种前列，每个病 种扣1分；确定的病种中医药特色优 势不明显，疗效不突出，酌情扣分（每 个病种最少扣0.5分，最多扣1分）O34. 2.5研究课题注重解决优势病种中医治疗难 点O查阅相关资料。研究课题未注重解决优势病种中医治 疗难点，每个病种扣1分。34.3.在国家中医药治理局 印发的诊疗方案基础上，制 定并实施本专科优势病种 和常见病种的中医诊疗方 案，定期对中医治疗方法的 临床疗效进行评判，分析中 医治疗的难点并提出解决 难点的思路和措施。（28分）4. 3.1在国家中医

32、药治理局印发的诊疗方案 基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种 中医诊疗方案，并表达医院本科室临床实际， 突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案差 不多要素齐全。查阅3个病种诊疗方案及其 它相关资料。无中医诊疗方案，不得分；低于3个 病种诊疗方案，每少一个病种，扣3 分；未执行国家中医药治理局印发的 诊疗方案，每个病种扣2分；中医诊 疗方案未反映本专科特色，每个病种 扣1分，反映不充分，酌情扣分（每 个病种最少扣0.5分）；诊疗方案差 不多要素（中西医病名、诊断、中医 药综合治疗方法、难点分析、疗效评 判等）不全，每少1个要素，每个病 种扣0.5分。64. 3.2医师把握本科诊疗方案。现场访

33、谈3名中医类别执业 医师（含科室负责人1名）， 每人访谈1个优势病种，共 访谈3个病种。科室负责人未把握本科优势病种诊疗 方案，扣3分；其他医师未把握，每 人扣2分；把握不全面，每人扣1分。64. 3.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份运行病历（原则上 每个病种1份）。未执行诊疗方案，每份病历扣2分， 部分执行，每份病历扣1分。64. 3.4定期（每年至少一次）对优势病种诊疗 方案的实施情形和中医临床疗效进行分析、总 结和评判，中医疗效评判客观、科学。查阅评审前3年相关资料。未对诊疗方案实施情形和中医临床疗 效进行评判，每个病种扣2分；未定 期评判，每个病种扣1分；分析、总 结、评判不到位，

34、每个病种扣0.5分； 中医疗效评判不客观,每个病种扣0.5 分。54.3.5分析、提出优势病种的中医治疗难点， 并有明确的解决思路和措施。未开展难点分析工作，每个病种扣2 分；难点分析不符合要求，每个病种 扣1分；未提出解决难点的思路和措 施，每个病种扣1分；思路和措施不 符合要求，每个病种扣0.5分。54. 4.推广应用国家中医药 治理局公布的中医临床路 径。（12分）4.4. 1实施中医临床路径，并制定实施方案。查阅1个病种的相关资料。未制定本科室中医临床路径实施方 案，不得分。24.4. 2医师把握本专科常见病中医临床路径。现场访谈3名中医类别执业 医师（含科室负责人1名）。科室负责人未

35、把握本科常见病中医临 床路径，扣3分；其他医师未把握， 每人扣2分；把握不全面，每人扣1 分。54. 4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应 用。抽查3份执行路径病历。未执行临床路径和诊疗方案，每份病 历扣L 5分；无临床路径表单，每份 病历扣1分。34. 4.4每年对临床路径实施情形进行统计分 析，不断完善和改进路径实施方案。查阅上年度相关费料。未对临床路径的实施情形定期检查分 析，不得分；未提出改进措施，扣1 分。24.5开展本专科临床体会整 理与应用，加强名老中医学 术体会继承工作，培养专科4. 5.1有本专科学术体会继承工作打算和措 施，有明确的名老中医学术继承人。查阅评审前3年相关资

36、料， 并现场考核学术继承人。未开展名老中医学术体会继承工作， 不得分；无工作打算和措施，扣1分； 学术继承人不明确，扣1分。2学术继承人。（11分）4. 5.2专科学术继承人把握名老中医学术体 会。学术继承人未把握本专科名老中医学 术体会，扣1分，把握不全面，扣0. 5 分；未能提供原始跟师记录、论文等 相关学术继承工作材料，扣2分。34. 5.3名老中医的学术思想及实践体会在专科 临床中得到应用。查阅相关资料，检查代表性 2份病历。不能提供应用本专业有代表性的名老 中医的学术思想及实践体会应用证据 者，扣2分；未在病历中表达，每份 扣1分。34. 5.4开展本专科领域文献记载的中医诊疗方 法

37、挖掘、整理与应用。查阅相关资料。未开展挖掘、整理工作，不得分；未 将其中有效的中医诊疗方法应用于临 床，扣1分。24.5.5对民间具有价值的方药及特色疗法、诊 疗体会和方法进行收集、整理。查阅相关资料。未开展收集与整理工作，不得分。14.6开展专科诊疗技术及特 色疗法，研制和使用专科中 药制剂。（11分）4. 6.1至少有3项专科技术及特色疗法操作规 范，并在临床应用。查阅相关资料，现场访谈与 考核2名医师。专科技术及特色疗法每少一项，扣1 分；操作规范不具体，每项扣0.5分； 未在临床应用，每项扣1分。34. 6. 2医师熟练把握本专科技术及特色疗法。考核不合格，每人扣2分。44. 6. 3

38、临床应用的专科中药制剂品种23种。查阅相关资料。少于3个品种，每少一种，扣1分。34. 6. 4制定专科中药制剂研究打算并实施。无打算，不得分；未实施，扣0.5分。14.7建立重点专科研究室， 开展提高中医临床疗效的 专科研究工作。（5分）4.7. 1建立重点专科研究室，并有负责人与相 应专兼职研究队伍。查阅相关资料，并现场考查。无研究室，不得分；负责人不明确， 扣1分；无专兼职研究队伍，扣1分。24.7.2研究室有临床研究规划与年度打算，开 展以解决优势病种难点问题和提高中医临床 疗效为核心的文献整理与临床研究工作。无规划与年度打算，不得分；未开展 相关文献整理与临床研究工作，扣1 分。24

39、. 7.3有以解决优势病种难点问题和提高中医 临床疗效为核心的23个稳固的研究方向， 不断深化临床研究。研究方向与难点问题和提高中医临床 疗效结合不紧密，扣0.5分；研究方 向不稳固，扣0. 5分。1第五章中药药事治理（80分）评判指标评判方法评分细则分值5.1医院药事治理组织定期对临床使用中药进行监督、评判和指导，合理遴 选医疗机构内使用的中药。（2分）查阅评审前3年相关资料。未对临床使用中药进行监督、评判和 指导，不得分；每年少于2次，扣1 分。25.2中药房设置达到医 院中药房差不多标准。（22 分）5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中 成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药

40、室。实地考查。每少1个部门（组），扣0.5分。35.2.2中药房应当远离各种污染源，中药饮片调 剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的 通风、除尘、防积水以及消防等设施。中药房距各种污染源较近，扣0.5分； 缺少有效的通风、除尘、防积水、消 防设施，每少一种扣0.5分。25.2.3中药饮片调剂室面积2100平方米；中成药 调剂室面积260平方米。中成药调剂室、中药饮 片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适 应。中药饮片调剂室面积低于100平方 米，扣2分；中成药调剂室面积低于 60平方米，扣2分；中成药、中药饮 片调剂室面积与医院的规模和业务需 求不相适应，每项扣1分。55.2.4中药

41、房的设备（器具）应当与医院的规模 和业务需求相适应。设备（器具）与医院的规模和业务需 求不相适应，酌情扣分。25. 2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适 应。查阅本年度人事档案及相关 证明材料，并实地考查。中药房人员配备与医院的规模和业务 不相适应，酌情扣分。15. 2.6中药房主任或副主任中，应当有副主任中 药师以上专业技术职务任职资格的人员。查阅本年度人事档案及相关 证明资料。不符合要求，不得分。25.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以 上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别体会的 人员或具有丰富中药饮片鉴别体会的老药工。中 药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业 技术职务

42、任职资格（小包装饮片的复核人员应具 有中药师以上专业技术职务任职资格）。煎药室负 责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格， 煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应 资格的人员。查阅本年度人事档案及相关 证明资料。不符合要求，每人扣1分。55.2.8制定以中药内容为主的在职教育培训制度 和培训打算，并组织实施。查阅审查前2年相关资料。无培训制度和培训打算，不得分；有 培训打算，未实施，扣1分。25.3严格执行医院中药 饮片治理规范。（18分）5. 3. 1建立中药饮片采购制度，采购程序符合 相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。查阅相关资料（如中药饮片 采购制度、采购打算、供应 商资质档

43、案、评估记录等）。无中药采购制度或供应商资质不符合 要求或有伪、劣药品及明令禁止购销 的产品，不得分；采购制度不完善， 扣1分；评估记录不完整，扣1分。35.3.2中药饮片验收治理制度健全并落实到位， 记录完整。查阅中药饮片验收治理制度 及上年度进货质量验收记录 或入库清单。无制度或无记录，不得分；制度不完 善，扣1分；记录不完整，扣1分。35.3.3中药饮片储存治理规范，有保证质量的治 理制度和设施条件，做到定期养护。查阅相关资料，并实地考查。中药饮片有变质、霉变、生虫、串药 等现象或无储存治理规范、制度，不 得分；设施条件不完善，扣1分；养 护记录不完整，扣1分。35.3.4毒性中药饮片、

44、按麻醉药品治理的中药饮 片治理符合国家的相关法律法规。查阅相关资料，实地考查， 并抽查10张毒性中药饮片、 按麻醉药品治理的中药饮片 处方。未按规定实行双人双锁治理，扣1分； 账物不符，扣1分；含毒性中药饮片、 按麻醉药品治理的中药饮片处方调剂 不符合规定，每张扣0.2分。25.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范， 严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%, 每剂重量误差应在5%以内。查阅相关资料，实地考查， 并抽查1日中药饮片处方和 调剂后的中药饮片处方20 剂。无饮片调剂制度和操作规范，不得分； 未按规定审核或无复核签字，每张处 方扣0. 5分（最多扣2分）；重量误差 不符合要求

45、，每剂扣0. 5分（最多扣 2分）。55. 3.6具备受患者托付，按医师处方（一人一方） 应用中药传统工艺（膏方、散剂等）进行加工等 服务的能力。查阅相关资料，并实地考查。设备不齐全，能力不具备，不得分。25. 4按要求积极使用小包装中药饮片。（7分）查阅相关资料，实地考查， 并随机抽查评审前1个月的 处方。小包装中药饮片少于300种，不得分； 有小包装中药饮片，但小包装中药饮 片处方数占门诊中药饮片处方总数 （不含代煎处方数和中药配方颗粒处 方数）的比例30%,每降低5个百分 点，扣1.5分。75. 5严格执行医疗机构 中药煎药室治理规范。（15 分）5. 5.1有与本单位实际情形相适应的煎

46、药室工作 制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的 质量操纵、监测工作。无工作制度和相关设备的标准化操作 程序或未开展质量操纵、监测工作， 不得分；质量操纵、监测工作不到位， 酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。45.5.2煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设 施和辅助用具，流程合理。布局不合理，扣0.5分；流程不合理， 扣05分；设施设备和辅助用具配备 不完善，扣0.5分。25.5.3煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容 器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记 录。未定期消毒、无清洁规程或无每日清 洁记录，不得分；消毒记录和每日清 洁记录不完整，每项扣1分。35.5.4煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工 作量）相适应。煎药室面积与本单位的业务规模（煎 药工作量）不相适应，酌情扣分。15.5.5煎药操作记录