2023年济宁市医保医师考试复习资料.docx

《2023年济宁市医保医师考试复习资料.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023年济宁市医保医师考试复习资料.docx（133页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。

1、刖言2023年起,我市对100多家医保定点医院建立了执业医师信息库,实施了执业医师医保服务管理制度。依据省厅要求，要在全市范围内建立医疗保险执业医师（简称医保医师）信用档案制度，这是我市依据国家和省有关要求，为进一步加强医保基金管理、规范医疗行为、限制医疗费用过快上涨实行的管理举措。一、建立医保医师信息库，实施医保医师医保服务管理的目的和意义前，我市市登记注册的执业医师1万余名。这些医师在各自的岗位上兢兢业业、任劳任怨、救死扶伤，为广阔市民供应了较优质的医疗服务，保障了人民群众的生命和健康，为我市医疗卫生事业的发展和医保改革作出了应有的贡献。同时，执业医师作为医保基金运用的“守门人”，担负着合

2、理运用医保基金的重要责任。绝大部分执业医师都能够细致执行医保、卫生、物价等有关规定，向参保人员供应优质价廉的基本医疗服务，为医保基金的合理运用发挥了重要作用。但是，我们也发觉，有些执业医师还存在一些不规范的医疗行为，造成了医保基金奢侈，个别医师还发生骗取医保基金的行为，这不仅使医保基金受到很大损失，还增加了参保人员的医疗费用负担，广阔参保人员看法很大。医疗机构的（助理）执业医师，经过医保学问培训和考核合格的，签署服务协议后成为医保医师。医疗保险经办机构通过建立医保医师信息库，实施医保医师医保服务管理，建立奖惩激励机制，对医保医师的执业资质、诊疗行为和发生的医疗费用进行监督管理，一是将有利于进一

3、步规范医保医师的医疗行为，为广阔参保人员供应更加优质、价廉的医疗服务，二是有利于限制医疗费用不合理增长，削减医保基金奢侈，维护医保基金的公共利益。二、建立医保医师信息库的范围和要求保医师信息库管理的范围是，经卫生行政部门注册，在我市各级各类定点医院开展医疗活动，为参保人员供应医疗服务，经过医疗保险经办机构的培训和考试，并签署了服务协议的执业医师（包括乡镇社区卫生服务中心的执业助理医师）。疗保险经办机构为每一个医保医师建立ID码，纳入医保医师信息管理系统；定点医院将医保医师在为我市参保人员供应医疗服务中发生的每一条医疗费用信息上传至医保结算系统；医疗保险经办机构对医保医师的医疗费用信息进行视察和

4、管理。定点医院应严格按要求上传医保医师的信息，并刚好办理执业医师新增、注销或注册内容等状况的变更，否则，医疗保险经办机构将不予结算相关费用。三、实施医保医师医保服务管理的相关内容先，医疗保险经办机构将对医保医师发生的医疗费用进行分析和监管，刚好发觉不合理用药、不合理检查、不合理收费等行为，尤其高费用疾病加强监管。其次，将对同级同类同科室医保医师的医疗费用及构成进行排比，对排名居前的医保医师进行重点监管。再次，跟踪和分析临床上用量较大的药品的运用状况，核查用药的合理性和合法性。在此基础上，我们在经过一段时间的管理运行后，总结阅历，进一步完善相关管理措施。四、医保医师医保服务管理的奖惩措施能够很好

5、地执行医保政策、维护医保基金表现突出的医保医师及其所在定点医院，医疗保险经办机构将在肯定范围内赐予激励和表扬。于经查实存在医保违规行为的医保医师，医疗保险经办机构可以实行下列措施，一是对其进行警告、通报指责，并进行重点监管，实时监督其医疗行为；二是将违规状况通报卫生行政部门，由卫生行政部门作出相应的处理；三是对严峻违规的医保医师，医疗保险经办机构将依据有关规定，暂停其发生的医疗费用的医保结算，甚至由卫生行政部门吊销执业资格；四是对发觉有犯罪嫌疑的，将移送司法机关，追究其刑事责任。同时，医保医师所在的定点医院仍应当担当管理责任,医疗保险经办机构将依据情节轻重，依据有关规定，实行追款、行政罚款等处

6、理措施。五、医疗保险经办机构进一步加强医保基金监管、合理限制医疗费用的相关措施疗保险经办机构非常重视医保基金的监管，实行多种防范措施。下一步，医疗保险经办机构将从以下几方面，进一步加强医保基金运用的监管：一是建立医保医师信息库，加快推动规范定点医院上传费用信息；二是制定实施医疗保险监管方法，为医疗保险监督检查供应有力的依据；三是充分发挥医保网络系统的功能，建立费用实时上传和网上监控系统；四是主动与相关部门协作，实行联合稽查，加大对奢侈医保基金行为的打击力度；五是探讨医保医师医保诚信管理，激励医保医师加强自律规范，增加医保服务的诚信意识。同时，医疗保险经办机构还将在定点医院分级管理、医保基金总额

7、预付等方面主动尝试，从机制上限制医疗费用过快上涨。点医院中的医保医师既是医保基金的运用者，也是医保基金的“第一守门人”，在肯定程度上讲，医保基金的支出完全取决于医保医师手中的一支笔。我们恳切希望全市定点医院的医保医师管好手中的这支笔，用好医保基金，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗,使参保人员切实享受到价廉质优的基本医疗服务。我们也希望广阔市民主动参与医保医师医保服务行为的管理，共同关注、共同维护医保基金的合理运用。济宁市社会保险事业局2023年11月1日范进行信息采集，细致进行身份核对保人员住院时，医护人员首先运用其社保卡或身份证号调取参保信息。对于医保认证系统中无指纹或头像信息的参

8、保人员，医护人员对其身份进行人工识别，经确认人、证相符后,再进行信息采集。指纹信息宜采集双手两个手指（举荐无名指）指纹，头像信息为一枚正面免冠头像（仅含头部和颈部）。采集信息上传医保认证系统并保存备查。于医保认证系统中已保存指纹信息的参保人员，应严格进行指纹比对确认。指纹信息比对时，系统不识别或因病情不能进行指纹比对的，由医护人员人工识别。人工识别确认为本人的，可点击“人工识别”按钮进行身份确认，同时录入实行人工识别缘由。经人工识别仍难以确认的，由医疗机构医疗保险管理办公室审核确认。医院级别首次住院基本医疗保险支付比例大病保险像信息一般保存5年。超过5年的，在经指纹比对核实身份后，可重新采集头

9、像信息。不足3个月龄的婴儿，不采集指纹和头像信息。医保综合认证系统中存有信息不齐全的，要刚好进行补采。经身份识别或经识别为非参保人员本人的住院人员，不得进行医保住院登记。济宁市基本医疗保险政策职工医疗保险政策、职工住院待遇入医保报销范围的住院医疗费支付标准如下。统筹支付额10万元（含）以下在职退休10-45万元一级医院40090%95%90%二级医院50085%90%三级医院60085%90%:1、在1个年度内从第2次住院起先，在职职工、退休职工每次住院起付标准分别降低150元、200元；、在中医医疗机构就医，起付标准降低100元，住院费用支付比例提高5%,最高最高支付比例为95%：、患恶性肿

10、瘤住院治疗的，每年只收取一次起付标准，患精神疾病住院治疗的，取消起付标准；、市内定点医院之间转诊转院视为一次住院，转入医院起付标准高于转出医院的，应补缴差额。、职工门诊慢性病、病种范围（45个）：.甲类病种3种，包括：恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、器官移植。乙类病种42种：高血压病（3级）、冠心病、心肌病、脑出血脑梗塞、糖尿病、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退、肺间质纤维化、肺心病（慢性堵塞性肺气肿）、支气管哮喘、风湿性关节炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、痛风、肝豆状核变性、慢性肝炎、肝硬化（失代偿期）、溃疡性结肠炎、消化性溃疡、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭（失代偿期）、精神疾病、癫痫、系统

11、性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森综合症、股骨头坏死、颈腰椎病、四周血管疾病、血管支架术后抗凝治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、血友病（A、B血管性血友病）、再生障碍性贫血、恶性贫血、特发性骨髓纤维化、骨髓增生异样综合症、结核病、银屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生、苯丙酮尿症。、鉴定。甲类病种可随时申报，随时鉴定。乙类病种市直每季度集中鉴定一次，报送材料时间为每季度第一个月的5日150,受理地点是市直机关医院，鉴定时间为每季度第一个月的第三周的周六、周日两天。县市区门诊慢性病的鉴定时间由县市区医保经办机构确定。、所需打算材料：济宁市基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批表；身份证、医保证复

12、印件；二级以上医疗保险定点医院出具的门诊病历、住院病历（复印件）、诊断证明、检查检验报告单等资料。、支付标准。纳入统筹的医疗费用，100O元以上的部分，甲、乙类疾病的支付比例分别为85%、75%；进入大额医疗救助的支付比例为90%。、急诊视察、符合下列急诊视察12种状况之一的门诊费用，按住院医疗费结算。体温（腋下）39。C以上者；各种急性出血；各种急性炎症伴有高热者（38。C以上）；各种缘由所致休克；各种急性意外伤（不含交通事故及打架斗殴所致损害）；各种急性意外中毒；急性心力衰竭、心肌梗塞、心律失常；（8）急腹症；急性尿道疾患、尿闭、血尿、急性肾功能衰竭；高血压脑病、脑血管意外；QD昏迷、抽搐

13、、癫痫发作；急性变态反应疾病。、医疗待遇。急诊视察时间最长不超过3天。因病情恶化需住院治疗的，住院费与门诊费用合并计算，患者只负担一次起付标准。、职工门诊统筹、签约。每年1-6月份，参保人员依据意愿到社区卫生医疗机构签约，自主选择定点医疗机构，一个年度不得变更。确需变更的，请于UT2月份重新签约，选择下年度的定点医疗机构。、待遇。参保人员凭医疗保险证（社保卡）到定点医疗机构就医，纳入统筹的门诊医疗费，30元以上的部分按50%比例报销，一个年度内最高支付600元。居民医疗保险政策、居民个人账户023年至2023年，划入资金标准为每人每年70元。、住院医疗待遇:一）起付标准：在一二三级医疗机构住院

14、，基本医疗保险基金的起付标准分别为200元、500元、1000元。二）支付比例：、成年居民住院发生的政策范围内的医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以下的部分，一二三级医疗机构基金支付比例分别为80%、70%、55%；、在实施基本药物制度的一级以下（含一级）医疗机构发生的基本药物费用，支付比例提高10%；、在中医医疗机构运用中药饮片和中医相宜技术发生的住院费用，支付比例提高10%；、学生和其他未成年人住院发生的医疗费，在成年居民支付比例的基础上提高5%；、无责任人的意外损害发生的住院医疗费，支付比例按同级医院的60%,一个年度内最高支付限额3万元;、在二级以上（含二级）定点医疗机构发生的住院

15、费用（住院起付标准除外），基本医疗保险基金实际支付比例不低于30%o、居民门诊慢性病医疗保险待遇一）病种范围（47种）.甲类病种7种，包括：恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、器官移植、血友病（A、B血管性血友病）、再生障碍性贫血，0至7周岁儿童脑瘫、智障及孤独症，0至6周岁残疾儿童（听力语言残疾儿童、白内障儿童、肢残儿童、低视力儿童和因预防接种异样反应导致的残疾儿童）抢救性康复治疗。.乙类病种40种，包括：高血压病（3级）、冠心病、心肌病、脑出血脑梗塞、糖尿病、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退、肺间质纤维化、肺心病（慢性堵塞性肺气肿）、支气管哮喘、风湿性关节炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、痛

16、风、肝豆状核变性、慢性肝炎、肝硬化（失代偿期）、溃疡性结肠炎、消化性溃疡、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭（失代偿期）、精神疾病、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森综合症、股骨头坏死、颈腰椎病、四周血管疾病、血管支架术后抗凝治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、恶性贫血、特发性骨髓纤维化、骨髓增生异样综合症、结核病、银屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生，苯丙酮尿症。二）医疗保险待遇诊慢性病发生的医疗费用，一个自然年度内医疗保险基金支付的起付标准为500元；尿毒症透析治疗和血友病门诊治疗不设起付标准。甲类病种医疗保险基金支付比例为70%,乙类病种支付比例为60%；一个自然年度内，甲类疾病的

17、最高支付限额为50000元，乙类疾病5000元，患两种或两种以上甲类疾病的最高支付限额为100OOO元（恶性肿瘤患者同时有两个部位肿瘤或转移肿瘤的，不再重复享受补助待遇）；患两种或两种以上乙类疾病的最高支付限额6000元；同时患甲类、乙类疾病的，依据甲类疾病的支付比例，最高支付限额为55000元。、居民大病保险医疗待遇支付范围和标准一）支付范围民大病保险的保障范围与居民基本医疗保险相连接，实行按医疗费用额度补偿的方法，对居民一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险赐予

18、补偿。居民大病保险的医疗年度为1月1日至12月31日。二）医疗待遇.起付标准。2023年，居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不赐予补偿。.支付比例。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、10万元以下的部分赐予50%补偿；10万元以上（含10万元）、20万元以下的部分赐予60%的补偿；20万元以上（含20万元）以上的部分赐予65%补偿。.支付限额。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高赐予30万元的补偿。居民基本医疗保险和大病保险支付医疗费用合计最高支付限额为45万元。、居民大病保险医疗转诊转院有关政策、转诊转院的条件程序和医疗待遇诊转院包

19、括市内转诊转院和市外转诊转院。一）市内转诊转院、市级医疗机构的范围。济宁市主城区内的综合定点医疗机构均属于市级医疗机构，县（市、区）参保居民因病到市级医疗机构住院治疗的，应办理市内转院手续。各县（市、区）可依据参保居民的就医需求，并结合市级医疗机构的具体状况，合理确定本县（市、区）参保居民到市级医疗机构的转诊转院范围和方法。、转诊转院程序。参保居民需到市级医疗机构住院治疗的，由参保地定点医疗机构填写济宁市基本医疗保险转诊转院审批表，到相应社会保险经办机构办理备案登记手续后，方可到市级医疗机构住院治疗。、医疗待遇。转诊转院发生的医疗费，医疗保险基金支付比例依据转入医疗机构的标准执行；未按规定办理

20、转诊转院手续的，支付比例降低10%。二）市外转诊转院、市外转诊转院条件。经市内二、三级定点医疗机构或二级以上专科医疗机构诊治后无法确诊，或确诊后无治疗条件的疑难病症，可按规定办理市外转诊转院手续。外转诊转院程序不得转往盈利性的中外合资医院、非公立医院、未获得当地政府批准作为医保地点医院的部队医院、县级以下医院及各地医院兴办的专家门诊、诊所。、转诊转院程序。济宁市主城区内（任城区、济宁高新区、太白湖新区、济宁经济开发区）的参保居民转诊转院，须由三级综合医疗机构或二级专科医疗机构填写济宁市基本医疗保险转诊转院审批表，报相应社会保险经办机构审核同意;其他县（市、区）的参保人员转诊转院，由二级或以上定

21、点医疗机构、专科医疗机构填写济宁市基本医疗保险转诊转院审批表，报相应社会保险经办机构审核同意，可转往市外的三级定点医疗机构。、转诊转院的期限。市外转诊转院手续批准后的有效期限为30日；在转入医疗机构的治疗时间原则上在两个月以内，确需超过两个月的，持转入医疗机构的治疗方案等资料到参保地社会保险经办机构办理延期手续，最长不超过三个月；无正值理由未刚好办理延期手续的，自应当办理延期手续之日起，停止享受医疗保险待遇。、医疗待遇。转诊转院到市外定点医疗机构就医的，政策范围内的医疗费用，个人负担10%后，再按规定的比例支付；未办理转诊转院手续到市外定点医疗机构的，个人负担15%后，再按规定的比例支付。市外

22、转诊转院起付标准、支付比例执行市内三级医院的标准，最高支付限额与本市一样。三）其他市外就医状况、高校生在节假日、公休日、因病休学或实习期间，因病确需住院的，可在居住地或实习地的定点医疗机构就医，应在入院5日内向参保地社会保险经办机构备案登记，发生的医疗费用按本市医疗保险规定的比例执行。、参保人员在外地务工、经商、长期探亲、上学期间因病住院的，应在入院5日内向参保地社会保险经办机构备案登记，发生的政策范围内的医疗费用，个人负担10%后再按规定的比例支付；未备案登记发生的政策范围内的住院医疗费用，经社会保险经办机构确认，个人负担15%后再按规定的比例支付。、参保居民因急诊在市内非定点医疗机构或市外

23、医疗机构住院治疗的，应在5日内社会保险经办机构备案，政策范围内的医疗费用，个人负担5%后按规定比例支付；未备案发生的医疗费用，个人负担15%后再按规定的比例支付。、参保居民因非急诊疾病在市外营利性的中外合资医院、非公立医院、未获得当地政府批准作为医保定点医院的部队医院、县级以下医院及各类社会兴办的专家门诊、诊所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付、转诊转院的医疗费用结算一）市内转诊转院医疗费用结算。依据“市级统筹、分级管理”的原则界定结算范围，具体结算范围依据关于居民基本医疗保险医疗费用实行总额限制下的复合式结算方法的通知（济人社发202353号）执行。二）市外转诊转院医疗费用结算、省内联网医

24、院结算。在省内联网医疗机构发生的住院医疗费用，依据省统一规定的标准报销，病人只交纳个人应负担的部分，医疗保险基金应支付的部分由市社会保险事业局通过省级结算平台进行结算。、省外非联网医院结算。在省外医疗机构发生的转诊转院医疗费用先由个人垫付,出院后凭济宁市基本医疗保险转诊转院审批表、住院病历（复印件）、费用清单和有效票据等资料，到参保地社会保险经办机构审核报销。、居民医疗保险精准扶贫相关政策一）降低慢性病起付标准，提高门诊医疗费报销比例。经鉴定为慢性病的扶贫对象在定点医疗机构门诊就医，医疗保险基金支付的起付标准由500元降为200元；报销比例提高10%,即甲类病种报销比例由原来的70%提高到80

25、%、乙类病种由原来的60%提高到70%o二）降低住院起付标准，提高住院医疗费报销比例。扶贫对象在一、二、三级定点医疗机构住院，医疗保险基金支付的起付标准由原来的200元、500元、100O元分别降为100元、300元、500元；医疗费报销比例提高10%,即由原来的80%、70%、55%分别提高到90%、80%、65%。三）取消大病保险起付标准，做好与医疗救助的连接工作。经基本医疗保险报销后，扶贫对象个人负担的政策范围内医疗费，在省规定的大病保险起付标准以下的部分，按50%的比例报销；起付标准以上的部分由大病保险基金报销，每段报销比例提高5%；一个年度内，大病保险最高支付限额提高到50万元。经基

26、本医疗保险和大病保险报销后，剩余的医疗费按规定纳入医疗救助、临时救助和慈善救助范围。山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品书目（2023年版）凡例山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品书目（2023年版）（简称药品书目）是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准。临床医师依据病情开具处方和参保人员购买与运用药品不受药品书目的限制。凡例”是对药品书目中药品的分类与编号、名称与剂型、限定支付范围等内容的说明和说明，是药品书目的组成部分，其内容具有政策约束力。一、书目构成（一）药品书目分西药、中成药和中药饮片三部分。西药部分和中成药部分所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险

27、基金准予支付费用的药品。其中，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的西药品种1241个，中成药1099个，民族药47个；仅限工伤保险基金准予支付费用的西药品种23个；仅限生育保险基金准予支付费用的西药品种4个。中药饮片部分所列中药饮片为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付费用的中药饮片，包括中药饮片127种及1个类别。其中，单方不予支付的有99种，单、复方均不予支付的有28种和1个类别。（二）西药部分和中成药部分基本医疗保险药品分甲、乙类。西药部分甲类品种有349个，乙类品种有892个；中成药部分甲类药品品种154个，乙类药品品种945个。工伤保险和生育保险药品费用支付时不

28、分甲、乙类。二、编排与分类（三）西药、中成药、民族药分别按药品品种编号，同一品种只编一个号，重复出现时标注并在括号内标注该品种编号。药品编号的先后次序无特殊涵义。（四）西药主要依据临床药理学和临床科室用药分类，中成药主要依据临床科室用药和功能主治分类。临床各科医师依据病情用药，不受药品书目分类的限制。三、名称与剂型（五）除在“备注”一栏标有的药品外，西药名称采纳中文通用名和英文国际非专利药名（INN）中表达化学成分的部分，未包括命名中的盐基、酸根部分和“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”或“婴幼儿用”等,剂型单列。西药通用名称中表达化学成分的部分与药品书目中名称（药品书目中的

29、药品必需为口服剂型）一样，且法定说明书中明确适用于儿童的，其剂型为能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的，可以限定在儿童运用时支付。中成药名称采纳中文通用名，剂型不单列。为使编排简洁，在甲乙分类、给药途径相同的状况下，同一通用名称下的不同剂型并列，其先后次序无特殊含义。（六）西药剂型在中国药典现行版“制剂通则”规定的基础上归类处理，未归类的剂型以药品书目标注的为准。归类后标注的剂型所包含的具体剂型见下表:标注的剂型包含的剂型口服常释剂型一般片剂（片剂、肠溶片、包衣片、薄膜衣片、糖衣片、浸膏片、分散片、划痕片）、硬胶囊、软胶囊（胶丸）、肠溶胶囊缓释控释剂型缓释片、

30、缓释包衣片、控释片；缓释胶囊、控释胶囊口服液体剂口服溶液剂、口服混悬剂、混悬剂、口服乳剂、胶浆剂、口服液、乳液、乳剂、胶体溶液、合剂、酊剂、滴剂、混悬滴剂、糖浆剂（含干糖浆剂）丸剂丸剂、滴丸颗粒剂颗粒剂、肠溶颗粒剂口服散剂散剂、药粉、粉剂外用散剂散剂、粉剂、撒布剂、撒粉软膏剂软管剂、乳膏剂、霜剂、糊剂、油膏剂贴剂贴剂、贴膏剂、膜剂、透皮贴剂外用液体剂外用溶液剂、洗剂、漱口剂、含漱液、胶浆剂、捺剂、酊剂、油剂硬膏剂硬膏剂、亲水硬膏剂凝胶剂乳胶剂、凝胶剂涂剂涂剂、涂膜剂、涂布剂栓剂栓剂、肛门栓、阴道栓滴眼剂滴眼剂、滴眼液滴耳剂滴耳剂、滴耳液滴鼻剂滴鼻剂、滴鼻液吸入剂喷剂、气雾剂、喷鼻剂、喷粉剂、喷

31、雾剂、器化吸入剂、雾化混悬液、雾化溶液剂、雾化吸入液、吸入性粉剂、干粉剂、干粉吸入剂、粉末吸入剂、干粉吸剂、吸入性溶液剂、吸入性混悬液注射剂注射剂、注射液、注射用溶液剂、静脉滴注用注射液、注射用混悬液、注射用无菌粉末、静脉注射针剂、水针、注射用乳剂、粉针剂、针剂、无菌粉针、冻干粉针表中“口服液体剂”所包含的“干混悬剂”（第山（130）第402和第1226号除外）和“干糖浆剂”，仅限儿童运用时支付。中成药剂型中，丸剂包括水丸、蜜丸、水蜜丸、糊丸、浓缩丸和微丸，不含滴丸；胶囊剂是指硬胶囊，不含软胶囊；其他剂型没有归并。（七）有关名称与剂型的说明：1 .通用名称中主要化学成分部分与药品书目中名称一样

32、且剂型相同，而商品名或规格或生产厂家不同的西药，属于药品书目的药品。2 .通用名称中主要化学成分部分与药品书目中的名称一样且剂型相同,而酸根或盐基不同的西药，属于药品书目的药品。3 .通用名称中主要化学成分部分与药品书目中名称一样且剂型相同，前面冠有“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”、“婴幼儿用”等的西药，属于药品书目的药品。4 .通用名称中剂型前的部分与药品书目中名称剂型前的部分一样且剂型相同，而商品名或规格或生产厂家不同的中成药，属于药品书目的药品。（八）“备注”栏标有的药品，因其组成和适应症类似而进行了归类，所标注的名称为一类药品的统称。具体如下：1 .西药部分第15

33、5号“抗艾滋病用药”，是指国家免费治疗艾滋病的药品。2 .西药部分第165号“青蒿素类药物”，是指卫生部抗疟药运用原则和用药方案中所列的以青蒿素类药物为基础的处方制剂、联合用药的药物和青蒿素类药物注射剂。3 .西药部分第213号“动物骨多肽注射制剂”包括骨肽注射剂、鹿瓜多肽注射剂和骨瓜提取物注射剂。4 .西药部分第215号“缓解感冒症状的复方OTC制剂”，具体包括以下非处方药品种：序号药品名称序号药品名称1氨酚咖黄烷胺片46复方甘草浙贝氯化铁片2氨酚美伪滴剂47复方氯丙那林鱼腥草素钠片3氨酚美伪麻片48复方枇杷氯化铁糖浆4氨酚美伪麻片与苯酚伪麻片49复方氢溪酸右美沙芬胶囊5氨酚那敏三味浸膏胶囊

34、50复方氢澳酸右美沙芬糖浆6氨酚烷胺咖敏胶囊51复方忍冬藤阿司匹林片7氨酚烷胺那敏胶囊52复方锌布颗粒剂8氨酚伪麻胶囊53复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊9氨酚伪麻咀嚼片54复方银翘氨敏胶囊10氨酚伪麻颗粒剂55复方愈创木酚磺酸钾口服溶液11氨酚伪麻美那敏片56复方愈酚喷托那敏糖浆12氨酚伪麻那敏胶囊57咖酚伪麻片13氨酚伪麻那敏胶囊（夜用）58科达琳14氨酚伪麻那敏咀嚼片59柳酚咖敏片15氨酚伪麻那敏片60美尔伪麻溶液16氨酚伪麻那敏溶液61美酚伪麻片17氨酚伪麻片62美敏伪麻口服液18氨金黄敏颗粒63美扑伪麻口服液19氨咖黄敏胶囊64美扑伪麻片20氨咖黄敏片65美息伪麻片21氨咖麻敏胶囊66美愈伪

35、麻胶囊22氨咖愈敏溶液67美愈伪麻口服溶液23贝敏伪麻片68美愈伪麻口服液24布洛伪麻分散片69喷托维林氯化铁片25布洛伪麻胶囊70喷托维林氯化钱糖浆26布洛伪麻颗粒剂71扑尔伪麻片27布洛伪麻片72双分伪麻胶囊28酚咖麻敏胶囊73双分伪麻片29酚咖片74双扑口服液30酚麻美敏胶囊75双扑伪麻分散片31酚麻美敏片76双扑伪麻胶囊32酚麻美软胶囊77双扑伪麻颗粒33酚美愈伪麻口服液78双扑伪麻片34酚明伪麻片79伪麻那敏胶囊35复方氨酚美沙糖浆80伪麻那敏片36复方氨酚那敏颗粒81锌布片37复方氨酚葡锌片82右美沙芬愈创甘油处糖浆38复方氨酚葡锌片83愈创维林那敏片39复方氨酚烷胺胶囊84愈酚喷

36、托异丙嗪颗粒40复方氨酚烷胺颗粒85愈酚维林片41复方氨酚烷胺片86愈酚伪麻颗粒42方北豆根氨酚那敏片87愈酚伪麻片43复方贝母氯化钱片88愈美胶囊44复方酚咖伪麻胶囊89愈美颗粒剂45复方甘草氯化铉糖浆90愈美片5.西药部分第7.2类下的氨基酸型肠内养分剂、短肽型肠内养分剂、整蛋白型肠内养分剂和疾病特异型肠内养分剂4类药品，包括符合条件的各个品种。6 .西药部分第365号的“动物源胰岛素”包括：短效胰岛素（如一般胰岛素）、中效胰岛素（如低精蛋白锌胰岛素）、长效胰岛素（如鱼精蛋白锌胰岛素）和预混胰岛素。7 .西药部分第366号的“重组人胰岛素”包括：短效胰岛素、中效胰岛素（如低精蛋白锌重组人胰

37、岛素）和不同比例预混人胰岛素（如混合重组人胰岛素）。8 .西药部分第367号的“超短效人胰岛素类似物”包括门冬胰岛素和赖脯胰岛素。9 .西药部分第368号的“长效人胰岛素类似物”包括甘精胰岛素、重组甘精胰岛素和地特胰岛素。10 .西药部分第418号“1-干扰素”包括经国家食品药品监督管理局在2023年6月30日之前批准的全部a-干扰素及其亚型。11 .西药部分第736号“动物源肺表面活性物质”包括牛肺表面活性剂、猪肺磷脂等从动物中提取的肺表面活性物质。12 .西药部分第838号“缓解消化道不适症状的复方OTC制剂”，具体包括以下非处方药品种：序a药品名称序号药品名称1复方丙谷胺西咪替丁片19复

38、方胰酶散2复方颠茄卷镁片20复合乳酸菌胶囊3复方颠茄氢氧化铝片21盖胃平片4复方颠茄氢氧化铝散22海藻酸铝镁颗粒5复方淀粉酶口服溶液23硫糖铝小案减片6复方雷尼替丁胶囊24龙胆碳酸氢钠片（健胃片）7复方龙胆碳酸氢钠片25龙胆碳酸氢钠散8复方芦荟维U片26铝镁颠茄片9复方木香铝镁片27铝镁混悬液10复方木香小集碱片28铝镁加混悬液11复方尿囊素片29神黄钠铝胶囊12复方嗜酸乳杆菌片30鼠李锡镁片13复方碳酸钙咀嚼片31碳酸钙甘氨酸胶囊14复方维生素U胶囊32维U颠茄铝胶囊15复方胃蛋白酶颗粒33维U颠茄铝胶囊II16复方消化酶胶囊34维U颠茄铝镁胶囊17复方滨丙胺太林铝镁片35维U颠茄铝镁片18

39、复方延胡索氢氧化铝片36维U颠茄铝镁片II13 .西药部分第1252号的“抗蛇毒血清注射制剂”包括：抗蝮蛇毒血清注射剂、抗眼镜蛇毒血清注射剂、抗银环蛇毒血清注射剂、抗五步蛇毒血清注射剂、抗蛭蛇毒血清注射剂、抗蛇毒血清注射剂等。14 .中成药部分第（439）号的“薯前皂甘口服制剂”包括：地奥心血康颗粒（片）、薯茯皂普片。15 .中成药部分第491号的“银杏叶口服制剂”包括：杏灵颗粒（胶囊、片）、银杏叶丸（颗粒、胶囊、片、滴丸、口服液）、银杏叶提取物片（滴剂）、银杏蜜环口服溶液、银杏酮酯滴丸。第十（491）号的“银杏叶注射制剂”包括：银杏叶提取物注射液、注射用银杏叶提取物、舒血宁注射液（银杏叶注射

40、液）、银杏达莫注射液。16 .中成药部分第（497）号的“灯盏细辛注射制剂”包括：灯盏细辛注射液、灯盏花素注射液、注射用灯盏花素。17 .中成药部分第498号的“三七皂普注射制剂”包括：血塞通注射液、血栓通注射液、注射用血塞通（冻干）、注射用血栓通（冻干）。第十（498）号的“三七皂昔口服制剂”包括：血塞通颗粒（胶囊、片）、血栓通胶囊、三七通舒胶囊。18 .中成药部分第675号的“雷公藤口服制剂”包括：雷公藤片、雷公藤多忒片。19 .中成药部分第（752）号的“复方红曲口服制剂”包括：脂必泰胶囊、血脂康片、脂必妥片。20 .中成药部分第861号的“虫草菌发酵制剂”包括百令胶囊（片）、金水宝胶囊

41、（片）、至灵胶囊、宁心宝胶囊。四、限定支付范围（九）药品书目“备注”栏中对部分药品的限定支付范围，是指符合限定支付所规定状况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗、工伤、生育保险基金支付。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。1.“备注”一栏中标有的药品，是基本医疗保险参保人员住院运用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付、门诊运用时由个人帐户支付的药品。工伤保险、生育保险用药不受此限定。21 “备注”一栏标为“限工伤保险”的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险和生育保险基金支付范围。22 “备注”一栏标为“限生育保险”的药品，是仅限于生育保险基金支付的药品，不属于基本医

42、疗保险和工伤保险基金支付范围。23 “备注”一栏标注P艮*和工伤保险”的，是指符合*状况下发生的医疗费用可由基本医疗保险基金按规定支付，工伤保险基金支付不受此限制。5 .“备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围状况并有相应的临床体征、试验室和协助检查证据以及相应的临床诊断依据，运用该药品所发生的费用可按规定支付。该限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应依据病情须要、依据药品法定说明书用药。6 .“备注”一栏标注为“限二线用药”的药品，支付时应有运用药品书目一线药品无效或不能耐受的依据。（+）西药部分第1.5类涉及的国家免费供应的抗艾滋病用药，不属于国家免费治疗艾滋病范

43、围的参保人员运用时，基本医疗保险基金方可按规定支付费用。第1.3.1类和第2.1类中国家公共卫生项目涉及的抗结核病和抗血吸虫病药物，不属于国家公共卫生支付范围的参保人员运用时，基本医疗保险基金方可按规定支付费用。五、其他（十一）本书目所列的胰岛素和胰岛素类似物等药品，不含注射器等协助器具。十二）中成药部分药品处方中含有的“麝香”是指人工麝香，“牛黄”是指人工牛黄、体内培植牛黄和体外培育牛黄。三中药饮片部分（一）单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材白糖参、朝鲜红参、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、蛤蛇、狗宝、海龙、海马、红参、猴枣、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、鹿茸、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、西红花、西洋

44、参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍宝（粉）、紫河车各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨（二）单味运用不予支付赛用的中药饮片及药材阿胶、阿胶珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鳖甲、鳖甲胶、薄荷、莱瓶子、陈皮、赤小豆、川贝母、代代花、淡豆豉、淡竹叶、当归、党参、刀豆、丁香、椎子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龟甲、龟甲胶、广惹香、何首乌、荷叶、黑芝麻、红花、胡椒、花椒、黄芥子、黄黄、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜（生姜、干姜）、金钱白花蛇、金银花、橘红、菊花、菊苣、决明子、昆布、莲子、芦荟、鹿角胶、绿豆、罗汉果、龙眼肉、马齿览、麦芽、牡蛎、南瓜子、胖大海、蒲公英、薪蛇、茯实、青

45、果、全蝎、肉欢蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑橇、桑叶、沙棘、砂仁、山药、生晒参、石斛、酸枣仁、天麻、甜杏仁、乌梅、乌梢蛇、鲜白茅根、鲜芦根、香籥、香椽、小茴香、理白、饴糖、益智、慈政仁、罂粟壳、余甘子、鱼腥草、玉竹、郁李仁、枣（大枣、酸枣、黑枣）、桅子、紫苏注：本书目所列药品均包括生药及炮制后的药材及饮片。山东省城慑职工基本医疗保险诊疗项目书目、基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目书目一）服务项目类、挂号费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费。、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特殊护士费、特约上门服务费、请专家诊治费等特需医疗服务费。二）非疾病治疗项目类、各类美

46、容、塑身项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用以及个人运用矫形、塑身器具的费用。1）治疗粉刺，雀斑，瘗疮疤痕，色素镇静，黑斑；2）口吃，打鼾；3）兔唇，鞍鼻；4）对眼，斜视矫治，单眼皮改双眼皮；5）脱病，穿耳，平疣，腋臭；6）护肤，面膜，倒膜;7）冷烫睫毛，纹眉，纹眼线，洗眉，修眉，祛黑头，脱毛，植发，染发;8）洁牙，牙列不齐矫治，义齿修复（包括桩冠、套冠、全口义齿、局部义齿），种植牙，色斑牙治疗，镇牙；9）验光配眼镜，装配假眼，假发，假肢，助听器；10）助行器，各种治疗鞋；11）各种家用治疗仪器的费用。、各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。、预防、保健项目1）各种健康体检、婚前检查、出境体检等费用；2）各类预防的费用。包括预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪、随访的各种费用。、各种非治疗性询问、鉴定费用1）心