2023低钠血症临床诊疗思维.docx

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1、2023低钠血症临床诊疗思维低钠血症有哪些表现，该怎么诊断？低钠血症的临床表现临床表现轻度症状血钠大于等于12Ommol/L一般不会出现症状,或较为隐匿，可表现为不引人注意的注意力不集中中度症状恶心，意识混乱，头痛血钠110125mmolL时患者症状明显且严重重度症状呕吐,呼吸窘迫，嗜睡,癫痫样发作,昏迷（Glasgow评分小于等于8分）血清钠在48h内迅速降低至12OmmOl/L可发生脑水肿肿瘤相关性低血钠症的诊断1.低钠血症诊断流程2.注重排除性诊断肿瘤相关性低钠血症是一个排除性诊断，由于是和肿瘤密切相关的，所以诊断除了可参考指南的流程图外，在查找病因时，还应评估患者患者的低钠血症与肿瘤的

2、相关关系。是否由于肿瘤并发症副瘤综合征/抗肿瘤药物使用引起的抗利尿激素分泌失调综合征（SlADH）?是否由于患者治疗过程中呕吐、腹泻、消化液丢失引起？以上两者占到了肿瘤相关性低钠血症的三分之二。如若都不是，则再考虑其他。查找病因是为了帮助原发病的治疗，纠正低钠血症的始发因素。但遇到患者有严重症状时，若不能及时排查出病因，仍应先行治疗以纠正低钠血症，避免患者出现生命危险。3 .划分低钠血症程度低钠血症分度不轻度低钠血症血钠130135mmolL中度低钠血症血钠125129mmolL重度低钠血症血钠125mmolL4 .TRHN最常见病因：抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）诊断rEI血浆渗透浓

3、度28OmOSm/kg,伴血清钠135mmol/L-El尿渗透压升高血浆渗透压，通常为600800m0sm/kgSIADH诊断标准rEJ钠摄入量正常未使用利尿剂，尿钠持续20mmol/LO血尿酸4mgL和血尿素氮10mgLT年血中肾素活B不高q口肾脏、甲状腺及肾上腺皮质功能正常5 .TRHN不常见病因：脑性耗盐综合征（CSWS）诊断6 .如何鉴别SIADH与CSWS?抗利尿激素分泌失调综合征（SlADH）与脑性耗盐综合征（CSWS）临床表现相似，但治疗完全相反，故临床上鉴别CSWS与SIADH显得尤为重要。后者多由颅内损伤/颅腔手术引起，较SlDADH少见。鉴别要点如下：表1CSW与SIADH

4、的鉴别点鉴别点SlADHCSW细胞外液量正常或升高降低尿钠水平40nEqL40mEq/L血清尿酸水平降低降低初始尿酸盐分次排泄率升高升高纠正低钠血症后尿酸盐分次排泄率正常升高尿渗透压升高升高血清渗透压降低降低血尿索氮/肌酊水平降低或正常升高血钾水平正常正常或升高中心静脉压正帝或升高降低肺毛细血管楔压正常或升高降低脑部钠尿肽水平正常升高红细胞压积正常升高由于CSWS细胞外液减少，故患者会有脱水表现：中心静脉压低、体位性低血压、心动过速、黏膜干燥、颈静脉塌陷、体质量下降等。低钠血症治疗流程分门别类，低钠血症具体怎么治？1 .病因治疗如能判断出肿瘤患者低钠血症的病因，患者病情允许，可考虑先进行病因纠

5、正治疗。虽然低钠血症的严重程度并不取决于肿瘤的分期及部位。但一些情况下对病因的纠正治疗能起到较大的作用。例如：SlADH引起的低钠血症的复发意味着肿瘤的复发。针对肿瘤有效的综合治疗，血清钠会上升到正常水平；由药物引起的，调整用药剂量或停药后患者血浆钠恢复正常；细胞外液减少和脑性盐耗综合征引起的，补盐补水即可纠正。2 .不同情况低血钠症的治疗(1)严重低钠血症这种情况下患者出现症状较重，患者血清钠125molL,情况往往较为危急，指南的治疗建议也相对复杂，需要分三步走：严重低钠血症第1h治疗,O推荐立即静脉输注3%高渗盐水150mL,20min以上严重低钠血症第Ih处理措施.I_20min后检查

6、血讷浓唐，并在第2个20min重找静脉输注3%高渗盐水150mLEJ重箕以上治疔推荐2次或直到达到血钠浓度增加5mmolL.Fl在具有密切生化和临床监测的环境下对有产史症状的低钠血症患者口进行治疔Ih后血钠升高5mmolL,并且患者症状改善的治疗fl停止输注高渗盐水，改输注09%盐水，维持血钠稳定Ih后血钠升高5mmolL+症状改善特异性诊断治疗，处理原发病因第1个24h限制血钠升高超过IOmmoI八血钠控制目标一随后限每24h血钠升高8mmolL直到血钠；达到13Ommol/L第6h、12h且查血钠，此后每日经查，直到,血钠浓度稳定Ih后血钠升高5mmolL,但患者症状无改善的治疗口继续静脉

7、输注3%高渗盐水，使血钠浓度短小时增加ulmmolL症状改善Ih后血钠升高5mmolL ,症状无改善停止输注高渗盐水(满足一者即可)I R寻找引起症状的低钠血症以外的原因血钠升高嘏S达10mmolL 血的达到13OmmOVl若急性输注高渗盐水，建议每隔4h检测1次血钠严重低血钠症管理建议制备3%盐水备用，以免不时之需防止需用时配置错谀严重低钠血症管理建议体重异常患者,可考虑2 ml/kg的3%不拘泥于ISO mL盐水输注不必要求重度低钠血症，可参考推荐建议处理脑功能恢且需待时日镇静剂应用碎等均影响判断如果合并有低钾血症,纠正低押血症则可能使血钠增加可引起神经渗透性脱Ifi峭(2)中重度低钠血症

8、：血清钠129molL如果可能，终止引起低钠血症的所有治疗立即单次输注3%盐水(或等量)150mL,20min以上中重度低钠血症治疔每24h血钠升高5mmolLG-第1个血纳升高10mmolLEl血钠控制目标24h后每日血钠升高8mmolL,直至血钠升至13OmmOi/LI治疗过程中，第L6、12h检测血钠O血钠控制达标症状仍无改善应寻找其他引起症状的病因(3)无中重度症状的急性低钠血症治疗患者无恶心、呕吐、头痛，意识障碍，但血钠在48h内急剧下降。El确定与以前的检测方法一致，且无标本错误无中重度症状的急性低钠血症治疔I如果可能，停止一切可能导致低钠血症的.如果急性血钠降低1OmmOI/L,

9、单次静脉输急3%盐水D150mL(或等量)，20min以上O4h后用同样技术检测血钠(4)无中重度症状的慢性低钠血症治疗患者无恶心、呕吐、头痛，意识障碍，但血钠下降超过48小时。I。去除诱因，针对病因治疗无中重度症状的慢性低钠血症治疔轻度低钠血症，不建议将增加血钠作为唯一治疗中度或重度低钠血症血钠控制标准1个24h血的增加10mmolL24后,每24hW)Q8mmWl 每6h检泅血讷,直至血钠艇0未纠正的低钠血症患者卿考以诊断程序必要时专家会诊(5)高容量低钠血症治疗D轻中度低钠血症不宜单纯以增加血钠为唯一治疗目的高血容量低钠血症治疗液体限制，防止进一步液体负荷加重反对应用血管加压素受体拮抗剂

10、B药物使用不推荐应用地美环素(6)抗利尿激素分泌失调综合征(SIADH)治疗r 。一线治疗限制液体输入SlADH治疔二线治疗0.250.5gd尿素摄入 低剂量祥利尿剂口服氯化钠日药物使用不推荐锂或地美环素不推荐加压素受体拮抗剂(7)脑性耗盐综合征(CSWS)治疗选用5%白蛋白敲黑板，治疗中这些事项要注意!1.尿量突然增加(100mL/h)时，建议每2h监测血钠。2.中国2007年版低钠血症诊治指南认为，在慢性低钠血症治疗过程中,应控制血钠升高24h10-12mmol/Lz在48h18mmolLz以避免渗透性脱髓鞘综合征的发生。脱髓鞘综合征患者临床上可出现偏瘫、四肢瘫、延髓性麻痹、呼吸肌麻痹及闭

11、锁综合征、昏迷等意识改变。一些病人可表现为无力及构音障碍。3 .增加溶质摄入的措施，推荐每日摄入0.250.5gd尿素，添加甜味物质改善口味。可制备如下袋装尿素口服剂：尿素10g+碳酸氢钠2g+柠檬酸1.5g+蔗糖200mg,溶于50WOmL水中。4 .如低钠血症被过快纠正应采取以下措施：如果第1个24h血钠增加幅度10mmolL,第2个24h8mmolLz建议立即采取措施降低血钠；建议停止积极的补钠治疗。建议有关专家会诊以讨论是否可以开始在严密尿量及液体平衡监测下以1h的时间，IomLkg的速度输注不含电解质液体（如葡萄糖溶液）；建议专家会诊，讨论是否可以静注去氨加压素2g,间隔时间不低于8

12、h。参考文献张劭夫.2014欧洲低钠血症诊疗临床实践指南解读J.中国呼吸与危重监护杂志，2015(01):103-106.2任丽丽，沈丽琴.肿瘤相关低钠血症及其研究进展J实用医学杂志,2009(16):2611-2613.3BERGHMANST,PAESMANSM,BODYJJ1etal.Aprospectivestudyonhyponatraemiainmedicalcancerpatients:epidemiology,aetiologyanddifferentialdiagnosisJ.SupportiveCareinCancerz2000,8(3):192-197.邢振义，孙来广，石瑞

13、珊.脑性耗盐综合征的治疗体会J.中国实用神经疾病杂志，2009,12(1):39-41.金义超，王宝锋，王桂松.脑耗盐综合征的研究新进展J中华神经外科疾病研究杂志，2011,10(6):570-572.6SPASOVSKIG1VANHOLDERR,ALLOLIOBzetal.Clinicalpracticeguidelineondiagnosisandtreatmentofhyponatraemia.J.Nephrologyzdialysis,transplantation:officialpublicationoftheEuropeanDialysisandTransplantAssociation-EuropeanRenalAssociation,2014f29Suppl