2023年度《医疗机构执业许可证》校验申请书（卫生室、卫生服务站适用）.docx

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1、医疗机构校验申请书医疗机构名称（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日国家卫生健康委员会制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、表1医疗机构代码按照卫生部卫办发2002117号关于下发卫生机构（组织）代码分类代码证的通知的有关规定填写。3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、表1所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、表1服务对象填写要求同4。6、表1法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7、表2在诊疗科目代码前的口内用划“V”方

2、式填报。8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。11、.表3管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。12、表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13、表4普

3、通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。.14、表5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数15、.表5床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数16、表5床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数17、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。18、.表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。19、表5出院者平均每天住院医疗费（元）

4、计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）分类性质（1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他（）隶属关系（I）县属（2）街道办事处属（3）乡镇属（4）社区属（5）村属（6）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名性别男女要负责人姓名性别男女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积平方米建筑面积平方米建筑面积中业务用房面积

5、平方米资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式口门诊急诊口住院家庭病床口巡诊其他编制床位数实际开放床位数牙科诊椅数备注表2-1医疗机构诊疗科目申报表（一）请在中划“m代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01预防保健科07.05小儿心脏病专业02全科医疗科07.06小儿肾病专业07.07小儿血液病专业03.内科07.08小儿神经病学专业03.01呼吸内科专业07.09小儿内分泌专业03.02消化内科专业07.10小儿遗传病专业03.03神经内科专业07.11小儿免疫专业03.04心血管内科专业07.12其他03.05血液内科专业03.06肾病学专业08.小儿外科03.07内分泌专业08.01小儿

6、普通外科专业03.08免疫学专业08.02小儿骨科专业03.09变态反应专业08.03小儿泌尿外科专业03.10老年病专业08.04小儿胸心外科专业03.11其他08.05小儿神经外科专业08.06其他04.外科04.01普通外科专业09.儿童保健科04.01.01肝脏移植项目09.01儿童生长发育专业04.01.02胰腺移植项目09.02儿童营养专业04.01.03小肠移植项目09.03儿童心理卫生专业04,02神经外科专业09.04儿童五官保健专业04,03骨科专业09.05儿童康复专业04.04泌尿外科专业09.06其他04.04.01肾脏移植项目04.05胸外科专业10.眼科04.05

7、.01肺脏移植项目04,06心脏大血管外科专业11.耳鼻咽喉科04.06.01心脏移植项目11.01耳科专业04.07烧伤科专业11.02鼻科专业04.08整形外科专业11.03咽喉科专业04,09其他11.04其他05.妇产科12.口腔科05.01妇科专业12.01口腔内科专业05.02产科专业12.02口腔颌面外科专业05.03计划生育专业12.03止畸专业05.04优生学专业12.04Il腔修复专业05.05生殖健康与不孕症专业12.05口腔预防保健专业05,06其他12.06其他06.妇女保健科13.皮肤科06,01青春期保健专业13.01皮肤病专业06.02闱产期保健专业13.02性

8、传播疾病专业06.03更年期保健专业13.03其他06,04妇女心理卫生专业06.05妇女营养专业14.医疗美容科06.06其他14.01美容外科07.儿科14.02美容牙科07.01新生儿专业14.03美容皮肤科07,02小儿传染病专业14.04美容中医科07. 03口07. 04表2-2小儿消化专业 小儿呼吸专业医疗机构诊疗科目申报表（二）代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注15.精神科31.病理科15.01精神病专业15.02精神卫生专业32.医学影像科15.03药物依赖专业32.01X线诊断专业15.04精神康复专业32.02CT诊断专业15.05社区防治专业32.03磁共振成像诊断专业1

9、5.06临床心理专业32.04核医学专业15.07司法精神专业32.05超声诊断专业15.08其他32.06心电诊断专业32.07脑电及脑血流图诊断专业16.传染科32.08神经肌肉电图专业16.01肠道传染病专业32.09介入放射学专业16.02呼吸道传染病专业32.10放射治疗专业16.03肝炎专业32.11其他16.04虫媒传染病专业16.05动物源性传染病专业50.中医科16.06蠕虫病专业50.01内科专业16.07其他50.02外科专业50.03妇产科专业17.结核病科50.04儿科专业50.05皮肤科专业18.地方病科50.06眼科专业50.07耳鼻咽喉科专业19.肿瘤科50.0

10、8口腔科专业50.09肿瘤科专业20.急诊医学科50.10骨伤科专业50.11肛肠科专业21.康复医学科50.12老年病科专业50.13针灸科专业22.运动医学科50.14推拿科专业50.15康复医学专业23.职业病科50.16急诊科专业23.01职业中毒专业50.17预防保健科专业23.02尘肺专业50.18其他23.03放射病专业23.04物理因素损伤专业51.民族医学科23.05职业健康监护专业51.01维吾尔医学23.06其他51.02藏医学51.03蒙医学24.临终关怀科51.04韩医学51.05傣医学25.特种医学与军事医学科51.06其他26.麻醉科52.中西医结合科27.痔痛科

11、30.医学检验科30.01临床体液、血液专业30.02临床微生物学专业30.03临床化学检验专业30. 0430. 0530. 06临床免疫、血清学专业 临床细胞分子遗传学专业 其他表3-1人员情况（一）职工总数：3m其他技术人员数：行政后勤人员数：中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任

12、技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研窕人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学教授副教授讲师助教人员表3-2人员情况（二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医土主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药土主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药土主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工程师助理工

13、程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他人员高级职称：中级职称：工人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：表4仪器设备情况名称数量名称数量(1)伽玛刀(12)腹腔镜(手术用)(2)核磁共振成像仪(MRl)(13)碎石机大(3)全身CT(14)彩色多普勒成像仪型(4)头部CT(15)自动生化分析仪(10万元以上)仪(5)钵-60治疗机(16)血液透析机器(6)加速器(17)环氧乙烷消毒设备设(7)500mAX光机(18)PET备(8)8(X)mAX光机(19)X刀(9)100OmA以上X光机(20)超高速CT(UFCT)(10)r照相机(21)眼科准分子激光治疗仪(Il)体外循环机普

14、通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。表5提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见（一）医疗机构校验申请书；（二）医疗机构执业许可证及其副本；（三）各年度工作总结；申请校验登记（四）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科提交文件、证件室和大型医用设备变更情况；（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；（七）特殊医疗技术项目开展情况；医疗机构申请校验意见法定代表人签字：主要负责人签字：（公章）年月口属地村（居）委员会审查意见负责人签字：（公章）年月S

15、乡镇（街道）卫生院（卫生服务中心）审查意见负责人签字：（公章）年月日乡镇（街道）人民政府（办事处）审核意见负责人签字：（公章）年月B表6校验结论登记事项年度校验校验日期：年月日校验结果（划J）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因：1、不符合医疗机构基本标准2、评审不合格3、使用未经核准的名称4、超范围执业5、聘用非卫生技术人员6、限期改正期间7、停业整顿期间8、发布虚假违法医疗广告9、出租、承包科室10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况12、其他：（公章）校验审查单位经办人（签名）主管领导意见：签字：年月S局长核批：签字：年月日备注：