2023床旁超声在急危重症临床应用的专家共识(完整版).docx
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1、2023床旁超声在急危重症临床应用的专家共识(完整版)1总论急危重症的快速评估、早期诊断和及时干预是急诊医师必须面临的挑战,急诊医师不仅应具有丰富的临床经验,还需掌握一定的临床技能和技术。随着超声技术的发展和普及,特别是肺部超声的突破,床旁超声为急诊医师提供了越来越多急危重症患者的临床信息,被誉为可视听诊器,因此,急诊床旁超声也受到急诊医师的广泛关注。本共识以急诊临床思维为导向,结合国内外超声发展现状,主要针对几种常见的急危症超声影像和流程进行梳理,进一步规范和推广急诊床旁超声的临床应用。2常见超声影像的临床意义2.1 心脏常用的探查部位包括:胸骨旁、心尖、剑突下、胸骨上窝,每个部位又有长轴和
2、短轴的系列切面。具体手法在此不再详述,急诊医师主要掌握2D声像图及常用心脏测量参考值。2.1.1 心包无回声区心包腔内出现无回声区(图1),具体分级见表1o伴有右心腔塌陷(特别是右室游离壁塌陷)、右房压力升高和/或心脏摆动(钟摆征)时,常见于心脏压塞。EXAM: 602 18Mr2010 00:50:04 - Cardiac Ml: 0.8- Tl: 0.1 图1心包积液(箭头示心包无回声区)表1心包无回声区分级左室后壁心包右室前壁心包分腔内无回声前腔内无回声前级后径后径微0.31.0cm量中1.02.0cm2.0cm1.5cm量2.1.2室壁运动异常室壁运动同步失调、运动幅度减低(收缩期室壁
3、增厚率30%,心内膜运动5cm)、消失(心内膜运动2cm)、矛盾运动及正常节段室壁运动幅度增强(图2)0常见于缺血性心肌病、心肌梗死或心肌炎。胸骨旁一尖融水平左电短轴切面胸骨旁乳头肌水平左变短轴切面胸骨旁心尖水平图2左室16段划分2.13左心室收缩功能异常视觉评估:胸骨旁左室短轴切面下,左室应呈同心圆样运动,左室内径变化率及室壁增厚率均大于50%,甚至出现收缩期心腔排空现象,提示左室高动力改变(图3);左室内径变化率10%25%、室壁增厚率30%50%,提示左室收缩功能中度减低;心室内径变化率小于10%、室壁增厚率小于30%提示左室收缩功能严重减低(图4)o胸骨旁左室长轴切面二尖瓣尖水平M型检
4、查:a.测定二尖瓣尖与室间隔间最小距离(EPSSePointseptalseparation),正常值5cm,合并主动脉瓣返流、二尖瓣狭窄、基底部室间隔增厚时此法存在误差。b.测定左室短轴缩短率=(左室舒张末内径-左室收缩末内径)/左室舒张末内径,正常值25%45%,此法不适用于存在心尖和/或基底部室壁运动障碍患者。于心尖四腔切面描迹收缩及舒张末期左室心内膜轮廓,利用辛普森方程测定左室射血分数,LVEFIww.a图38心脏骤停超声诊断流程本共识主要聚焦超声在心肺复苏过程自主循环恢复的识别、心脏功能的评估以及导致心脏骤停的可逆因素的鉴别。床旁超声不仅为临床评估心肺复苏的预后提供帮助,更重要的是可
5、以早期识别引起心脏骤停的可逆性原因,为早期纠正这些病因争取时机。3.5 床旁超声在急性胸痛中的临床应用3.5.1概述胸痛是急诊科常见就诊原因之一,占急诊就诊总人数的5%20%26,位居美国急诊就诊原因的第二位27。北京地区横断面研究显示,胸痛患者占急诊就诊患者总数的4.7%I28o胸痛病因繁杂,常涉及多个系统及器官129,30,31,且程度轻重不一,与之相关的致死性疾病主要包括急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层和气胸等。英国全科医生研究数据库对13740例胸痛患者进行为期一年的观察结果显示缺血性心肌病是胸痛患者最主要致死原因【32】。急诊床旁超声的广泛应用为急性胸痛患者的早期诊断和干预提供帮助
6、。3.5.2 急性胸痛的常见病因的超声影像特点引起致命性胸痛的病因包括:(1)急性心肌梗死早期即可表现室壁节段性运动异常,心肌回声可减低或变化不明显(详见2.1章节)。(2)主动脉夹层直接征象为撕脱主动脉内膜呈带/线状漂浮摆动,间接征象包括升主动脉根部增宽、心包积液、心脏压塞和主动脉瓣反流(详见2.1章节)。(3)其他致命性胸痛包括张力性气胸、肺栓塞,详见创伤及急性呼吸困难相关章节。3.5.3 胸痛的超声诊断流程(图39)图39胸痛超声诊断流程首先观察室壁运动,室壁节段性运动障碍高度提示急性心肌梗死33,但应除外脓毒症休克导致的心肌顿抑。若无节段性运动障碍,第二步观察有无心包积液,存在心包积液
7、者:伴主动脉扩张、内膜撕脱,提示主动脉夹层33,34;伴右心塌陷,提示心脏压塞;心脏大小、形态及运动正常,结合临床鉴别急性心包炎。无心包积液时,按以下顺序逐步排查35,36:右心负荷增加及肺动脉高压表现,提示肺栓塞H,38;行肺部超声检查观察肺滑动,存在肺滑动并可探及胸腔积液和/或肺实变,提示急性胸膜炎和/或肺炎;肺滑动消失并可探及肺点提示气胸;未探及肺点但可观察到肺实变或B+线提示肺炎伴胸膜粘连;观察肋骨皮质连续性,排除肋骨骨折。此外急性胸痛病因还包括急腹症139,40、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、食管裂孔疝、神经官能症等,需根据病史、临床表现及其他辅助检查综合判断。超声诊断现已广泛应用
8、于胸痛病因的鉴别诊断,但国内外尚无统一的急性胸痛超声诊断流程。本流程基于国内外急诊超声诊断前沿方法并结合国内急诊特点制定,为急性胸痛的早期诊断和干预提供新的方法,其临床应用价值有待进一步验证。3.6 床旁超声在介入操作中的临床应用3.6.1概述动静脉穿刺置管和浆膜腔穿刺是危重症治疗的常见技术。超声能够清晰地显示人体深部组织结构,并能对目标进行准确定位,同时还能实时观察目标的动态变化,避免严重并发症.42,43,44,这使得超声引导穿刺技术应运而生。目前超声引导下穿刺技术已经广泛运用于临床,成为各种临床有创操作的安全保障。3.6.2介入操作的超声应用步骤及方法床旁超声引导下的介入操作基本原则包括
9、:穿刺前常规进行超声检查,设计穿刺路径、测量穿刺深度等;选择合适的进针途径和最佳穿刺点,有效避免并发症。超声引导下穿刺,应选择评估合适的进针位置、深度;穿刺时超声引导,应降低显示深度,将穿刺针及针尖显示在屏幕上。(1)超声引导血管穿刺穿刺前首先应该在超声下识别目标血管,超声引导下血管穿刺有平面内(纵断面)和平面外(横断面)两种方法,它们各有特点,在实际操作中应该综合利用,互相补充。平面内穿刺法(纵断面法)(图40):是指超声探头长轴、血管长轴、穿刺针均位于同一平面内的超声引导穿刺方法。此种方法最大的优点是整个穿刺过程中穿刺针的全长及行进途径均始终显示在超声影像中,非常直观,全程可见,并发症少;
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