2023肾结石预防.docx
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1、2023肾结石预防肾结石病(KSD)(或者肾结石或尿石症)是一个全球性的医疗保健问题,几乎影响所有发达国家和发展中国家的人们。其患病率一直在不断增加,并且在取石后复发率很高。尽管可以使用有效的治疗方式,但需要针对新结石和复发结石的预防策略来减轻KSD的身体和经济负担。为预防肾结石形成,应首先考虑其病因和危险因素。低尿量和脱水是所有结石类型的常见风险,而高钙尿症、高草酸尿症和低柠檬酸尿症是钙结石的主要风险。本文提供了预防KSD策略(主要基于营养)的最新知识。液体摄入的重要作用(2.5-3.OL/d)、利尿(2.0-2.5L/d)、改变生活方式和习惯(例如,保持正常体重指数、高温环境工作液体补偿、
2、避免吸烟)和饮食管理例如,1000-1200mg/d的充足钙,限制2或3-5g/d氯化钠(NaCI)的钠邛艮制富含草酸盐的食物,避免维生素C和维生素D补充剂,限制动物蛋白至0.81.0gAg体重/d但钙尿酸结石及高尿酸尿患者增加植物蛋白,增加柑橘类水果比例,考虑补充石灰粉。此外,天然生物活性产品(例如,咖啡因、表没食子儿茶素没食子酸酯和地奥司明)、药物(例如,Il塞嗪类、碱性柠檬酸盐、其他碱化剂)的用途。介绍无机物质(如结晶盐)与有机成分(如尿液中的大分子物质)一起沉积在肾实质或盆腔系统内,导致肾结石形成。肾结石病(KSD)(或者肾结石或尿路结石)在世界几乎所有地区都很常见,并且在几个地区的患
3、病率不断增加、网、4。最近,使用来自NHANES的信息进行的数据分析表明,在美国成年人中,男性的KSD患病率高于女性5.然而,它在过去十年中在男性中的患病率一直稳定(2007-2008年为11.6%,2017-2018年为11.9%),但女性患病率有所上升(从2007-2008年的6.5%到2017-2018年的9.4%)5o此外,KSD的发病年龄范围很广,包括儿童、青少年和成人1,5。目前,有多种有效的治疗方法可用于KSDo最常用的方法是手术切除策略,例如体外冲击波碎石术、输尿管镜检查和经皮肾镜取石术。取石方法的选择在很大程度上取决于结石的大/坏口位置。然而,取出后结石的复发仍然是KSD手术
4、治疗的一个大问题。冰岛最近的一份报告显示,儿童在取出结石后的复发率从术后5年的26%到术后20年的46%6,由于结石移除的成本相当高减少新发和复发性KSD(结石形成者)患者的数量将降低KSD管理的总体成本。除了经济负担外,KSD还给结石者造成巨大的身心负担7因此,应更认真地考虑新发和复发性结石形成的预防策略。在多步骤过程中,结石的形成受到多种内在因素(例如,遗传背景)和外在因素(例如,饮食、行为和感染)的影响8o减少KSD的病因和/或危险因素被认为是预防这种疾病的最有效方法。迄今为止,已针对KSD预防提出了若干建议或指南9、10、11、12.虽然在这些不同的建议和指南中,大多数建议是一致的,但
5、其中一些不同。因此,本综述总结和更新了当前KSD预防策略的知识,重点关注过去10年的研究,特别强调钙结石,这是所有肾结石类型中最常见的。我们无意贬低或忽视权威专家(例如,Smith、Pak、CoexRobertsonxSienerxRodgerssTiselius及其同事)在上述时间范围内进行的肾结石研究工作。事实上,他们之前的工作为本综述中报道的最新研究奠定了基础。请注意,他们的原创作品在之前的许多其他评论中经常被引用。在此,我们选择重点关注该领域的最新进展。肾结石的类型及其危险因素钙石通常,肾结石根据其主要结晶成分进行分类(图1)。来自不同地区的几项研究一致报告说,所有肾结石中最常见的无机
6、成分是钙口3、14。钙结石最常由草酸钙(CaOx)制成,可以均匀地制成,也可以与其他材料混合,例如磷酸钙(CaP)13.14o根据其水合状态,CaOx具有3种结晶形式。这些包括CaOx一水合物(COM;CaC2O4H20).CaOx二水合物(COD;CaC2042H20)和CaOx三水合物(CaC2O43H2O)o其中,COM(也称为whewellite)是临床结石中最常见的水合物形式,其次是COD(也称为weddellite)13o高钙尿症、高草酸尿症、低柠檬酸尿症和低镁尿症已被认为是钙结石的主要风险。特别是,高草酸尿症有利于尿COM结晶,而高钙尿症有利于尿COD结晶14o磷灰石形式的CaP
7、,羟基磷灰石Ca5(PO4)3OH或碳磷灰石(碳酸磷灰石)Ca10(PO4)6CO3L比透钙磷石(CaHPO42H20)13,14更常见。纯CaP石很少见,因为它通常与其他晶体混合,尤其是CaOxoCaOx和CaP都有一些常见的代谢危险因素,例如高钙尿症和低柠檬酸尿症。然而,CaP晶体更容易受到尿液PH值的影响14oCalcium stoneCalCiUm OXaIateCrVStaSCaCjUm QhoSl CrVStaISStiCfyStajSStruvite stoneUric acid stoneUriCe,dgryslalsCystine stoneCySmQ CfySta氐 Hyp
8、ercalciuria, Hyperoxaluria Hypocilfaturia Hypomagnesuna Hypercalciuha Hyperphosphaturia Hypocitratuna Low urine pHUrinary tract infection by urease-producing bactea (l.e.Proteus spp., KIebsteIIa SPPJHyprisuria Persistent low urinary pH (acidic urine)Autosomal recessive of gene regulating ren cystine
9、 transporter图1鸟粪石鸟粪石包含磷酸镀镁(MgNH4PO46H20)并且通常被称为感染结石。在结石基质中,鸟粪石通常与CaOx和CaP(尤其是碳磷灰石)结合15o这种类型的结石与产眠酶细菌(如变形杆菌属)引起的尿路感染(UTI)有关。和克雷伯氏菌属。16o这种感染导致钱的产生增加,导致尿液碱化,从而促进鸟粪石晶体的形成16.正如预期的那样,最近的一项研究表明,肾结石基质中具有高鸟粪石成分的结石形成物与变形杆菌属的尿培养阳性有关。17。除了产生尿素酶的细菌外,其他细菌(即大肠杆菌和肠球菌属)也被发现与鸟粪石有关16,17。有趣的是,在某些地区,这种结石类型在女性中比在男性中更常见18
10、o尿酸结石尿酸结石由通常在酸性尿液中结晶的尿酸结晶组成,大部分尿酸结晶为二水合物14。这种结石类型在2型糖尿病和肥胖症患者中尤为常见。近年来,尿酸结石在男性中的患病率似乎在增加18然而,尿酸结晶主要与其他类型的结晶混合18。高尿酸尿症和持续或过低的尿液PH值(酸性尿液)是尿酸结石形成的主要危险因素。胱氨酸结石胱氨酸结石是一种罕见的肾结石类型,与遗传性疾病胱氨酸尿症有关。它是由调节肾胱氨酸转运蛋白的常染色体隐性基因引起的,例如SLC3A119o这种遗传性疾病导致胱氨酸转运缺陷,导致尿胱氨酸重吸收减少,随后尿胱氨酸浓度增加或胱氨酸尿20在正常尿液PH值(低于6.5)下,胱氨酸相对难溶于尿液,导致其
11、沉淀、结晶并形成胱氨酸结石19,20。肾结石形成的简要机制CaOx结石是最常见的类型,根据其主要位置,可通过2种主要机制形成(图2)。第一种机制起源于管腔内(即管内机制),而第二种机制主要发生在间质空间内(即间质机制)。第一种机制始于结晶盐的过饱和,随后在肾小管腔内结晶8然后,晶体通过晶体生长、聚集和粘附在肾小管上皮细胞的顶端侧而保留在肾小管腔内21o某些晶体结合蛋白的表面表达增加可促进晶体在膜上的粘附21.一些研究报告了晶体结合蛋白的表面表达因刺激而增加,例如钙诱导的膜联蛋白A1过度表达、草酸盐诱导的-烯醇化酶过度表达和尿酸诱导的热休克蛋白过度表达9022.粘附的晶体可以进一步生长和自聚集,
12、直到它们不能通过肾小管腔,从而在肾小管内积聚并阻碍肾小管液体流动。3COMCaP,卞RandallsplaqueCalciumtonOxaiateion,COMrBCeDtorSBactena,*-ECM图2第二种机制最初发生在肾间质,形成所谓的Randall斑块,这是间质羟基磷灰石CaP晶体沉积和组织炎症的结果23在有利于过饱和的微环境中,CaP通常主要在肾乳头间质Henle环细肢的基底膜处结晶23o然后间质CaP晶体的积累会触发炎症过程,导致Randall斑块形成。在这个位置(主要在乳头尖处和附近),一些Randall斑块会侵蚀到盆腔系统中,CaOx通常在该系统中集中和结晶8,23.CaO
13、x晶体随后沉积在被侵蚀的Randall斑块上,然后作为结石病灶,结石开始形成8,23。预防KSD的策略搜索策略和选择标准本部分使用的数据主要来自使用图3中所示的搜索参数和标准从PubMed搜索检索到的先前发表的文章。仅包括2012-2022年期间以英文发表的原创文章,而排除冗余和全文无法访问的文章。此外,不符合此类搜索参数和标准但与本节内容相关且必不可少的文章例如,美国泌尿外科协会(AUA)9、欧洲泌尿外科协会(EA)10.加拿大泌尿外科协会(CUA)11和亚洲泌尿外科协会(UAA)12被包括在内以进行更完整的讨论。PubMedsearchusingth。followingkeywordsPr
14、evenUonORLowerrtsklANDCKIdneystone*ORXklneyslonesOR-NephroiithiaseeOReUfoIithiasrte0eStonefofmatton)ANDCtureOR-Fluidintake*ORsBewmgesaOReUfestyIesa0Habits*OR,PhyscaiactrvrtyOR*DtarySUPPtCmonCORwDORaBioactjvQcompound*ORNaturalcompoundsORMcabonOReBadecae0ProbkXc)(N797)Articlespublishedduring20122022(N
15、三359)ArticlespublishedinEnglish(N-324)Exclusions-Unonginai.Redundant-Fulltext-inaccessibleInolevantFinaloriginalarticlesincluded(N72)增加液体摄入和利尿脱水被认为是KSD的一般风险。增加液体摄入量以维持水合状态并降低尿液浓度是预防KSD的一项长期且公认的建议。利尿是增加尿量的过程,可以通过大量摄入液体和使用利尿剂来实现。利尿过程增加的尿流率和/或减少的水重吸收导致尿量增加和尿渗透压降低。请注意,AUA、EAUxCUA和UAA一致建议将尿量维持在2.0-2.5L/d
16、,液体摄入量为2.5-3.0L/d9、10、1112一项临床试验表明,高尿量与复发性钙化肾结石风险较低之间存在关联24。因此,大量饮水通常是预防KSD的初始策略24、25在过去的十年中,增加饮水量与预防KSD的相关性一直得到证实26、27、28。一些日常饮用的饮料,如咖啡,也能起到利尿作用。与咖啡类似,茶和酒精的利尿作用也有报道。一项荟萃分析报告称,饮用咖啡、茶和酒精等多种饮料可能会降低患KSD的风险29o最近一项基于人群的前瞻性队列研究分析了从英国生物库中获得的439z072名参与者的数据,还表明大量液体摄入和咖啡、茶和酒精的摄入可以减少首次结石发作的住院治疗30。根据体外结石形成研究,在正
17、常受试者和结石形成者中尿液被水化稀释后CaOx结晶和聚集减少并不意外31钙结石调节蛋白骨桥蛋白(OPN)的表达也受水合状态的影响320请注意,OPN在肾结石形成中表现出双重调节作用33虽然它促进CaOx晶体在肾小管细胞表面的粘附34和自聚集35,但它抑制晶体生长36OPN表达在脱水大鼠的肾组织中显着增加,而高液体摄入减少了这种蛋白质的组织表达32o此外,肾乳头密度在结石形成者中升高,在液体摄入量增加12个月的患者中显着下降37所有这些发现表明,大量液体摄入不仅通过增加晶体消除率(通过更高的尿流率)而且通过影响其他结石形成步骤,如结晶、晶体-细胞粘附和晶体聚集来预防KSDo生活方式和习惯的改变肥
18、胖和超重也被认为是KSD的危险因素38、39o因此,EAU和UAA建议通过减轻体重来维持正常的体重指数(BMI),以降低KSD的风险10.12o一项体内研究还表明,通过限制食物和运动来减轻体重可以增加尿中柠檬酸盐的排泄并降低KSD的风险40o身体活动和锻炼可以减少和保护多种疾病和病症。一项对近90z000名女性进行的大型队列研究表明,体力活动(无论其强度如何)可以预防KSD,正如体力活动与绝经后女性KSD风险较低之间的关联所证明的那样41,一项来自3个大型前瞻性队列(总共超过200z000名参与者粕荟萃分析报告称,女性患肾结石的风险较低与较高水平的身体活动有关42然而,多变量调整后没有发现独立
19、关联42o同样,后来的荟萃分析也表明体力活动与KSD风险之间没有关联43o然而,对华南地区KSD患者的问卷调查分析显示,体力活动是KSD的保护因素之一44.在两种性别中都发现身体活动与KSD患病率呈负相关。此外,在运动员身上发现了一些保护因素,例如高尿镁45相反,在这些运动员中也发现了一些肾结石形成的危险因素(如脱水、高尿钙、尿酸和尿钠浓度,以及低尿柠檬酸盐浓度)45o从这些数据来看,体力活动和锻炼对KSD的真正好处仍然存在争议,需要通过调整几个变量或混杂因素来进一步阐明。还应考虑的另一个因素是重体力活动和运动期间和之后的水合状态,这会导致大量出汗和水分流失。还研究了工作环境和气候变化对KSD
20、风险的影响46,47x48o在高温地区的钢铁行业工作的工人,肾结石形成的危险因素增加,例如低柠檬酸尿症和低尿量49o因此,他们的KSD患病率高于一般人群50o一致地,经常在高温环境中工作的土木建筑工人的KSD患病率高于一般人群51.从这些数据来看,与高温相关的较高KSD患病率似乎是由大量出汗和脱水引起的。因此,可以考虑增加液体摄入量以降低这些工人患KSD的风险。尽管几项研究清楚地表明吸烟者患多种肾脏疾病的风险增加,但令人惊讶的是,吸烟与KSD的相关性存在争议。其中一项研究表明,吸烟会增加KSD的风险,因为结石形成者中吸烟者的百分比高于健康人52然而,后来的研究表明,吸烟与KSD风险53及其复发
21、54之间没有显着关联。伊朗最近的一项研究发现,结石形成者的吸烟习惯高于健康受试者,但在调整其他因素后未发现关联55.然而,台湾最近的一项研究表明,与未暴露的非吸烟者相比,非吸烟者被动吸烟与更高的KSD发病率相关56这些数据表明,二手烟是肾结石形成的风险56o基于这些参考资料,应建议避免吸烟和二手烟以预防KSD,但仍需要更有力的证据。饮食管理一些饮食风格,例如地中海饮食模式(定义为大量食用含有单不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸的植物性食物以及少量食用肉类),与较低的KSD风险相关57、58、59o几种代谢异常,例如高钙尿症、高草酸尿症、低柠檬酸尿症、低镁尿症和高尿酸尿症,是肾结石形成的已知危险因素。因此
22、,饮食调整可以纠正这些代谢异常,降低KSD风险,并预防新发和复发性肾结石60、61、62、63、64、65、66。钙的摄入和维生素D的补充由于高钙尿症是钙结石的主要危险因素之一,因此每天的钙摄入量是一个值得关注的问题。AUAxEAU.CUA和UAA一致建议钙结石患者的膳食钙摄入量应为1000-1200mgd9,10,11,12有证据表明补钙会增加KSD的风险67相反,高钙饮食可减少症状性KSD(由于膳食钙与肠道中的膳食草酸盐结合,从而减少胃肠道对草酸盐的吸收)67、68有几个因素会导致高钙尿症,例如饮食引起的高肾酸负荷69、代谢性骨病70和甲状旁腺功能亢进症71o补充维生素D可以增强肠道对钙的
23、吸收。将膳食钙与维生素D一起食用对大鼠肾结石的形成具有协同促进作用72。另一项体内研究证实,钙和维生素D的共同给药会加重Randall斑块的形成73。钙结石形成者的回顾性研究表明补充维生素D会增加尿钙排泄74o然而,一项荟萃分析报告称,长期补充维生素D会增加高钙尿症的风险,但不会增加KSD的风险75.另一项对近200,000名参与者的前瞻性分析报告称,维生素D摄入量与KSD风险之间的关联并未达到具有统计学意义的阈值76o同样,一项随机对照试验表明,每月补充维生素D不会增加KSD和血清钙浓度的风险77请注意,在这些结果相互矛盾的情况下,应考虑钙结石的亚型。因此,在决定膳食钙摄入量和维生素D补充剂
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