医院普外科安全卫士QC小组运用PDCA循环降低静脉治疗幵发症的发生率QCC品管圈成果汇报书.docx

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1、小组名称：360安全卫士小组单位名称：石油管理局总医院普外一科20XX年1月1日小组概况1小组成员及小组分工2名词解释2简介3一、选题理由4二、现状调查5三、目标设定13四、原因分析13五、要因确认14六、对策制定34七、对策实施情况38八、效果检查56九、巩固措施60十、总结和今后打算62十一、活动感悟64附件一：65附件二：66小组概况小组名称360安全卫士小组小组注册号HB_QC_ZYY_14002课题名称降低静脉治疗并发症的发生率小组成立时间20XX.01.01课题类型现场型活动时间20XX.1-20XX.12活动次数30次小组成员12人接受QC教育课时72小时小组循环次数1次小组工作

2、介绍1 .360安全卫士QC小组是由石油管理局总医院普外一科组织一一总医院省级临床医学重点发展学科一一普外一科护理人员组成。2 .在第三十六届河北省QC小组成果发表赛上，小组课题降低护理不良事件发生率获优秀成果奖；在20XX年全国质量信得过班组发表赛上，小组课题实实在在抓质控，全心全意做护理被推荐为全国质量信得过班组。这是我院首次参加中质协组织的比赛获得的殊荣，并引领了医院QC小组活动的蓬勃开展。3 .本次QC小组活动主要是通过对静脉治疗并发症的监测评估分析，针对监测结果及存在问题对该项工作质控制度进行修订，制定干预措施，并组织实施巩固，继而在全院进行推广，保障患者医疗安全。小组成员及小组分工

3、序号姓名性别学历职称任务1女本科主管护师总体负责、指导兼成果发布2女本科主管护师对策制定、原因分析、效果评价3女本科主管护师资料收集、对策制定、原因分析、效果评价兼成果发布4女本科主管护师原因分析、对策制定、措施落实、效果评价兼成果发布5女本科主管护师原因分析、对策制定、措施落实、效果评价兼成果发布6女本科主管护师成果指导7女硕士副主任护师数据质量控制8女硕士主任护师对策制定、原因分析、效果分析评价、9女硕士副主任护师资料收集、效果评价10女本科主管护师资料收集、原因分析、效果评价11女硕士副主任护师成果指导12女本科主管护师资料收集、效果评价名词解释名称英文缩写定义静脉治疗infusiont

4、herapy将各种药物（包括血液制品）及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：注射器、输液（血）器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液附加装置等。手卫生依从性handhygienecompliance手卫生依从性等于实际手卫生次数与应手卫生次数之比。药物渗出infiltrationgofdrug静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。静脉炎phlebitis指静脉血管的急性无菌性炎症，根据病变部位不同，静脉炎可分为浅静脉炎和深静脉炎。少数病人可有发热、白细胞总数增高等，患者

5、常常陈诉疼痛肿胀。简介静脉治疗是控将各种药物（包括血液制品）及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血;常用工具包括：注射器、输液（血）器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液附加装置等。在今天，静脉输液已成为医学护理中治疗不支持的重要手段。我科是手术科室，静脉输液应用多，范围广，约90%以上的住院患者需要通过此方法进行治疗；而患者在接受输液治疗的同时，输液风险客观存在，经常出现药物渗出、静脉炎、感染等静脉治疗开发症，给患者增加了开必要的痛苦。2014年以来，发现我科静脉治疗开发症有逐渐增高的趋势。针对这个问

6、题，我科护理人员组成360安全卫土小组，积极进行干预。一、选题理由核心目标：安全是病人基本需要之一，是优质护理服务的基本要求，更是护理质量监控和管理的核心目标。关注焦点：我国的医院每日约有数千万人接受维持、补充与载体输液，据报告美国每年约有4000万病人接受液体治疗。静脉治疗安全问题已成为医院质量管理关注的焦点，受到各国政府及世界卫生组织的高度关注。政策引领：中华人民共和国卫生行业标准2008年版静脉治疗护理技术操作规范、2009年版静脉治疗护理实践指南与实施细则和2011美国INS静脉输液治疗护理学明确要求“静脉治疗护理以人为本，为患者提供安全有效的输液治疗”。7S4*9 月m“央邮Mm候箝

7、网图5： 2014年7-12月静脉治疗并发症输注途径柏拉图008020050403020,10.制图人：XX制图日期：20XX年1月10口结论：由表6、图5得出，通过外周静脉治疗钢针穿刺引起开发症的发生率高达71.6%o以上调查我们找出引起静脉治疗开发症的主要症结：由钢针穿刺引起的开发症高调查五、目标制定依据1.小组调查普外一科2014年7-12月静脉治疗开发症平均值为16.1%,静脉炎和渗出所占静脉治疗开发症总数的96.9%,由药物因素引起的开发症占静脉治疗开发症总数的70.8%,由外周静脉治疗钢针引起的开发症占静脉治疗开发症总数的71.6%o2、小组成员通过矩阵图，进行分析影响此次活励组员

8、解决问题能力的主要因素。/Tt执行因素执行力度沟通性执行认知度执行认可度统S协调性普分值主动静脉治疗意识18静疗风险意识O24人性关怀能力OOOO14评判性思维能力OOO12职业成就感OOOO14工作效率OOO12解决问题的能力22QC工具的运用18积极性OO10工作资历及经验2605分，O=3分，可分图6：QC小组组员解决问题能力相关因素分析通过矩阵图显示，影响此次活励组员解决问题能力的主要因素为主励静脉治疗意识、静疗风险意识、解决问题的能力、QC工具的运用、工作资历及经验。3、小组成员通过鱼缸会证对上述五项主要因素进行评分，见表7:王海英 张辉 林铭 雷小武 何敬堂 宋颖 杨亚红 罗蕙霰

9、樊宏丹 张亚丽表7QC小组组员解决问题能力评分情况姓主动静脉治疗意识静疗风险意识OOOO解决问题的能力OOQC工具的运用O工作资历及经验评价要素名=5分,0=3分，=1分制表人：XX制图时间：20XX年1月14日最后得出小组成员解决静脉治疗开发症发生这一问题的能力是85.6%o则目标值测算如下：静脉治疗并发 症平均值16.1%-16.1%*96.9%*70.8%*71.6%*85.6%=9.3%药物因素引起的并发症占静脉治疗并发症所占白分比钢针穿刺引起的并发症所占百分比三、目标设定经小组讨论，将本课题的目标设定为：静脉治疗开发症发生率9.3%图7QC活动前静脉治疗并发症发生率平均值与目标值比较

10、制图人：XX制图时间：20XX年1月14日五、要因确认QC小组成员删除了患者病情危重和患者病程长，这两条Tr可控因素外，对其余6个因素制定了要因确讣计划表开批计划逐一进行了确讣。要因确讣实施情况及判别标准见表8:表8要因确认计划及判别标准表序号端因末原判别标准确认方法结果结论确认时间确认人1无完善系统化评估量表科室有无指导护士进行静脉输液治疗的评估标准。静疗时护士评估患者的依从性100%.静疗时护士评估患者的正确性平均值211分（依据输液治疗护理实践指南与实施细则及2011年版美国输液治疗护理实施标准）查看本科室相关资料有无指导护士进行静脉输液治疗的评估标准。现场调查本科13名护士静疗前评估的

11、依从性。现场调查本科13名护士都疗前评估的正确性。无具体评估标准。依从性为72.1%。正确性的平均分为9.05分要因20XX年2月8日XXXX2静关培乏相识训缺疗知静疗相关知识培训覆盖三100%。静疗知识考试合格率N90%现场抽查静疗知识知晓率为295%（依据中华护理学会输液治疗护理实践指南与实施细则及2011年版美国输液治疗护理实施标准、河北护理学会护理技术操作手册）查看静疗相关知识培训记录资料。根据输液治疗护理实践指南与实施细则及2011年版美国输液治疗护理实施标准制定静疗知识试卷并考核静疗知识现场抽查口头考核培训覆盖面100%。考核静疗知识合格率61.知晓率为68.1%要因20XX年2月

12、13日XXXX3静疗操作不规范现场考核静脉输液操作技术，平均分290分。（2H针穿刺成功率90%钢针皮肤消毒面积25X5厘米2;消毒剂作用时间Nl分钟。固定方法牢固率290%。使用快速手卫生消毒剂作用时间Nl分钟。（依据护理技术操作手册、医务人员消毒技术规范、静脉治疗护理技术操作规范）对全科13名护士进行静脉治疗护理操作技术考核。追踪调查一周内我科护士对患者的一针穿刺成功率。追踪调查我科护士在对患者进行削疗操作时，其消毒面积和消毒剂作用时间情况。追踪调查我科护士在对患者静疗操作后的固定情况。调查我科护上在静疗操作中使用快速手卫生消毒剂作用时间情况。均89.2分针穿刺成功率78.3%0钢针消毒面

13、积5X5厘米2消毒待干时间平均为41.15秒。固定良好率为81.7%使用快速手消毒剂作用平均时间为34.25秒。要因20XX年2月16日XXXX4对低年资护士现场指导不到位新进护士操作现场有高年资护士指导，指导率100%;现场抽查静疗知识知晓率295%。对5名新进护士进行静脉输液操作考核，合格率100%。（依据河北省护理学会护抽查我科新进护士操作现场指导率。现场抽查静疗知识知晓率。对我科5名新进护士每月进行一次静脉输液考核，连续考核3个月。现场指导率100%静疗知识知晓率为100%o操作合格率100%o非要因20XX年3月7日XXXX理技术操作手册）序号端因末原判别标准确认方法结果结论确认时间

14、确认人5对家属静疗相关知识宣教不到位入院宣教制度落实率100%;患者家属对输液护理知识知晓率290%小组成员现场调查2月11日-30日新入院患者30名发放患者入院须知，入院宣教制度落实情况。小组成员选取10名患者家属进行现场问答。入院宣教率达100对输液护理相关知识知晓率达95%非要因20XX年3月10日XXXX6护士长未严格执行岗位监督职责病区护士长岗位监督职责落实100祝护士巡视到位率100%小组成员选取20XX年护士长工作手册登记记录，护士长岗位职责执行情况。20XX年2月6日9日，小组成员在8:0012:00,14:0018:00调取病区监控录像，护士长巡查记录与实际是否一致。为核实护

15、上对病房巡视是否到位，小组成员同时选取在8:0018:00时间段内，各选取3名一级护理患者，暗查护士巡视率。护士长岗位监督职责落实率达100%.病区护士巡视率达100%.非要因20XX年3月12日XXXX制表人：XX制表时间20XX年3月M日确认一、无完善系统化评估量表判别标准：1、科室有无控导护士进行静脉治疗的评估标准。2、静疗前护士评估患者的依从性100%。3、静疗前护士评估患者的正确性平均分211分。（依据2009年10月版输液治疗护理实践拴南不实施绅则及2011年版美国输液治疗护理实施标准、2008年版护理技术操作手册）确认方法：1.现场查看本科室相关资料有无静脉治疗的评估标准。2、现

16、场调查本科13名护士静疗前评估患者的依从性。3、现场调查本科13名护士静疗前评估患者的正确性。验证情况:1.20XX年2月8日，小组成员对科室资料中华护理学会和河北省护理学会编写的输液治疗护理实践投南不实施绅则、护理技术操作手册2011年版美国输液治疗护理实施标准进行查阅：e输液治疗护理实践Pllit,液二i指南1灰施细则护理学经查阅两本书对静疗操作的评估内容简单概括，无具体评估标准。2、20XX年2月9日，小组成员对本科护士在1月佯新入院86名患者静疗前评估的依从性经行了回顾性调查，具体见表9、图9:表9i月份患者静疗前评估患者的依从性项目人数(人)依从性(%)对患者进行评估6272.1对患

17、者未进行评估2427.92015年1月份患者静疗前评估患者的依从性图9本科护士在1月份患者静疗前评估患者的依从性百分率对息者迄今评估对总者来士疗诉他制图人：XX制图时间：20XX年2月10日由表9、图9可看出，我科护士静疗前评估患者的依从性仅为72.1%o3、20XX年2月11日，小组成员依据护理技术操作手册中静脉输液技术的操作要点不评价标准，对1月佯收治的62例患者评估部分的得分值进行回顾性调查，具体见表10,图10:表1020XX年1月对62例患者评估分值统计表（满分15分）对62例患者评估分值统计表（分）667141314898711912714135876111281013813798

18、121461412111011127111579858947947699889638注：11分为合格制表人：XX制表时间：20XX年2月11日2.545.578.51011.51314.516图1020XX年1月62例患者评估分值直方图制图人：XX制图时间：20XX年2月12日此直方图呈偏向型，实际分布中心偏离贬格中心，我科护士对62名患者评估的正确性平均值为9.05分，说明我科护士在静脉治疗前对患者的评估正确性存在问题，需要进行干预。结论：经调查,我科现有的以河北省护理学会护理技术操作手册中静脉输液技术的操作要点不的标准睇部分中的评估内容，无完整系统的详解，由亍护士的知识水平参差JT齐，导致

19、对静脉治疗前的评估依从性差，正确性低，从而对静脉治疗开发症的发生影响大。确讣结果：要因确讣人：XXXXXXXX确讣时间：20XX年2月8日-12日确认二、缺乏静疗相关知识培训判别标准：1.静疗相关知识培讦覆盖面100%。2、 静疗知识考试合格率N90%。3、现场抽查静疗知识知晓率295%。（依据中华护理学会输液治疗护理实践控南不实施绅则及2011年版美国输液治疗护理实施标准、河北护理学会护理技术操作手册）确认方法：1、查看本科护士静疗相关知识培讦资料。2、根据输液治疗护理实践捏南不实施绅则及2011年版美国输液治疗护理实施标准制定静疗知识试卷考核，统计考试成绩。3、 现场口头考核静脉治疗知识。

20、验证情况：1.20XX年2月13日，小组成员查阅本科2014年护士与科知识培讦资料，见表11：表112014年护士专科知识培训资料制表人：XX制表时间：20XX年2月13日由表11显示，普外一科护士，2014年与科知识培讦覆盖面100%,但有关静疗相关知识培讦仅有一次，内容单一。2、20XX年2月14日，小组成员对普外一科13名护士静疗相关知识的笔试考试成绩进行了统计，具体见表12:表12普外一科护士静疗相关知识笔试考核情况日期应参加人数实际参加人数90-100分（人）90分（人）合格率（%）20XX-2-413138561.5制表人：XX制表时间：20XX年2月14日由表可知，普外一科护士静

21、疗相关知识笔试成绩有5人低二90分,合格率仅为61.5%,远远低二90%的标准。3、20XX年2月15日，小组成员依据中华护理学会输液治疗护理实践控南不实施绅则中静疗知识应掌握的知识点对我科护士进行现场抽查，见表13:表13静疗知识现场抽查口头考核统计表抽查内容抽查人数知晓人数知晓率解剖血管知识11436.4%沟通交流知识131076.9%药学药理知识10770.0%操作技能知识131184.7%合计473268.1%制表人：XX制表时间：20XX年2月15日由上表可看出，我科护理人员关二静疗现场抽查平均知晓率为68.1%,未达到95%的知晓率。结论：我科静疗培训知识单一，培训率低，静疗知识考

22、试合格率、现场抽查静疗知识知晓率均未达到确认标准，说明护士对静疗相关知识的掌握存在很大缺陷，由此会对静脉治疗开发症的发生产生很大的账响。确讣结果:要因确讣人：XXXXXXXX确讣时间：20XX年2月13日-15日确认三、静疗操作TT规范判别标准：1.现场考核静脉输液操作技术，平均分90分。2、一针穿刺成功率90%3、钢针皮肤消毒面积55厘米2,消毒后待干时间1分钟。4、穿刺后的固定牢固率90%5.静脉输液操作过程中的使用快速手卫生消毒剂消毒，消毒后自然干燥1分钟。（依据护理技术操作手册、医务人员消毒技术贬范、静脉治疗护理技术操作贬范）确认方法：1.对全科13名护士进行的静脉输液护理操作技术考核

23、评分。2、追踪调查一周内我科护士对患者的一针穿刺成功率。3、追踪调查我科护士对患者进行静脉输液操作时，其消毒面积和消毒剂作用时间情况。4、追踪调查我科护士在对患者静脉输液操作穿刺后的固定情况。5、调查我科护士在静脉输液操作过程中使用快速手卫生消毒剂作用时间情况。验证情况：1、20XX年2月16日，小组成员对我科13名护士进行静监璘,蟒初胆I丰繇甥青Xa旅修斯极力95%959087899268防82;珊三二脉输液技术考核，具体见表14 :表1420XX年2月16日静脉技术考核分数表制表日期：20XX 年2月16日XJ由上表可看出，我科13名护士的平均分为89.2分。小组成员分析扣分原因，发现在消

24、毒待干时间、胶布固定、操作中手卫生正确性三个环节扣分较多。2、20XX年2月17B-24日追踪调查一周内我科护士对患者的一针穿刺成功率，针对我科护士工作年限和一针穿刺成功率相关性进行分析开绘制散点图，具体见表15、图11:表15护士工作年限与一针穿刺成功率相关性统计表序号工作年限(年)穿刺成功率(%)序号工作年限(年)穿刺成功率(%)112841325021385141385336515675413841666351178171183655618138873451924581895201388912942117961017982235511191002366812201002420100制表人

25、：XX制表日期：20XX年2月24日30% 0炉土工作珏限与一针穿JM成功寿相关性微点国90%80%70%60S50%40%1015工作存限年25图11工作年限和穿刺成功率散点图制图人：XX制图日期：20XX年2月24日由散点图看出，我科护士的平均一针穿刺率为783%,丐看出护士工作年限和一针成功率呈强正相关关系。3、20XX年2月25日-27日，小组成员跟踪调查我科护士在对60例患者进行操作时，其钢针皮肤消毒面积5X5厘米2,符合要求；消毒后待干时间未达到标准，具体见表16,图12:表16我科护士对60例患者皮肤消毒后待干时间情况(三)60例患者皮肤消毒后待干时间统计表(三)71653462

26、2837372037193363752938373621226872303935454450243330464748562934556021354342443839303837203339363539454339426062制表人：XX制表时间：20XX年2月27口=41.1516233037445158657279图12消毒剂待干时间分布直方图制图人：XX制图日期：20XX年2月27日此直方图呈偏向型，患者皮肤消毒后待干时间超出贬格界限，实际分布中心偏离公差中心，我科护士对60例患者皮肤消毒后待干的平均时间仅为41.15秒，说明患者皮肤消毒后待干时间存在问题，需要进行干预解决。4、20XX年

27、2月28日-3月2日，小组成员跟踪调查我科护士在对60例患者操作时的固定方法,具体见表17,图13:表17普外一科护士静脉输液操作穿刺后的固定情况项目固定不良固定良好例数（人）1149百分率（%）18.381.7制表人：XX制表时间：20XX年3月2日制表人：XX制表时间：20XX年2月18B由二固定开牢，在输液中出现胶布松励、针头滚励、针头刺痛、针头滑脱等故障11例，引起病人血管局部疼痛及外渗开发症的发生。5、20XX年3月3日-5日，在静脉输液过程中，小组成员对我科60名患者静脉输液操作过程中使用快速手卫生消毒剂作用时间进行追踪调查，具体见表18,图14:表18普外一科护士在静脉输液操作时

28、快速手消毒剂作用时间(s)静脉输液操作时快速手消毒剂作用时间统计表(三)10131921313511382033225133839302936413572860553745189405048394038495539195446298384736175352254320452659503828393635图14使用速干手消毒剂作用时间分布直方图制图人:XX制图日期：20XX年3月5日此直方图呈偏向型，我科护士在静脉输液操作过程中快速手消毒剂作用时间严重超出贬格界限，实际分布中心严重偏离公差中心，快速手消毒剂作用时间平均为34.25秒，问题较大，需要进行干预。结论：小组成员对操作TT规范的关键点进

29、行了一确认。通过调查一周内我科护士对患者的一针穿刺成功率，发现护士年限不一针穿刺成功有相关性，年轻护士的一针穿刺成功率低,需要进行改善；发现穿刺前皮肤消毒后自然干燥时间和护士操作中使用速干手消毒剂自然干燥时间在规格界限外，且相关文献报道皮肤消毒后自然干燥时间兀足会导致消毒TT彻底，引起静脉炎的发生；而由亍固定开牢，在输液中出现胶布松动、针头滚动、针头刺痛、针头滑脱会引起血管局部疼痛、外渗。确讣结果：要因确讣人：XXXXXXXX确讣时间：20XX年2月16日-3月5日确认四、对低年资护士现场指导开到位判别标准：1 .新进护士操作现场有高年资护士捏导，捏导率100%2 .现场抽查静疗知识知晓率95

30、%。3.对5名低年资护士进行静脉输液操作考核，合格率100%o（依据河北省护理学会护理技术操作手册）确认方法：1.查看护士排班表，开现场查看低年资护士操作现场有无高年资护士拴导。2、现场抽查口头考核，合格率95%3、抽查我科5名低年资护士每月静脉输液考核成绩。验证情况：1、我科低二3年护龄的护士共有5名，20XX年3月7日小组成员抽查排班表，发现每日每班次，均为新老搭配，现场查看3月7日-8日，低年资护士操作现场均有老护士桂导，开进行相关静疗口头考核，见表19:表195名护士操作现场口头考核成绩姓名成绩（分）9697969899平均成绩97.2由表19显示，5名低年资护士操作现场口头考核成绩合

31、格率100%o2、20XX年3月9日，抽查我科5名低年资护士2014年11月20XX年1月进行静脉输液考核情况，具体见表20:表20普外一科5名低年资护士考核情况月份姓名.2014年11月2014年12月20XX年1月郝彦919396邢云929497王逸飞909595艾雪929396孙巍洋929495制表人：XX制表时间：20XX年3月9日由上表可看出，5名护士均可扰操作贬范正确执行，连续考核3个月，合格率100%o确讣结果：非要因确讣人：XXXX确讣时间：20XX年3月7日-3月9日确认五、对家属静疗相关知识宣教TT到位判别标准：1.入院宣教制度落实率100%o2、患者家属对输液护理知识知晓率90%确认方法：1.现场调查对新入院患者发放患者入院须知、安全告知书查看入院宣教制度落实情况。2、小组成员向家属发放有关静脉治疗调查表30佯。验证情况：1、20XX年3月10日，小组成员现场调查2月11日-30日新入院患者30名均发放患者入院须知、安全告知书，开由责