急诊抢救病历电子质控评分标准.docx

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急诊抢救病历电子质控评分标准科室：经治医师：病人姓名：急诊病历号:基本要求扣分标准分值得分L抢救结束后6小时完成抢救记录、抢救医嘱。拒绝或放弃抢救需患者法定代理人签署意见并签名。无抢救记录或未在抢救结束后6小时内完成或没有患者家属拒绝、放弃抢救并签字的医疗文书。单项否决2.抢救记录应详细记录病情变化、抢救时间、抢救措施，参加抢救医师的姓名、职称，时间应记录到分钟。缺一项扣1分5分3.开具的抢救医嘱与抢救记录内容一致。不一致扣2分2分4.1、2级危重病人进入抢救室，必须有病危医嘱、病危通知单和患者家属签字。缺一项扣0.5分1分5.记录家属对抢救有无异议。未记录扣1分1分6.记录死亡诊断，是否同意尸检并签字。患者死亡，家属未签署是否同意尸检医疗文书单项否决总分质控医师：质控时间:有关急诊抢救病历质量检查评审要点的说明：（一）急诊抢救病历记录评分总值为10分进行评价：大于等于9分为甲级；小于等于8.9分大于等于7.5分为乙级：小于等于7.4分为丙级。（二）本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊抢救记录书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，也是急诊抢救记录书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。（三）原则上扣分值不超过该项目分值，当出现的缺陷影响到整份急诊抢救病历质量时可不受扣分限制。（四）急诊抢救记录中存在单项否决者为丙级病历。