新生儿科等多部门QC小组运用PDCA降低新生儿内科血培养标本阳性率品管圈成果汇报.docx

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1、降低新生儿内科血培养标本阳性率省儿童医院省妇幼保健院零感QC小组20XX年2月小组概况：1小组成员简介：2名词解释:2简介：3一、选题理由4二、现状调查6三、制定目标12四、原因分析12五、要因确认14六、对策制定37七、对策实施42八、效果检查50九、巩固措施52十、总结和今后打算53降低新生儿内科血培养标本阳性率小组概况:小组简介小组名称：零感小组小组组成：由医院院感三级质控组和新生儿内科院感质控小组成员组成。成员人数：13人课题类型：管理型小组注册时间：2012年1月注册号：组长：XX副组长：XX指导员：所属单位：省儿童医院省妇幼保健院组员：小组工作介绍：1.零感小组是由医院感染管理组织

2、一一医院感染管理委员会、院感科和临床重点科室人员组成。2 .在20XX年第六届“海洋王”杯QC小组成果发表赛上，小组课题降低急救中心泛耐药鲍曼不动杆菌检出数获一等奖，并被推荐为国优小组。这是我院首次参加中质协组织的比赛获得的殊荣，并引领了医院Qe小组活动的蓬勃发展。在20XX年第十届“海洋王”杯QC小组成果发表赛上，小组课题提高NICU医务人员手卫生依从性获优胜奖，又被推荐为国优小组。3 .本次QC小组活动主要是通过对新生儿内科血培养标本阳性率的监测评估分析，针对监测结果及存在问题对该项工作防控制度进行修订，制定干预措施，并组织实施巩固，继而在全院进行推广，保障患者医疗安全。活动时间：20)0

3、(年1月至20XX年1月小组成员简介:序号姓名性别学历职称职务科室QC任务1男博士主任医师院长院办室指导课题2女硕士主任医师副院长院办室指导课题3女本科主任医师科主任医院感染管理科总体负责、指导4男硕士主任医师科主任新生儿内科措施落实5男硕士医师干事医院感染管理科资料收集、效果评价6女本科主管护理师干事医院感染管理科资料收集、原因分析、对策制定、效果评价7女博士主治医师干事医院感染管理科原因分析、对策制定、效果评价8女本科主管护理师护士长医院感染管理科原因分析、对策制定9女大专主管护理师干事医院感染管理科原因分析、效果评价10女本科副主任护师主任质控部原因分析、效果评价11女本科副主任医师副主

4、任质控部原因分析、效果评价12女本科主管护理师护士长新生儿内科资料收集、措施落实13女硕士主治医师主治医师新生儿内科措施落实14女本科护师副护士长新生儿内科资料收集、措施落实名词解释:名称英文缩写定义败血症Hematosepsis指致病菌或条件致病菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发生的急性全身性感染。血培养标本是诊断败血症的重要标准之一，为什么是之一呢？因为有时候即使是败血症也培养不出细菌，就像大海里捞鱼，捞不到鱼不代表海中无鱼一样，明确诊断还要参考其它指标。与此情况相反，血培养标本阳性就是败血症吗？非也，当器械不洁，操作不当，消毒不严时会造成血标本污染，血培养结果为假阳性。新生儿内

5、科收治刚出生至28天的患儿，这个年龄段患儿抵抗力低下，有感染易扩散，故而败血症是新生儿期常见病之一。从20XX年LL月开始，新生儿内科血培养标本阳性率异常增高，临床医师从所管病例初步分析，有的患儿临床症状与败血症不符。是新生儿败血症患儿数量增加，还是其他环节导致阳性率增高？针对这个问题，院感科与新生儿内科医护人员组成零感QC小组，积极进行干预。一、选题理由除崎生儿内触培养魅阳性率是诊微血症触要懒，雕性触舸造牖生儿的膨及不飕的治抗制表人：XX制表时间：20XX年1月4日现状问题培性本确标准血养从她碑8月份雕养阳!蜷瀛迦对乐小组活动计划实施甘特图备注：实线箭头代表计划，虚线箭头代表活动落实情况。二

6、、现状调查调查一、20XX年7月12月新生儿内科各月血培养微生物检测阳性率调查小组对20XX年7月一12月新生儿内科每月送检血标本进行微生物监测的阳性率波动情况进行了统计分析，具体结果见表1、图Io表1：20XX年7月一12月新生儿内科血培养微生物监测阳性率（%）时间20XX年7月20XX年8月20XX年9月20XX年101Oxx年月220XX年12月阳性例数（例）151312126973监测人数（人）367324301307331347阳性率（）4.14.04.03.920.821.0平均值（）9.81阳性率（%）制表人：XX制表时间：20XX-1-10图1：20XX年7月一12月新生儿内科

7、血培养微生物监测阳性率制图人：XX制图时间：20XX-1-10由折线图可知，新生儿内科血培养微生物监测阳性率在11月份显著增高，之后各月阳性率均远远超过了其以往的平均水平，需立即对其进行干预解决。调查二、对新生儿内科血培养阳性的患者按疾病类型进行分类统计小组成员对20XX年712月新生儿内科血培养微生物监测阳性标本的患者按疾病类型进行分类统计，并针对突变时间点H月前后对比分析,具体结果见表2、图2、表3、图3：表2： 20XX年7 10月新生儿内科血培养阳性患者疾病分类制表人：XX制表时间：20XX-LI586. 611感染性疾病n非感染性疾病其它图2：20XX年710月新生儿内科血培养患者疾

8、病分类饼分图制图人：XX制图时间：2OXX-1-15从以上图表可以看出，20XX年1112月新生儿内科血培养监测中分离出凝固酶阴性葡萄球菌患者疾病类型以新生儿肺炎、化脓性脑膜炎、病理性黄疸这些感染生理性黄疸）占9. 6%o分类株数（株）百分比（）新包J她一-OD -_4,又嚼而高胆红素血症2920.4性黄疸21化脓性脑膜炎1812.7病理性黄疸64.2其它32.1表3： 20XX年11- 12月新生儿内科血培养患者疾病分类制表人：XX制表时间：20XX-1-16非感染性疾病跃居 第二、第三位，由9.6%上升至35. 2%性疾病为主，占86.6%,非感染性疾病（新生儿高胆红素血症、从表可以看出，

9、20XX年11-12月新生儿内科血培养监测中分离出凝固随阴性葡萄球菌患者疾病类型新生儿肺炎最多，但新生儿高胆红素血症、生理性黄疸这些非感染性疾病跃居第二、第三位，由之前的9.4%上升至35.2%。非感染性疾病百分比7101112月图3：20XX年7-10月与11-12月新生儿内科肺感染性疾病所占比例制图人：XX制图时间：20XX-1-16为什么非感染性疾病血培养阳性检出率会明显上升呢？调查三、20XX年7月12月新生儿内科各月血培养微生物检测阳性标本病原菌菌种分布变化分析小组成员继续对新生儿内科血培养阳性标本菌种变化趋势进行了统计分析，具体见表4、图4o表4：20XX年7-12月新生儿内科各月

10、血培养微生物检测阳性标本菌株分布（株）项目7月8月9月10月11月12月合计阴沟肠杆菌1000236屎肠球菌1100327大肠埃希菌2010216凝固酶阴性葡萄球菌91110115557153金黄色葡萄球菌2000136粪肠球菌0001348其它0110338制表人：XX制表时间：20XX-1-13图4：20XX年7-12月新生儿内科各月血培养微生物检测阳性标本各类菌种菌株数波动图制图人：XX制表时间：20XX-1-13从折线图可以看出，凝固酶阴性葡萄球菌是新生儿内科血培养微生物检测阳性标本中分离出的主要菌株，但在11-12月份异常增高，而其余菌种菌株数变化趋势较平稳，问题明显，需要进一步找出

11、凝固酶阴性葡萄球菌异常增高的主要症结。调查四、凝固酶阴性葡萄球菌分层分析小组成员继续对20XX年11-12月新生儿内科血培养微生物监测阳性标本中的凝固酶阴性葡萄球菌分类统计，具体结果见表5、图5：表5：20XX年11-12月新生儿内科凝固酶阴性葡萄球菌分类菌株株数（株）百分比（%）累计百分比（）表皮葡萄球菌5145.545.5溶血葡萄球菌4540.285.7人葡萄球菌87.192.8模仿葡萄球菌54.597.3沃氏葡萄球菌32.7100制表人：XX制表时间：20XX-1-17图5：20XX年11-12月新生儿内科凝固酶阴性葡葡球菌分类排列图制图人：XX制图时间：20XX-1-17从排列图可以看

12、出，20XX年11-12月新生儿内科血培养阳性标本分离出的凝固酶阴性葡萄球菌中表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌最多，共占85.7%,是引起凝固酶阴性葡萄球菌增高的主要问题。表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌为人体皮肤的正常菌群，绝大多数不致病。小组成员查阅了大量文献资料，表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌是血培养微生物检测污染的主要菌种，占全部污染菌的70%-80%o因此，新生儿内科凝固酶阴性葡萄球菌血培养阳性检出率明显上升可能与标本污染有关，需要进步进行调查分析。调查五、对感染性疾病与非感染性疾病血培养为表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌阳性结果与临床症状相符情况进行交叉分层分析小组成员对新生儿内科20XX年11T2月

13、血培养微生物监测阳性标本中分离出的表皮葡萄球菌患者72份病例再次进行了一一排查核实，并结合其临床症状和治疗时间对培养结果与临床症状相符情况进行了交叉分层分析，具体见表6o表6：对感染性与非感染性疾病表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌血培养结果与临床症状相符情况分类表皮葡萄球菌溶血葡萄球人葡萄菌球菌模仿葡萄球沃氏葡萄菌球菌感染性疾病污染11（36.7%）8（29.2%）001（50.0%）定植22110感染1516411不确定21010小计3027532非感染性疾病污染10（47.6%）9（50.0%）01（50.0%）0定植35211感染53000不确定31100小计2118321合计5145853制

14、表人：XX制表时间：20XX-1-20通过交叉分层分析发现，无论是感染性疾病，还是非感染性疾病，血标本污染所占比例均较高。因此，血标本污染是引起新生儿内科血标本阳性率增高的主要症结。调查六、用假设检验验证症结为了进一步确定症结的准确性，小组成员对在院新生儿抽取的45例血培养标本的污染情况进行了调查，有7例为污染，污染率达15.6%。小组查阅大量文献，我国血培养标本污染率需控制在3%以下。小组对本次抽样血培养标本污染率是否高于3%进行了单样本2检验，X2=24.38,/0.001,新生儿血培养标本污染率显著高于3%o进一步确定了血培养标本污染为主要症结。调查七、目标制定依据小组调查新生儿内科20

15、XX年7-12月新生儿内科血培养阳性率平均为9.81%,凝固酶阴性葡萄球菌占血培养阳性标本数的78.9%,凝固酶阴性葡萄球菌中表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球占85.7%,污染标本中二者占47%、小组成员经讨论分析，认为有能力血标本污染这一问题的95%,则目标值测算如下：凝固酶阴性葡萄球菌占血标 本阳性比例9.81%血标本阳性率 平均值 ，9.81% X 78.9% X85.7%X 49% X 95% = 6.41%凝固酶阴性葡萄球菌中表皮葡萄 球菌和溶血性葡萄球菌所占比例一J表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌污染标本所占比例小组能力三、制定目标经小组讨论，一致决定将本课题的目标定为：新生儿科血培养微生物检

16、测阳性图6：QC活动前血培养阳性率平均值与目标值比较制表人：XX制图时间：20XX-1-23四、原因分析20XX年1月7日零感QC小组成员运用了头脑风暴法，针对可能影响新生儿内科“血标本污染”的原因进行了分析，共找出8个末端因素，并制作了关联图，见图7：图7：血培养标本污染原因分析关联图（制图人：XXXX制图时间：20XX-1-30）13五、要因确认QC小组成员删除了“患儿多”这一不可控因素外，对其余7个因素制定了要因确认计划表并按计划逐一进行了确认，要因确认实施情况及判别标准见表7o表7：要因确认计划表及判别标准序号要因确认方法判别标准确认时间确认人1采血前未严格进行手卫生1 .现场查看采血

17、前手卫生依从性和正确性：2 .现场查看采血进针前左手食指消毒面积。1 .采血前手卫生依从性100%；2 .采血前手卫生正确性100%；3 .采血进针前左手食指消毒面积22/3。（医务人员手卫生规范、我院护理操作规范）20XX.2.3XXXX周慧刘晓玲2环境不洁对采血可能接触的环境物体表面进行采样并培养。环境物体表面不可以培养出致病微生物。（医疗机构消毒技术规范）20XX.2.17XX周慧3消毒方法有缺陷1 .查看采血相关知识培训记录资料。2 .统计新生儿内科护士接受采血相关知识培训时间。3 .验证护士接受采血相关知识培训时间与考试成绩的相关性。4 .依据新生儿内科股静脉采血流程现场查看护士采血

18、方法。5 .现场调查采血前皮肤消毒面积、消毒后自然干燥时间；6 .现场查看新生儿护士采血前手指消毒后自然干燥时间。7 .现场查看血培养瓶消毒面积、消毒后自然干燥时间。1 .接受相关培训，培训覆盖面100%。2 .接受相关知识培训时间22小时。3 .患儿皮肤消毒方法：以穿刺部位为中心，由内向外，缓慢旋转，涂擦后待干，再次涂擦，干燥后采血。4 .患儿皮肤消毒面积不小于5cmX5cm,消毒后自然干燥3-5分钟；5.采血前护士手指消毒后待干时间6 .血培养瓶消毒面积覆盖整个瓶盖，消毒后自然干燥3-5分钟。20XX.2.10XXXX张瑾周慧XX4收集标本时未先注入血培养基现场查看不同指标血标本采集顺序。

19、同时采集生化、免疫等项目时应先注入血培养瓶。（标本采集方法及注意事项）20XX.2.17XXXX张瑾5运输过程中培养基污染现场查看血标本运输过程。血标本应采用密闭载体运输。20XX.2.20XXXX6培养基本身对未开启的培养瓶进行细菌培未开启的培养瓶不得培养出任何20XX.2.17XX存在污染养。细菌。XX7消毒用品受污染1 .现场查看使用中消毒液、棉签的开启时间和有效期；2 .对使用中的消毒液、棉签进行采样并进行菌落数和细菌培养；L消毒液开启后不可超过一周；消毒液应在有效期内使用；2 .使用中的皮肤黏膜消毒液不得培养出致病微生物，细菌菌落数lOCFU/ml；3 .棉签开启包装后不得超过24小

20、时；棉签应在有效期内；4 .棉签培养结果无菌生长。20XX.2.24XXXXXX确认一：采血前未严格手卫生判别标准：1 .采血前手卫生依从性100%；2 .采血前手卫生正确性100%；3 .采血进针前左手食指消毒面积22/3。（依据医务人员手卫生规范、我院护理操作规范）。确认方法：1.现场查看护士采血前手卫生依性和正确性；4 .现场查看采血进针前左手食指消毒面积。验证情况：1） 20XX年2月3日一4日，小组成员对新生儿内科12名护士对47名患儿采血前手卫生依从性进行了调查，具体情况见表80表8：新生儿科护士采血前手卫生依从性情况编号需手卫生次数（次）实际手卫生次数（次）依从性（%）洗手（次）

21、使用快速手消毒液（次）132110024311003523100453210052021006422100750510086331009514100103121001121110012312100合计471928100制表人：XX制表时间：20XX年2月4日由表可知，新生儿内科护士采血前手卫生依从性均为100%o2） 20）0（年2月5日，小组成员对新生儿内科35名护士进行手卫生的方法进行了现场考核，具体情况见表9o表9：新生儿内科护士进行手卫生的方法情况项目正确（人）不正确（人）正确率（）洗手350100使用快速手消毒液进行手消毒350100制表人：XX制表时间：20XX年2月5日由表可知，

22、新生儿内科护士进行手卫生方法正确率为100%。3.2OXX年2月6日，小组成员对新生儿内科12名护士对47名患儿采血进针前左手食指消毒面积现场观察，具体情况见表10：表10：新生儿内科护士采血进针前左手食指消毒面积情况项目人数（人）百分比（）22/3325%23975%制表人：XX制表时间：20XX年2月6日75% 22/3 23图6：新生儿内科护士采血进针前左手食指消毒面积百分比制表人：XX制表时间：20XX年2月9日经调查，新生儿内科12名护士对47名患儿采血进针前左手食指消毒面积22/3的占25%,W2/3的占75%0小组对手指消毒面积不同的两组人员血培养污染情况进行2检验分析，具体结果

23、见表11：表IL手指消毒面积不同的两组人员血培养污染率比较组别污染人数（人）未污染人数（人）合计（人）OROR95%CI235(33.3%)10(66.7%)157.5(1.25-44.8)22/32(6.2%)30(93.8%)32制表人：XX制表时间：20XX年2月14日X2检验分析显示2=3.966,P=O.046,拒绝原假设，手指消毒面积2/3与22/3两组人员血培养污染率有差异，说明采血护士手指消毒面积未达到要求，对血培养标本污染影响较大。确认结果：要因确认人：XXXXXXXX确认时间：20XX年2月3日14日确认二：环境不洁判别标准：环境物体表面不可以培养出致病微生物。（医疗机构消

24、毒技术规范）确认方法：对采血可能接触的环境物体表面进行采样并送检微生物培养。验证情况：20XX年2月7日，小组成员对新生儿科护士采集血标本时，可能接触的环境物体表面进行了采样，并进行了微生物培养，未培养出致病微生物。具体结果见图IOo环境卫生学监测结果报告单检整年曼：4I上生学总苦嶂B-TDSiOMJfMiMW78120H-2-I?10:23:00W京：*生儿MMt去华X*MkWM（l2014-2-1?!1:00:00株品实K号I2228MN2404TU=300MX=228S=18.7n=8018519320120921722S233241249257265时间(f)图15：新生儿内科血培养瓶

25、盖消毒后干燥时间制图人：XX制图时间：20XX年2月27日此直方图呈正态分布，全部样本落在规格界限之内，均数接近公差中心，说明血培养瓶盖消毒后干燥时间符合要求。综上，小组成员对血标本采集流程的关键点进行了一一确认，新生儿科采血护士均接受了2小时以上的采血相关知识培训，培训时间与考试成绩无相关性。90%例次采血过程存在进针前再次触摸穿刺点，且触摸组血培养标本污染率为未触摸组的近2倍；采血前皮肤消毒面积、血培养瓶消毒面积、血培养瓶消毒后自然干燥时间符合要求，但采血前皮肤消毒后自然干燥时间和护士采血前手指消毒后自然干燥时间在规格界限外，且按文献报道皮肤消毒后自然干燥时间不足会导致消毒不彻底，引起血标

26、本污染。确认结果：要因确认人：XXXXXXXXXX确认时间：20XX年2月10日一27日确认四：收集标本时未先注入血培养基判别标准：同时采集生化、免疫等项目时应先注入血培养瓶。（标本采集方法及注意事项）确认方法：现场查看不同指标血标本采集顺序。验证情况：20XX年3月17日19日，小组成员对新生儿科护士同时采集血培养标本、生化和免疫等项目标本的先后顺序进行了调查，具体结果见表20：表20：新生儿内科采集血标本顺序情况项目编？x血培养血沉血系列生化系列免疫1123212331234151261271238123912310111123121131141231512制表人：XX制表时间：20XX年2月19日经过现场查看，新生儿内科护士采集血标本时均按顺序依次留取血标本，血培养优先均为第一个留取注入血培养瓶，且第一个留取注入血培养瓶可避免血培养标本污染。确认结果：非要因确认人：XXXXXX确认时间：20XX年2月17B